Manejo de la neumonía comunitaria del adulto.

Transcripción

1 Manejo de la neumonía comunitaria del adulto. Coordinador: Dr. Fernando Saldías P. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Sociedad Chilena de Infectología Cambios epidemiológicos 1. Nuevos patógenos respiratorios: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella y virus. 2. Aumento de la población senescente. 3. Patógenos resistentes a los antimicrobianos: S. pneumoniae: 20-30% a PNC y 10-15% a macrólidos. 4. Desarrollo de nuevos antimicrobianos: Macrólidos, azálidos, quinolonas, ketólidos. 5. Técnicas de diagnóstico: Detección de antígenos, serología, PCR. 6. Aumento de las publicaciones nacionales en el tema de neumonía comunitaria del adulto. 1

2 Manejo de la neumonía comunitaria 1. Epidemiología 2. Diagnóstico clínico 3. Diagnóstico microbiológico 4. Evaluación de la gravedad 5. Tratamiento 6. Prevención Epidemiología Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile, correspondiendo 50% de los casos de adultos a neumonía. La incidencia y letalidad de la neumonía se eleva en las edades extremas de la vida. La letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el último decenio. La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrón estacional: otoño-invierno. Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores ambientales. 2

3 La población senescente está aumentado en Chile. 4% % % % 95% 95% % 6% % % 94% 93% 9% % % % 88% 78% La incidencia y letalidad de la NAC tiene patrón estacional: otoño-invierno. 3

4 Identificación Virus Respiratorios en adultos y niños, ambulatorios y hospitalizados Santiago, * Red de Vigilancia Metropolitana * Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e Integramédica Nº virus identificados Ene Feb Mar Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Oct Nov Dic mes/sem epidemiológica Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS 4

5 800 Identificación Virus Respiratorios en Adultos y Niños, ambulatorios y hospitalizados Santiago, 2008 *Red de Vigilancia Metropolitana * Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e Integramédica N de virus identificados Ene Feb Mar Abril Mayo Junio m e s / s e m e p i d e m i o l o g i c a Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS Metaneumovirus Tasas (por h) Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad. Enero - Diciembre de Hombres Mujeres > 80 Grupos de edad 5

6 Causas específicas de muerte Chile, Etiología Fallecidos Tasas % Cardiopatía isquémica ,5 9,2 Enf. cerebrovascular ,4 9,0 Enf. hepáticas ,0 4,8 Neumonías ,1 4,0 Diabetes mellitus ,1 4,0 Hipertensión ,5 3,6 Cáncer gástrico ,0 3,5 EPOC ,6 3,3 Cáncer pulmonar ,8 2,6 La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado progresivamente en el período Ambos Sexos Hombres Mujeres AÑO Defunciones Tasa Defunciones Tasa Defunciones Tasa , , , , , , , , , ATS , , , , , , , , , , , , , , , , , , SER ,4 28, ,9 28, ,0 28, ATS , , , , , , , , , , , ,1 6

7 SUR Contenidos en línea SAVALnet Dr. Fernando Saldías P. 35 Tasa de mortalidad por neumonía según Servicio de Salud. Enero Diciembre de 2001, Chile Promedio Nacional ANTOFAGASTA ARICA NORTE BIO-BIO COQUIMBO CENTRAL ARAUCO B O'HIGGI OSORNO ARAUC SUR Cuál es la prevalencia de la neumonía comunitaria? En los servicios de atención primaria El 2,5-5% de las consultas ambulatorias de adultos es por síntomas respiratorios. Las infecciones respiratorias de origen viral son el principal motivo de consulta. El médico solicita radiografía de tórax en 10-12% de los casos para descartar una neumonía. 7

8 Consultas por enfermedades respiratorias en atención primaria 1 ro Bronquitis aguda 42% 2 do Infecciones vía aérea superior 16% 3 ro Exacerbaciones de Asma-EPOC 6% 4 to Sinusitis aguda 6% 5 to Neumonía adquirida en la comunidad 2-5% Semin Respir Infect 2000; 15: Consultas por enfermedades respiratorias en servicio de urgencia U. Católica, ro Bronquitis aguda 25% 2 do Infecciones vía aérea superior 25% 3 ro Influenza - Gripe 14% 4 to Sinusitis aguda 7% 5 to Neumonía adquirida comunidad 3,5% 6 to Exacerbaciones de Asma-EPOC 2,8% Rev Méd Chile 2007; 135:

