Enfermera: Nombre y Apellidos: Nº HªCª: EAP: Fecha de Nacimiento: Sexo: Varón Mujer FECHA DE VALORACIÓN: Estado Civil: Soltero Casado Separado Viudo

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1 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Enfermera: Nombre y Apellidos: Nº HªCª: EAP: Fecha de Nacimiento: Sexo: Varón Mujer FECHA DE VALORACIÓN: Estado Civil: Soltero Casado Separado Viudo 1. P. Percepción-Mantenimiento de la Salud - Criterio: Consumo Excesivo de Alcohol Pregunta/s de valoración: Toma bebidas alcohólicas?, - Criterio: Percepción del estado de salud Cuales?, Cantidad? Pregunta/s de valoración: Cómo diría Vd que es su salud? Si Gr. alcohol/semana: (Nombrar las respuestas para que el paciente seleccione): Muy buena/buena Valoración P. Percepción- Manten. de la salud Regular P. Funcional Normal Mala/Muy mala P. funcional Alterado Excepción Manejo inefectivo del rég. terap. personal - Criterio: Cumplimiento de medidas farmacológicas Incumplimiento del tratamiento(especificar) Pregunta/s de valoración: toma Vd la medicación como se le Manejo inefectivo del rég. terap. familiar ha indicado?, Mantenimiento inefectivo de la salud Valoración de la enfermera: /Habitualmente no Si/Habitualmente si P. funcional en Riesgo de alteración - Criterio: Cumplimiento de medidas no farmacológicas Pregunta/s de valoración: sigue la dieta/otros cuidados prescritos?.. Valoración de la enfermera: /Habitualmente no Si/Habitualmente si - Criterio: Antecedentes caídas/accidentes: Pregunta/s de valoración: Ha sufrido caídas/accidentes en el último año?: Si Nº caídas: Causa: Interna Externa - Criterio: Ingresos hospitalarios Pregunta/s de valoración: Ha estado ingresado en el hospital en el último año?: Riesgo de Infección Riesgo de Asfixia Riesgo de Traumatismo 2. P. Nutricional-Metabólico Riesgo de Lesión Riesgo de Caídas - Criterio: Apetito Pregunta/s de valoración: Cómo se encuentra de apetito en la última semana?: Bueno/Normal Disminuido/Inapetente - Criterio: Dieta variada/equilibrada Pregunta/s de valoración: Cóme Vd todos los alimentos: fruta, verdura, lácteos, carne, pescado.?: Si Si Nº ingresos: - Criterio: Problemas/dificultades en la capacidad de ingerir Causa: los alimentos Agravamiento enf. conocidas Pregunta/s de valoración: Presenta algún problema Nueva enfermedad relacionado con la ingesta de alimentos?: - Criterio: Vacunación antigripal anual Si: Pregunta/s de valoración: Se vacuna todos los años de la Dificultades para la deglución. gripe?: Dificultades para la masticación. Si Alimentación enteral: SNG Gastrostomía - Criterio: Vacunación antitetánica correcta Pregunta/s de valoración: Está vacunado correctamente del tétanos?: - Criterio: Estado de la cavidad bucal Exploración: Situación dental y de la mucosa oral: Si rmal Alterado: Especificar Faltan piezas - Criterio: Consumo de Tabaco Caries Pregunta/s de valoración: Fuma? Cuántos cigarrillos/día? Prótesis dental mal ajustada Si Nº cigarrillos/día: Mucosa alterada (sequedad,lesiones.) Mala higiene bucal Exfumador 1

