Universidad de La Frontera Hospital Hernán Henríquez Aravena Servicio de Pediatría Unidad Segunda Infancia CASO CLÍNICO

Transcripción

1 Universidad de La Frontera Hospital Hernán Henríquez Aravena Servicio de Pediatría Unidad Segunda Infancia CASO CLÍNICO Rolando Sepúlveda C. Interno Medicina Septiembre 2012

2 Caso Clínico V.S.B.J. 5años 6 meses. Sin antecedentes mórbidos previos. Consulta por cuadro de 6 días de evolución. Caracterizado por tos, fiebre hasta 38,5 C, dolor abdominal y vómitos en los últimos días. Por persistencia de sintomatología

3 Al ingreso: T: 38,2 C, FC: 139 x, Sat Ox: 95% Al examen físico: Hidratada, bien perfundida. Faringe eritematosa, sin placas de pus. Cardíaco: RR2T, sin sopolos. Pulmonar: MP +, simétricos, crépitos finos, bilaterales, sin sibilancias.

4 Exámenes complementarios: GB: Neutrófilos: 79%. Hematocrito: 39% Hb: 13 mf/dl Plaquetas: PCR: 132

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7 Universidad de La Frontera Hospital Hernán Henríquez Aravena Servicio de Pediatría Unidad Segunda Infancia NEUMONIA Rolando Sepúlveda Interno Medicina Septiembre 2012

8 Definición Compromiso alveolar bien focalizado; segmentario, lobar o pulmonar total. Neumonía Nosocomial Sus manifestaciones clínicas se presentan después de las 72 hrs. del ingreso al hospital. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Sus manifestaciones clínicas se inician en el ambiente extrahospitalario. Fielbaum O, Herrera O, Enfermedades respiratorias infantiles, 2ª edición, 1997, pág 194

9 Agentes Etiológicos de RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar 2-5 años Escolar 6-15 años Bacterias Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactie grupo B H. Influenzae grupo B Staphylococcus aureus E. coli Gram (-) Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Fielbaum O, Herrera O, Enfermedades respiratorias infantiles, 2ª edición, 1997, pág 194 Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años, MINSAL, 2005

10 Agentes etiológicos de RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar 2-5 años Virus VRS ADV Parainfluenza Influenza Sarampión CMV Virus Herpes Simpe Escolar 6-15 años RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar 2-5 años Otros Ureaplasma Listeria monocytogenes Pneumocystis carinii Escolar 6-15 años Fielbaum O, Herrera O, Enfermedades respiratorias infantiles, 2ª edición, 1997, pág 194 Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años, MINSAL, 2005

11 Resumiendo RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar 2-5 años Escolar 6-15 años Streptococcus agalactie grupo B E. coli VRS VRS Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Gram (-) Streptococcus pneumoniae Chlamydia trachomatis H. Influenzae grupo B H. Influenzae grupo B Mycoplasma pneumoniae Influenza

12 Síntomas Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria. < 3 meses o en el prematuro Síntomas aislados o Poco manifiestos Tos, polipnea, apnea Lactante Predomina el CEG. Decaimiento, irritabilidad y palidez Tos, Polipnea > 50 rpm, quejido, retracción torácica, aleteo nasal Preescolar y escolar Cefalea Puntada de costado, tos con expectoración. Fiebre o hipotermia Fiebre y cianosis Fiebre alta, calofríos Decaimiento, Rechazo alimentario Diarrea Rechazo alimentario Decaimiento Dolor abdominal, vómitos Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años, MINSAL, 2005

13 Taquipnea (definición OMS) < 2 meses > 60 rpm 2 12 meses > 50 rpm 1 5 años >

14 Examen Físico < 3 meses o en el prematuro lactante Predomina CEG Con aumento de la frecuencia respiratoria No presenta signos clásicos de condensación pulmonar Retracción torácica Quejido Disminución del MP Crepitaciones, Espiración prolongada Sibilancias preescolar y escolar Dolor torácico localizado o referido al abdomen Presenta signos clásicos de condensación. Síndrome febril sin foco evidente Disminución del MP Matidez Broncofonía Soplo tubario Respiración soplante Crepitaciones. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años, MINSAL, Recomendaciones para el manejo de NAC en niños, Neumonia11.html

15 Características semiológicas que Viral Concomitante con otros casos en la familia, centros cerrados o en la comunidad Fiebre de poca cuantía Obstrucción bronquial Ausencia de condensación pulmonar habitualmente Bacteriana Fiebre alta Estado tóxico general No hay obstrucción bronquial Condensación pulmonar, compromiso pleural Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años, MINSAL, 2005

