MSc. Dr. Roberto Rafael Pérez Moreno. Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Univ.

Transcripción

1 Pleuresías

2 MSc. Dr. Roberto Rafael Pérez Moreno Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Univ.CQ Manuel Fajardo

3 Concepto Pleuresía Acumulación n de liquido en la cavidad pleural por encima de su volumen habitual.

4 Fisiopatogenia de la Pleuresía 1. Aumenta la producción n de líquido l pleural. 2. Disminuye la absorción n de líquido l pleural

5 Fisiopatogenia de la Pleuresía Aumenta la producción n de líquido l pleural. Aumento del líquido l intersticial en el pulmón Aumenta la presión n intravascular en la pleura. Incremento de la permeabilidad capilar pleural

6 Aumento de la presión n oncótica en el espacio pleural. Aumento de presión n negativa en el espacio pleural. Aumenta el líquido l peritoneal infradiafragmático Rotura de conducto torácico. Rotura de vasos sanguíneos neos torácicos

7 Disminuye la absorción n de líquido l pleural. Obstrucción n linfática pleural. Elevación n de la presión n vascular sistémica

8 Diagnostico Clínica Radiología. a. Estudios de Laboratorio en sangre. Estudios microbiológicos Estudio del liquido pleural

9 Estudios de Laboratorio en sangre Hemograma. Eritrosedimentacion. PCR Glicemia. Albumina.

10 Deshidrogenasa láctica l (LDH). Bilirrubina Amilasa

11 Estudio del liquido pleural Células Recuento celular Fórmula leucocitaria Hematocrito

12 Determinaciones bioquímicas Glucosa Proteínas LDH Colesterol. Bilirrubina Medición n de ph

13 Estudios citológicos gicos. Estudios microbiológicos Tinción n Gram Cultivo anaerobios Cultivo aerobios Cultivo hongos Baciloscopia Cultivo LówensteinL

14 Sospecha clínica de derrame pleural Técnicas de imagen: radiografía de tórax, ecografía, TAC Derrame pleural

15 si No Exudado Trasudado

16

17

18 Formación y absorción de líquido pleural Factores locales (Pleura) TIM Factores generales Exudado Trasudado

19 Criterios diagnósticos de Exudado Proteínas en el liquido pleural > de 3 g/100 ml Densidad > 1016

20 Criterios diagnósticos de exudado. Criterios de Light 1. Relación n de las proteínas Lp/ suero > 0,5 2. Deshidrogenasa láctica l (LDH del Lp > del 66% del límite l superior normal en el suero DHL en el líquido l pleural > 2/3 del límite l superior normal de DHL séricas 3. Relación n de los niveles de LDH en el Lp/ suero > 0,6.

21 Otros criterios Parametros Trasudados Exudados Lactato deshidrogenasa LDH < 200 U/L > 200 U/L Colesterol < 1.55 mmol/l > 1.55 mmol/l Cociente bilirrubina pleural/ serica < 0,6 > 0,6

22 Gradiente Albumina en suero albumina en liquido pleural > 12 g/l (1.2 g/100 ml)

23 Exudado Amilasa Elevada Neoplasia Rotura Esofágica Pancreatitis Glucosa < 3,3 mmol/l Neoplasia Infecciones Bacterianas Pleuresía reumática. Lupus

24 Causas de Trasudado. (Hidrotórax rax) Mecánicas: Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis constrictiva Obstrucción n de la vena cava superior Obstrucción n de la vena ácigos

25 Causas de Trasudado. (Hidrotórax rax) Atelectasia aguda Embolismo pulmonar. Rotura de aneurisma Ascitis

26 Causas de Trasudado. (Hidrotorax) Humorales Sindrome Nefrotico Sindrome de Malabsorcion Cirrosis Hepatica Hipoalbuminemia

27 Causas de Trasudado. (Hidrotorax) Otros Síndrome de Meigs Urotórax rax Diálisis peritoneal. Sarcoidosis. Perforación n por catéter ter venoso. Glomerulonefritis

28 Causas de exudados Inflamatorias Tumorales Mecánicas

29 Inflamatorias Infecciosas No Infecciosas

30 Infecciosas Bacterianas: Neumonía, absceso del pulmón, Bronquiestasias,Tuberculosis Virales Ricketsias Micoticas Parasitarias

31 No Infecciosas Infartos pulmonares Traumatismos Neumotórax Enfermedades del tejido conectivo. Sarcoidosis Quilotórax

32 Uremia Mixedema Hemotórax Post-infarto de miocardio Síndrome de hiperestimulación n ovárica. Trasplante hepático. Trasplante pulmonar

33 Enfermedad inmunológica Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico. Esclerodermia Síndrome de Sjóegren Síndrome de Churg-Strauss Enfermedad de Wegener