2 - Criterio: Ingesta de líquidos Eliminación Urinaria Pregunta/s de valoración: Cuántos líquidos consume al día? (Incluye agua, sopas, consome, zumos, leche ) - Criterio: Incontinencia urinaria < 1,5 litros/día Pregunta/s de valoración: se le escapa la orina de forma > 1,5 litros/día involuntaria? Si Medidas auxiliares: - Criterio: Hidratación de la piel Absorbentes Exploración: se encuentra bien hidratada la piel del paciente? Colector Si Sondaje Vesical - Criterio: Presencia de lesiones en la piel Exploración: presenta el paciente alguna lesión de la piel? Ostomía Si. Especificar tipo de lesión: Valoración P. de Eliminación UPP P. Funcional Normal U. Vasculares P. funcional Alterado: Otras lesiones Valoración P. Nutricional - Metabólico P. Funcional Normal P. funcional Alterado: Desequilibrio nutricional: por exceso Desequilibrio nutricional: por defecto Déficit de volumen de líquidos Deterioro de la mucosa oral Deterioro de la dentición Deterioro de la integridad cutánea Deterioro de la integridad tisular Deterioro de la deglución P. funcional en Riesgo de alteración: Riesgo de Deseq. Nutriciónal: por exceso Riesgo de déficit de volumen de líquidos Riesgo de Aspiración Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Estreñimiento Estreñimiento subjetivo Incontinencia fecal Deterioro de la eliminación urinaria Incontinencia urinaria de esfuerzo Incontinencia urinaria refleja Incontinencia urinaria de urgencia Incontinencia urinaria funcional Incontinencia urinaria total Retención Urinaria P. funcional en Riesgo de alteración: Riesgo de Estreñimiento 4. P. Actividad/Ejercicio - Criterio: Capacidad de independencia para las actividades básicas de la vida diaria Test de valoración: Indice de Barthel: +Resultado: 3. P. Eliminación Independiente: 86 a 100 puntos Dependencia leve: 60 a 85 puntos Eliminación Intestinal Dependencia moderada: 40 a 55 puntos Dependencia grave: 20 a 35 puntos - Criterio: Frecuencia de las deposiciones Dependencia total: 0 a 19 puntos Pregunta/s de valoración: Con qué frecuencia suele hacer deposiciones? - Criterio: Capacidad de independencia para las actividades instrumentales de la vida diaria c/1-3 días Test de valoración: Escala de Lawton y Brody > 3 días +Resultado: Max. - Criterio: Medidas auxiliares dependencia Pregunta/s de valoración: Utiliza ayuda para hacer las deposiciones? - Criterio: Actividades de ocio Pregunta/s de valoración: Realiza alguna actividad para entretenerse?... No/Habitualmente no Si/Habitualmente si Medidas farmacológicas /Habitualmente no Medidas higiénico- dietéticas Excepción Si/Habitualmente si - Criterio: Incontinencia fecal Ver TV/Escuchar radio Pregunta/s de valoración: Tiene algún problema de control? Manualidades Si Utiliza pañales?: Si Lectura/Escritura Pasatiempos Ostomía Otros Indep total 2

3 - Criterio: Barreras arquitectónicas Valoración P. Sueño/descanso Valoración de la enfermera: existen barreras arquitectónicas en la vivienda: ausencia de ascensor, desniveles, puertas P. Funcional Normal estrechas?: P. funcional Alterado: Si Deterioro del patrón del sueño Sin ascensor Desniveles Puertas estrechas Otras P. funcional en Riesgo de alteración: - Criterio: Seguridad en la vivienda Valoración de la enfermera: las condiciones de seguridad de la vivienda son adecuadas? Si 6. P. Cognitivo/Perceptivo Iluminación deficiente Suelo deslizante - Cognitivo Alfombras no fijas - Criterio: Nivel de Instrucción Ausencia de barra de sujeción en el baño Pregunta/s de valoración: Qué estudios tiene?, Sabe leer y Ausencia de alfombrilla antideslizante en la escribir?... bañera/ducha Analfabeto Otros Leer y escribir Primarios Valoración P. Actividad/Ejercicio Secundarios y/o posteriores P. Funcional Normal - Criterio: Nivel de Consciencia P. funcional Alterado: Pregunta/s de valoración: Valoración de la enfermera rmal/alerta Patrón respiratorio ineficaz Limpieza ineficaz de vías aéreas Deterioro de la movilidad física Intolerancia a la actividad Fatiga Deterioro de la deambulación Déficit de actividades recreativas Deterioro en el mantenimiento del hogar Déficit de autocuidado: alimentación Déficit de autocuidado: baño/higiene Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento Déficit de autocuidado: uso del WC Alterado: Somnoliento Confuso Estuporoso Comatoso - Criterio: Capacidad de comunicación Pregunta/s de valoración: Valoración de la enfermera Comunicación espontánea Dificultad en la comunicación Afasia total - Perceptivo P. funcional en Riesgo de alteración: - Criterio: Orientación temporo/espacial Test de valoración: Test de Pfeiffer Riesgo de síndrome de desuso Sin deterioro o Deterioro cognitivo leve Riesgo de intolerancia a la actividad Deterioro cognitivo moderado o grave - Criterio: Capacidad visual (con corrección si la usa) 5. P. Sueño/Descanso Pregunta/s de valoración: Tiene alguna dificultad en la visión? - Criterio: Problemas relacionados con el sueño/descanso Buena/Aceptable Pregunta/s de valoración: Tiene algún problema para dormir por la noche? Mala/Ceguera /Habitualmente no - Criterio: Capacidad auditiva (con corrección si la usa) Si/Habitualmente si Pregunta/s de valoración: Tiene alguna dificultad en la Problemas para conciliar el sueño audición? Múltiples interrupciones del sueño Buena/Aceptable Se despierta de madrugada y no vuelve Mala/Sordera a conciliar el sueño - Criterio: Sensibilidad Superficial (táctil, dolorosa, térmica) Valoración de la enfermera: - Criterio: Medidas auxiliares rmal Pregunta/s de valoración: Toma/hace algo que le ayude a Alterada dormir? Excepción /Habitualmente no Si/Habitualmente si - Criterio: Dolor Medidas no farmacológicas Pregunta/s de valoración: Siente dolor, malestar...? Medidas farmacológicas Si 3