16 Instrucciones a la madre o Control médico: 24 hrs en el lactante 48 hrs en el niño mayor Anticipar control si hay signos de Fiebre > 40º C Compromiso sensorial Aspecto tóxico Aumento polipnea Aumento retracción

17 Indicaciones de 1. Menor de 3 meses, prematuros. 2. Complicaciones 3. Cianosis o hipoxemia < 92% 4. FR > 70 rpm en lactantes > 50 rpm en niños mayores 5. Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso 6. Rechazo alimentario 7. Deshidratación 8. Enfermedad crónica subyacente 9. Riesgo social 10. Mala respuesta al tratamiento inicial en hrs 11. SBO moderado o severo que no responde a tratamiento inicial MINSAL: Todo niño menor de 3 meses debe hospitalizarse (por riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio)

18 Criterios de Ingreso a UCI/ Criterios Absolutos Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio Cuadro infeccioso grave Inestabilidad hemodinámica Insuficiencia respiratoria grave Requiere FiO2 > 50% PAFI < 200 Criterios Relativos Complicaciones Enfermedad coexistente que pueda facilitar mala evolución Retención CO2 en paciente agudo De acuerdo a disponibilidad y características de cada centro

19 Métodos diagnósticos Neumonía PCR Ayudan a derterminar causa viral o bacteriana. Valor de corte: 30 a 40 mg%. Hemograma Leucocitosis polinuclear a izquierda. Valor orientador no absoluto. Sobre 12 a 14 leucocitos.

20 Radiología de Tórax Clínica puede preceder a las manifestaciones radiológicas. Idealmente en 2 posiciones. No es específica de etiología sugerente un grado variable de fuerza. En Atención Primaria puede diferirse en casos de fracaso terapéutico. En pacientes ambulatorios no es necesaria la Rx, si el diagnóstico es clínico.

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23 Métodos diagnósticos Neumonía Bacterianas No son muy efectivos los cultivos, son caros y no siempre se justifican. Alta portación no hay necesaria correlación Cultivo de Sangre. Cultivo de colección pleural. Cultivo de aspirado faríngeo. Punción Pulmonar. Detección antígenos capsulares. Serología. Detección de antígenos para Clamydia trachomatis por IFI Detección de antígenos para Bordetella pertussis

24 Métodos diagnósticos Neumonía Virales En los virus no hay portación asintomática, si hay virus en la región NF es el causante de la neumonía. Serología clásica pareada. Cultivo de aspirado nasofaríngeo. Detección de antígenos. PCR

25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Lactante menor: Septicemia y meningititis. Preescolar y escolar: Apendicitis aguda. Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico y de lípidos. Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).

26 PORQUÉ UN TRATAMIENTO Es un cuadro grave, con potencial riesgo vital, en el cual es difícil aislar o detectar el agente causal. El pronóstico mejora a mayor precocidad del tratamiento. La condensación clínica tiene más valor que la radiografía de tórax. Condensación clínica es el único signo confiable diagnóstico de neumonía y se

27 Consideraciones y recomendaciones En mayores de 3 meses y con signos clínicos concordantes Iniciar tratamiento sin apoyo microbiológico ni radiológico. La Rx de tórax es de valor en niños febriles (>39 C), menores de 5 años.

28 MANEJO DE NAC EN NIÑOS Manejo General: Reposo en cama, adecuada ingesta de líquidos, alimentación fraccionada según tolerancia, evitar exceso de abrigo. Medicamentos: Control de temperatura: Paracetamol, mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. En caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar. Si es necesario, puede agregarse medidas físicas (baño o compresas tibias). Broncodilatadores según norma, en caso de

29 En atención primaria Dada la dificultad de establecer el diagnóstico etiológico, viral o bacteriano, considerar las recomendaciones clínicas para inicio de antibioterapia. Amoxicilina mg/kg/día, fraccionada cada 8 horas, por 7 días, máximo 750 mg cada 8 horas.

30 En caso de vómitos Se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sódica U/kg/día, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la vía oral. Máximo 2 millones cada 12 horas.

31 Frente a sospecha de Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 horas por 14 días. Azitromicina 10 mg/kg/día en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 días. Si no se dispone de un macrólido de acción prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 14

32 Instrucciones a la madre o Control médico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el niño mayor. Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor de 40ºC, compromiso sensorial, aspecto tóxico, aumento de la polipnea y la retracción.

33 COMPLICACIONES Derrame pleural Neumotórax Derrame pericárdico Miocarditis Septicemia

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