programa de atención a enfermos crónicos dependientes

Transcripción

1 programa de atención a enfermos crónicos dependientes Anexo X CIRCUITOS ASISTENCIALES Y FLUJOS DE DERIVACIÓN

2 PROGRAMA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES ÍNDICE Solicitud de intervención de Equipos de Soportes de Atención Domiciliaria (UVSS) Solicitud de intervención de Unidades de Valoración Sociosanitaria (UVSS) Flujos de derivación a Hospitales de Convalecencia Circuitos asistenciales en Rehabilitación

3 CIRCUITOS ASISTENCIALES Y FLUJOS DE DERIVACIÓN DE EQUIPOS DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Solicitud de intervención de Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) Solicitud de intervención del ESAD ENFERMEROS MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA Médicos y Enfermeras EAP El EAP asumirá la atención del paciente o solicitará, formalmente, la intervención del ESAD Dispositivos diferentes de Atención Primaria Servicios de Oncología Solicitud de intervención del ESAD El ESAD informará al EAP de la intervención en un plazo de 48 horas EQUIPO DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA (ESAD) Si es CONCERTADO: Información a la Dirección de Atención Primaria del Sector 353

4 PROGRAMA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES DE UNIDADES DE VALORACIÓN SOCIOSANITARIA (UVSS) Diagrama de comunicación entre las UVSS y los profesionales del Sistema de Salud de Aragón UNIDAD DE VALORACIÓN SOCIOSANITARIA Interconsulta Interconsulta ATENCIÓN PRIMARIA Medicos Enfermeros HOSPITAL GENERAL Física Cognitiva Familiar Social VALORACIÓN PACIENTE CUIDADOR PLAN DE PLAN TERAPÉUTICO PLAN DE CUIDADOS PLAN SOCIOFAMILIAR RECOMENDACIÓN DEL DISPOSITIVO ADECUADO Sanitario y/o Social INFORME 354

5 CIRCUITOS ASISTENCIALES Y FLUJOS DE DERIVACIÓN PROTOCOLO DE VALORACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Pacientes de mayor complejidad clínico asistencial Pacientes en proceso de descompensación Pacientes de reciente inclusión en el programa que precisan de una valoración sociosanitaria integral SOLICITUD DE DE LAS UVSS Médico y Enfermera del paciente Intercambio de información sobre el caso Médico de la UVSS VALORACIÓN POR EL EQUIPO DE LA UVSS Propuesta de Plan de actuación INFORME DE LA UVSS Se necesita más información? NO Sí ENFERMERA DE LA UVSS CONTACTA CON LA ENFERMERA GESTORA DEL CASO Es necesario una valoración in situ? MÉDICO DE LA UVSS CONTACTA CON EL MÉDICO DEL PACIENTE PARA COMENTAR EL PLAN DE ACTUACIÓN NO Sí CONTACTAR CON EL MÉDICO DEL PACIENTE PARA ACORDAR VALORACIÓN 355

6 PROGRAMA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES PROTOCOLO DE VALORACIÓN EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA Pacientes con enfermedades crónicas en los que concurren necesidades sanitarias y sociales Pacientes con enfermedades agudas en los que concurren necesidades sanitarias y sociales SOLICITUD DE DE LA UVSS Médico del paciente Interconsulta Unidad de valoración sociosanitaria Valoración Propuesta de Plan de actuación DE ENFERMERIA 1º Contacto con el paciente y la familia Recogida de datos clínico-asistenciales básicos Valoración básica INFORME DE LA UVSS MÉDICO DE LA UVSS CONTACTA CON EL PACIENTE No actuación NO VALORACIÓN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA POR LA UVSS Es necesario actuar sobre el cuidador? Es necesaria la intervención de los servicios sociales? Sí NO Sí INFORME AL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA No actuación Coordinación del trabajador social con los servicios sociales Intervención 356

7 CIRCUITOS ASISTENCIALES Y FLUJOS DE DERIVACIÓN DERIVACIÓN A HOSPITALES DE CONVALECENCIA Derivación a Hospital de Convalecencia y a Hospital de Día de Hospital de Convalecencia desde Atención Primaria ATENCIÓN PRIMARIA Médicos EAP Derivación programada Informe de derivación Valoración por facultativos del Hospital HOSPITAL DE CONVALECENCIA del SALUD Valoración por facultativos del Hospital + Autorización Comisión de Admisión HOSPITAL DE CONVALECENCIA concertado Derivación a Hospital de Convalecencia desde Hospital General HOSPITAL GENERAL Médicos de servicios de Urgencias Alta de Unidad de Hospitalización Derivación programada Informe de Alta Informe continuidad de cuidados enfermería Valoración por facultativos del Hospital HOSPITAL DE CONVALECENCIA del SALUD Valoración por facultativos del Hospital + Autorización Comisión de Admisión HOSPITAL DE CONVALECENCIA concertado 357

8 PROGRAMA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES DERIVACIÓN A DISPOSITIVOS DE REHABILITACIÓN CIRCUITOS ASISTENCIALES EN REHABILITACIÓN Informe de derivación + Información a la Dirección de Atención Especializada si es H. concertado HOSPITAL GENERAL UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN UNIDAD DE REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN AMBULATORIA ALTA / DERIVACIÓN a Unidad de Rehabilitación ubicada en Centro Salud Informe de Alta o Derivación Médico Especialista Rehab. Valoración Barthel Pfeiffer/MEC de Lobo Plan de intervención Médicos EAP Pacientes complejos que requieren Interconsulta con Médico Especialista en Rehabilitación. Informe de derivación e información a la Dirección de Atención Primaria correspondiente si es concertado Valoración (Barthel + Pfeiffer de Lobo) Plan de intervención Interconsulta Médico Especialista en Rehabilitación Informe de derivación e información a la Dirección de Atención Primaria correspondiente si es concertado EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA Médicos EAP Enfermería de Atención Primaria Trabajador Social H. CONVALECENCIA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN UNIDAD DE REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN AMBULATORIA Médicos y Enfermeras EAP Informe de alta ALTA / DERIVACIÓN a Unidad de Rehabilitación de AP a través de Centro Salud Informe de Alta o Derivación Médico Especialista Rehab. Valoración Barthel Pfeiffer/MEC de Lobo Plan de intervención REHABILITACIÓN UBICADA EN ATENCIÓN PRIMARIA (CENTRO DE SALUD) Posibilidad de consulta y/o interconsulta de Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Unidad de FISIOTERAPIA de Centro de Salud Unidad de TERAPIA OCUPACIONAL de Centro de Salud Si se trata de una Unidad Concertada: Comunicación previa a la Dirección de Atención Primaria correspondiente Médicos EAP Captación DUE Gestora Crónicos Dependientes de la ZONA DE SALUD Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional DOMICILIO DEL PACIENTE 358