Proyecto ganador Área Enfermera Categoría Personal

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1 Proyecto ganador Área Enfermera Categoría Personal

2 ganador Categoría Personal Nuevos roles de enfermería: enfermera gestora de competencias avanzadas (EGCA). Cuidando al paciente crónico complejo Silvia Alfambra Vicente Galdakao (Bizkaia) Resumen del proyecto Para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi se han implementado nuevos roles de enfermería mejor adaptados a las necesidades de los pacientes crónicos complejos, los cuales precisan una atención intensiva y avanzada en el domicilio. Los nuevos roles tienen como objetivo lograr un modelo de cuidados enfermeros continuos y coordinados, elaborando planes de cuidados de enfermería individualizados e integrales que tienen en cuenta no sólo las necesidades sociosanitarias del paciente sino también las de sus cuidadores. El trabajo en equipo multidisciplinar garantiza la calidad asistencial. Entre los objetivos destaca la captación temprana de la descompensación de las patologías crónicas de estos pacientes, en un intento de mantenerlos en el domicilio el máximo de tiempo posible si la situación clínica lo permite, persiguiendo la reducción del número de ingresos hospitalarios innecesarios y de las visitas a urgencias, y logrando además mejorar la satisfacción de los pacientes, cuidadores y profesionales. La enfermera gestora de competencias avanzadas (EGCA) es la encargada de integrar todas las actividades de cuidado que precise el paciente en el proceso de su enfermedad. En la valoración clínica con el fin de garantizar las rutas asistenciales se consensuaron, entre diferentes profesionales de atención primaria (AP) y atención enfermera (AE), criterios clínicos que definían claramente al paciente estable e inestable, así como la actuación de la enfermera gestora en cada caso. Existe registro de la actividad en la historia clínica de OSABIDE (sistema de historia clínica electrónica implantada en el País Vasco). Debido a los buenos resultados obtenidos durante el pilotaje y al ahorro económico que supone la actividad de la EGCA, el Departamento de Sanidad ha decidido implantar definitivamente la figura de enfermera gestora en todo el territorio vasco a lo largo de este año De hecho, el periodo formativo (del que yo formo parte como docente) ha comenzado ya. 67

3 Figura 1 Como todo cambio, el que proponemos implica muchas dificultades. Destacar las relacionadas con las resistencias que los diferentes equipos de profesionales presentan ante el cambio en la forma de trabajar de la enfermera, más autónoma y con una gran responsabilidad y autonomía en el domicilio. Como positivo, destacar la gran satisfacción de los usuarios y el aumento importante de la coordinación y comunicación interniveles. 68 Memoria De dónde nace el proyecto Para hacer frente a la cronicidad en Euskadi, el Departamento de Sanidad desarrolló 14 proyectos estratégicos, uno de los cuales, el número 8, es el denominado «Competencias avanzadas de enfermería», dirigido a proporcionar el continuo asistencial que estos pacientes crónicos complejos necesitan (figura 1). El proyecto comenzó como un pilotaje. Se estableció un marco competencial (anexo 1) a partir del cual me eligieron a mí, Silvia Alfambra Vicente, responsable de enfermería del centro de salud de Otxarkoaga en aquel momento, para desarrollar este gran reto. Inicié mi trabajo como enfermera gestora de competencias avanzadas (EGCA) para la comarca Bilbao en enero de Tras un breve periodo de formación, en el que se me explicaron tanto el planteamiento estratégico general como los objetivos del proyecto, me fueron facilitados los listados de los pacientes crónicos complejos pertenecientes a los 5 centros sobre los que iba a actuar y que iban a ser mi cartera de pacientes a partir de ese momento. Comencé con unos 60. Se trataba de cambiar la forma de atender al paciente crónico complejo, implementando nuevos roles enfermeros mejor adaptados a las necesidades de estos pacientes, que son los representados en la cúspide de la pirámide de Kaiser y que suponen el 5% de la población (figura 2).

