TEMA 1 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. Francisco Rodríguez Castilla, Belén López Ruiz

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1 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 3 TEMA 1 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Francisco Rodríguez Castilla, Belén López Ruiz Que el SIDA no siga discriminando Las infecciones de transmisión sexual (ITS) han protagonizado durante las tres últimas décadas gran parte de los cambios epidemiológicos y clínicos más relevantes de la patología infecciosa. Se consideran infecciones de transmisión sexual aquellas que como su propia denominación indica, se transmiten o se adquieren especialmente o con mayor frecuencia a través de las relaciones sexuales; o al menos éstas son las que contribuyen a su difusión o propagación Aunque la incidencia de ITS bacterianas ha descendido durante la década de los 90 en el mundo occidental, continúa siendo una epidemia en gran parte del planeta, incluso en los países desarrollados. De hecho, Estados Unidos tiene unos índices de ITS clásicas muy superiores a los de cualquier otro país industrializado, demostrando la influencia de los factores demográficos, sociales y conductuales en las enfermedades infecciosas, a pesar de la disponibilidad de diagnóstico y tratamiento efectivo.

2 4 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Estas enfermedades incorporan todos los elementos de las infecciones de nueva aparición, esto es: - Reconocimiento de nuevos o aparentemente nuevos patógenos, síndromes y complicaciones. - Aparición de resistencias en gérmenes previamente susceptibles. - Aumento de la importancia de infecciones víricas. - Difusión rápida debida a la revolución en viajes y comercio en el ámbito internacional. El control y profilaxis de las ITS se considera un problema ginecológico. Muchas ITS parecen transmitirse de modo más eficaz de hombre a mujer que a la inversa, probablemente porque el área de exposición es mayor en la mujer, ya que la vagina actúa como un reservorio que prolonga el tiempo de exposición a las secreciones infecciosas, y porque el riesgo de traumatismo durante el coito puede ser mayor en la mujer que en el hombre. Las mujeres son más proclives que los hombres a padecer infecciones asintomáticas o subclínicas, en ellas los síntomas clínicos son menos específicos y algunas pruebas microbiológicas son menos sensibles para detectar la infección, haciendo el diagnóstico más dificultoso. Es más, las mujeres y sus hijos tienen mucho mayor riesgo que los hombres de sufrir secuelas permanentes o de larga duración. Desgraciadamente la mayor parte de las ITS, excluyendo el SIDA, se consideran problemas menores que no justifican el empleo de recursos públicos para su prevención. La etapa de mayor riesgo de ITS está comprendida entre la adolescencia y el comienzo de la edad adulta. Más del veinte por ciento de la población de Estados Unidos está infectada a los cuarenta años por herpes simple tipo II (VHS-2); más de la mitad de las mujeres adquieren infección por virus del papiloma humano (VPH) tras las tres o cuatro primeras parejas sexuales; y cada año se estima que cinco millones de personas sufren infección genital por Trichomonas y tres millones por Clamydia trachomatis. Es probable que más de la mitad de los estadounidenses contraigan una o más ITS en algún momento de sus

3 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 5 vidas y las complicaciones siguen apareciendo aún años después de adoptar hábitos de bajo riesgo CLASIFICACIÓN DE LAS ITS Las infecciones de transmisión se pueden clasificar de acuerdo a los patógenos que las generan. La siguiente tabla muestra los principales patógenos de transmisión sexual: Tabla 1.1. Principales patógenos de transmisión sexual. De cualquier modo, muchos síndromes de ITS son causados por más de un agente patógeno, y en algunos casos agentes transmitidos no sexualmente contribuyen a la patogénesis.

4 6 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Otro tipo de clasificación se puede realizar en base a su curación: Tabla 1.2. Clasificación de las ITS. Como puede observarse en la tabla las ITS incurables son las que están causadas por virus y las curables son principalmente causadas por bacterias. Para las incurables existen tratamientos que calman los síntomas y reducen la gravedad de algunas consecuencias. En este curso estudiaremos las ITS según el agente que las causa. Los síndromes y complicaciones principales de las ITS son: - Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y enfermedades asociadas. - Enfermedad inflamatoria pélvica. - Infertilidad femenina. - Infecciones fetales y neonatales: conjuntivitis, neumonía... - Complicaciones del embarazo y parto. - Neoplasia: displasia cervical y carcinoma, sarcoma de Kaposi, carcinoma hepatocelular, carcinoma epidermoide de ano, vulva o pene. - Infección por HPV y verrugas genitales. - Síndromes de linfadenopatía genital y ulceración inguinal. - Infecciones del tracto genital inferior en mujeres: cervicitis, uretriris e infecciones vaginales. - Hepatitis víricas y cirrosis.

