ENFERMERA GESTORA DE CASOS Relato de una experiencia en el Servicio Andaluz de Salud

Transcripción

1 ENFERMERA GESTORA DE CASOS Relato de una experiencia en el Servicio Andaluz de Salud UDELAR FACULTAD DE ENFERMERÍA CÁTEDRA DE ADMINISTRACIÓN INACAL - 10ª SEMANA DE LA CALIDAD Prof.Adj.Esp.: ALICIA NANTES

2 CÓRDOBA ESPAÑA

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7 ENFERMERÍA EN GESTIÓN DE CASOS ENFERMERÍA DE ENLACE HOSPITALARIO

8 ANTECEDENTES El envejecimiento poblacional, la cronicidad compleja, el incremento de la dependencia, la disminución de la red de apoyo informal y la utilización inadecuada de servicios de salud, son factores que van generando nuevos retos en la atención sanitaria.

9 CONTEXTO ESTRATÉGICO del SSPA para la GESTIÓN de CASOS La Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud. Artículo 43/1978.

10 I PLAN de Calidad de la Consejería de Salud de Andalucía. La gestión por procesos y la continuidad asistencial pasan a ser criterios claves para la organización del sistema sanitario. Año 2000.

11 La Consejería de Salud hace una apuesta por la CALIDAD en la Atención Sanitaria: La satisfacción ciudadana define el enfoque de calidad que se persigue.

12 Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas. Necesidad de promover medidas a favor de los mayores y las personas con discapacidad. Art.24. Por el sistema público de Andalucía se prestarán servicios enfermeros de forma reglada y continuada, en su domicilio a todas aquellas personas mayores o con discapacidad que lo necesiten, por indicación médica o enfermera

13 II PLAN de Calidad de la Consejería de Salud de Andalucía. Año Busca impulsar un nuevo marco de relaciones con los ciudadanos, basado en la personalización y la transparencia del sistema sanitario.

14 III PLAN Andaluz de Salud ( ) Retos claves: Servicios de atención a personas dependientes e intervención sobre problemas de salud de poblaciones de riesgo o exclusión social. Identificar profesionales con conocimiento y habilidades de gestionar el espacio sociosanitario, con capacidad de decisión para afrontar cada caso de forma personalizada y garantizar que el ciudadano reciba los servicios adecuados a su situación.

15 El modelo de Gestión de Casos fue logrando un desarrollo progresivo hacia un modelo de: Enfermería de Práctica Avanzada - EPA

16 La EPA se caracteriza por: Ofrecer un nivel avanzado de Práctica Enfermera. Capacidad para ejercer Liderazgo clínico. Prestación de cuidados al alta. Calidad-efectividad en toma de decisiones. Integración de los roles de clínico experto consultor, docente e investigador.

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18 GESTIÓN DE CASOS La Gestión de Casos es una modalidad de atención dirigida a personas con elevada complejidad clínica y necesidad de cuidados cuyo objetivo es asegurar que reciben los servicios adecuados a su situación de manera integrada, a través de un plan de gestión del caso personalizado, acordado con ellas y con las personas de su red de apoyo y en cuya atención se implica un conjunto de profesionales Sistema de Salud Público Andaluz.

19 Es un proceso de colaboración sistemático y dinámico que provee y coordina servicios sanitarios a una población concreta, con una metodología participativa para facilitar opciones y servicios que cubran las necesidades del cliente, al mismo tiempo que reduce la fragmentación y la duplicación de servicios y mejora la calidad y costo-efectividad de los resultados clínicos. American Nurses Credentialing Center

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21 VISIÓN DEL SERVICIO La Gestión de Casos es un servicio que se orienta hacia la excelencia en los cuidados.

22 MISIÓN DEL SERVICIO Proporcionar cuidados de excelencia a las personas con demanda de cuidados complejos, alta dependencia y fragilidad, de una forma cálida, humana y personalizada. Fomentar el autocuidado en las personas para el logro de una mejor calidad de vida.

23 Colaborar en el manejo terapéutico de la enfermedad y en el acompañamiento al final de la vida. (Ley 2/2010 de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte).

24 VALORES PROFESIONALES. Respeto, para reconocer y aceptar las opiniones y valores de la ciudadanía, los profesionales y las organizaciones. Integridad, manteniendo la confidencialidad y la privacidad de la población que se atiende.

25 VALORES PROFESIONALES Colaboración, en el compromiso de trabajar por el logro de soluciones mutuamente aceptables con la ciudadanía, los profesionales y las organizaciones. Promoción del desarrollo profesional.