4 Figura 2 Es en estos pacientes, crónicos complejos, con gran comorbilidad, multiingresadores y multifrecuentadores de urgencias hospitalarias, donde parecía necesario garantizar la aplicación de unos cuidados avanzados de enfermería en el domicilio. Ámbito de actuación La EGCA es la figura integradora de todas las actividades que el paciente, protagonista de su proceso, requiere para su cuidado. Para ello, la EGCA debe coordinarse con los diferentes agentes que intervienen en la atención de estos pacientes, motivo por el cual se estableció un mapa relacional (figura 3) La enfermera gestora de enlace hospitalario (EGEH) depende del hospital, en nuestro caso el Santa Marina. Es ella la encargada de captar a los pacientes, ya sea durante el ingreso o al alta hospitalaria o por una visita a urgencias. Una vez captados, me hace llegar la información para que estén activados en mi cartera de servicios y poder hacer el seguimiento en el domicilio hasta que cumplan criterios de estabilidad que les permita el paso definitivo a primaria. La EGCA depende de AP y siempre atiende al paciente en el domicilio, procurando mantenerlo en las máximas condiciones de estabilidad clínica posibles. El equipo de AP es el responsable del paciente en este ámbito, por lo que la coordinación de la EGCA con ellos es continua, estando informados en todo momento de la trayectoria del paciente, lo que garantiza el continuo asistencial. Tal y como se aprecia en el mapa, otros agentes con los que he tenido que interactuar y coordinar actividades han sido: la trabajadora social, con el fin de coordinar y tramitar los recursos sociales que detectábamos que precisaba el paciente; a través de ella, el ayuntamiento y la diputación; consultas externas, ya sea para intentar unificar consultas, evitar duplicidades o gestionar citas; el PAC, para la cobertura de la aplicación de cuidados y técnicas de enfermería; el centro multicanal O-Sarean, gran colaborador en el seguimiento telefónico del paciente fuera 69

5 Figura 3 del horario laboral, y, por último, aunque para mí el más importante agente en este proyecto, el paciente y su cuidador. 70 El paciente y el cuidador El paciente y el cuidador son los protagonistas en este proyecto. Durante la intervención de la EGCA se pretende que ambos adquieran los conocimientos necesarios sobre su patología para lograr el máximo nivel posible de autonomía en su autocuidado. La EGCA realiza la valoración integral del paciente, no sólo de su situación clínica, sino también una valoración funcional, psicoafectiva y sociofamiliar, con el fin de elaborar planes de cuidados de enfermería individualizados y adaptados a las necesidades detectadas. A corto plazo comenzaremos a trabajar con el programa NAIA para este fin, un sistema informatizado compatible con OSABIDE para la realización de las valoraciones por dominios y la elaboración de planes de cuidados basados en NANDA NOC NIC (proyecto que se está pilotando en la comarca interior). El paciente y el cuidador forman parte activa en la elaboración del plan de cuidados, ya que ello favorece el cumplimiento de los NIC y el logro de los NOC. Además, hemos observado (y se ha objetivado por medio de encuestas) la satisfacción de ambos, paciente y cuidador, con esta nueva forma de trabajar en la que ellos se sienten protagonistas de su proceso. Objetivos generales del proyecto Capacitación activa por medio de herramientas de estratificación. Gestión de casos intensiva, continua y personalizada. Garantizar la calidad asistencial coordinada, incluyendo la asistencia social. Centrar los servicios sanitarios en la persona, intensificando la atención domiciliaria. Dotar al paciente y al cuidador de herramientas y conocimientos para gestionar su proceso.

