Pleuroneumonia INTERNADO PEDIATRÍA YOSSELINE OPITZ N. SÉPTIMO AÑO MEDICINA DICIEMBRE 2012

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Víctor Manuel Vidal Belmonte
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1 Pleuroneumonia INTERNADO PEDIATRÍA YOSSELINE OPITZ N. SÉPTIMO AÑO MEDICINA DICIEMBRE 2012

2 Caso Clínico Paciente de 4 años, sin antecedentes mórbidos, consulta en SUI por cuadro de 6 días de evolución de fiebre hasta 39 C asociada a tos de inicio reciente, escasa. El 1 día de evolución consultó en Consultorio Miraflores donde se diagnóstica Faringitis Aguda y se indica tratamiento sintomático. Por persistencia de sintomatología, al 2 día de evolución, reconsulta en SUI, donde se diagnóstica Otitis Aguda y se indica tratamiento con Amoxicilina, completando 4 días.

3 Caso Clínico Al ingreso paciente febril, en BCG, con dolor en hemitórax derecho tipo puntada y dolor abdominal intenso. Examen Físico destaca: Faringe normal Otoscopía normal Pulmonar: MP(+) disminuido en base de hemitórax derecho. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, RHA (+)

4 Caso Clínico

5 Caso Clínico

6 Caso Clínico Por intenso dolor abdominal, se decide descartar abdomen agudo, por lo que se solicita Ecografía Abdominal, que como hallazgo muestra signos de pleuroneumonia basal derecha.

7 Caso Clínico

8 Introducción La neumonía bacteriana es un importante problema de salud pública y una de las patología más frecuentes en niños. En Chile alcanza tasas de 2000 a 3000 por niños menores de 2 años. El derrame pleural es una de sus complicaciones más frecuentes, presente en un 0,6 a 2 % de los casos, y puede progresar hacia la formación de un empiema pleural.

9 Introducción Esta complicación es más frecuente en lactantes, niños pequeños y de sexo masculino, con mayor incidencia en invierno y primavera. La causa más frecuente de esta complicación, en nuestro país, es la falta de un tratamiento antibiótico oportuno y adecuado. En todo niño con diagnóstico de neumonía, que continúa con fiebre luego de 48 horas de tratamiento apropiado, debe descartarse un derrame pleural.

10 Fisiopatología Desequilibrio entre formación y reabsorción de líquido pleural. Aumento de la presión hidrostática vascular Disminución de la presión oncótica vascular Aumento de permeabilidad vascular de la microcirculación Disminución del drenaje linfático pulmonar Movimiento de fluido desde peritoneo por vasos linfáticos

11 Fisiopatología Presencia de bacterias activa cascada inflamatoria IL 1 IL 6 IL 8 TNF Factor activador de plaquetas Células inflamatorias en espacio pleural Aumento de permeabilidad vascular en la microcirculación

12 Clasificación Derrame paraneumónico: acumulación de líquido pleural asociado a neumonia Empiema: Pus en el espacio pleural. Fase de pleuritis Sicca Fase exudativa Fase fibrinopurulenta Fase organizativa

13 Etiología

14 Etiología Los agentes más frecuentemente involucrados son: Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae sp Streptococos pyogenes - Otros: Virus: adenovirus, virus influenza y parainfluenza Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis.

15 Etiología Las neumonías por S. aureus, S. pyogenes y microorganismos anaerobios se complican más frecuentemente con empiema y tienen mayor proporción de cultivos positivos. Streptococcus pneumoniae permanece como el agente más frecuentemente aislado, pero presenta menor número de cultivos positivos.

16 Cuadro Clínico Síntomas característicos de una neumonía CEG Tos Fiebre Taquipnea Evolución más tórpida Mayor fiebre y CEG Quejido respiratorio Dolor torácico Dolor abdominal. En los casos más graves el niño puede adoptar una posición antiálgica.

17 Cuadro Clínico Al examen físico se evidencia disminución de la excursión torácica, matidez a la percusión y murmullo pulmonar abolido, pudiendo auscultarse en el límite superior del derrame egofonía y pectoriloquia áfona. En lactantes y preescolares con frecuencia estos signos son incompletos o más sutiles.

18 Diagnóstico Diagnóstico dado por clínica y examen físico Complementariamente se puede utilizar imagenología: Radiografía de tórax Ecografía de tórax TAC de tórax

19 Diagnóstico Radiografía de tórax Examen que debe realizarse frente a la sospecha de complicaciones infecciosas pleuropulmonares. El signo más precoz es la obliteración del ángulo costofrénico y el signo del menisco, en el cual el borde del derrame asciende hacia la pared torácica lateral. La Rx de torax en decúbito lateral sobre el lado afectado con rayo horizontal, puede ser útil para evaluar si hay o no desplazamiento del líquido como indicador de derrame tabicado

20 Radiografía de Tórax

21 Diagnóstico Ecografía torácica Sirve para estimar la cantidad de líquido presente, diferenciar si esta libre o loculado y determinar su ecogenicidad. Es útil en procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Sujeta a disponibilidad según el centro y a la experiencia del operador.

22 Diagnóstico TAC de tórax: Tiene un rol en casos especiales como sospecha de absceso pulmonar, fístulas broncopleurales, pacientes inmunodeprimidos, o en empiemas que no respondan a manejo médico habitual.

