Manual de trabajo de la enfermería gestora de casos de la Unidad de Gestión Clínica de atención al paciente frágil 2011.

Transcripción

1 Manual de trabajo de la enfermería gestora de casos de la Unidad de Gestión Clínica de atención al paciente frágil Autores: Antonio J. Núñez Montenegro, Alfonso Palenzuela Cruz, Maria Angeles Roldán Liébana, Elizabeth Espejo Calvo, Francisca Dolores González Ruiz, Francisco Escalante Torres, Cristina Narbona Ríos, María Dolores Peláez Cerón, Dionisio Camacho González y Francisco Ruiz Torrecillas. Unidad de Atención al paciente frágil 1

2 UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE ATENCIÓN A PACIENTES FRÁGILES Plan de actuación del paciente frágil inmovilizado. 1. Introducción El paciente frágil inmovilizado es el que por algún motivo o circunstancia no se puede desplazar al centro para recibir la atención sanitaria adecuada, hace referencia principalmente a problemas de movilidad, por lo que hay que ofrecerle la atención en el domicilio del paciente y la población diana se estima, a efectos de evaluación en un 15% de la población mayor de 65 años. (Definición y datos de la cartera de servicios del Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía del 2008). La prevalencia de Ulceras por presión (UPP) media en atención primaria es de 8, 34% de los pacientes que reciben atención domiciliaría, un 0,54% de los mayores de 65 años y un 0,11% de los mayores de 14 años. (Guía de guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión del Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía del 2008 y la Guía de Práctica Clínica deterioro de la integridad cutánea de la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria del 2005). La incontinencia urinaria (IU) es por su gravedad, frecuencia, repercusiones y magnitud un grave problema de nuestra sociedad. Afecta a todos los grupos de población, edades y ambos sexo, aunque es más frecuente en mujeres y ancianos. La incontinencia urinaria es uno de los síntomas geriátricos más frecuentes, constituyendo un importante problema sanitario en la población anciana. Muchos estudios no se ponen de acuerdo en la prevalencia por múltiples causas y lo que parece que si está claro es que el 15% de las personas > de 65 años la sufren. (Guía de Atención enfermera a personas con incontinencia urinaria de de la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria del 2007). La fragilidad de los pacientes pluripatológicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados, constatándose que en atención primaria hasta el 40% de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% están polimedicados, el 34% presentan un Barthel menor de 60, el 37% tiene deterioro cognitivo, más del 60% precisan cuidador y el 40% de éstos tienen signos de sobrecarga. Se ha evidenciado, igualmente, la gran utilidad de la definición para identificar en Atención Primaria a un colectivo especialmente frágil, permitiendo seleccionar a una población diana inferior al 1,4% de la Unidad de Atención al paciente frágil 2

3 población general y en torno al 5% de la población mayor de 64 años de edad. Sin embargo, también se ha puesto de manifiesto que el problema de la pluripatología no es exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los pacientes pluripatológico tienen menos de 64 años de edad. (Proceso asistencial integrado de atención a pacientes pluripatológicos, pag 12, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2007). Entendemos como paciente en situación terminal o paliativo a quien presenta una enfermedad avanzada progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado (generalmente inferior a 6 meses), con presencia de síntomas multifactoriales intensos y cambiantes, con impacto emocional en la persona, familiares y grupos sociales y con necesidad de atención integral. (Definición según la OMS, 1990). Se denominan cuidadoras familiares (o informales) al conjunto de personas, en un 85% mujeres, que dedican una importante actividad diaria al cuidado de sujetos con dependencias o discapacidades permanentes. Suponen un colectivo cada vez más numeroso que realizan una tarea necesaria (entre un 5 y un 10% de los mayores de 65 años tienen limitaciones de autocuidado y movilidad) que, sin embargo, es poco visible y reconocida socialmente. (Plan de actuación a las personas cuidadoras familiares en Andalucía, dirección regional de cuidados, de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud del 2005 y Anexo XIIPlan de mejora cuidado a las cuidadoras del Contrato programa de Atención Primaria del ). Ante el envejecimiento de la población y el desarrollo de la sociedad cada vez más se estás produciendo un efecto de traslado de las personas mayores o ancianos a las instituciones, tanto privadas como de ámbito publico, a estos usuarios los entendemos y atendemos con el mismo trato que el resto trasladando la asistencia sanitaria a la residencia. 2. Plan de actuación 2.1. Inmovilizado Todos los pacientes (inmovilizados y cuidadoras informales) que se atiendan de forma periódica por la enfermera/o gestor de casos deben tener un plan de actuación que consta de: una vez al año una valoración completa de todas las necesidades + las escalas recomendadas: Pfeiffer, Norton ó Braden, Barthel (dependiente total 0-20, dependencia severa 21-60, dependencia moderada 61-90, Dependencia leve y 100 independiente), cuestionario de Unidad de Atención al paciente frágil 3