34 Mecánicas Obstrucción n linfática Linfomas Tumores mediastinales Quilotórax traumático tico Síndrome de las uñas u amarillas

35 Tumorales Tumores pleurales primitivos Mesotelioma maligno (Asbesto) Mesotelioma benigno Tumores pleurales metastasicos Linfomas

36 Enfermedades gastrointestinales Rotura esofágica Postesclerosis de varices esofágicas Pancreatitis Hernia diafragmática Postcirugía a abdominal

37 Fármacos Amiodarona Nitrofurantoina Bleomicina Bromocriptina Amiloride Procarbazina Metotrexato. Metisergida

38 Insuficiencia Cardiaca Trasudado. La causa más m s común n del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda Es la causa más s frecuente de Derrame pleural

39 Derrame pleural de la Cirrosis hepática El principal mecanismo fisiopatologico: Paso de liquido ascítico peritoneal al espacio pleural. Tratamiento de la ascitis

40 Derrame pleural de origen infeccioso La causa más s común n de Exudados El 40% de los pacientes con Neumonía Bacteriana tienen derrame (mayor mortalidad).

41

42 Criterios de derrame pleural complicado No Complicado Complicado Proteinas > 7,30 g/100 ml < 7,10 g/100 ml Glucosa > 3.3 mmol/l < 2.7 mmol/l LDH < 500 U/L > 1,000 U/L Ph > 7.20 > 7.20 Conducta Observacion Drenaje con tubo

43 Empiema Liquido pleural de aspecto purulento Muchos neutrofilos Cultivo o tinción n positiva Agentes más m s frecuentes: H Influenzae S aureus

44 Recuerde Si hay empiema, glucosa menor de 2.7 mmol/l o Ph menor de 7.20 Se debe colocar un tubo de drenaje Si no resuelve con el tubo, o hay tabicacion: fibrinólisis intrapleural

45 Recuerde La causa más m s frecuente de derrame hematico (hematocrito del liquido >1%) no traumático tico es la tumoral

46 Recuerde Las tres T en el derrame hemático Trauma Tumor TEP

47 En la Artritis reumatoide el derrame es de predominio derecho (Right( Right) ) y en él l LES de predominio Izquierdo(Left)

48 Derrame neoplasico El segundo exudado más m s frecuente Metastasicos Los más m s frecuentes carcinomas de Pulmón Mama Linfoma 75% entre los tres 10% no se identifica el primario

49 Derrame pleural lupico Bilateral de predominio Izquierdo ( Left). Linfocitos en el liquido o Neutrofilos Ph y glucosa normales o levemente disminuidos

50 Derrame pleural reumatoideo Raro. Righ Varones con nódulos n subcutáneos Predominio de Linfocitos Ph bajo con LDH alta Glucosa menor de 1,6 mmol/l

51 Pruebas complementarias en los líquidos l pleurales catalogados como exudados Pruebas Comentarios Recuento y Más M s de 50% de neutrófilos diferencial de indica un proceso pleural agudo: Células derrame paraneumónico nico,, embolia pulmonar, pancreatitis - Más s de 50% de linfocitos indica un proceso crónico: cáncer, c tuberculosis, artritis reumatoide, lupus

52 Pruebas Comentario Glucosa Las principales causas de glucosa Glucosa en el líquido l pleural < 2,7mmol/L son derrame paraneumónico nico complicado o malignidad. Causas menos frecuentes son hemotórax, tuberculosis, pleuritis reumatoide

53 Citología Especialmente útil para el Citolog diagnóstico de un adenocarcinoma metastásico sico. La sensibilidad disminuye para linfoma, sarcoma, carcinoma de células c escamosas y mesotelioma

54 Citología Más s de 5% de células c Citolog mesoteliales,, hace improbable el diagnóstico de tuberculosis

55 ph Ph < 7.30 sugiere cáncer, c derrame ph paraneumónico, nico, tuberculosis, lupus, artritis reumatoide o ruptura esofágica Derrame paraneumónico nico con ph en líquido < 7.20 indica la necesidad de drenaje

56 ph Derrame por malignidad con ph < 7.20 indica poca expectativa de vida y pocas posibilidades de éxito con la pleurodesis química

57 Hematocrito El derrame se considera un Hematocrito hemotórax, si el hematocrito en el líquido l es > 50% del hematocrito en la sangre periférica rica

58 Bibliografia Harrison_'s Principles of Internal Medicine, 18th Edition Chapter 263. Disorders of the Pleura.

59 Bibliografia Derrame pleural.16.1 Neumologia. Manual CTO. Medicina y Cirugia 7 ª Edicion A. de Pablo Gafas, B. Díaz D García, a, R. Laporta Hernández ndez y G. Mora Ortega. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Medicine. 2006;9(67):

60 El autor agradece que nos de su opinión sobre esta monografía.