23 Diagnóstico Laboratorio básico Hemograma con leucocitosis VHS y PCR elevados. En un estudio realizado en Chile, la disminución al 50% del valor inicial de la PCR en un control diferido a las horas, se relacionó con hospitalizaciones de menor duración (< 10 días).

24 Estudios microbiológicos El hemocultivo se recomienda en todo niño con sospecha de neumonía bacteriana complicada o un paciente con factores de riesgo o frente a una evolución grave. En las neumonías complicadas con empiema, la positividad puede alcanzar un 10-22%. En nuestro caso clínico, paciente presentó hemocultivo positivo para cocáceas Gram (+)

25 Estudio de Líquido Pleural

26 Estudio de líquido pleural Microbiológicos: tinción de Gram, cultivo aeróbico y anaeróbico, PCR, tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes, cultivo para Mycobacterias. Citológicos: recuento celular diferencial, análisis de células malignas. Bioquímicos: ph, glucosa, LDH, proteínas, adenosindeaminasa (ADA), amilasa, colesterol y triglicéridos. Las características bioquímicas permiten distinguir los diferentes tipos de derrames paraneumónicos.

27 Estudio de líquido pleural

29 Caso Clínico

30 Tratamiento El tratamiento inicial consiste en estabilización del niño con fluidos endovenosos, oxígeno, antipiréticos y analgesia. Todos los niños con derrame paraneumónico o empiema deben ser hospitalizados. Antibióticos Drenaje pleural Cirugía

31 Antibióticos Antibióticos Se debe realizar tratamiento antibiótico por vía endovenosa en todos los casos y se mantiene al menos 48 a 72 hrs. de que ceda la fiebre (recomendado mínimo de 10 días de antibióticos endovenosos), completándolo a continuación con una o dos semanas de antibióticos orales. La elección de antibióticos se rige por la epidemiología local. El tratamiento empírico debe incluir antibióticos efectivos contra Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. La adición de cobertura antibiótica para microorganismos anaeróbicos y bacilos Gram negativos debe ser considerada en niños con riesgo de aspiración o con abscesos pulmonares.

32 Antibióticos Una pauta empírica inicial adecuada sería la combinación de cefotaxima (200 mg/kg/ día) o Ceftriaxona (100 mg/kg/día) con Clindamicina (40 mg/kg/día). Como alternativa se podría utilizar amoxicilina ácido clavulánico (100 mg/kg/día de amoxicilina). En pacientes con neumonía por Streptococcus pneumoniae confirmado el antibiótico a utilizar dependería del valor de la concentración mínima inhibitoria (CMI) a la penicilina: CMI < 0,06 mg/l: penicilina o amoxicilina a dosis convencionales; CMI entre 0,12 y 1 mg/l: dosis elevadas de penicilina, ampicilina o amoxicilina; CMI entre 2-4 mg/l o > 4 mg/l: habitualmente responden bien a cefotaxima o ceftriaxona; también puede utilizarse la vancomicina y en último lugar los carbapenems. Tratamiento oral durante 1-2 semanas después del alta, incluso más si no hay resolución completa. Asociación Española de Pediatría

Drenaje Pleural Tubo de drenaje pleural: en todo derrame complicado o empiema. El tubo de drenaje debe permanecer hasta que el débito sea menor de 25-50 ml/día o inferior a 1-1.

33 Drenaje Pleural Tubo de drenaje pleural: en todo derrame complicado o empiema. El tubo de drenaje debe permanecer hasta que el débito sea menor de ml/día o inferior a ml/kg/día, con mejoría clínica y radiológica concomitante. Si al cabo de 48 horas persiste la fiebre alta, el débito es escaso o nulo, o no hay mejoría radiológica, se sugiere realizar una ecografía para descartar persistencia de líquido enquistado.

34 Cirugía Se indica en situaciones de empiema complicado con tabicaciones o ante el fracaso de tratamiento con antibióticos y tubo de drenaje pleural. Decorticación abierta. Cirugía video-asistida (CTVA).

35 Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica

36 Derrame Paraneumónico

37 Seguimiento Control a las 4-6 semanas después del alta, con radiografía de tórax. En este control el examen pulmonar puede aún estar alterado, por engrosamiento pleural residual. Se recomienda realizar evaluación inmunológica solo en pacientes con infecciones recurrentes o por agentes atípicos.

38 Pronóstico El pronóstico es muy bueno. Independiente del tratamiento recibido, la mayoría de los niños se recupera totalmente y la función pulmonar retorna a su normalidad. La radiografía de tórax es normal en un 60-80% de los casos a los 3 meses, en un 90% a los 6 meses y en todos al cabo de 18 meses.

40 Bibliografía Enfoque clínico de las enfermedades respiratorias del niño. Dr. Ignacio Sanchez. Dr. Francisco Prado. Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica. Òscar Asensio de la Cruz1, Antonio Moreno Galdó2 y Montserrat Bosque García1. Asociación Española de Pediatría. Disponible en: 2_5.pdf Derrame pleural paraneumónico: revisión de 11 años. L. Deiros Bronte, F. Baquero-Artigao. Servicios de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid España. Disponible en: 37/37v64n01a pdf001.pdf Pleuroneumonia. Pontificia Universidad Católica de Chile. Disponible en: ComplicacionesSupurativas.html

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