- PDF Free Download

Transcripción

1 GONOCOCCIA Escuela Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia Profesor Dr. Miguel Ángel Tatti Curso Superior Teórico Práctico 2011

2 ITS Grupo de enfermedades endémicas, de múltiples etiologías, que cursan como entidades clínicas o síndromes que tienen en común su transmisión durante la actividad sexual

3 Transmisión Por contacto sexual no protegido con personas infectadas. Por transfusión de sangre contaminada y/o sus componentes. Por el uso de agujas y otros instrumentos punzocortantes contaminados con sangre. Vertical,a través de la placenta o por contacto con sangre o secreciones en el canal del parto

4 Factores que promueven las ITS La apertura de las relaciones sexuales La existencia/uso de anticonceptivos orales La movilidad de la población (interna y externamente) El limitado acceso a los servicios de salud

5 ITS ITS pueden presentarse en forma: Asintomáticas Subclínica Diagnosticadas únicamente a través de estudios complementarios (ej.: infección por HPV a través del diagnóstico cito-colposcópico). Retrospectiva luego de un parto, por la pesquisa en el recién nacido.

6 RELACIÓN ITS - VIH Herpes genital Sífilis Chancro blando El riesgo de adquirir o transmitir el VIH más de 10 veces Clamidiasis Gonorrea Tricomoniasis Sex Transm Inf (1): 3-17

7 GONOCOCCIA La gonorrea es una de las ITS más comunes del mundo La incidencia es mayor en países en vías de desarrollo. Relación varón/mujer: 2/1 Grupo de riesgo: 20 a 24 años Es causada por una bacteria Gram-negativa Neisseria gonorrhoeae

8 GONOCOCCIA Neisseria gonorrhoeae: del griego γονόρροια ("gonórrhoia"), que significa "flujo seminal"; Se creía que la descarga de pus asociada con la infección, contenía semen

9 GONOCOCCIA Diplococos Gram negativos Inmóviles No esporulados Forma de riñón o de grano de café. Muy lábil al calor, a temperaturas de refrigeración y a diversos antisépticos. Sensible a la desecación Resiste poco tiempo a la exposición al aire (de una a dos horas)

10 GONOCOCCIA Causas de su elevada incidencia La promiscuidad La ignorancia La existencia/utilización de los anticonceptivos orales El gran número de individuos asintomáticos

11 Transmisión El riesgo de transmisión de una mujer infectada a la uretra de su pareja masculina es: 20% por cada exposición 60 y 80% después de cuatro exposiciones El riesgo de transmisión de hombre a mujer ha sido menos estudiado, se estima que es: 50% por contacto sexual 90% después de tres exposiciones

12 GONOCOCCIA Su importancia: complicaciones y secuelas 40-80% de las mujeres: multifocal y oligo o asintomática La mayor parte consulta por sospecha de uretritis gonocócica en su pareja sexual 16% consulta en el estado de enfermedad inflamatoria pélvica.

13 Formas de gonococia femenina 1. Portadora asintomática 2. Gonorrea localizada 3. Enfermedad inflamatoria pelviana 4. Infección diseminada 5. Gonococia en el embarazo.

14 PATOGENIA Adherir e Invadir las mucosas La localización GU: epitelio columnar (Cérvix, uretra, glándulas parauretrales). Adherencia en las microvellosidades de las células secretoras de la mucosa endometrial También: criptas anales, faríngeas y las conjuntiva de los ojos

15 PATOGENIA Cepas fimbriadas adhieren en forma más eficiente que las no fimbriadas. Las membranas de las células con gonococos adheridos se invaginan y los engloban en una vacuola fagocítica. Dichas vacuolas son transportadas hacia la base y permanecen allí durante 24 a 48 hs., tiempo durante el cual se multiplican. Luego los microorganismos invaden el tejido subepitelial donde se produce la reacción inflamatoria

16 FACTORES DE VIRULENCIA DEL GONOCOCO Pili o fimbrias (adhesinas) Endotoxina (LOS); paraliza el movimiento ciliar en la mucosa genital β-lactamasas, en algunas cepas IgA hidrolasa

17 GONORREA Periodo de incubación: 3 a 4 días (hasta 1 semana) Entidades clínicas más frecuentes: Mujer Varón Endocervicitis Uretritis aguda

18 GONORREA LOCALIZADA

19 CUADROS CLINICOS Mujer: Asintomáticas 40 a 60% Endocérvicitis y se extiende hacia Uretra Vagina Trompas uterinas Esterilidad ocurre en 20% de las mujeres que han sufrido salpingitis gonocócica

20 CUADROS CLINICOS Hombre: Asintomáticos 15% Uretritis Abscesos prostáticos Epididimitis Esterilidad

21 CLINICA Uretral: Disuria Poliaquiuria Cervical: Incremento de la descarga vaginal, generalmente purulenta que sangra al minimo contacto Junto con C.trachomatis, es la bacteria clásicamente productora de cervicitis. Bartholinitis: flemón o absceso casi siempre unilateral. Rectal: 10% de las mujeres con gonococia documentadas y es asintomática en la mayoría de las pacientes, pero ocasionalmente desencadena linfadenitis cervical y puede constituirse en un factor importante para una gonococia diseminada

22 Enfermedad inflamatoria pelviana

23 Enfermedad inflamatoria pelviana: sinto o asintomática 15-20% de las gonococias progresan a EPI. La extensión suele coincidir con la menstruación, pérdida de las barreras mucosas menstruación retrógrada menor actividad enzimática del moco cervical Los factores de virulencia del gonococo favorecen el daño tubular y de no ser tratado correctamente pueden quedar secuelas vinculadas a la enfermedad pélvica inflamatoria como: 1. Embarazo ectópico 2. Dolor abdominal crónico 3. Infertilidad: En el 20% al 40% de los hombres con clamidia y gonorrea no tratadas y en el 55% al 85% de las mujeres con EPI no tratada.

