M. Sánchez Pérez, P. Gallego Gómez, E. Domínguez Mengod, L.de Pablo Zurdo, D. Pereira Boo, P. García Benedito Hospital Universitario de Móstoles,

Transcripción

1 M. Sánchez Pérez, P. Gallego Gómez, E. Domínguez Mengod, L.de Pablo Zurdo, D. Pereira Boo, P. García Benedito Hospital Universitario de Móstoles, Madrid

2 OBJETIVOS DOCENTES Ilustrar las indicaciones de drenaje pleural con catéter fino guiado mediante técnicas radiológicas.

3 REVISIÓN DEL TEMA Las colecciones pleurales (derrames y neumotórax) suponen un problema clínico muy frecuente, con una mortalidad elevada en pacientes inmunodeprimidos y ancianos. Uno de los abordajes terapéuticos posibles es la inserción de un catéter percutáneo guiado por técnicas de imagen (fluoroscopia, ecografía o TC). Dicho procedimiento es una técnica menos invasiva y más exacta que el tubo de tórax, pero a día de hoy es un método infrautilizado en nuestro ámbito hospitalario. Nos hemos basado en las guías clínicas ya establecidas para ilustrar la utilidad del drenaje pleural percutáneo y las distintas situaciones clínicas en las que puede ser utilizado como método terapéutico.

4 TIPOS DE DRENAJE EXTERNO Toracocentesis Tubo de toracostomía Sigue siendo el gold standard para el drenaje de colecciones pleurales en la mayoría de los hospitales. Drenaje percutáneo Ha demostrado tener igual efectividad en el drenaje de determinadas colecciones que el tubo de toracostomía. Cirugía Drenaje quirúrugico (abierto). Toracotomía con decorticación. Cirugía videoasistida.

5 TIPOS DE COLECCIÓN Trasudado (insuficiencia cardíaca, fallo renal ) Exudado / empiema (paraneumónico, colección pleural infectada ). Según los criterios de Light: Presencia de bacterias en las tinciones. Pus visible. Glucosa menor de 10 mg/dl. ph menor de 7.2. LDH elevado (mayor de 1000 IU/l) Derrame pleural maligno (metastásico) Hemotórax (traumático, iatrogénico ) Quilotórax Neumotórax

6 VENTAJAS DEL DRENAJE PERCUTÁNEO Seguridad de la técnica. Fácil inserción. Está guiado por técnicas de imagen: Se asegura la localización en el interior de la colección, a diferencia de la toracostomía, que lo hace a ciegas. Evita la lesión de estructuras vasculares o del pulmón (neumotórax). Permite la planificación del procedimiento de drenaje. Menor agresividad con efectividad similar al tubo de tórax convencional. Mejor tolerancia al dolor: El tubo de tórax, al tener mayor grosor, comprime el paquete neurovascular, mientras que el catéter percutáneo no lo afecta. Menor tasa de complicaciones asociadas al procedimiento.

7 TÉCNICAS DE IMAGEN EMPLEADAS Fluoroscopia Ecografía TC Disponible en la mayoría de las instituciones. Útil para drenar colecciones grandes, libres o loculadas. Normalmente es la prueba de elección por sus ventajas (no radia, portátil y a tiempo real). Permite caracterizar el tipo de colección (si es simple o tabicada) Sirve de guía tanto para aspiración como para colocación del catéter de drenaje. Útil en pacientes en estado crítico e inestables. Normalmente se usa como segunda opción cuando la colección no se logra visualizar adecuadamente (si contiene aire). Permite estudiar el espacio pleural con precisión y determinar el número de cavidades o loculaciones, guiando el procedimiento de drenaje. Diagnostica la existencia de patología pulmonar subyacente.

8 D Derrame pleural no loculado (D). Atelectasia Tubo de drenaje Imágenes tras drenaje con catéter pigtail donde se observa el artefacto de reverberación (*) * ECOGRAFÍA

9 Colección líquida con ecos internos Derrame pleural con múltiples tabicaciones

10 Predrenaje Tras drenaje con catéter pigtail TC Postdrenaje

11 RECOMENDACIONES Neumotórax y colecciones líquidas simples no loculadas: Catéter de 8-10F. Los derrames malignos se drenan con catéter fino (8F). Las colecciones complejas (empiemas) se dividen en tres estadios: Estadio I: Exudado (secreción de líquido rico en proteínas). No requiere drenaje. Estadio II: Fibrinopurulenta (aumento de la celularidad del líquido, inicio de depósito de fibrina). Requiere drenaje con catéteres de mayor calibre (hasta 28F). Estadio III: Organizada (infiltración fibroblástica). Requiere tratamiento quirúrgico precoz (decorticación quirúrgica).

12 EXUDADOS Y EMPIEMAS Normalmente surgen como complicación de una infección pulmonar, traumatismo torácico o cirugía, o sobreinfección de una colección previa (hidro o hemotórax). El drenaje con pigtail está indicado en: Pacientes cuya toracocentesis evidencia la presencia de pus en la cavidad pleural o una colección complicada (según criterios de Light). El tratamiento es más efectivo si: La duración de los síntomas es breve El derrame no está loculado No existe engrosamiento pleural El líquido se puede aspirar con facilidad.