4 Apgar familiar si procede, escala de caídas múltiples ó Dawnton, valoración índice de fragilidad (Harp) y valoración de la comorbilidad Charlson. Tras la visita por un profesional de la unidad al domicilio se realizará un plan terapéutico, donde quede reflejado las actuaciones a realizar y el profesional que las realiza, para comunicarlo posteriormente en coordinación con el nivel de asistencia sanitaria. Se codificará en motivo de consulta con la siguiente clave: VDEGC Plan de actuación, se deben registrar en la agenda personalizada del profesional en la actividad de visita domiciliaria programada, el resto de valoraciones o intervenciones se codificarán en motivo de consulta VDEGC. Cuando la atención se produzca en la consulta o vía teléfono el código en motivo de consulta será CEGC. Todos los pacientes tendrán un episodio de paciente frágil que se abrirá en el primer contacto. Plan de actuación=valoración completa + plan terapéutico Plan terapéutico= intervención enfermero enlace del Área + gestión del caso con médico y enfermero de familia La coordinación con el profesional de referencia se realizará mediante llamada de teléfono o contacto directo y citación en agenda (del primer día disponible) del profesional correspondiente con objeto de que el profesional se programe la intervención, la citación se realizará dependiendo de la necesidad alterada detectada, es decir se programará en agenda de domiciliaria siempre y la rapidez necesaria para intervenir se comunicará por teléfono dejando constancia en la historia. Dentro de las actividades de coordinación se establece que al mes aproximadamente del plan actuación se valorará la adherencia que ha tenido el plan terapéutico y se registra en Diraya y nuestra propia base de datos (base de datos donde cada enfermero gestor de casos del Área registra la actividad realizada). La atención de este tipo de pacientes además deberá se completada en función del grado de dependencia, índice de fragilidad o HARP y la comorbilidad según Charlson. Unidad de Atención al paciente frágil 4

5 1. Tabla de relación grado de dependencia con visitas programadas Paciente Visitas por el Visitas por el Nº de visitas totales inmovilizado médico anuales enfermero anuales Dependiente total Dependiente severo Dependiente moderado Dependencia leve Independiente Barthel: dependiente total 0-20, dependencia severa 21-60, dependencia moderada 61-90, Dependencia leve y 100 independiente. 2. Tabla de criterios a valorar por posibles complicaciones Paciente inmovilizado Visitas por el médico anuales Visitas por el enfermero anuales Presencia de UPP IU (incontinencia urinaria) Polimedicado/pluripatológico Nº de visitas totales Unidad de Atención al paciente frágil 5

6 Incide comorbilidad Charlson >= 3 Indice de fragilidad= Las referencias en esta tabla nº 2 son sumativas con la tabla 1, pero no con ella misma Indice de fragilidad o HARP Puntos Edad en años < >85 2 Pfeiffer Barthel AIVD Dependencia leve >60 0 Dependencia Cuanto mayor sea la puntuación global obtenida (0-5), mayor será la fragilidad Puntos Clasificación 0-1 Bajo 2-3 Intermedio 4-5 Alto Unidad de Atención al paciente frágil 6