26 VALORES PROFESIONALES Excelencia con el compromiso para lograr los mejores resultados basados en la mejor evidencia. Capacidad de adaptación a los nuevos requerimientos sociales y de salud.

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28 Desarrollo del Perfil Competencial Manual de competencias de Enfermeras Gestores de Casos del SSPA. Año 2012 En Proceso de acreditación: 27% de profesionales en ejercicio. Año 2017

29 Programas de formación continuada para Enfermera/os Gestores de Casos: Actualización en Gestión de Casos. Prácticas clínicas avanzadas en pacientes crónicos complejos. Educación terapéutica. Prescripción colaborativa.

30 Se favorece la autonomía profesional fortaleciendo el compromiso con la Excelencia, la Innovación y el Servicio Público.

31 PERFIL COMPETENCIAL DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS

32 ÁREAS COMPETENCIALES: A- Práctica avanzada de enfermería clínica. B- Coordinación de cuidados complejos. C y D- Gestión proactiva de problemas crónicos de salud. E- Apoyo al autocuidado, a la autogestión y la independencia. F- Práctica profesional y liderazgo.

33 ÁREAS COMPETENCIALES: G- Identificación de personas de alto riesgo promoción de la salud y prevención de enfermedades. H- Gestión de cuidados en el final de la vida. I- Trabajo interinstitucional y en asociación.-

34 Enfermero/a Gestor/a de Casos Población Diana. Personas ingresadas en el hospital que por la complejidad en el estado de salud, requieran: Coordinación con diferentes profesionales o servicios para llevar a cabo el plan asistencial durante la estancia hospitalaria.

35 Movilización de los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada a las necesidades del paciente. Apoyo a la enfermera referente durante el desarrollo del plan de cuidados establecido. Atención a personas cuidadoras de pacientes. Planificación para una adecuada transición al domicilio.

36 LA GESTIÓN DE CASOS FILOSOFÍA DEL SERVICIO

37 Enfermero/a Gestor/a de Casos en ANDALUCÍA: Realiza su trabajo en equipo multidisciplinar como elemento básico. Fomenta la toma de decisiones compartidas entre profesionales y pacientes.

38 Ofrece un entorno de atención centrado en la persona y no en la enfermedad. Promueve la autonomía en el paciente como pilar para la recuperación funcional y la reincorporación a la comunidad. Garantiza el máximo bienestar y minimiza el sufrimiento de pacientes y familiares.

39 Procura que el paciente y su familia alcancen los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica. Asegura la continuidad de la atención.

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41 ALGORITMO DE DECISIÓN PARA DERIVACIÓN A ENFERMERO/A GESTOR/A DE CASOS La unidad de cuidados paciente-cuidador/a presenta dos áreas alteradas: Paciente con limitación funcional y/o cognitiva. Falta de soporte socio-familiar.

42 Necesidad de un Plan Educativo. Rol de cuidador/a comprometido. Falta de implicación familiar en el cuidado. Necesidad de soporte material para el cuidado en domicilio. Usuario hiperfrecuentador, reingresos.

43 Para cumplir con el objetivo de garantizar la captación de la Población Diana, la o el EGC debe realizar: Una captación activa de pacientes. Un circuito diario por las unidades posibles de albergar pacientes vulnerables donde se puedan comprobar ingresos, estancias prolongadas y reingresos.

44 El resto del equipo de salud participa en la captación y derivación de pacientes. Ej.: Enfermeras referentes, Enfermeras supervisoras, Médicos, Trabajadores sociales, Fisioterapeutas, etc.. También lo hacen pacientes y personas cuidadoras. Se realiza personalmente, por vía telefónica o por un Informe escrito de derivación.

45 Otros servicios de EGC La valoración de las necesidades de los usuarios y la estratificación de la complejidad se realiza mediante instrumentos normalizados. Creación de una red de comunicaciones que facilite al grupo de profesionales un rápido acceso a la información del paciente.

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47 Demanda y característica de la población diana En 2014 se gestionaron los casos de personas de las cuales el 73% correspondían personas con condiciones crónicas complejas con alto nivel de co-morbilidad y consumo de recursos que requerían múltiples proveedores y entornos. Se incluyeron situaciones con baja prevalencia pero necesitadas de abordaje específico. Se incluyeron problemas de salud de brusca aparición que implicaban cambios en la forma de vida y en el entorno familiar.

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49 EL PROCESO DE GESTIÓN DE CASOS Presenta cinco componentes claves: 1- Identificación del Caso. 2- Valoración personalizada. 3- Diseño del Plan de Gestión de Casos. 4- Coordinación de las intervenciones. 5- Cierre del Caso.

