Diagnóstico diferencial del derrame pleural paraneumónico complicado

Transcripción

1 Diagnóstico diferencial del derrame pleural paraneumónico Mª Esther San José Capilla *, Luis Valdés Cuadrado **, José Antonio Casal Antelo *, Alejandro Casas Fernández *, Javier González Barcala **, Teresa Varela Garea *, Araceli López López *, Lucía Ferreiro Fernández ** * Servicio de Análisis Clínicos, ** Servicio de Neumología Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

2 Fase organizativa Tromboprofilaxis (si indicado) Antibióticos Suplementos nutricionales Fase fibrinopurulenta Drenaje del líquido (en el derrame simple si es grande) Fibrinolíticos Cirugía Fase exudativa Diagnóstico diferencial del derrame pleural paraneumónico Fisiopatología Aspecto Bioquímica Microbiología Tratamiento DAÑO PLEURAL Inflamación inicial Quimiotaxis neutrófilos permeabilidad vascular y pleural (por citoquinas, p.e., VEGF) DERRAME PLEURAL SIMPLE Líquido libre ph >7,20 Glucosa >60 mg/dl LDH <1000 UI/L No gérmenes presentes Aumento de la acumulación de líquido INFLAMACIÓN CONTINUA Y TRANSLOCACIÓN BACTERIANA (mediada por citoquinas, p.e., IL-8, TNF-α, TGF-ß) Activación cascada de coagulación Aumento del depósito de fibrina pleural y remodelado de la fibrina Baja regulación de las vías fibrinolíticas locales DERRAME PARANEUMÓNICO COMPLICADO Líquido más turbio +/- septos fibrosos y loculaciones ph <7,20 Glucosa <60 mg/dl LDH >1000 UI/L Posiblemente gérmenes presentes ACUMULACIÓN DE BACTERIAS Y CÉLULAS DE DESECHO INFLAMATORIAS Quimiotaxis fibroblastos EMPIEMA Pus Formación de una pleura gruesa organizada

3 Dificultades para el diagnóstico de los DP paraneumónicos Objetivo del estudio Clínica no habitual Diagnóstico de los DP No evidencia de neumonía en la Rx de tórax Escasa rentabilidad de los cultivos de sangre y LP paraneumónicos y alternativas al ph Gérmenes poco habituales (Microbiología molecular) pleural en el diagnóstico precoz de la ph no suficientemente sensible ni específico para evolución establecer un de diagnóstico estos precoz hacia un DP No se conocen factores que nos puedan predecir qué /empiema pacientes con un DP paraneumónico no pueden evolucionar hacia un DP /empiema

4 CRITERIOS DE LIGHT: ph (RAPIDPoint 500) Glucosa (ADVIA 2400) LDH (ADVIA 2400) CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS IL1-β (IMMULITE ONE) IL8 (IMMULITE ONE) Proteína C Reactiva (IMMULITE 2000) Neutrófilos (ADVIA 2120)

5 Parámetros de Light Estudio de Interleuquinas

6 AUC CORTE SENS ESPEC RPP RPN ph 0,850 7,285 77,14 87,51 6,18 0,26 LDHLP 0,883 > 1005 U/L 75,74 88,97 6,87 0,27 GLUCLP 0, mg/dl 68,10 86,05 4,88 0,37 IL8LP 0,889 > 434 pg/ml 84,3 81,62 4,59 0,19 IL1LP 0,901 > 15,1 pg/ml 86,78 89,90 8,59 0,15 IL1 LP/S 0,910 > 0,013 86,67 89,46 8,22 0,15

7 Criterio de Light: ph<7,2, Glucosa LP < 60 mg/dl y LDH > 1000 U/L Citoquinas: IL1-LP > 15,1 pg/ml y IL-8 LP > 434 pg/ml AUC SENS ESPEC RPP RPN LIGHT 0,654 32,98 97,85 15,34 0,68 IL1+8 0,854 77,69 * 93,09 * 11,24 0,24 *: p<0,0001

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9 El mejor parámetro para el diagnóstico precoz de un DPPC es la determinación de IL1LP, con una Sensibilidad del 86,8% y una Especificidad del 89,9%. La asociación de la determinación de IL8LP incrementa la Especificidad hasta un 93,1%. La determinación de ambas Interleuquinas en Líquido pleural mejora la rentabilidad del criterio clásico de Light para el diagnóstico de DPPC, obviando al mismo tiempo las complicaciones preanalíticas que este tipo de muestras producen en los criterios de Light La determinación de IL1 e IL8 en la toracocentesis inicial supone un significativo avance en el enfoque diagnóstco y terapéutico de esta entidad, mejorando la morbi-mortalidad de estos pacientes. 9