9 Neumonía comunitaria La neumonía comunitaria representa el 5-30% de las consultas por síntomas respiratorios agudos en los servicios de atención primaria: consultorios, servicios de urgencia, salas ERA. El riesgo de fallecer por NAC es variable Era preantibiótica : > 20% letalidad NAC ambulatoria : 1-2% letalidad NAC en el hospital : 5-20% letalidad NAC grave en UCI : 20-50% letalidad Neumonía comunitaria en Chile La neumonía es la cuarta causa de muerte en el adulto en Chile. El retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento en el paciente con neumonía empeora el pronóstico del enfermo. El uso indiscriminado de antibióticos en infecciones respiratorias virales ha sido determinante en la aparición de cepas resistentes a los antibióticos. 9

10 Susceptibilidad a antimicrobianos de S. pneumoniae, Figura 1. Resistencia Región a penicilina, Metropolitana, eritromicina y cefotaximo de 901 cepas de S pneumoniae, Santiago de Chile, * Penicilina ( CIM >0,12 ug/ml) Cefotaximo (CIM >1 ug/ml) Eritromicina (halo inhibición <15 mm) % de cepas resistentes Saldías y col. Rev Méd Chile 2005 Neumonía neumocócica de 98 adultos Sensible Intermedia Resistente Penicilina Claritromicina 25% 9% 14% Ceftriaxona Levofloxacina 5% 2% 12% Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A 10

11 Criterios diagnósticos de neumonía Elementos clínicos: Anamnesis Signos vitales Examen físico Patrón de referencia: Infiltrados de reciente aparición en la radiografía de tórax. Evaluación de criterios clínicos para diagnóstico de NAC Variable Diehr Gennis Singal Heckerling Saldías Año N Lugar Urgencia Urgencia Urgencia Urgencia Urgencia Paciente Tos + S. resp S. resp Fiebre o S. resp Fiebre o S. resp NAC + 2,6% 38% 15,6% 12,4% 34% 11

12 Evaluación de criterios clínicos para diagnóstico de NAC: LR + Variables Diehr Gennis Singal Heckerling Saldías Tos 1,8 Expect 1,3 1,2 Disnea 1,4 Fiebre 2,1 1,7 1,3 Calofríos 1,6 1,3 1,7 1,4 Odinof 0,7 0,5 Rinorrea 0,7 0,5 Mialgias 1,3 Evaluación de criterios clínicos para diagnóstico de NAC: LR + Variables Diehr Gennis Singal Heckerling Saldías FC >100 x` 1,6 2,3 1,4 FR > 25 x` 3,4 1,5 1,6 T>37,8 C 4,4 1,4 2,4 2,4 2,2 Matidez 2,2 4,3 3,8 Roncus 1,5 1,4 Crepitac. 2,7 1,6 1,7 2,6 2,0 S. vital:n 0,2 0,3 Expulm N 0,6 0,4 12

13 Probabilidad de neumonía comunitaria Prevalencia: 5% NAC Matidez torácica: LR + : 3,8 Post-test: 17% Crepitaciones: LR + : 2,0 Post-test: 10% Signos vitales normales: LR + : 0,3 Post-test: 1,6% Probabilidad de neumonía basado en el cuadro clínico: historia y examen físico Hallazgos historia y examen físico Probabilidad NAC Fiebre + Tos + Expectoración 1,7 Fiebre + FR 30 resp/min 3,2 FR 20 x + T 38 C 2,6 FR 20 x + T 38 C + Matidez 7,5 FR 20 x + T 38 C + Crepitaciones 4,9 FR 20 x + T 38 C + SaO 2 < 90% 14,6 Signos vitales normales 0,3 Signos vitales + ex. pulmonar normal 0,1 Saldías y col. Rev Méd Chile