13 Se ha descrito en la literatura un éxito de aproximadamente un 70-89% si el catéter percutáneo es el primer método de drenaje empleado, y de hasta un 80% cuando se emplea como segunda opción tras drenaje con tubo de tórax. Para aumentar la tasa de éxito se pueden emplear fibrinolíticos, que impiden el depósito de fibrina y la formación de nuevas loculaciones además de la fibrosis pleural residual, reduciendo así el número de catéteres necesarios, la duración del drenaje y el tiempo de hospitalización. El fracaso se produce entre un 11-30% de casos, cuando se trata de un empiema crónico o en estadio III.

14 Derrame Pulmón consolidado (hepatizado) Hígado Neumonía con broncograma Derrame paraneumónico Derrame paraneumónico

15 Decúbito supino Semisedestación Imágenes predrenaje de derrame pleural derecho complicado Catéter Postdrenaje

16 Catéter pigtail Derrame pleural paraneumónico

17 Derrame loculado tras cirugía de hernia hiatal Imágenes tras la colocación del catéter pigtail

18 Reconstrucciones multiplanares del mismo paciente.

19 MALIGNOS 50% de los exudados. Algunos se resuelven tratando el tumor primario, pero otros sí requieren drenaje externo, que es necesario para el tratamiento definitivo (esclerosis mediante inyección intrapleural de talco, doxiciclina, bleomicina u otras). Se realiza con catéter fino (8-12F), guiado con imagen para evitar lesionar estructuras que pueden ocasionar sangrados y para asegurar la reexpansión del pulmón previa al tratamiento definitivo. Las ventajas del drenaje percutáneo son la posibilidad de manejar al paciente de manera ambulatoria, evitando así su ingreso en el hospital y mejorando su calidad de vida. La tasa de éxito descrita en la literatura es de un 53-81% (regresión completa) y de un 95% (regresiones parciales).

20 Derrame metastásico

21 HEMOTÓRAX El hemotórax postraumático normalmente se drena con tubo de tórax. Cuando es persistente y no se resuelve sí está indicado drenarlo guiado radiológicamente.

22 Derrame hemorrágico por rotura de quiste en poliquistosis hepatorrenal

23 Rx simple postdrenaje Catéter pigtail

24 NEUMOTÓRAX Puede ser traumático (traumatismo torácico o iatrogénico) o espontáneo (primario sin causa aparente, normalmente por rotura de una bulla apical, ó secundario cuando existe patología pulmonar subyacente. Cuando son de pequeño tamaño y permanecen estables no es necesario drenar. Indicaciones de drenaje: Cuando sobrepasan el 25% del volumen del hemitórax. Aumento de tamaño del neumotórax. Cualquier tamaño si produce síntomas graves. Cuando es iatrogénico o espontáneo no recurrente se puede drenar con catéter pigtail. Cuando es recurrente requiere un tratamiento más agresivo (cirugía o pleurodesis química). La tasa de éxito del neumotórax iatrogénico está entre un 75-97% (resolución en h).

25 Neumotórax en tratamiento con tubo de drenaje torácico

26 Imágenes tras colocación de catéter pigtail como alternativa al tubo de tórax (por fracaso del mismo)

27 EN RESUMEN

28 Indicaciones de la técnica Colecciones simples Empiemas en fase II o fibrinopurulenta (+/- fibrinolíticos). Hemotórax persistentes Neumotórax iatrogénicos o espontáneos no recurrentes Derrames pleurales malignos y recurrentes (previos al tratamiento definitivo)

29 CONCLUSIONES El drenaje torácico con catéter fino es una herramienta muy útil a la hora de abordar una colección pleural, de manera que el radiólogo adquiere no solamente un papel diagnóstico, sino también terapéutico en el manejo de dicha patología.

30 BIBLIOGRAFÍA Stuart G. Silverman, Peter R. Mueller, Sanjay Saini, Peter F. Hahn, Joseph F. Simeone, Bruce H. Forman, Edward Steiner, Joseph T. Ferrucci. Thoracic Empyema: Management with Image-guided Catheter Drainage. Radiology 1988; 169: 5-9. Jeffrey S. Klein, Scott Schultz, John E. Heffner. Interventional Radiology of the Chest: Image-Guided Percutaneous Drainage of Pleural Effusions, Lung Abscess, and Pneumothorax. AJR 1995;164: B. Ghaye, R.F. Dondelinger. Image guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001; 17: James s. Gammie, Michael C. Banks, Carl R. Fuhrman, Si M. Pham, Bartley P. Griffith, Robert J. Keenan, James D. Luketich. The Pigtail Catheter for Pleural Drainage: A Less Invasive Alternative to Tube Thoracostomy. JSLS 1999; 3: A. N. Keeling, S. Leong, P. M. Logan, M. J. Lee. Empyema and effusion: Outcome of image-guided small-bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31: M. Merriam, J. Cronan, G. Dorfman, R. Lambiase, R. Haas. Radiographically guided percutaneous catheter drainage of pleural fluid collections. AJR 1988; 151: Okan Akhan, Orhan Özkan, Devrim Akıncı, Abdulla Hassan, Mustafa Özmen. Image-guided catheter drainage of infected pleural effusions. Diagn Interv Radiol 2007; 13: