JUSTIFICACIÓN DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DE PLURIPATOLÓGICOS Y UNIDAD DE CUIDADOS ENFERMEROS U.G.C. CUIDADOS PALIATIVOS Y PLURIPATOLOGICOS

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1 JUSTIFICACIÓN DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DE PLURIPATOLÓGICOS Y UNIDAD DE CUIDADOS ENFERMEROS U.G.C. CUIDADOS PALIATIVOS Y PLURIPATOLOGICOS COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 1

2 1. Introducción. Con la nueva estructura funcional de la UGC de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos, la atención al paciente pluripatológico, en la Unidad se aborda desde la Hospitalización, Consulta médica, Hospital de día y Consulta de Enfermería/UCE. Como desarrollo del punto 4.3, del Acuerdo de Gestión de la UGC de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos, se propone poner en valor los cuidados, dentro del Área autónoma de Intervenciones, que comprende las intervenciones enfermeras enmarcadas dentro del proceso de Cuidados, que incluye la valoración del paciente, la detección de problemas encaminados a controlar, vigilar y prevenir las complicaciones potenciales de acuerdo a cada patología. Los problemas específicos a tratar desde la disciplina enfermera, se realizarán utilizando la taxonomía diagnóstica de la NANDA y enumerando todas aquellas intervenciones de acuerdo con lo referenciado en el GRUPO SIGNO II sobre el catálogo de acciones cuidadoras, que permitan la ejecución y evaluación de la Planificación de Cuidados, establecida para la resolución de los problemas del usuario (individuo, familia y comunidad). Nos proponemos dentro del área de Consulta de Enfermería/UCE: 1. Garantizar Continuidad de Cuidados entre Hospitalización y AP agilizando el paso Hospital/ Domicilio coordinado mediante la EGCH y EGCC. 2. Adaptar a su entorno concreto los mapas de procesos elaborados por la Consejería de Salud, asumiendo las normas básicas de calidad en ellos establecidas. De los Pacientes pluripatológicos, dos o más de las siguientes categorías: A Insuficiencia cardiaca C Enfermedad respiratoria crónica D Cirrosis hepática E ACV F Diabetes Mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática G Neoplasia sólida o hematológica 3. Establecer la consulta de Enfermería con agenda propia realizando seguimiento de pacientes pluripatológicos, evitando en lo posible los ingresos no necesarios y la disminución de la alta frecuentación de urgencias, propiciando la comunicación entre paciente/cuidador y profesional. Uno de los motivos que explican esta alta frecuentación es el cambio que se está produciendo en el perfil sociosanitario de los usuarios. Cada vez con mayor frecuencia recurren a los servicios de urgencias y emergencias pacientes crónicos, como causa del envejecimiento poblacional y de la mayor supervivencia de estos pacientes debido a los avances de la medicina. Diabetes, artritis, enfermedades respiratorias crónicas, obesidad y trastornos crónicos de salud mental suponen en España el 68% de los ingresos hospitalarios y el 70% del gasto sanitario. Afortunadamente se está avanzando hacia nuevos modelos y existen un número creciente de intervenciones que permiten un mayor control preventivo y de gestión de las condiciones crónicas. En nuestra comunidad se ha iniciado esta reorganización por medio de experiencias que buscan modelos de integración de cuidados. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 2

3 2. Objetivos generales. Mejorar la calidad de vida y el nivel de cuidados de los pacientes pluripatológicos. Garantizar la Continuidad de Cuidados. Evitar ingresos no necesarios. Disminuir la alta frecuentación en urgencias de pacientes pluripatológicos. 3. Población diana del proceso. Los pacientes Pluripatológicos incluidos en las categorías del proceso y a las que la UGC de C.Paliativos y Pluripatológicos da asistencia y que se describen a continuación. Designación: Proceso de atención a pacientes pluripatológicos Definición funcional: Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatológicos una asistencia integral, coordinando a los profesionales servicios o centros, a lo largo del tiempo y en el marco del actual Sistema Sanitario Público de Andalucía. Límite de entrada: Pacientes que sufran enfermedades crónicas incluidas en dos o más de las siguientes categorías clínicas: Categoría A: 1. Insuficiencia cardíaca. Categoría C: 1. Enfermedad respiratoria crónica. Categoría D: 1. Cirrosis Hepática. Categoría E: 1. ACV. Categoría F: 1. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática. Categoría G: 1. Neoplasia sólida o hematológica. Límite de salida. Estabilización y/o mejoría del paciente en los términos descritos en los indicadores de resultado NOC de los Diagnósticos Enfermeros definidos a su entrada a la UCE. Límites marginales. Resto de pacientes pertenecientes a las categorías no incluidas en el límite de entrada y pacientes incluidos en un programa de trasplantes, diálisis o SIDA. Límite final: Éxitus del paciente. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 3