5 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 7 - Uretritis en hombres. - Sífilis tardía. - Epididimitis. - Infecciones gastrointestinales: proctitis, enteritis, colitis. - Artritis aguda. - Síndrome de mononucleosis. - Molluscum contagiosum. - Infestación por ectoparásitos (sarna, piojos). La aparición de estos síndromes supone un problema de salud pública importante que puede alcanzar cotas muy altas. Así, por ejemplo, si apartamos el SIDA, la enfermedad inflamatoria pélvica que es la segunda causa en orden de importancia, vemos que tiene unos efectos devastadores por sus secuelas: esterilidad, embarazo ectópico, dolor pelviano crónico y dispareunia. Por otro lado, muchas de las ITS más graves no tienen cura en lo que a lo farmacológico se refiere adquiriendo una gran importancia la prevención de dichas infecciones como medio para combatirlas. Actualmente no existen tratamientos eficaces para el virus del herpes simple (VHS), el VIH y la terapia para las lesiones del papilomavirus (HPV) es poco satisfactoria POBLACIONES DE RIESGO. El primer paso para determinar factores de riesgo y, por consiguiente, los cuidados de promoción de la salud y prevención de la enfermedad adecuados a una población es conocer los marcadores demográficos y sociales de las ITS. Aunque debemos asumir que las ITS son enfermedades sociales que pueden afectar a cualquier persona, se identifican una serie de grupos poblacionales (de riesgo) en los cuales se ha determinado mediante rigurosos estudios científicos una mayor incidencia y prevalencia de este tipo de infecciones, elevándose el riesgo de difusión de dicha ITS. Núcleo transmisor o grupo diseminador viene a ser un subgrupo de la población caracterizado por su promiscuidad y otros

6 8 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL comportamientos que mantienen una ITS en la comunidad. Las ITS se pueden contraer por contacto sexual con los individuos de dicho núcleo, pero fuera de él la infección no se propaga indefinidamente. Tabla 1.3. Grupos y factores de riesgo para las ITS. Un determinante primario del núcleo transmisor es la duración media de la infección en la población. Por ejemplo, la gonorrea, sífilis o chancro blando (chancroide) sólo se propagan durante días o semanas, ya que la mayor proporción de casos son intervenidos satisfactoriamente a tiempo gracias a una intervención terapéutica rápida y eficaz. Sin embargo, la infección por el virus del herpes genital o por HPV persiste y es transmisible durante meses o años y una tasa baja de cambio de pareja basta para mantener la transmisión. Así pues podemos establecer claras diferencias entre la adquisición de ITS bacterianas respecto a las víricas. Las primeras se suelen dar en núcleos caracterizados por pobreza y abuso de sustancias tóxicas, mientras que las segundas pueden aparecer en todos lo estratos sociales, incluso en los que consideramos de bajo riesgo.

7 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL VÍAS DE TRANSMISIÓN DE LAS ITS Existen tres formas en que pueden ser transmitidas las ITS y éstas son de persona a persona, contacto con sangre y de madre a hijo. La modalidad predominante de transmisión de las ITS es el contacto persona-persona en relaciones íntimas sin protección, ya sean vaginales, anales u orales. El contagio puede darse también piel con piel en el caso que haya ulceraciones. Se puede dar la transmisión en el caso de transfusiones sanguíneas infectadas o en transplantes. Otro supuesto puede ser de madre a hijo durante el embarazo (sífilis y VIH), parto (gonorrea, chlamydia y VIH) y posparto (transmisión del VIH en la lactancia) HISTORIA CLÍNICA Para determinar el riesgo de las ITS y aplicar los cuidados necesarios, es necesario una detallada historia clínica con datos tanto sociales como sexuales, que incluyan los grupos y factores de riesgos que se han visto anteriormente. Es el comienzo del camino a seguir, por el cual nos decantaremos hacia un programa de prevención si sólo existe una conducta de riesgo hacia la transmisión o, por el contrario, nos centraremos en los cuidados necesarios. La historia clínica debe ser a la vez sencilla y capaz de reflejar con exactitud todos los datos necesarios que nos permitan abordar la situación con un mínimo de posibilidades de riesgo. En ella no debemos de caer en el error de reflejar nuestros propios temores e inquietudes o hacer de nuestra consulta algo rutinario. La exploración física de los pacientes con ITS o alto índice de riesgo es sencilla. En ella se incluye una inspección detallada de las superficies cutáneas expuestas, como pueden ser la cara, cabeza, manos, antebrazos, abdomen, área púbica, nalgas y muslos. Se debe explorar la boca y garganta y explorar las cadenas inguinales, axilares, cervicales y supraclaviculares en busca de adenopatías.

8 10 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL En el hombre se inspecciona cuidadosamente el área genital, púbica e inguinal; se palpa el pene con ordeño uretral para valorar la presencia de secreción; el contenido escrotal también se palpa para descartar masas, dolor u otras anomalías. En los hombres homosexuales activos, la inspección anal y perineal ha de ser especialmente rigurosa. La exploración en mujeres incluye un exámenes meticuloso de genitales externos, ano y periné; examen con espéculo de cérvix y mucosa vaginal, así como la exploración pélvica bimanual. Los hombres o mujeres con síntomas sugestivos de proctitis o con lesiones anales son sometidos a anoscopia para examen de la mucosa rectal. A continuación detallamos un resumen en el cual se incorporan los datos que consideramos son de especial interés a la hora de valorar a un paciente de estas características. Dicho resumen está extraído de la clínica de ITS del Condado de Seattle & King: Historia clínica:

9 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 11 Valoración del riesgo de VIH: Tabla 1.4. Historia clínica. Tabla 1.5. Valoración del riesgo de VIH.

