EXAMEN DE SALUD PARA LAS PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS

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1 EXAMEN DE SALUD PARA LAS PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS Página 1 de 15

2 Población >65 años AUTONOMA: Son aquellas personas que no presentan enfermedad o que aún padeciéndola de manera aguda o crónica, mantienen su autonomía o independencia, estando sus características físicas, mentales y sociales de acuerdo con su edad cronológica.) Dependencia funcional: test de Barthel de 100 puntos o Índice de Katz A-B. Página 2 de 15

3 CONSULTA DE ENFERMERÍA/MÉDICO DE FAMILIA Población Diana Población >65 años AUTONOMA Técnica / test Valoración funcional >64 años Indice de Katz y/o Barthel anual Medición de peso, talla, IMC y circunferencia de cintura (perímetro abdominal) Medición de Tensión Arterial Valoración de Agudeza Visual Registro: Diraya: Abir HSC de enfermería con motivo de ES65. Dentro de esta pinchar cuidos de enfermería y luego pinchar icono de realizar test de Barthel. (toda persona >65 años tiene que tener registrado resultado de test de Barthel) TASS: Hoja de seguimiento clínico con motivo de ES65., pasar test de Barthel y anotar resultado. >64 años anual Registro: Apartado de Constantes de la misma hoja de seguimiento clínico. Personas sanas y asintomáticas cada 2 años Entrevista clínica/optotipos Registro: hoja de seguimiento clínico Detección de Hipoacusia Entrevista/test del Susurro Registro: hoja de seguimiento. Detección de Incontinencia Urinaria Valoración Riesgo de Caídas > 74 años Cuestionario específico Valoración inicial a > de 74 años Anamnesis dirigida Registro: Apartado de Constantes de la misma hoja de seguimiento clínico En la HSC en cuidados de enfermería, pasar cuestionario específico según sea hombre o mujer. En HSC, cuidados de enfermería, valoración de Virginia Henderson o Gordon, y pasar apartado 4 (moverse y mantener posturas adecuadas o en el caso de Gordon actividad - ejercicio) Detección consumo excesivo de alcohol Test Cage camuflado En HSC, cuidados enfermería, cuestionarios y rellenar test de Cage camuflado. Consejo sobre alimentación y actividad física Consejo sobre exposición al sol >64 años Anualmente Registro en hoja de seguimiento Captación para PDPCM años Confirmación de recepción de carta. Anualmente. Analítica bioquímica sanguínea (detección de hipercolesterolemia) (Perfil: 1 y 10) Petición y extracción en acto único. Cada 5 años, si es normal Posteriormente, al menos 1 vez si no previas. En HSC, cuidados de enfermería, valoración de Virginia Henderson o Gordon, y pasar apartado 2 (alimentarse e hidratarse adecuadamente o en el caso de Gordon nutricional metabolico.) Si por cualquier causa no ha realizado mamografías en PDPCM, captación activa, comunicando nombre de paciente a Epidemiólogo del Distrito. Registro de que se ha pedido. El resultado se registrará por médico de Familia. Página 3 de 15

4 Glucemia basal (En diabéticos sustituir perfil 10 por Perfil 3) diabéticos o con factores de riesgo para diabetes Petición y extracción en acto único Cada 3 años si tiene factores de riesgo y anual si es diabético. Registro de Resultados por médico de Familia. HbA1C (Incluida en Perfil 3) diabéticos Petición y extracción en acto único Registro de Resultados por médico de Familia. Detección nefropatía diabética. Analítica orina (Incluido en Perfil 3) >64 años diabético Petición y recogida de muestra en acto único. Anual Registro de Resultados por médico de Familia. Valoración retinopatía >64 años y diabético Detección de retinografías previas. Tipo II sin retinopatía: Anuales si HbA1C >8, Bianuales si HA1C<8 Realizar petición retinografía en AP para diabéticos tipo II sin retinopatía previa. Tipo I o con retinopatía: Seguimiento Oftalmología. Valoración pie diabético >64años diabético Anual Registro módulo procesos asistenciales. Consejo antitabaco fumadores Registro de intervención Inmunización Antigripal Inmunización frente Tétanos y Difteria Vacunación Antineumocócica Historia digital Módulo vacunas Historia digital > 64 en instituciones cerradas e inmunote-primidos En campaña anual. Calendario de vacunaciones en adultos (C. de Salud) Registro en Módulo vacunas Registro en Módulo vacunas Registro en carné de vacunaciones adultos para seguir pauta vacunal. Oportunista. Módulo vacunas Historia digital 1 sola dosis Registro en Módulo vacunas Registro en carnet de vacunaciones adultos, para evitar revacunación. Habrá que dar de alta un proceso con el nombre ES65 (examen en salud >65 años), en donde estarán incluidas todas las HSC. En todos los registros TASS que no tengan una ubicación predefinida, y que haya que escribirlos en texto en una HSC, habrá que poner delante la clave: ES65 Página 4 de 15

5 Población >65 años AUTONOMA Población Diana Técnica / test Uso adecuado de medicamentos Valorar tratamiento actual principalmente: Motivos de prescripción, vías de administración, duración y posología. Efectos secundarios. Pinchar el proceso de ES56 creado por enfermería y abrir HSC. En la HSC poner de motivo de consulta ES65, y el diagnostico V70.5 Registro en tratamiento de historia digital o TASS, y poner icono de polimedicado en caso de 5 o más fármacos con fecha de finalización el 31/12 del año en curso. Detección Depresión Módulo procesos/ test de Yesavage/ escala Goldberg Registro en: Dentro del proceso, crear HSC con motivo de consulta de ES65 pinchar métodos de exploración, y hacer test de Yesavage. Exploración física por aparatos Valoración de Agudeza Visual Detección de Hipoacusia Detección consumo excesivo de alcohol >64 años Anualmente Entrevista clínica/optotipos, a solicitud de enfermería y derivación a óptica si procede. Entrevista/test del Susurro, a solicitud de enfermería y derivación a ORL si procede. Reafirmar la información suministrada por enfermería Registro dentro de HSC, pinchar en ayudas en la exploración ( ) y rellenar: Se hará especial énfasis en los parámetros antropométricos, nutrición e hidratación, estado de la boca, órganos de los sentidos, TA en decúbito y en ortostatismo, examen de piel y mucosas, auscultación cardiaca, de carótidas y exploración de pulsos periféricos, auscultación pulmonar y exploración neurológica (nivel de conciencia, lenguaje, temblor, coordinación, fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos). Registro: hoja de seguimiento clínico Registro: hoja de seguimiento. Consejo sobre alimentación y actividad física Consejo sobre exposición al sol >64 años Reafirmar la información suministrada por enfermería Reafirmar la información suministrada por enfermería Anualmente Captación para PDPCM años Confirmación de recepción de carta. Anualmente. Valoración Analíticas solicitadas >64 años Actuación clínica en función de resultados Registro en hoja de seguimiento clínico. Valoración retinopatía >64 años y diabético Detección de retinografías previas. Tipo II sin retinopatía: Anuales si HbA1C >8, Bianuales si HA1C<8 Realizar petición retinografía en AP para diabéticos tipo II sin retinopatía previa. Tipo I o con retinopatía: Seguimiento Oftalmología. Registrar resultado en modulo de procesos asistenciales. (ojo) Consejo antitabaco Registro intervención. Página 5 de 15

6 fumadores Página 6 de 15

7 Población >65 años FRÁGIL O EN RIESGO DE DEPENDENCIA: (Cumple alguna de las siguientes: Problemas de Salud: Patología crónica que condicione una incapacidad funcional; por ejemplo: neoplasia avanzada, demencia, hospitalización reciente, polifarmacia, deterioro mental, deterioro cognitivo, depresión. Criterios Asistenciales: Edad superior a 80 años, inmovilizado en su domicilio, residentes en instituciones. Problemas Sociales: Aislamiento social y/o familiar (vive solo o sin familia próxima); cambios frecuentes de domicilio (anciano itinerante); viudedad reciente; riesgo de institucionalización prematura o inadecuada; rechazo de su situación; recursos económicos insuficientes; problemas de vivienda (barreras arquitectónicas, sin condiciones s, etc.). Dependencia funcional: test de Barthel de puntos o Índice de Katz C-D. Página 7 de 15

8 CONSULTA DE ENFERMERÍA/MÉDICO DE FAMILIA Población >65 años FRÁGIL O EN RIESGO DE DEPENDENCIA Población Diana Técnica / test Valoración funcional >64 años Indice de Katz y/o Barthel anual Medición de peso, talla, IMC y circunferencia de cintura (perímetro abdominal) Medición de Tensión Arterial Valoración de Agudeza Visual Registro: Diraya: Abir HSC de enfermería con motivo de ES65. Dentro de esta pinchar cuidos de enfermería y luego pinchar icono de realizar test de Barthel. (toda persona >65 años tiene que tener registrado resultado de test de Barthel) TASS: Hoja de seguimiento clínico con motivo de ES65., pasar test de Barthel y anotar resultado. >64 años anual Registro: Apartado de Constantes de la misma hoja de seguimiento clínico. Personas sanas y asintomáticas cada 2 años Entrevista clínica/optotipos Detección de Hipoacusia Entrevista/test del Susurro Detección de Incontinencia Urinaria Valoración Riesgo de Caídas > 74 años Cuestionario específico Valoración inicial a > de 74 años Anamnesis dirigida Registro: Apartado de Constantes de la misma hoja de seguimiento clínico Registro: hoja de seguimiento clínico, En TASS siempre poner antes de la anotación: ES65 Registro: hoja de seguimiento. En TASS siempre poner antes de la anotación: ES65 En la HSC en cuidados de enfermería, pasar cuestionario específico según sea hombre o mujer. En HSC, cuidados de enfermería, valoración de Virginia Henderson o Gordon, y pasar apartado 4 (moverse y mantener posturas adecuadas o en el caso de Gordon actividad - ejercicio) Detección consumo excesivo de alcohol Test Cage camuflado En HSC, cuidados enfermería, cuestionarios y rellenar test de Cage camuflado. Consejo sobre alimentación y actividad física Consejo sobre exposición al sol Captación para PDPCM Analítica bioquímica sanguínea (detección de hipercolesterolemia) >64 años Anualmente Registro en hoja de seguimiento años Confirmación de recepción de carta. Petición y extracción en acto único. Anualmente. Cada 5 años, si es normal Posteriormente, al En HSC, cuidados de enfermería, valoración de Virginia Henderson o Gordon, y pasar apartado 2 (alimentarse e hidratarse adecuadamente o en el caso de Gordon nutricional metabolico.) Si por cualquier causa no ha realizado mamografías en PDPCM, captación activa, comunicando nombre de paciente a Epidemiólogo del Distrito. Registro de que se ha pedido. El resultado se registrará por médico de Familia. Página 8 de 15

9 (Perfil: 1 y 10) menos 1 vez si no previas. Glucemia basal (En diabéticos sustituir perfil 10 por Perfil 3) diabéticos o con factores de riesgo para diabetes Petición y extracción en acto único Cada 3 años si tiene factores de riesgo y anual si es diabético. Registro de Resultados por médico de Familia. HbA1C (Incluida en Perfil 3) Detección nefropatía diabética. Analítica orina (Incluido en Perfil 3) Valoración retinopatía diabéticos >64 años diabético >64 años y diabético Petición y extracción en acto único Petición y recogida de muestra en acto único. Detección de retinografías previas. Anual Tipo II sin retinopatía: Anuales si HbA1C >8, Bianuales si HA1C<8 Registro de Resultados por médico de Familia. Registro de Resultados por médico de Familia. Realizar petición retinografía en AP para diabéticos tipo II sin retinopatía previa. Tipo I o con retinopatía: Seguimiento Oftalmología. Valoración pie diabético >64años diabético Anual Registro módulo procesos asistenciales. Consejo antitabaco fumadores Registro de intervención Inmunización Antigripal Inmunización frente Tétanos y Difteria Vacunación Antineumocócica Historia digital Módulo vacunas Historia digital > 64 en instituciones cerradas e inmunote-primidos En campaña anual. Calendario de vacunaciones en adultos (C. de Salud) Registro en Módulo vacunas Registro en Módulo vacunas Registro en carné de vacunaciones adultos para seguir pauta vacunal. Oportunista. Módulo vacunas Historia digital 1 sola dosis Registro en Módulo vacunas Registro en carnet de vacunaciones adultos, para evitar revacunación. Identificación de problemas >64 años Anualmente. Registro en listado de problemas Detección de necesidades de cuidados >64 años Anualmente. Registro en módulo de cuidados Realizar plan terapéutico y de cuidados. >64 años Anualmente. Registro en módulo de cuidados Página 9 de 15

10 CONSULTA DE MEDICO DE FAMILIA/ENFERMERÍA Población >65 años FRÁGIL O EN RIESGO DE DEPENDENCIA Población Diana Técnica / test Uso adecuado de medicamentos Valorar tratamiento actual principalmente: Motivos de prescripción, vías de administración, duración y posología. Efectos secundarios. Pinchar el proceso de Mayores de 65 años creado por enfermería y abrir HSC. En la HSC poner de motivo de consulta ES65, y el diagnostico V70.5 Registro en tratamiento de historia digital o TASS, y poner icono de polimedicado en caso de 5 o más fármacos con fecha de finalización el 31/12 del año en curso. Detección Depresión Módulo procesos/ test de Yesavage/ escala Goldberg Registro en: Dentro del proceso, crear HSC con motivo de consulta de ES65 pinchar métodos de exploración, y hacer test de Yesavage. Si el paciente es fumador, Hiertenso y/o diabetes con dislipemia Exploración física por aparatos Valoración de Agudeza Visual Detección de Hipoacusia Detección consumo excesivo de alcohol Calculo de RCV Indice de Framinghan. >64 años Anualmente Entrevista clínica/optotipos, a solicitud de enfermería y derivación a óptica si procede. Entrevista/test del Susurro, a solicitud de enfermería y derivación a ORL si procede. Reafirmar la información suministrada por enfermería Registro en: dentro de HSC pinchar metodos de exploración, y hacer test de Framinhan Registro dentro de HSC, pinchar en ayudas en la exploración ( ) y rellenar: Se hará especial énfasis en los parámetros antropométricos, nutrición e hidratación, estado de la boca, órganos de los sentidos, TA en decúbito y en ortostatismo, examen de piel y mucosas, auscultación cardiaca, de carótidas y exploración de pulsos periféricos, auscultación pulmonar y exploración neurológica (nivel de conciencia, lenguaje, temblor, coordinación, fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos). Registro: hoja de seguimiento clínico Registro: hoja de seguimiento. Consejo sobre alimentación y actividad física Consejo sobre exposición al sol Captación para PDPCM Valoración Analíticas solicitadas >64 años años >64 años Reafirmar la información suministrada por enfermería Reafirmar la información suministrada por enfermería Confirmación de recepción de carta. Actuación clínica en función de resultados Anualmente Anualmente. Registro en hoja de seguimiento clínico. Valoración retinopatía >64 años y diabético Detección de retinografías previas. Tipo II sin retinopatía: Realizar petición retinografía en AP para diabéticos tipo II sin retinopatía previa. Página 10 de 15

11 Anuales si HbA1C >8, Bianuales si HA1C<8 Tipo I o con retinopatía: Seguimiento Oftalmología. Registrar resultado en modulo de procesos asistenciales. (ojo) Registro intervención. Consejo antitabaco fumadores Identificación de problemas >64 años Anualmente. Registro en listado de problemas Página 11 de 15

12 CONSULTA TRABAJO SOCIAL. Población >65 años FRÁGIL O EN RIESGO DE DEPENDENCIA Población Diana Técnica / test Detección de tipos y grados de apoyo Percepción de la función familiar Indice de esfuerzo o carga del cuidador >64 años Escala sociofamiliar de Gijón Anual Registro en Hoja de seguimiento clínico, test >64 años El cuestionario de Apgar familiar Anual Registro en Hoja de seguimiento clínico, test >64 años Cuestionario de Zarit Indice de sobrecarga cuidador Anual Registro en Hoja de seguimiento clínico, test Página 12 de 15

13 Población >65 años DEPENDIENTE: Cumple tres o más de los siguientes criterios y por lo tanto, se encuentra en situación de dependencia con pocas posibilidades de que esta situación cambie: Edad superior a 75 años. Presencia de pluripatología descompensada. Proceso o enfermedad principal con carácter incapacitante. Patología mental grave acompañante o predominante. Problemas sociales relacionados con su estado de salud. Dependencia funcional: test de Barthel de 60-0 puntos o Índice de Katz F-G. Página 13 de 15

14 VISITA DOMICILIARIA DE ENFERMERÍA/MÉDICO DE FAMILIA Población >65 años DEPENDIENTE Las actividades que procedan de las incluidas en los grupos anteriores, teniendo en cuenta la situación clínica y social de los pacientes. Población Diana Depedientes Según estado clínica Indicado anteriormente. No olvidar Registrar resultado de test de Barthel, y si esta entre 60 y 0 colocar el icono de anciano dependiente. Captación para atención domiciliaria Dependientes Visita sanitaria trimestral Icono atención domiciliaria Atención a cuidadoras Cuidadoras Icono cuidadoras VISITA DOMICILIARIA DE MEDICO DE FAMILIA/ENFERMERÍA PPoblación >65 años DEPENDIENTE oblación >65 años DEPENDIENTE Las actividades que procedan de las incluidas en los grupos anteriores, teniendo en cuenta la situación clínica y social de los pacientes. Población Diana Técnica / test Depedientes Adecuado Según estado clínica Indicado anteriormente. Captación para atención Visita sanitaria Dependientes Icono atención domiciliaria domiciliaria trimestral Atención a cuidadoras Cuidadoras Icono cuidadoras Página 14 de 15

15 VISITA DOMICILIARIA TRABAJO SOCIAL. Población >65 años DEPENDIENTE Población Diana Técnica / test Detección de tipos y grados de apoyo Percepción de la función familiar Indice de esfuerzo o carga del cuidador >64 años Escala sociofamiliar de Gijón Anual Registro en Hoja de seguimiento clínico, test >64 años El cuestionario de Apgar familiar Anual Registro en Hoja de seguimiento clínico, test >64 años Cuestionario de Zarit Indice de sobrecarga cuidador Anual Registro en Hoja de seguimiento clínico, test Página 15 de 15