4 4. Zona geográfica de cobertura asistencial. Distrito Sanitario Jaén. Distrito Sanitario Jaén-Sur. 5. Circuito de acceso. La accesibilidad del paciente está definida en la hoja de valoración de idoneidad de la atención del paciente en la consulta de pluripatológicos y unidad de cuidados de enfermería (Ver Anexo II ). Este documento será debidamente cumplimentado por enfermería y remitido por fax al tfno Una vez recibido el documento se responderá por teléfono en un plazo no superior a 24/48 horas de días laborables, informando sobre la aceptación de la solicitud y citación o sobre la desestimación de la misma. 6. Recursos humanos. La Unidad está atendida por: 2 Enfermeras 1 Auxiliares de Enfermería 1 Celador Este personal atenderá en turno diurno de 8 a 15 horas a pacientes pluripatológicos, en su área autónoma de intervención de cuidados (según algoritmo de decisión) y en su función de colaboración los derivados de consulta médica y del H. de Día. 7. Estructura física. a. Consta de los siguientes espacios: b. Consulta de enfermería c. Control de enfermería d. H. de Día/UCE e. Sala de curas f. Sala multiusos. g. Vestuarios. h. Aseos adaptados para pacientes. i. Almacén j. Vertedero Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 4

5 8. Problemas que atiende Enfermería. Los principales problemas del paciente que se atienden en la consulta de Enfermería y Unidad de Cuidados Enfermeros, según etiquetas diagnósticas NANDA, son los siguientes: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Intolerancia a la actividad Deterioro Generalizado del adulto Mantenimiento ineficaz de la salud Deterioro de la interacción social Gestión ineficaz de la propia salud Incumplimiento del tratamiento. También se atenderán problemas del cuidador principal del paciente, siendo éstos los siguientes: Cansancio en el Rol del cuidador Riesgo de cansancio en el Rol del cuidador Afrontamiento familiar comprometido Afrontamiento familiar incapacitante. 9. Resultados a obtener con los pacientes. Los resultados esperados con los pacientes, formulados con NOC e indicadores correspondientes para su evaluación, son los siguientes: (Ver Anexo III) 1101 Integridad Tisular: piel, membranas, mucosas. Con los indicadores Eritema e Integridad Tisular Tolerancia a la actividad. Con los indicadores Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad y Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) Autocuidados (AVD). Con los indicadores Cambia de posición solo, Deambulación: camina y Uso del inodoro Cognición. Con los indicadores Comunicación adecuada según la edad y Está orientado Estado nutricional. Con los indicadores Ingestión alimentaria e Ingestión de líquidos Nivel de autocuidado. Con los indicadores Mantiene higiene personal, Reconoce necesidades de seguridad en el hogar y Realiza tareas domésticas Conocimiento: régimen terapéutico. Con los indicadores Proceso de la enfermedad, Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual, Actividad prescrita, Dieta prescrita y Medicación prescrita Implicación social. Con los indicadores Interacción con amigos íntimos e Interacción con miembros de la familia Conducta de cumplimiento. Con los indicadores Comunica seguir la pauta prescrita y Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 5

6 1600 Conducta de adhesión. Con los indicadores Realiza AVD compatibles con su energía y tolerancia y Utiliza los servicios de atención sanitaria de forma congruente con las necesidades Motivación. Con los indicadores Mantiene una autoestima positiva y Obtiene el apoyo necesario. Los resultados esperados con el cuidador son los siguientes: Bienestar del cuidador principal. Con los indicadores Apoyo del profesional sanitario, Capacidad para el afrontamiento y Satisfacción con la salud emocional Normalización de la familia. Con los indicadores Adapta el programa para satisfacer las necesidades del miembro afectado y Satisface las necesidades de desarrollo de los miembros de la familia Rendimiento del Cuidador principal: Cuidados directos. Con los indicadores Adhesión al plan de tratamiento y Aporte de soporte emocional al receptor de los cuidados Afrontamiento de los problemas de la familia. Con los indicadores Afronta los problemas y Utiliza estrategias para reducir el estrés. 10. Cartera de Servicios. Las intervenciones realizadas por el personal de Enfermería, para la obtención de los resultados esperados, formuladas como NIC, son las siguientes: ( Ver anexo III) 3540 Prevención de úlceras por presión Vigilancia de la piel Fomentar los mecanismos corporales Fomento del ejercicio Estimulación cognoscitiva Entrenamiento de la memoria Manejo de la nutrición Enseñanza: dieta prescrita Ayuda con los autocuidados: AIVD Enseñanza: Procedimiento / tratamiento Enseñanza: Individual Ayuda al autocuidado Apoyo al cuidador principal Cuidados intermitentes Modificación de la conducta Enseñanza: Medicamentos prescritos Educación sanitaria Facilitar la autorresponsabilidad Apoyo a la familia. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 6