10 12 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL A parte de una adecuada historia clínica y de un estudio exhaustivo del riesgo de VIH, se hacen necesarios otros datos que completen la valoración del paciente. Éstos van a venir dados por la historia de las prácticas sexuales y por la exploración física. Dentro de la historia de las prácticas sexuales deberemos tener en cuenta: - Género de las parejas sexuales (masculino, femenino o ambos). - Contactos sexuales. - Número de parejas de los últimos 2 y 12 meses. - Días desde el último contacto sexual con la pareja habitual. - Días desde el último contacto sexual con la nueva pareja. - Regiones anatómicas expuestas en los últimos dos meses. - Uso del preservativo en el último contacto sexual con penetración activa. - Antecedentes de ITS (Chlamydia, Trichomoniasis, Gonorrea, Sífilis...) La exploración física ha de ser exhaustiva y deberemos poder identificar lesiones y posibles anormalidades: Tabla 1.6. Signos y síntomas de las ITS.

11 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL PRINCIPIOS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ITS Existen diversas pruebas de laboratorio que ayudan a diagnosticar las ITS. A lo largo del curso se irán viendo cuáles son las más adecuadas para cada infección así como su tratamiento. A modo de introducción exponemos la siguiente tabla.

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13 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 15 Tabla 1.7, Esquema de las ITS. Aunque el tratamiento ideal sería el etiológico, dirigido contra un patógeno probado, la mayor parte de pacientes con ITS recibe tratamiento de presunción. Por ejemplo, la mayor parte de las infecciones por Chlamydias en hombres se tratan cuando se presentan como uretritis no gonocócica, se realicen o no pruebas para detectar Chlamydia trachomatis. Algo similar ocurre con la mayor parte de pacientes con herpes genital, sífilis y otras ITS, a los que se trata de forma presuntiva para prevenir complicaciones, aumentar al máximo el efecto terapéutico o intentar evitar el contagio a otros compañeros sexuales. El verdadero tratamiento etiológico se utiliza con mayor frecuencia en los programas de detección selectiva, en los que las enfermedades se detectan en fase asintomática. El control sindrómico consiste en un diagnóstico y tratamiento de presunción que se realiza en base a criterios clínicos y epidemiológicos estandarizados. Se basa en la detección de un síndrome, signos y síntomas asociados a un número variable de agentes etiológicos bien definidos. Se da tratamiento para todas las causas del síndrome que presenta el usuario. Se desarrolló para ser empleado en países en desarrollo y estas serían sus principales características:

14 16 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL - Clasifica los principales agentes causales por los síndromes clínicos que pueden originar. - Se da tratamiento para la mayoría de los agentes causales del síndrome que presenta el usuario. - El tratamiento es rápido, accesible y económico. - Da la oportunidad de dar información básica de VIH/SIDA e ITS a las personas. - Da la oportunidad de educar a los usuarios y sus contactos sexuales. - Da la oportunidad de dar a conocer al usuario medidas de prevención como el adecuado uso del condón. - Contempla el que se notifique a los contacto(s) sexual(es) del usuario sobre la importancia de que ellos también reciban tratamiento, para tratar de cortar las cadenas de transmisión o las posibles reinfecciones. - Permite diagnosticar y tratar las ITS sin necesidad de personal especializado, desde el primer nivel de atención. Existen 4 puntos importantes a considerar para que el manejo sindrómico sea efectivo. Estas son las reglas de las 4 C s, las cuales se refieren a la importancia de que la persona reciba tratamiento desde la primera consulta y supervisar que se tome Completo, que reciba Consejo que le proporcione elementos para no ponerse en riesgo de futuras infecciones, promover el uso del Condón como una alternativa de protección si se usa correctamente, y dar seguimiento y atención a los Contactos sexuales. Tabla 1.7.

15 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TRATAMIENTO DE LAS PAREJAS SEXUALES Es esencial en el manejo clínico de las ITS el tratamiento de las parejas sexuales. Las parejas sexuales de pacientes con ITS bacterianas deben recibir tratamiento de forma presuntiva con muy pocas excepciones, sin esperar los resultados de pruebas diagnósticas específicas (las pruebas diagnósticas han de llevarse a cabo de todos modos, ya que la comprensión por parte da la pareja de la importancia del cumplimiento, seguimiento y tratamiento específico de todos los compañeros sexuales está basada en una infección documentada). La falta de tratamiento a la pareja suele ser equivalente al no tratamiento del caso, ya que éste puede reinfectarse y promover la diseminación a otras personas. Cuando sea posible, se debe examinar a las parejas del paciente. Por ejemplo, las clínicas de planificación familiar tendrían que poder asistir a los compañeros del enfermo DETECCIÓN SELECTIVA Y EVALUACIÓN CLÍNICA RUTINARIA DE ITS Detección selectiva (screening) significa realizar pruebas de laboratorio para detección de ITS en personas de riesgo, en ausencia de signos, síntomas, exposición conocida u otra evidencia clínica de infección. La adquisición de una ITS es un acontecimiento centinela que refleja una actividad sexual sin protección. Junto al manejo de la dolencia primaria del paciente, la visita médica debe incluir el análisis de otras ITS frecuentes. Cuando sea posible, las personas de riesgo que acudan por otro motivo también deberían ser estudiadas. El tipo específico de ITS para el que se realiza esta detección selectiva depende de la prevalencia local de cada infección, el rendimiento de la prueba, el impacto potencial para la salud del paciente de la detección del caso, la frecuencia y coste personal y económico de las secuelas que podrían evitarse con un diagnóstico precoz de la infección, el coste directo de la prueba y otros costes indirectos, como la comodidad y tiempo necesario

