Cartera de Servicios de Enfermeras Comunitarias de Enlace

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Martín Flores Quintero
hace 7 años
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1 Usuarios Cartera de Servicios de Enfermeras Comunitarias de Enlace Los receptores de estos servicios son diversos, no obstante los grupos con mayor necesidad de cuidados son: Personas afectadas por procesos crónicos incapacitantes. patologías osteoarticulares, vasculares, obstrucción crónica del flujo aéreo, neurológico, deterioro cognitivo, deterioro funcional. Pacientes pluripatológicos y con deterioro funcional. Personas con procesos terminales con síntomas múltiples de gran impacto emocional en el paciente y su familia que necesitan cuidados paliativos en el domicilio. Pacientes que necesitan continuidad de cuidados tras alta hospitalaria. Cuidadores familiares de estos. En resumen, personas con graves dificultades para acudir al centro de salud con necesidades de cuidados referidos aspectos tales como el autocuidado, dolor crónico, alteración de la nutrición por exceso, alteración en el mantenimiento de la salud, alteración en el patrón del sueño, ansiedad, sobreesfuerzo en el rol del cuidador, confusión crónica, aislamiento social, personas muy dependientes con necesidad de suplencias para actividades como el cuidado personal, actividades instrumentales, manejo y control de síntomas, manejo del régimen terapéutico. La percepción de la carga que ocasiona el cuidado es tan importante, que puede ser mejor predictor de institucionalización que la propia situación de salud del receptor de cuidados. Por ello, se incluye como receptor del servicio a los cuidadores principales desarrollándose programas de atención basados en la formación y asesoramiento para el cuidado, manejo de problemas de afrontamiento, fomento de asociaciones ayuda mutua, servicios de respiro. En todos los casos estos grupos de personas, presentan o están en riesgo de presentar los siguientes problemas: Deterioro de la movilidad física. Deterioro de la integridad de la piel. Déficit de autocuidados. Incontinencias de esfínteres.

2 Dolor agudo o crónico. Confusión aguda o crónica. Manejo inefectivo o incumplimiento del régimen terapéutico. Afrontamiento inefectivo. Cansancio en el rol del cuidador. Población Diana La atención domiciliaria es una modalidad asistencial dirigida a aquellas personas que bien por su situación de salud o por problemas sociosanitarios, requieren cuidados en el domicilio, de carácter temporal o permanente. Los destinatarios son personas que a causa de sus problemas no pueden acceder o tienen grandes dificultades para acudir al centro de salud. La población diana se compone de las personas susceptibles de recibir atención a domicilio. Distinguiéndose los siguientes grupo de pacientes. Personas inmovilizadas (fundamentalmente mayores de 65 años o con discapacidad). Estimándose esta en el 15 % de la población mayor de 65 años Pacientes con procesos terminales y/o necesitadas de cuidados paliativos. Estimándose esta en el 0.3 % de la población general. Personas con alta hospitalaria necesitadas de cuidados con cierta complejidad. Estimándose esta en el 12 % del total de las altas hospitalarias Personas cuidadas en instituciones residenciales Cuidadoras principales de las personas susceptibles de recibir atención a domicilio. Se estima en un 80 % del total de personas necesitadas de cuidados domiciliarios, sin incluir las personas internadas en residencias. Objetivos específicos Los objetivos específicos de atención de las ECE son los siguientes: Favorecer la atención domiciliaria desde los EBAP a toda persona incapacitada y / o de riesgo, que cumplan los criterios establecidos en Cartera de Servicios de Atención Primaria Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los/las cuidadores/as principales de las personas incluidas en Atención Domiciliaria.

3 Facilitar la prestación de la Atención Domiciliaria al Equipo de Atención Primaria. Conocer y participar en la mejora de los mecanismos de coordinación del equipo de Atención Primaria con la red social. Conocer y participar en la mejora de los mecanismos de coordinación con otros niveles asistenciales como elemento de garantía de la continuidad de cuidados. Participar en el diseño, desarrollo y evaluación de los circuitos de asignación, recogida y reutilización de material específico para la atención domiciliaria. Para el logro de los anteriores objetivos se debe potenciar y mejorar la atención a las personas susceptibles de Atención Domiciliaria desde una triple perspectiva: El equipo de atención primaria de referencia. El trabajo coordinado con los servicios de atención especializada. El trabajo coordinado con los servicios sociales comunitarios. Actividades Las actividades recomendadas para cumplir los objetivos expuestos anteriormente son las siguientes: 4.1 Favorecer la atención domiciliaria desde los EBAP a toda persona incapacitada y / o de riesgo, que cumplan los criterios establecidos en Cartera de Servicios de Atención Primaria Captación activa, junto con las Enfermeras de Familia y miembros del EBAP, de todas las personas susceptibles de recibir atención domiciliaria Se impulsará la atención integral a las necesidades de cada persona captada por todos los profesionales que intervienen en la provisión del servicio, interviniendo directamente y / o de forma complementaria en todos los casos necesarios 4.2. Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los cuidador/as principales de las personas incluidas en la atención domiciliaria Captación de los/as cuidadores/as principales de todas las personas incluidas en atención domiciliaria Se establecerán planes conjunto con los miembros del EBAP para la captación y seguimiento de las cuidadoras.

4 Se impulsaran medidas que mejoren la atención integral a los/as cuidadores/as principales de las personas incluidas en la atención domiciliaria Se ofrecerá acceso a la formación específica a los cuidador/as principales de las personas incluidas en la atención domiciliaria Se fomentarán redes de apoyo, formales e informales, para los cuidadores/as principales de las personas incluidas en la atención domiciliaria Facilitar la prestación de la atención domiciliaria al Equipo de Atención Primaria Participar en actividades de formación conjunta con los profesionales de los EBAP Las ECEs facilitarán alternativas de actuación con los/as cuidadores/as principales Consensuar modelos de actuación para la mejora de la atención domiciliaria Conocer y participar en la mejora de los mecanismos de coordinación del equipo de Atención Primaria con la red social. 4.1 Colaborar en los diseños de protocolos de actuación conjunta del equipo de atención primaria y las redes sociales para la atención domiciliaria. 4.2 Colaborar en la búsqueda de las redes sociales de la zona y la realización de una guía de recursos sociocomunitarios de la misma Realizar actuaciones concretas con las redes informales tales como procesos de colaboración con asociaciones de cuidadores informales, ONGs: promover redes de acompañamiento con voluntariado Conocer y participar en la mejora de los mecanismos de coordinación con otros niveles asistenciales como elemento de garantía de la continuidad de cuidados. 5.1 Se establecerán medidas para la identificación y puesta en marcha de mecanismos de transmisión válidos de información entre niveles asistenciales. 5.2 Planificación de altas hospitalarias con las supervisoras y enfermeras de las unidades de hospitalización de aquellos pacientes susceptibles de ser incluidos en el programa de

5 atención domiciliaria. 5.3 La Enfermera Comunitaria de Enlace será referente para los profesionales de otros niveles asistenciales en las medidas que favorezcan la atención de pacientes en el domicilio como la gestión de citas, material de ayuda, continuidad de los cuidados de los pacientes en su domicilio Participar en el diseño, evaluación y desarrollo de los circuitos de asignación, recogida y reutilización de material específico para la atención domiciliaria La ECE junto al resto de los miembros del EBAP, realizará la asignación del material de ayuda teniendo como referencia el protocolo de asignación de dicho material La ECE junto al resto de los miembros del EBAP, facilitará la recuperación de material de ayuda y otro material específico de atención domiciliaria ya sea procedente de los domicilios de los paciente, hospitales de referencia, ayuntamientos...

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