7 Índice de comorbilidad de Charlson abreviado. Puntos Enfermedad vascular cerebral 1 Diabetes 1 Enfermedad pulmonar obstructiva 1 crónica Insuficiencia cardiaca/cardiopatía 1 isquémica Demencia 1 Enfermedad arterial periférica 1 Insuficiencia renal crónica (diálisis) 2 Cáncer 2 Total La comorbilidad puede afectar la capacidad de funcionar de los individuos afectados y también su supervivencia; puede ser usado como un indicador para pronosticar la duración de la permanencia en el hospital, factores de costos, y el resultado o supervivencia Todos los pacientes atendidos o identificados deben ser incluidos en el programa a petición del medico de familia, enfermero de familia o cualquier profesional de la Unidad y marcarlo con el icono correspondiente. La valoración anual de las necesidades completa se realizará mediante: VIRGINIA HENDERSON MAJORY GORDON Respiración Alimentación/hidratación Eliminación Movilización Reposo/sueño Vestirse/elegir ropa Mantener la temperatura Higiene/integridad de la piel Nutrición Eliminación Actividad física y reposo Unidad de Atención al paciente frágil 7

8 Seguridad Comunicación Creencias y valores Realización personal Actividades lúdicas Aprender/descubrir Percepción y manejo de la salud Afrontamiento y stress Seguridad y protección Confort Percepción y cognición Sexualidad Rol y relaciones Valores y creencias Autopercepción y autoconcepto Crecimiento y desarrollo Valoración focalizada para futuras revisiones se debe valorar al menos estas necesidades: - Alimentación/hidratación - Eliminación - Movilización/Actividad - Seguridad referida a tratamiento y al riesgo de caídas - Integridad de la piel - Identificación de la cuidadora principal Escalas (*) recomendadas en valoraciones del plan de actuación y siempre se exista un cambio: - Pfeiffer - Norton ó Braden - Barthel: dependiente total 0-20, dependencia severa 21-60, dependencia moderada 61-90, Dependencia leve y 100 independiente. - Lawton y brody - Cuestionario de apgar familiar si procede - Escala de caídas múltiples ó Dawnton. (*) las escalas que aparecen en negrita son de carácter obligatorio y el resto como opcionales. Unidad de Atención al paciente frágil 8

9 Intervenciones en plan de actuación (*) según nivel de dependencia: En todos los pacientes (barthel 0-100) - Hidratación y alimentación - Enseñanza del proceso - Cuidados de la piel - Revisión del botiquín domiciliario - Valorar función sensorial (auditiva y visual) - Manejo del dolor en pacientes con Barthel < 60 además de la anteriores realizar: - Inspección de la piel sobre todo zonas de roce - Manejo de las presiones - Cambios posturales - Manejo del dolor (*) las intervenciones que aparecen en negrita son de carácter obligatorio y el resto como opcionales. Resultados: - Ausencia de lesión tisular (UPP) - Episodios de caídas o no caídas registrados 2.2. Plan de actuación en la cuidadora La cuidadora recibirá una valoración completa anual y la revisión focalizada se ha de centrar en: - Alimentación - Eliminación - Movilidad - Seguridad referida tratamiento y riesgo de caídas si > 65 años - Sueño referido: afrontamiento, stress, ansiedad y cansancio. - Valoración apoyo a la cuidadora formal o informal Escalas recomendadas: - Índice de esfuerzo del cuidador - Golddberg Unidad de Atención al paciente frágil 9

10 - Barthel si > 65 años - Duke-unc (apoyo percibido por la cuidadora) obligatorio solo para las cuidadoras de grandes discapacitados. Intervenciones: - Apoyo a la cuidadora - Educación sanitaria - Fomentar el afrontamiento - Apoyo emocional Resultados esperados: - Conocimiento del proceso - Conocimiento en el seguimiento de los cuidados - Alivio de la cuidadora Unidad de Atención al paciente frágil 10