16 18 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL para realizar la prueba. La detección específica tiene un papel fundamental en el control de la infección por Chlamydias, bonorrea, sífilis y VIH y podría demostrarse su importancia en prevención del herpes genital e infección por HPH. La detección selectiva tiene un papel importante para la prevención de ITS en poblaciones marginales. La mayor parte de los pacientes con ITS o en riesgo, no acuden a ninguna consulta sanitaria. La detección selectiva de ciertas ITS es una estrategia importante de prevención para jóvenes que asisten a consultas escolares, centros comunitarios, centros de salud MEDIDAS A TOMAR Actualmente, desde el punto de vista epidemiológico, existe una alta prevalencia de ITS en colectivos como prostitutas, usuarios de drogas por vía parenteral, promiscuos y adolescentes. Todos ellos presenta una característica común, su vulnerabilidad a las ITS está íntimamente ligada a su historia, hábito o comportamiento sexual. Y dadas las características de la vía sexual en la transmisión de las ITS, los comportamientos sexuales de riesgo posibilitan que cualquier persona pueda contraer alguna de estas infecciones y diseminarla sin estar adscrito a ninguno de estos colectivos. El comportamiento sexual implica muchos componentes como la experiencia y actividad sexual, edad de inicio de relaciones sexuales, historia y simultaneidad de parejas, frecuencia coital, forma de acceso y duración de las parejas sexuales. Si bien este conjunto de variables interviene en el riesgo de ITS, la relación específica de cada una de ellas y su distribución en subgrupos poblacionales no están todavía bien determinadas. En los últimos años se ha detectado un incremento de algunas ITS, en especial las de origen vírico, destacando la infección por VIH con un importante impacto sociosanitario.

17 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 19 El abordaje de las ITS es responsabilidad de los distintos profesionales de la salud, entre ellos la enfermera, quien deberá sentirse obligada a la prevención de forma activa. En efecto, la consulta en Atención Primaria es una situación idónea para explorar aspectos de la salud sexual y reproductiva tanto de mujeres como hombres y, por tanto, incidir en las ITS. Las actuaciones deben dirigirse a la población general y a quienes practiquen conductas de riesgo (múltiples parejas sexuales, prostitución). Cuando se detecte un comportamiento de riesgo, deberá iniciarse la prevención o, si ya estuviese instaurada la infección, el tratamiento y seguimiento. GUÍA DE ACTUACIÓN Cambios de conductas sexuales de riesgo Diagnóstico precoz-cribado-tratamiento Control epidemiológico Bloqueo de la cadena de transmisión Tabla 1.8. Guía de actuación. El sentimiento colectivo de la población más generalizado ante las infecciones de transmisión sexual es de despreocupación. Normalmente se piensa que existe poco peligro de contagio, bien porque no se considera que los hábitos sexuales sean de riesgo, o porque no se medita lo suficiente sobre el problema y por lo tanto no se toma ninguna medida protectora. La alta prevalencia de este tipo de infecciones urge a que la población vaya adecuando progresivamente sus hábitos sexuales a las circunstancias. Existe gran número de personas infectadas asintomáticas. Esto hace que evitar los clásicos grupos de riesgo (usuarios de drogas por vía parenteral, homosexuales y hemofílicos), no sea tan útil a la hora de prevenir la transmisión, ya que ésta puede producirse de forma

18 20 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL heterosexual. Por lo tanto, cualquier contacto sexual heterosexual puede ser motivo de contagio. La prevención de la transmisión requiere algo más que la adopción de medidas de protección personal. Es necesario un soporte adicional tanto del personal sanitario como de las instituciones, que deben informar y aconsejar, así como vigilar la evolución de este tipo de infecciones. siendo la sociedad la que finalmente debe adoptar las medidas necesarias para que disminuya su incidencia Medidas de protección individual Existen diferentes opciones para la protección individual. La elección de un método depende fundamentalmente de las características socioculturales y religiosas de cada persona. Un individuo puede evitar la transmisión sexual de la infección mediante la abstención de relaciones sexuales, pero solamente un porcentaje muy pequeño de personas eligen esta opción de por vida. Por lo tanto, es mejor intentar conseguir un cambio en las costumbres sexuales de la población para disminuir el riesgo de transmisión. Qué medidas podemos adoptar para disminuir este riesgo?. Para aproximarnos al tema debemos distinguir entre medidas para evitar parejas infectadas y medidas que impidan la transmisión del virus durante el acto sexual. Si sólo se mantienen relaciones sexuales con una pareja que no está infectada por el virus no es posible que se produzca la transmisión del mismo por esta vía. Con esto, el concepto de pareja estable pasa a formar parte de las medidas para evitar la transmisión sexual de infecciones. La OMS propuso en 1992 la abstinencia o la fidelidad recíproca entre compañeros sexuales no infectados como estrategia capaz de eliminar completamente el riesgo de infección. Sin embargo, esta no parece una medida fácil de llevar a cabo por la mayoría de la sociedad. Además, la mayor parte de individuos infectados, dependiendo del tipo de virus, bacteria..., son asintomáticos en los primeros estadios.

19 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 21 También debemos tener en cuenta los períodos ventanas, que duran una media de 2 a 6 semanas, aunque pueden llegar a durar seis meses. Durante este período el virus está presente y el individuo puede transmitir la enfermedad. Por lo tanto, el pretender seleccionar los individuos de riesgo sólo por su aspecto o costumbres es prácticamente imposible. La prevalencia suele ser mayor en determinados grupos de riesgo, como en homosexuales y hemofílicos. Por lo tanto, siempre que se desconozca el estado de salud de la pareja, estos sujetos deben ser considerados como probables portadores y las precauciones ante una relación deben incrementarse. También aumentan el riesgo de estar infectado el hecho de haber recibido una trasfusión, una infección previa por otra enfermedad de transmisión sexual, vivir en una zona de alta prevalencia de VIH, y la promiscuidad sexual (cambios frecuentes de pareja sexual) Cómo evitar la transmisión? Podemos disminuir el riesgo de transmisión cambiando los hábitos sexuales de la pareja. Dada la complejidad de las conductas sexuales humanas, conviene conocer aquellas que comportan mayor riesgo de infección. Prácticas sexuales como el contacto génito-anal o génito-vaginal sin protección, el sexo oral, el uso compartido de utensilios sexuales, el coito durante la menstruación, etc. son de alto riesgo de transmisión. De igual forma, la existencia de úlceras genitales o cutáneas, y la utilización de anticonceptivos orales, por los cambios que producen en la mucosa vaginal, aumentan también el riesgo. La OMS propone a las personas con múltiples compañeros sexuales ocasionales o que no estén seguras de que su compañero padezca o no la infección VIH el empleo del preservativo como una forma de reducir el riesgo de infección. Existen estudios que demuestran que los preservativos de látex son el método de barrera más eficaz para evitar la transmisión del virus; pero son efectivos en el 100% de los casos?. En

20 22 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL los primeros estudios se llegó a afirmar que el riesgo de transmisión se reducía a 0 si se empleaban correctamente, en la actualidad se ha concluido que el grado de protección de los preservativos frente a la transmisión sexual del VIH varía entre el 46%-82% Medidas de protección colectiva Papel del personal sanitario El personal sanitario puede hacer disminuir la prevalencia de las infecciones ayudando a sus pacientes a evitarlas. Estas podrían ser algunas actividades para ese propósito: - Identificar al sujeto de riesgo. - Proporcionar información de los riesgos de infección y de los métodos de prevención, de forma clara, directa y positiva, reforzando el mensaje. - Ofrecer los medios a nuestra disposición a cualquier persona sana que haya tenido conductas de riesgo para descartar un posible contagio. - Aconsejar a individuos de riesgo o infectados sobre tratamiento, medidas de apoyo y de prevención. Insistir en el cambio de hábitos sexuales y en notificar el hecho de su estado a sus actuales y antiguas parejas. - Participar en campañas y charlas informativas sobre este tipo de infecciones y los métodos para prevenirlas Papel de las instituciones sanitarias Los organismos sanitarios deben coordinar todas las acciones encaminadas a la prevención, promoción de la salud y control de las infecciones. Aunque el ejercicio de la sexualidad es una actitud personal en la cual las autoridades no están facultadas para interferir, es evidente que cuando terceros pueden sufrir consecuencias por la negligente actuación

21 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 23 de un ciudadano, los gobernantes tienen la misión de proteger a la comunidad. La función de estas instituciones consiste en: - Vigilancia de las posibles epidemias, manteniendo informados a los trabajadores sanitarios de cómo se están transmitiendo las infecciones en su comunidad, y qué medidas a corto y largo plazo deben adoptar. - Educación sanitaria, lo cual puede conseguirse mediante campañas divulgativas promocionando la estabilidad familiar, la reducción de la promiscuidad y el uso del preservativo, tanto a nivel de poblaciones de riesgo como de sujetos sanos. Aunque las campañas en los medios de comunicación en sí no son efectivas para cambiar el comportamiento, forman parte de un conjunto de actividades que incluyen una atención más individualizada Papel de la sociedad La sociedad tiene una gran responsabilidad ya que ella es la que sufre directamente las consecuencias delas infecciones de transmisión sexual. Es la sociedad quien debe financiar a las instituciones sanitarias y a su personal de salud para combatirlas. La sociedad debe aprender a enfrentarse con problemas como el SIDA de forma más abierta, tolerante y comunicativa, rompiendo las barreras de discriminación que hacen que estas enfermedades sigan considerándose un «tabú». Es necesario que se logre un entorno más tolerante y que desaparezca el miedo a la discriminación, con lo cual el ciudadano, de forma anónima y confidencial, podrá buscar consejo experto sobre estos temas.