4 Si tiene dolor: - Intensidad del dolor: Escala EVA Sin Dolor dolor máximo dolor (0) Dolor leve (1-3) Dolor moderado (4-7) Dolor intenso (8-10) - Localización del dolor: Unico Múltiples - Control adecuado del dolor: Si/Habitualmente si /Habitualmente no Valoración P. Cognitivo/Perceptivo P. Funcional Normal P. funcional Alterado: Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visuales, auditivas,...) Conocimientos deficientes (especificar) Confusión aguda Confusión crónica Deterioro de la memoria Dolor agudo Dolor crónico Trastorno de los procesos de pensamiento Valoración P. Autopercepción/Autoconcepto P. Funcional Normal P. funcional Alterado: Trastorno de la imagen corporal Baja autoestima crónica Baja autoestima situacional Desesperanza Impotencia Ansiedad Temor Ansiedad ante la muerte P. funcional en Riesgo de alteración: Riesgo de Baja Autoestima Situacional 8. P. Rol/Relaciones - Criterio: Convivencia + Pregunta de valoración: con quién vive? Solo Con Pareja Con hijos P. funcional en Riesgo de alteración: Con Pareja y familiares 7. P. Auto percepción- Auto concepto - Criterio: Estado emocional Pregunta de valoración: cómo es su estado de ánimo? Bueno/Habitualmente bueno Malo/habitualmente malo Cómo lo manifiesta?: Enfado persistente Inquietud/nerviosismo Tristeza Miedos Excepción Con cuidador formal Otros - Criterio: Rotación por varios domicilios + Pregunta de valoración: rota por varios domicilios? Si - Criterio: Relaciones familiares Pregunta de valoración: las relaciones con su familia son adecuadas? Si/Habitualmente si /Habitualmente no Excepción (No tiene familiares directos, viven fuera..) - Criterio: Relaciones sociales + Pregunta de valoración: se relaciona con vecinos/amigos/otros contactos sociales? - Criterio: Concepto de uno mismo Pregunta de valoración: Actualmente: cómo se siente consigo mismo? Si/Habitualmente si Bien/Habitualmente bien Mal/Habitualmente mal Excepción - Criterio: Pertenencia/Relaciones afectivas Pregunta de valoración: siente cariño/afecto de la gente que le rodea? Si/Habitualmente si /Habitualmente no Excepción - Criterio: Expectativas personales Pregunta de valoración: se encuentra ilusionado?, sigue teniendo ilusiones? Si/Habitualmente si /Habitualmente no Excepción No/Habitualmente no Excepción - Criterio: Sentimientos de soledad + Pregunta de valoración: se siente sólo? Si/Habitualmente si /Habitualmente no Excepción - Criterio: Desempeño del rol de cuidador + Pregunta de valoración: quién es el cuidador principal? Pareja Hijo/s Otro familiar Cuidador formal precisa cuidador + Valoración de la enfermera: expresa el cuidador sentimientos de cansancio, enfado, depresión, disgusto? Si/Habitualmente si /Habitualmente no Excepción (no existe cuidador principal..) 4