6 Lograr el máximo nivel de autonomía y capacidad de autocuidado de pacientes y cuidadores. Mejorar la satisfacción de pacientes y cuidadores. Intentar favorecer la mejor calidad de vida posible para estos pacientes. Objetivos específicos del proyecto Hay objetivos específicos de la EGEH y otros de la EGCA. Cada una tiene su ámbito de actuación, hospitalario y domiciliario, respectivamente, y realizan un trabajo coordinado y consensuado que favorece el logro de dichos objetivos. Enfermera gestora de enlace hospitalario La EGEH, además de captar y garantizar el seguimiento de la población diana, persigue tres tipos de objetivos: realizar valoraciones integrales de los pacientes; potenciar la coordinación y el trabajo en equipo, así como la atención integral interdisciplinar durante la estancia hospitalaria, y por último, mejorar la continuidad de cuidados (CC) durante la transición al domicilio al alta del paciente, en las máximas condiciones de autonomía funcional del paciente y su cuidador, y buscando la homogeneización de la práctica enfermera interniveles. Todo ello totalmente coordinado con la EGCA, con la que mantiene comunicación directa diaria sobre los casos (figura 4). Enfermera gestora de competencias avanzadas Los objetivos de la EGCA son muy variados y el motor del proyecto, ya que se trata de mantener al paciente en el domicilio en las mejores condiciones de salud el máximo de tiempo posible, acercando a su casa los cuidados que precise. Entre estos objetivos se encuentran los siguientes: Captación temprana de descompensaciones. Por un lado, intentar evitar las descompensaciones de su patología crónica; o bien detectarlas a tiempo con el fin de poder actuar y mejorar su estado de salud antes de que la descompensación haga que la situación basal del paciente empeore. Esto siempre en coordinación con el equipo de AP/AE. Reducir el número de ingresos hospitalarios. La atención intensiva en el domicilio, con aplicación de cuidados de enfermería y tratamientos específicos para cada situación, consigue la estabilización del paciente y logra la disminución del número 71 Figura 4

7 72 de ingresos hospitalarios así como de las visitas innecesarias a urgencias, además de potenciar las altas precoces. Intensificar la atención domiciliaria. Se trata de trasladar una gran parte de la atención hacia el domicilio y la comunidad. Se pretende apoyar al paciente y a la familia desde una perspectiva biopsicosocial. Valoración integral. En el domicilio se realizan valoraciones integrales del paciente, no solamente teniendo en cuenta su situación clínica, sino también funcionales, psicoafectivas y sociofamiliares. El objetivo es elaborar planes de cuidados de enfermería individualizados y adaptados a las necesidades detectadas. No nos olvidamos del cuidador, sobre el que hacemos también una valoración para detectar las necesidades de formación que precisa para ejercer el cuidado y satisfacer los requerimientos de su propio autocuidado. Paciente protagonista de su proceso. En la elaboración del plan de cuidados se da un papel protagonista al propio paciente y a su cuidador. Esto aumenta su motivación en el cumplimiento de los objetivos de dicho plan. Fomento del autocuidado y la autonomía. Se pretende involucrar a los pacientes y a sus cuidadores en el proceso de su enfermedad, dotándoles de las herramientas necesarias para saber reconocer los signos y síntomas que indican un empeoramiento de su patología y qué hacer en caso de detectarlos. De esta manera logramos actuar antes de que el empeoramiento sugiera el ingreso hospitalario. Facilitamos el acceso a los recursos sanitarios de manera responsable y coherente. Logramos pacientes y cuidadores informados y formados, expertos en su patología y capaces de gestionarla. Aumento de la coordinación. Destacar, entre los objetivos de la EGCA, el de coordinación entre los diferentes equipos que intervienen en el cuidado de estos pacientes. Esta coordinación es fundamental para el buen funcionamiento del proyecto, ya que sólo con ella vamos a lograr proporcionar la atención adecuada que precisa el paciente. Trabajo en equipo. La EGCA debe incluir una gran capacidad de trabajo en equipo entre sus competencias, ya que va a tener que coordinarse con diferentes equipos profesionales, AP, AE, trabajadora social, especialistas en consultas, PAC, O-Sarean, instituciones, emergencias..., todos trabajando con el mismo objetivo, que es el mantenimiento del paciente en el domicilio el máximo de tiempo posible y en las mejores condiciones de salud. En resumen, podemos decir que la EGCA gestiona y unifica, de manera proactiva, servicios de enfermería así como cuidados clínicos avanzados y personalizados en pacientes vulnerables, priorizando la atención en el domicilio y coordinándose con la EGEH del hospital de referencia y la enfermera de AP como principal agente de cuidados, entre otros. Metodología de trabajo Partíamos de un tipo de paciente determinado que debía cumplir unos criterios de inclusión y exclusión (anexo 2). Nos facilitaron un diagrama de flujo que definía claramente el camino que seguir por cada figura una vez captado el paciente (figuras 5 y 6).