22 24 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL PUNTOS CLAVE SOBRE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL El mejor tratamiento es la prevención Evaluar el riesgo de contraer ITS Hacer que la población tome conciencia del riesgo de contraer ITS Incentivar a la población a buscar atención especializada si sospechan de la existencia de alguna ITS Distribuir condones Reconocer los síntomas de las ITS Referir los casos para su diagnóstico y tratamiento No discriminar a nadie por su condición Tabla 1.9. Puntos clave CONCLUSIONES DEL CONSENSO SEGO SOBRE LAS ITS La Sociedad española de Ginecología y Obstetricia llegó a una serie de puntos clave en la protección frente a las infecciones de transmisión sexual. Éstos fueron: 1. Las medidas preventivas son las únicas realmente efectivas frente a infecciones de gran gravedad como el SIDA. Debe aconsejarse el uso del preservativo en los contactos sexuales ocasionales y en especial con personas pertenecientes a grupos de riesgo o que presentan factores e riesgo. 2. Son grupos de riesgo para las infecciones de transmisión sexual: la prostitución, la adicción a drogas por vía intravenosa y la adolescencia en general. 3. Constituyen factores de riesgo: el establecimiento precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad (más de seis compañeros sexuales en el mismo año), y el haber mantenido contacto con personas sospechosas de haber padecido ITS. Son hábitos sexuales de mayor riesgo, la práctica sexual de sexo anal. 4. Una adecuada educación sexual constituye la base de la prevención primaria. 5. Una vez diagnosticad una ITS, debe investigarse la existencia de cualquier otra infección de transmisión sexual

23 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL DECLARACIÓN DE ITS Los datos epidemiológicos locales y de morbilidad por ITS son esenciales para el diseño racional de programas de prevención y para potenciar las intervenciones de salud pública, cuyos recursos sólo se emplean en poblaciones y comunidades de riesgo sise conocen las características demográficas, de incidencia y localización. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, recoge como actividad fundamental del sistema sanitario la realización de estudios epidemiológicos necesarios para orientar eficazmente la prevención de riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria, que debe tener como base un sistema organizado de información sanitaria, vigilancia y acción epidemiológica. La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, creada por el Real Decreto 2.210/1995, de 28 de diciembre, persigue la adecuación del sistema de notificación de enfermedades, actualmente vigente en nuestro país, a la nueva situación generada por las enfermedades emergentes, las nuevas enfermedades susceptibles de control, las nuevas tecnologías de información y la necesidad de información y coordinación entre países, recogidas en el Tratado de la Unión Europea, como paso previo a la constitución de la red europea de vigilancia epidemiológica, orientada principalmente a las enfermedades transmisibles, dentro de las cuales encontramos las infecciones de transmisión sexual. Las funciones y actividades que se establecen para la Red de Vigilancia Epidemiológica son: - Identificación de los problemas de salud en términos de epidemia, endemia y riesgo. - Participación en el control individual y colectivo de los problemas de salud. - Realización de análisis epidemiológico dirigido a identificar los cambios en las tendencias y distribución de los problemas de salud, así como otras investigaciones epidemiológicas. - Aportación de información operativa para la planificación.

24 26 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL - La difusión de la información a los niveles administrativos y asistenciales competentes. Así mismo se dispone una serie de fuentes de información: 1. Sistema Básico de Vigilancia: - Enfermedades obligatorias. - Situaciones epidémicas y brotes. - Información microbiológica. 2. Sistema Específicos de Vigilancia Epidemiológica, basados en registros de casos, encuestas de superprevalencia, sistema centinela y otros. La Red de Vigilancia ha de poseer una serie de características que garanticen su buen funcionamiento. Dichas características son: 1. Homogeneidad de la información a recoger. 2- Adecuación de plazos, contenido, formato y flujos de información a las funciones del sistema de vigilancia epidemiológica, en cada uno de los niveles del sistema de vigilancia que sea. 3. Eficiencia en la recogida y difusión de la información. 4. Confidencialidad, seguridad e integridad en el tratamiento de la información por parte de todas las personas que, por razón de sus competencias, intervengan en proceso de notificación de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, por la que se regula el tratamiento automatizado de los datos de carácter personal y su normativa de desarrollo. 5. Adaptabilidad a las nuevas situaciones epidemiológicas que puedan producirse. 6. Periodicidad de los datos generados. 7. Acceso a todos los estamentos del sistema a los datos generados por el mismo. 8. Participación del personal sanitario en el desarrollo e implantación de los diferentes elementos de la vigilancia epidemiológica.