5 - Criterio: Servicios de apoyo formal Pregunta de valoración: recibe algún tipo de ayuda además de la familia? /Habitualmente no Si/Habitualmente si Areas de ayuda (Marcar todas en las que recibe ayuda): Apoyo emocional/acompañamiento Ayuda al cuidado: Tareas domésticas/cocina Ayuda en las AVD/AIVD (Especificar) 10. P. Adaptación-Tolerancia al estrés - Criterio: Afrontamiento de la situación Valoración de la enfermera: cómo afronta su situación de inmovilidad?(el no poder salir, necesitar algún tipo de ayuda...) Adaptado/En proceso de adaptación adaptado (rechaza la situación) Excepción - Criterio: Identificación de situaciones estresantes Pregunta de valoración: cómo se encuentra la mayor parte del tiempo:tenso o relajado? Relajado Valoración P. Rol/Relaciones Tenso qué le ayuda a relajarse/superar P. Funcional Normal situaciones de estrés?: Tratamiento farmacológico P. funcional Alterado: Técnicas de relajación Deterioro de la comunicación verbal Consumo de alcohol u otras drogas Deterioro de la interacción social Otras Aislamiento social Excepción Desempeño inefectivo del rol Interrupción de los procesos familiares - Criterio: Alteración de la conducta Procesos familiares disfuncionales:alcoholismo Valoración de la enfermera: Manifiesta agresividad hacia si Cansancio en el desempeño del rol de cuidador mismo o hacia las personas de su entorno? Síndrome del estrés del traslado /Habitualmente no Duelo disfuncional Si/Habitualmente si Duelo anticipado Hacia si mismo Hacia otros P. funcional en Riesgo de alteración: Riesgo de soledad Riesgo de cansancio en desempeño rol cuidador Riesgo de síndrome de estrés del traslado Riesgo de Violencia dirigida a otros 9 P. Sexualidad Reproducción Excepción Valoración P. Adaptación- Tolerancia al estrés P. Funcional Normal P. funcional Alterado: Afrontamiento inefectivo Deterioro de la adaptación Negación ineficaz Aflicción crónica - Criterio: Alteración respecto a la sexualidad P. funcional en Riesgo de alteración: (imposibilidad/insatisfacción...) Pregunta a formular: Tiene algún problema relacionado con la sexualidad? Riesgo de suicidio Si Cual?: Ausencia de pareja Dificultad/imposibilidad (física/psíquica..) Insatisfacción 11 P. Valores Creencias Excepción - Criterio: Valores personales/creencias importantes en la Valoración P. Sexualidad/ Reproducción vida del paciente P. Funcional Normal Pregunta/s de valoración: Es importante la religión en su vida? P. funcional Alterado: Si Disfunción sexual - Criterio: Cambio de valores/creencias Patrones sexuales inefectivos Pregunta/s de valoración: Han cambiado sus creencias/valores últimamente? Si P. funcional en Riesgo de alteración: 5

6 - Criterio: Dificultad/incapacidad para seguir las prácticas o rituales religiosos Pregunta/s de valoración: Tiene alguna dificultad para llevar a cabo sus prácticas religiosas habituales? Si Si Excepción Excepción - Criterio: Conflictos internos Pregunta/s de valoración: Está preocupado pensando en las consecuencias que puede tener la evolución de su enfermedad? - Criterio: Conflictos entre la terapia propuesta y sus Valoración P. Valores-Creencias valores/creencias Pregunta/s de valoración: Está de acuerdo con el P. Funcional Normal tratamiento y/o los cuidados que le han propuesto? P. funcional Alterado: Si Sufrimiento espiritual Excepción P. funcional en Riesgo de alteración: 6

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