14 Diagnóstico clínico de la neumonía comunitaria del adulto. Estudio S E LR+ NAC González 45% 93% 6,6 38% Wipf y col. Saldías y col % 79% 58-75% 66% 1,1-2,0 2,3 46% 34% Diagnóstico clínico de la neumonía comunitaria del adulto. Juicio clínico Sensib Especif VPP VPN LR + Médico A 83% 83% 70% 91% 4,8 Médico B 75% 73% 56% 86% 2,8 Médico C 77% 47% 36% 85% 1,5 Promedio 79% 66% 55% 85% 2,3 Saldías y col. Rev Méd Chile

15 Criterios diagnósticos de NAC Los hallazgos de la historia y examen físico no permiten confirmar ni excluir con certeza el diagnóstico de neumonía. La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico de neumonía y evaluar su gravedad. La presencia de síntomas respiratorios con signos vitales y examen pulmonar normales tiene un elevado valor predictivo negativo. El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico, si tiene dudas, solicite una radiografía de tórax. Recomendaciones 1. El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico. 2. Se recomienda solicitar radiografía de tórax en las siguientes circunstancias clínicas: a) Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o dificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algún signo focal en el examen pulmonar. b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida. c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crónica, que consultan por tos, expectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar. 15

16 Etiología de la neumonía Limitaciones de los estudios etiológicos Una proporción importante de los pacientes (30-50%) no presentan expectoración al efectuarse el diagnóstico de neumonía. Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (sólo 2-3% de los pacientes ambulatorios y 10-20% de los pacientes hospitalizados tienen NAC bacterémica), por lo que su utilidad es limitada. Los métodos invasivos no se justifican en la mayoría de los casos, que responderán favorablemente al tratamiento antimicrobiano empírico prescrito por el médico en el medio ambulatorio y el hospital. La etiología de la neumonía depende: Edad Comorbilidad: EPOC, cardiopatias, diabetes, alcoholismo, etc. Estado inmune del huésped Lugar de manejo: Ambulatorio Sala - UCI. Factores geográficos Factores estacionales 16

17 Etiología de la neumonía comunitaria del adulto según entorno de atención. Estudios extranjeros. Etiología de la NAC Extrahospitalaria (8 estudios) Intrahospitalarias (35 estudios) UCI (14 estudios) N % N % N % S pneumoniae , , ,8 H influenzae 890 3, , ,1 Gram negativos , , ,6 S aureus 890 0, , ,2 M catarrhalis 654 0, , ,8 M pneumoniae , , ,1 C pneumoniae , , ,6 Legionella sp , , ,2 Influenza A y B , , ,7 Otros virus , , ,8 Mixta , , ,1 Otros , , ,9 Desconocida , , ,8 Etiología de la neumonía comunitaria en el adulto hospitalizado. Estudios nacionales. Etiología de la NAC Trucco Saldías Riquelme Díaz N pacientes Duración (meses) Entorno del estudio Hospital Hospital Hospital Hospital Edad promedio (años) Comorbilidad (%) Patógenos respiratorios (%) S pneumoniae 5,7 10,2 12,0 16,9 H influenzae 2,8 3,7 7,0 2,3 Gram negativos 7,8 5,2 4,0 3,1 S aureus 5,7 2,8 3,5 0,7 M pneumoniae - 4/42 0,5 3,1 C pneumoniae - - 5,0 3,1 Legionella sp 8,5 1/36 1,5 1,5 Influenza Ay B - 6/28-6,9 Otros virus ,4 Mixta - - 5,0 4,6 Otros 2, Desconocida ,

18 Comparación de la etiología de la neumonía comunitaria del adulto inmunocompetente hospitalizado en Chile y el extranjero. Etiología de la NAC Europa, Oceanía y Estados Unidos (35 estudios) Chile (4 estudios) Patógenos respiratorios n % n % S pneumoniae , ,8 H influenzae , ,1 Gram negativos , ,0 S aureus , ,1 M catarrhalis ,4 - - M pneumoniae , ,5 C pneumoniae , ,3 Legionella sp , ,6 Influenza A y B , ,9 Otros virus , ,4 Mixta , ,8 Otros , ,8 Desconocida , ,3 Recomendaciones En Chile, la etiología de la neumonía comunitaria en el adulto hospitalizado es similar a la comunicada en estudios extranjeros. Considerando las escasas y previsibles diferencias entre los microorganismos causales de las neumonías manejadas en diferentes ámbitos de atención, se recomienda que mientras no se disponga de estudios nacionales en el ambiente extrahospitalario y UCI, se continúen haciendo extensivos a nuestro país los resultados de estudios efectuados en otras áreas geográficas. 18