24 Gonococia diseminada

25 Gonococia diseminada Es poco frecuente. Se debe a la diseminación hematógena del gonococo. 2/3 ocurren en mujeres. Coincide con gonococia asintomática durante el embarazo, el posparto o los 7 días siguientes al inicio de la menstruación.

26 Gonococia diseminada Los síntomas fundamentales son: Dolores articulares por poliartritis y tenosinovitis, Fiebre Manifestaciones cutáneas Pápulas y pústulas Endocarditis Meningitis

27 Gonococia durante el embarazo

28 Gonococia durante el embarazo La prevalencia durante el embarazo refleja el estado de riesgo de la población. Entre el 2-7% de las embarazadas pertenecientes a grupos de riesgo se infectan. La mayoría de ellas cursan de forma asintomática.

29 Gonococia durante el embarazo Se asocia con: Mayor incidencia de aborto espontáneo séptico Mayor incidencia de corioamnionitis Rotura prematura de membranas Parto pretérmino Infección posparto Oftalmía gonocócica

30 Tinción Gram especificidad (90%) Diagnóstico sensibilidad (50-60%) Es imprescindible efectuar el Cultivo para un correcto diagnóstico. Localización preferencial Endocervical Glándulas parauretrales Uretra Ano Toma de muestras Endocervical Uretral Anal ELISA, sensibilidad del 90% (ventaja sobre el cultivo: permite detectar antígenos gonocócicos, sin el requerimiento de la viabilidad bacteriana)

31 Diagnóstico Dificultades para la recuperación de N. gonorrhoeae Conservación y transporte Medios inadecuados (ausencia o deficiencia de factores de crecimiento) de ph Temperatura (óptima 36º C) No respetar el grado de humidificación o tensión de CO2.

32 Diagnóstico 1. Clinico (cervicitis, uretritis, bartholinitis) 2. Diagnóstico directo a partir de las muestras clínicas 3. Diagnóstico: Cultivo en medios especiales (Thayer Martín, otros) 4. ELISA 5. Además debe rastrearse en el paciente y sus parejas otras Infecciones de Transmisión Sexual o ITS.

33 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Clamydia trachomatis 2. Neisseria meningitidis 3. Otras Neisserias spp. 4. Moraxella (Branhamella) catarrhalis 5. Acinetobacter baumannii

34 COINFECCION CON CLAMIDIAS La mayoría de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae están coinfectados con C. trachomatis por lo que el tratamiento deberá cubrir a ambas. Ante la sospecha clínica se tomarán muestras de fondo de saco vaginal, endocérvix, uretra, recto y faringe para tinción Gram. Cultivo en medio de Thayer-Martin Como el gonococo es muy sensible al medio externo y sólo resiste de 2 a 6 horas fuera del organismo humano se debe remitir rápidamente al laboratorio. ELISA

35 TRATAMIENTO Tratamiento SIEMPRE debe ser a la pareja Ceftriaxona IM 125 mg monodosis. o Cefixima 400 mg vo dosis única Cefotaxima 500 mg IM una sola dosis Cefoxitina 2 g IM una sola dosis MAS Azitromicina 1g VO monodosis, por la frecuente coinfección con Chlamydia trachomatis

36 TRATAMIENTO Embarazo Ceftriaxona 250mg IM dosis única, o cefixima Eritromicina base, 500 mg VO cada 6 h, 7 días, o Amoxicilina 500 mg VO cada 8 h, 7 días En los pacientes alérgicos a los beta lactámicos Ciprofloxancina 500 mg vo dosis única o Ofloxacina 400 mg vo dosis única o Levofloxacina 250 mg vo dosis única. Espectinomicina 2g de dosis única

37 Otras infecciones gonocócicas Infección diseminada: Ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 hs o Cefotaxima 1 g IV cada 8 hs o Ceftizoxima 1 g IV cada 8 hs. En los pacientes alérgicos a los beta lactámicos : Ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 hs u ofloxacina 400 mg IV cada 12 hs. Luego de hs con alguno de estos regimenes se debe continuar por la vía oral en las dosis habituales hasta completar 14 días de tratamiento

38 SEGUIMIENTO Las pacientes con gonococia no complicada, tratadas con los regímenes recomendados, no necesitan realizar pruebas para confirmar la curación. Cuando las pacientes no mejoran o reaparecen los síntomas se debe realizar un nuevo cultivo con antibiograma. La persistencia de los síntomas también puede deberse a C. trachomatis o a otros gérmenes patógenos. Las infecciones identificadas después del tratamiento con los regímenes recomendados habitualmente se deben a reinfección más que a fracaso de tratamiento.

39 No hay vacunas Preservativos Abstinencia sexual Tratamiento ATB Tratamiento compañeros sexuales últimos 60 días Educación sexual Prevención

40 RECOMENDACIONES La gonococia se debe investigar en todas las pacientes de riesgo de ITS, incluidas las embarazadas. El diagnóstico se deberá confirmar mediante cultivo. Todos los contactos deben ser tratados. Es imprescindible investigar la presencia simultánea de otras ITS La frecuente asociación y el difícil diagnóstico de la infección por C. trachomatis obliga a tratarlas simultáneamente. El diagnóstico y el tratamiento tardíos conlleva secuelas graves. Los preservativos masculinos de látex, correctamente utilizados, reducen el riesgo de gonococia y otras ITS