25 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 27 Con el objeto de que la Administración Sanitaria disponga de la información para la toma de decisiones en el nivel correspondiente, La Red de Vigilancia Epidemiológica se estructura en tres niveles distintos interrelacionados entre sí: - Dirección General de Salud Pública del Servicio de Salud. - Áreas de Salud. - Zonas Básicas de Salud. Corresponde al primero de estos niveles la organización y dirección de la Red de Vigilancia. Son funciones de la Dirección General de Salud Pública: - Planificación, priorización, organización, dirección y evaluación delas actividades de vigilancia epidemiológica. - Coordinación de las actividades de las Áreas de Salud. - Coordinación con los otros órganos de las actividades de vigilancia epidemiológica. - La transmisión de la información del sistema de vigilancia epidemiológica a la Administración del Estado, así como a otras Comunidades Autónomas, instituciones y organismos, tanto públicos como privados. - La adopción y, en su caso, proposición de las medidas que se estimen oportunas en cada momento en materia de salud pública. - La realización del análisis de los datos epidemiológicos y la difusión de los resultados obtenidos junto con las recomendaciones que deriven de los mismos. - El estudio y, en su caso, la proposición de todos aquellos programas y estudios epidemiológicos necesarios para alcanzar y mejorar los objetivos de la vigilancia epidemiológica. A las Áreas de Salud le corresponden las siguientes funciones: - La organización e impulso de las actividades de vigilancia epidemiológica en su territorio.

26 28 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL - La coordinación en su territorio de las actividades que se estimen oportunas en cada momento en materia de salud pública en el ámbito de su territorio. - La adopción y, en su caso, proposición, de las medidas que se estimen oportunas en cada momento en materia de salud pública. - La transmisión de los datos epidemiológicos correspondientes a su territorio a la Dirección General de Salud Pública, en los plazos establecidos. - La realización de análisis de los datos epidemiológicos de su territorio y la difusión de los datos obtenidos, junto con las recomendaciones que deriven de los mismos a los diferentes niveles de su responsabilidad. - La adecuación y ejecución de todos aquellos programas y estudios epidemiológicos necesarios que se establezcan para alcanzar y mejorar los objetivos de la vigilancia epidemiológica Declaración obligatoria de enfermedades La declaración obligatoria se refiere a los casos nuevos de estas enfermedades aparecidas durante la semana en curso y bajo la sospecha clínica. Dentro de ellas vamos a encontrar las diferentes infecciones de transmisión sexual. Se establecen tres modalidades de notificación: - Declaración numérica: quedan sujetas a este tipo de declaración aquellas enfermedades respecto a las cuales se considera necesario disponer de una información semanal del número de casos a los efectos de tener conocimiento adecuado de su magnitud y su distribución en el tiempo y el espacio. - Declaración individualizada semanal: quedan sujetas aquellas enfermedades respecto a las que es necesario conocer determinados datos identificativos del enfermo, a efectos de poder ejercer un adecuado control del enfermo y su entorno (sífilis, hepatitis víricas).

27 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 29 - Declaración individualizada urgente: afecta a las enfermedades relacionadas con situaciones epidémicas y brotes, para evitar la aparición de nuevos casos relacionados QUE EL SIDA NO SIGA DISCRIMINANDO Para finalizar el capítulo creo necesario exponer los derechos de los pacientes con SIDA, en especial de los más débiles como son los niños. Estos derechos se pueden hacer extensibles a todas las infecciones de transmisión sexual. Contra el miedo, los prejuicios y la discriminación, la práctica de la solidaridad es fundamental. El SIDA es una infección, son derechos de los infectados y obligaciones de todos. La violación de estos derechos atenta contra numerosos artículos de la Constitución Española y contra los derechos fundamentales del ser humano. 1. Nadie tiene derecho a restringir la libertad o los derechos de las personas por el único motivo de ser éstas personas que conviven con el VIH, cualquiera sea su raza, nacionalidad, religión, sexo u orientación sexual. 2. Ninguna persona que vive con el VIH será sometida a aislamiento, cuarentena o cualquier tipo de discriminación. 3. Toda persona que convive con el VIH tiene derecho a la participación en todos los aspectos de la vida social. Toda acción que tienda a apartar a las personas que conviven con el VIH de un empleo, de un alojamiento, de una asistencia, o a privarlos de ellos, o que tienda a restringirles la participación en las actividades colectivas, debe ser considerada discriminatoria y penada por la Ley. 4. Toda persona que convive con el VIH tiene derecho a la continuación de su vida civil, profesional, sexual y afectiva. Ninguna acción podrá restringir sus plenos derechos de ciudadanía.