7 5230 Aumentar el afrontamiento. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 7

8 11. Competencias de la Enfermera. Consulta Enfermera Pluripatológicos/UCE:- Como consulta estable-continuidad de cuidados- Como respuesta alternativa en situaciones de sobrecarga en hospitalización. CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD INTERVENCIONES COMPETENCIA DE REFERENCIA COMPETENCIAS ESPECÍFICAS FORMACIÓN Atención de acuerdo con los Protocolos establecidos en la unidad: orientada a la recanalización de la demanda - Atención de acuerdo a los protocolos establecidos en la unidad - Intervención finalista: Gestión de procesos de baja complejidad Exploración de los patrones de adaptación y seguimiento terapéutico, y de los patrones de adaptación del paciente Reclasificación del paciente y/o activación de circuitos específicos - Apoyo en la toma de decisiones - Asesoramiento - Escucha activa - Educación Sanitaria -Guía del Sistema Sanitario - Derivación - Además de las anteriores: - Control de infecciones - Cuidado de las heridas - Enseñanza: Dieta prescrita - Enseñanza: Medicamentos prescritos - Enseñanza: Procedimiento tratamiento - Manejo de la diarrea - Manejo de la medicación - Manejo del dolor - Manejo del vómito - Manejo estreñimiento impactación - Manejo Hiperglucemia - Manejo Hipoglucemia - Modificación de la conducta - Prescribir medicación - Apoyo al cuidador principal - Guía del Sistema Sanitario - Intercambio de información de Cuidados de Salud - Intervención en caso de crisis - Potenciación de la Seguridad - Modificación de la conducta - Derivación - Manejo de la medicación - Derivación - Triage centro de urgencias - Documentación - Orientación al ciudadano respeto por sus derechos - Oferta de Servicios y Conocimiento Organizativo - Educación para la Salud, consejo sanitario y medidas de prevención - Trabajo en equipo - Comunicación y/o entrevista clínica. - Personalización de los cuidados - Capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador - Continuidad asistencial Adecuada utilización de los recursos disponibles - Promoción de la Salud - Derechos y deberes de los ciudadanos - Aspectos preventivos y de detección precoz - Comunicación oral y escrita - Manejo de sistemas informáticos específicos del área - Conocimientos básicos de técnicas diagnósticas y terapéuticas según proceso - Promoción de la Salud (educación para la salud, consejos sanitarios, asesoramiento, afrontamiento) - Semiología clínica según proceso - Protocolos, procedimientos y guías prácticas para la enfermera según procesos - Conocimiento de la evolución clínica de las patologías según proceso - Capacidad para la toma de decisiones - Aspectos preventivos y detección precoz - Fomento de prácticas seguras en el uso responsable de los medicamentos y de los dispositivos de soporte a los cuidados y apoyo terapéutico - Identificación y valoración de signos y síntomas según proceso - Proceso enfermero - Metodología de cuidados (protocolos, procedimientos, GPC, mapas de cuidados, planificación de alta y continuidad de cuidados) - Conocimiento avanzado del proceso asistencial. - Individualización de los cuidados - Registros de enfermería (valoración focalizada y juicio clínico) Manejo de herramientas para la Valoración de pacientes Módulo básico en metodología Enfermera. Consulta Enfermera : Módulo formativo específico que debe incluir el manejo de los protocolos específicos del centro Curso básico de prescripción enfermera. - Curso avanzado de metodología enfermera. Curso básico de valoración del paciente y uso de cuestionarios, test e índices. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 8

9 12. Anexos Anexo 1. Flujograma Anexo 2. Valoración inicial de Idoneidad Anexo 3. Plan de Cuidados Estandarizado Anexo 4. Escalas e Índices. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 9

10 Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Paliativos y Pluripatológicos 10