50 1- Identificación del caso. Personas con enfermedades crónicas Insuficiencia cardíaca, EPOC, cáncer diabetes Mellitus, accidentes cerebrovasculares, enfermedades neurodegenerativas, enfermedad renal crónica, síndromes geriátricos, personas oxígeno dependientes, cuidados paliativos, situaciones que implican muerte próxima.

51 2- Valoración personalizada. Valoración exhaustiva del paciente, clínica, funcional, psico-afectiva y socio-familiar. Factores que puedan afectar a la salud o a los cuidados como los relativos a la vivienda, educación, nivel socioeconómico y situación laboral. Red de cuidados en el hogar.

52 2 Valoración personalizada. Supervisión de la evolución del paciente actualizando la valoración con la frecuencia adecuada a la complejidad, con actitud proactiva para anticiparse a los problemas y prevenir complicaciones, crisis, reingresos.

53 Para la valoración estandarizada de la Complejidad se utiliza la escala INTERMED. Esta herramienta valora las dimensiones biológica, psicológica, social y de relación con los servicios de salud. Mide los antecedentes, la situación actual y el pronóstico de futuro.

54 3- Diseño del Plan de Gestión del Caso. El objetivo principal es proporcionar una estructura para el cuidado de la persona y asegurar que los objetivos de los diferentes servicios estén alineados entre sí. Es dinámico y se debe revisar continuamente para adaptarlo a las necesidades de atención.

55 4- Coordinación de intervenciones. Gestión del régimen terapéutico, fármacos fomento de la adherencia, prevención de efectos adversos. Es fundamental establecer una adecuada comunicación. Fomentar autocuidado con intervenciones educativas. Revisión y seguimiento del Plan.

56 5- Cierre del Caso. Muerte de la persona, se encaminará el proceso de duelo en las personas cuidadoras. Decisión de la persona de abandonar el servicio. Decisión de EGC compartida con el equipo (complejidad disminuida).-

57 Monitorización y Evaluación del Servicio Comparar características de usuarios atendidos con la población diana. Identificar desviaciones de componentes claves según modelo. Estudiar los resultados obtenidos en relación a objetivos esperados.

58 INDICADORES Perfil de la población atendida. Captación de la población diana. Continuidad de atención. Adherencia al régimen terapéutico. Ingresos, Reingresos, atención de Urgencias Entorno de cuidados. Satisfacción con la atención recibida. Calidad de vida.

59 Enfermero/as Gestores de Casos: Un nuevo enfoque directivo. Peter Senge: Una organización inteligente es aquella en las que las personas aprenden continuamente, a aprender conjuntamente

60 Marie Francoise Colliére ( ) El poder de los cuidados de Enfermería puede ser identificado como liberador cuando es creador, cuando estimula todo aquello que va a permitir la regeneración el desarrollo de la capacidad de vivir, tanto en la persona cuidada como en el cuidador ya que ambos participan en un mismo acto de nacimiento o de renacimiento de la vida, incluso hasta el umbral de muerte

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62 LAS PALABRAS NUNCA ALCANZAN CUANDO LO QUE HAY QUE DECIR DESBORDA EL ALMA Julio Cortázar

63 BIBLIOGRAFÍA Ayuso Murillo D, Grande Sellera R. La Gestión de Enfermería y los Servicios Generales en las Organizaciones Sanitarias. Ed. Díaz de Santos España. Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía, 4 de mayo de 2002; 52: Desarrollo Competencial en el Modelo de Gestión de Casos del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA). Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

64 Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Departamento de Sanidad y Consumo. Gobierno Vasco GARCIA-FERNANDEZ, Francisco Pedro et al. Influencia de las enfermeras gestoras de casos en la calidad de vida de las cuidadora de pacientes pluripatológicos. Gerokomos [online]. 2014, vol.25, n.2, pp ISSN X.

65 II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla. Plan de Calidad. Un espacio compartido. Sistema Sanitario Público de Andalucía. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla

66 Unidades de atención a la complejidad clínica de los equipos de salud Aplicación del modelo de gestión de casos en la atención primaria de salud. Instituto Catalán de Salud. Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud. 2010

67 Manual de la gestión de casos en Andalucía: enfermeras gestoras de casos en el hospital. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla, 2006.

68 (continuación) Disponible en: luzdesalud/principal /documentos.as?pagina=pr_ CalidadAsistencial Manual de la Gestión de Casos en Andalucía: Enfermeras Gestoras de Casos en el Hospital. Noviembre, 2006.

69 MUCHAS GRACIAS!