28 30 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 5. Todas las personas tienen derecho a la información clara, exacta y científicamente fundada acerca del SIDA, sin ningún tipo de restricción. Las personas con el VIH tienen derecho a informaciones específicas sobre su condición de tales. 6. Nadie será sometido compulsivamente, en ningún caso, a las pruebas de detección del SIDA. Estas deberán ser usadas exclusivamente para fines diagnósticos, para el control de transfusiones o transplantes o para estudios epidemiológicos, pero jamás para ningún tipo de control de personas o poblaciones. En todos los casos de análisis, los interesados deberán ser informados por un profesional competente. 7. Toda persona que convive con el VIH tiene derecho a comunicar su estado de salud o el resultado de sus análisis sólo a las personas a las que desee hacerlo. 8. Nadie podrá hacer referencia a la enfermedad de otro, pasada o futura, o al resultado de un análisis para el SIDA sin el consentimiento de la persona interesada. La privacidad de la persona infectada por el VIH deberá estar asegurada por todos los servicios médicos y asistenciales. 9. Toda persona que vive con el VIH tiene derecho a la asistencia y al tratamiento, suministrados ambos sin ninguna restricción y garantizando su mejor calidad de vida. 10. Todas las personas tienen el derecho a recibir sangre y hemoderivados, órganos o tejidos que hayan sido rigurosamente analizados y comprobada en ellos la ausencia del virus del SIDA. Para el año 2010, si no se detiene la propagación del VIH, el SIDA puede aumentar la mortalidad infantil hasta en un 75% y la de niños menores de 5 años en más del 100% en las regiones más afectadas por la enfermedad. Los niños no sólo están infectados por el VIH, sino también afectados por la infección. Todos los niños menores de 18 años que viven en el mundo de hoy - estén infectados por el VIH, afectados por el SIDA en su familia o

29 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 31 comunidad o viviendo con el riesgo de contraer el VIH - están reconocidos por la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño. La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño en el contexto del VIH/SIDA ha definido unos principios para reducir la vulnerabilidad de los niños a la infección y para protegerlos de la discriminación por causa de su condición de seropositividad real o presunta. Los gobiernos pueden emplear este marco para asegurar que se fomenten y se defiendan los intereses superiores de los niños con respecto al VIH/SIDA: 1. Debe garantizarse el derecho del niño a la vida, a la supervivencia y al desarrollo. 2. Los derechos y las libertades civiles de los niños deben respetarse, insistiendo en el abandono de políticas que pueden provocar la separación de los niños de sus padres o familias. 3. Los niños deben tener acceso a la educación e información sobre la prevención del VIH/SIDA y a los medios de prevención. Hay que tomar medidas para eliminar los obstáculos sociales, culturales, políticos o religiosos que impiden este acceso. 4. Debe reconocerse el derecho de los niños a la confidencialidad e intimidad con respecto a su condición de seropositividad. Esto incluye el reconocimiento de que las pruebas para la detección del VIH deben ser voluntarias y realizarse con el consentimiento informado de la persona afectada, consentimiento que hay que obtener en el contexto de consejería previa a las pruebas. Si intervienen los tutores legales del niño, deberán prestar la debida atención a la opinión de éste, si es suficientemente mayor o maduro para opinar al respecto. 5. Todos los niños deben recibir el tratamiento y la atención adecuados para el VIH/SIDA, inclusive cuando esto implique costos adicionales, como es el caso de los huérfanos. 6. Los Estados deben considerar el VIH/SIDA como una discapacidad, si existe una legislación sobre discapacidades, para reforzar la protección de las personas afectadas por el VIH/SIDA contra la discriminación.

30 32 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 7. Los niños deben tener acceso a los servicios y programas de atención de salud y hay que eliminar los obstáculos que encuentran para ese acceso los grupos especialmente vulnerables. 8. Los niños deben tener acceso a las prestaciones sociales, incluida la seguridad social. 9. Los niños deben gozar de un nivel de vida adecuado. 10. Los niños deben tener acceso a la educación e información sobre la prevención del VIH/SIDA en la escuela y fuera de ella, sea cual sea su condición con respecto al VIH/SIDA. 11. Los niños no deben sufrir ningún tipo de discriminación por causa de su condición con respecto al VIH/SIDA en las actividades del tiempo libre, recreativas, deportivas y culturales. 12. Los gobiernos deben tomar medidas especiales para prevenir y reducir al mínimo el impacto del VIH/SIDA causado por el tráfico de drogas, la prostitución forzada, la explotación sexual, la incapacidad para negociar una relación sexual protegida, el abuso sexual, el consumo de drogas por inyección y las prácticas tradicionales nocivas. BIBLIOGRAFÍA Acién, Sexualidad, anticoncepción y ETS, ediciones Mohillo, 1ª edición. Díaz Franco, A, Noguer Zambrano, R, Cano Portero, R. Situación epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual en España ). Boletín Epidemiológico Semanal. Semanas: del 03/10 al 16/10 de Vol. 12 nº 20/ Farreras Rozman. Medicina Interna 14ª edición. González Merlo, Tratado de Ginecología, editorial Masson, 7ª edición. Guy I. Benrubi, Urgencias Obstétricas y Ginecológicas, editorial Marbán, 2ª edición. Handsfield, Enfermedades de Transmisión Sexual, editorial Marbán. 2ª edición.

31 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 33 Harrison, Principios de Medicina Interna, editorial McGraw-Hill Interamericana, 14ª edición. Hellín, T, Rodríguez Pichardo, A, Ribera, E. Enfermedades de transmisión sexual. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Informe Semanal de Enfermedades de Transmisión Sexual de Declaración Obligatoria de Andalucía. Semana Epidemiológica nº 22, Johnson M., Bulecheck. G, Maas. M, Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones, ediciones Harcourt, Mosby. Manual Merck. Organización Panamericana de la salud.

32 34 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL