INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS Lorena Bembibre Vázquez

Transcripción

1 INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS Lorena Bembibre Vázquez INTRODUCCIÓN Representan las infecciones con mayor prevalencia de la comunidad y constituyen uno de los motivos de consulta que generan una mayor carga asistencial. La forma de presentación abarca desde procesos banales hasta otros potencialmente letales, lo que nos obliga a disponer de una serie de criterios clínicos que nos indiquen cuándo es necesario remitir al paciente al nivel hospitalario. Cuando hablamos de infección de vías bajas nos referimos tanto a procesos que afectan al parénquima pulmonar (neumonía) como a las vías respiratorias (bronquitis). 1.BRONQUITIS AGUDA DEFINICIÓN Inflamación de la membrana mucosa del bronquio en respuesta a un desencadenante infeccioso (bacterias, virus, hongos) o no infeccioso, induciendo una hiperreactividad bronquial y un aumento en la producción de moco. La infección vírica es responsable del 50% de los casos. CLÍNICA El síntoma más frecuente es la tos productiva con empeoramiento nocturno. La duración media de la tos es de 2 semanas, aunque en un 25% de los pacientes puede persistir más tiempo. Otros síntomas incluyen expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica), disnea, dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respiratorios. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS El diagnóstico es eminentemente clínico en base a los hallazgos comentados previamente. La realización de pruebas complementarias está indicada en los siguientes casos: 1. Pulsioximetría: no tiene valor para el diagnóstico, pero es útil para valorar el estado clínico de los pacientes. Si es menor de 92% remitir a urgencias hospitalarias. 2. Radiografía de tórax. 1

2 Infecciones respiratorias de vías bajas. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Indicaciones de Rx de tórax en pacientes con sospecha de bronquitis aguda: -Fiebre prolongada. -Focalidad en la auscultación pulmonar. -Mala evolución con tratamiento sintomático. -Disnea y fiebre en ausencia de asma o EPOC. -Existencia de factores de riesgo: edad >65 años, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca, neumonía reciente, neoplasias, tuberculosis, inmunosupresión. En todos estos casos mencionados, salvo que se acompañen de afectación del estado general, el estudio radiológico podrá realizarse ambulatoriamente (remitir al paciente a su médico de cabecera para que la solicite de forma urgente). TRATAMIENTO El principal objetivo del tratamiento es el alivio sintomático. En pacientes fumadores es imprescindible la supresión del consumo de tabaco. 1. Mucolíticos: aunque de eficacia clínica cuestionada, podrían estar indicados en caso de tos persistente. 2. Antitusígenos: indicados cuando la tos provoca una alteración significativa del estado general, de la calidad del sueño, etc. 3. Broncodilatadores: pueden reducir la duración e intensidad del cuadro al mejorar la función ciliar y la hiperreactividad bronquial. 4. Antibióticos: el uso de antibióticos de forma generalizada ha sido cuestionado debido al aumento de resistencias, el coste económico y los efectos secundarios, así como a que, como se comentó previamente, la etiología es vírica en el 50% de los casos. Estaría justificado su uso en pacientes con broncopatía crónica o si cursan con expectoración purulenta y fiebre. Los síntomas suelen desaparecer en un período no superior a 7-14 días aunque, en algunos pacientes, la tos puede no desaparecer completamente hasta un tiempo después. La complicación más frecuente es la neumonía. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA 1. Insuficiencia respiratoria. Saturación de oxígeno menor de 92%. 2. Hemoptisis franca. 3. Mal estado general o signos de gravedad. 4. Necesidad de realizar estudios complementarios urgentes no disponibles en Atención Primaria (aquellos casos en los que sea imposible la solicitud de Rx de tórax urgente al día siguiente por su médico de familia. Ver indicaciones de Rx) 2

3 2.NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) DEFINICIÓN Infección aguda del parénquima pulmonar originada por un agente infecccioso que se produce en pacientes inmunocompetentes. Para su diagnóstico se precisa un cuadro clínico compatible (por lo menos, dos de los siguientes: fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica, aumento o cambios en el esputo, dolor pleurítico, disnea) y lesión radiológica aguda. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una NAC son: 1. Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/día). 2. Enfermedades crónicas: diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC. 3. Malnutrición. 4. Demencia. 5. Edad avanzada. 6. Esplenectomía. ETIOLOGÍA La confirmación bacteriológica solo se consigue en el 50-70% de los pacientes. Patógenos habituales -Streptococo pneumoniae: síndrome típico. -Gérmenes atípicos: Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Chlamydia psittaci. Coxiella burneti. Patógenos no habituales -Legionella. -Haemophilus influenzae. -Enterobacterias. -Moraxela catarrhalis. -Staphilococcus aureus. -Anaerobios. Existen ciertas variables epidemiológicas que nos harán sospechar la implicación de determinados gérmenes: -Contacto con pájaros: Clamydia psittaci. -Contacto con animales de granja, gatos: Coxiella burnetti. -Área mediterránea: Legionella. -Brote de gripe: Haemophilus influenzae, Neumococo, Staphilococo aureus. -Residentes en asilos y geriátricos: Neumococo, bacilos Gram -, anaerobios. -Alcoholismo: Neumococo, anaerobios, bacilos Gram -. -EPOC: Neumococo, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. -Usuarios drogas vía parenteral: Staphilococcus aureus, anaerobios. -Bronquiectasias: Pseudomonas aeruginosa. -Esplenectomía: Neumococo. -Comorbilidad (enfermedades crónicas debilitantes): Neumococo, Haemophilus influenzae, Bacilos Gram -. -Boca séptica y predisposición a aspiración: anaerobios. 3

4 Infecciones respiratorias de vías bajas. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Los principales factores de riesgo de sospecha de neumonía por gérmenes no habituales son: -Senilidad. -Comorbilidad. -Falta de respuesta a tratamiento empírico correcto a las horas de iniciado. -Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual (cavitación). -Sospecha de aspiración. -Presentación inicial muy grave. CLÍNICA Los hallazgos clínicos más frecuentes son: 1. Fiebre: presente en el 80% de los pacientes. Suele desaparecer en las primeras 72 horas si el tratamiento es eficaz. 2. Tos seca o productiva: suele desaparecer en la primera semana si el tratamiento es eficaz. 3. Escalofríos. 4. Dolor torácico de tipo pleurítico. 5. Taquipnea: es el signo más sensible en ancianos. 6. Confusión: presente en casi la mitad de los pacientes ancianos. 7. En la auscultación pulmonar podemos encontrar crepitantes, soplo tubárico y aumento de la transmisión de las vibraciones vocales. Una auscultación pulmonar normal no descarta la enfermedad. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Radiografía posteroanterior y lateral de tórax: condensación o infiltrado intersticial. También es útil para la detección de complicaciones: derrame pleural, cavitación. Es imprescindible para el diagnóstico, aunque podremos demorar su realización si el paciente está clínicamente estable e iniciamos el tratamiento empíricamente (en este caso debemos remitir al paciente a su médico de Familia al día siguiente, para que curse la solicitud de la radiografía de forma urgente). 2. Pulsioximetría: si la saturación es inferior a 92% remitiremos a urgencias hospitalarias. 4

5 CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE 1. Edad >65 años. 2. Comorbilidad: EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, fracaso renal o hepático agudo, desnutrición, alcoholismo, diabetes. 3. Frecuencia respiratoria >30 rpm. 4. Frecuencia cardíaca >125 lpm. 5. Presión arterial diastólica <60mmHg o sistólica <90mmHg. 6. Temperatura <35ºC o >40ºC. 7. Alteración del estado de conciencia. 8. Infección extrapulmonar. 9. No debemos olvidar que la decisión de iniciar tratamiento ambulatorio debe ser siempre individualizada. TRATAMIENTO 1. Medidas generales: antipiréticos (paracetamol 1g/8h) y analgésicos o antiinflamatorios, si existe dolor. Hidratación abundante (al menos 3 litros al día). No se recomiendan antitusivos. 2. Antibióticos: -Amoxicilina 1g/8h 7 días o amoxicilina-clavulánico 1000/125 2 comp/12h 7 días o cefditoren 400mg/12h 7 días, asociados a azitromicina 500mg/24h 3-5 días o claritomicina 1000mg/24h 7 días. -Levofloxacino 500mg/24h (dosis inicial de 1000mg) 5-7 días o moxifloxacino 400mg/24h 5-7 días en monoterapia. BIBLIOGRAFÍA Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa SEPAR, Arch Bronconeumol 2010;46(10):