19 Evaluación de la gravedad 1. Predecir la evolución de la enfermedad. 2. Decidir el lugar de manejo: Ambulatorio, Sala, Intermedio, UCI. 3. Extensión estudio microbiológico y de laboratorio complementario. 4. Tratamiento antimicrobiano: drogas, ruta, duración. Factores de riesgo Variables sociodemográficas Cuadro clínico: Historia Examen físico Radiografía de Tórax Exámenes de laboratorio Exámenes microbiológicos JAMA 1995; 274:

20 Variables sociodemográficas La edad avanzada constituye factor de mal pronóstico: adulto mayor (> 65 años). La neumonía es más frecuente, grave y demanda mayores recursos de salud en la población senescente. Factores asociados al adulto mayor: cuadro clínico atípico, comorbilidad, retraso en el diagnóstico. Procedencia de centros geriátricos y cuidado de enfermos crónicos: realidad nacional? Comorbilidad: Historia clínica Cardiopatia coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Bronquiectasias Diabetes mellitus Enfermedad cerebrovascular Neoplasia Insuficiencia renal crónica Enfermedad hepática crónica Alcoholismo Desnutrición 20

21 Examen físico Factores de riesgo Taquicardia 120 latidos/min Hipotensión arterial " 90/60 mmhg Taquipnea 20 resp/min Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC Confusión mental Radiografía de tórax Factores de riesgo NAC multilobar o bilateral Derrame pleural Cavitación Absceso pulmonar Progresión radiológica infiltrados en 72 horas 21

22 Exámenes de laboratorio Factores de riesgo Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dl Leucocitosis > /mm 3 Leucopenia < 4.000/mm 3 PaO 2 < 60 mmhg - SaO 2 < 90% BUN > 20 mg/dl Otras variables a considerar Factores sociales desfavorables: ruralidad, educación incompleta, falta de adherencia al tratamiento, trastornos psiquiátricos. Imposibilidad de recibir tratamiento por la vía oral. Considerar los deseos, motivaciones y preocupaciones de los enfermos. 22

23 En la comunidad, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía considerando las siguientes variables: - Edad mayor de 65 años. - Comorbilidad: Cardiopatia coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica, neoplasia activa. - Estado mental alterado. - Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmhg). - Frecuencia respiratoria 20 resp/min. - Presencia de comorbilidad descompensada. Factores pronósticos disponibles en los servicios de urgencia y el hospital que pueden ayudar al clínico en la estimación de la gravedad son: - Oximetría de pulso o gases arteriales: SaO 2 < 90% con FiO 2 ambiental. - Radiografía de tórax: Infiltrados radiográficos bilaterales o multilobar, derrame pleural, cavitación. 23

24 Edad mayor de 65 años Presencia de comorbilidad Estado mental alterado Frecuencia cardiaca " 120 lat/min Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmhg) Frecuencia respiratoria 20 resp/min Rx Tórax: NAC multilobar, derrame pleural SaO 2 < 90% con FiO 2 ambiental Presencia de comorbilidad descompensada Ninguno 1 factor 2 factores Manejo ambulatorio Juicio clínico Manejo en el hospital Tratamiento de la neumonía Los pacientes con neumonía comunitaria se han agrupado en cuatro categorías de riesgo: Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada. Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos. 24

25 Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con neumonía comunitaria manejados en el medio ambulatorio. Grupo 1: < 65 años sin comorbilidad y/o factores de riesgo. Amoxicilina 1 g cada 8 horas vía oral por 7 días. Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d, Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d, Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días. Grupo 2: " 65 años y/o con comorbilidad específica. Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h vía oral por 7 días, o Cefuroxima 500 mg cada 12 h vía oral por 7 días. Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d, Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d, Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días. Medidas preventivas Acciones en la comunidad: Programas de prevención del tabaquismo Vacuna antiinfluenza Vacuna antineumocócica Campaña de Invierno: Salas ERA - IRA Acciones individuales: tabaquismo, alcoholismo, manejo de las enfermedades crónicas, vacunas población de riesgo. 25