8 Figura 5 73 Figura 6 De esta manera queda garantizada en todo momento la coordinación interequipos. Una vez que el paciente se encuentre en su domicilio, la EGCA actuará conforme a unos criterios que determinan la estabilidad del paciente y están previamente establecidos y consensuados entre AP y AE (anexos 3 y 4). Además de la valoración clínica, la EGCA realiza la valoración integral del paciente (funcional, psicoafectiva y sociofamiliar), para lo cual utiliza test y escalas validados, como el índice de Barthel (anexo 5), el test de Zarit (anexo 6) o el de Braden, o la escala de Lawton y Brody, además de formularios de registro creados ad hoc. Todo ello queda registrado en la historia clínica del paciente en OSABIDE, que es el programa informático de Osakidetza.

9 Se realiza un análisis de los datos obtenidos en dicha valoración, con el fin de detectar las necesidades del paciente y elaborar un plan de cuidados individualizado en el que el paciente toma parte activa. También se valora al cuidador. Tanto al paciente como a la familia se les instruye en el conocimiento de su patología, para lo cual se utiliza diversa documentación escrita de apoyo dirigida al paciente; la finalidad es conseguir pacientes activos y formados, capaces de gestionar su enfermedad, lo cual redunda en su autonomía y satisfacción. Dependiendo de las otras patologías que padezca, se le facilita la documentación necesaria. El seguimiento queda establecido con unos protocolos de visitas que pueden verse aumentados dependiendo de la situación clínica en la que se encuentre el paciente. Todo exige una gran coordinación con los diferentes equipos que intervienen en su cuidado. Además, también nos coordinamos con otros agentes como el servicio multicanal O-Sarean y el equipo de telemonitorización domiciliaria TELBIL-A. Por último, aclarar que la activación del paciente puede ocurrir tanto desde el ingreso hospitalario, y entonces es la EGEH quien nos informa, como desde el equipo de AP, que captaría la inestabilidad del paciente; pero también puede ser el propio paciente quien activa nuestro servicio gracias a la formación que recibe durante nuestra intervención, la cual le facilita el reconocimiento de los signos y síntomas de alarma que deben alertarle para requerir nuestra valoración. 74 Resultados y conclusiones Tras un año de pilotaje, y a partir de los buenos resultados obtenidos, además del ahorro económico que ha supuesto evitar numerosos ingresos hospitalarios y favorecer altas precoces, el Departamento de Salud decidió implantar definitivamente la figura en todo el territorio vasco. Así, se han iniciado planes de formación en los que yo participo como docente. En nuestra comarca, además, ya he formado a dos EGCA y en noviembre comenzaré la formación de otras dos, con Figura 7

10 Figura 8 75 Figura 9 el objeto de dar cobertura como gestoras de competencias avanzadas en todos los centros de la comarca Bilbao, colaborando activamente con el proyecto del paciente pluripatológico. Entre los resultados publicados y presentados en diferentes congresos y foros, destacaría los que se muestran en las figuras 7-9. Ante cualquier cambio en la forma de trabajar se presentan dificultades. Destacar como dificultad las resistencias de los facultativos a la hora de aceptar el nuevo papel de la enfermera como gestora de la patología crónica del paciente y como figura que coordina las diferentes actividades que requiere para su cuidado y mantenimiento en el domicilio. Lo cierto es que, poco a poco, el trabajo duro y responsable y también los excelentes resultados obtenidos han propiciado que

11 Figura 10 esa dificultad disminuya de manera cuantificable, aunque todavía queda mucho camino por recorrer (figura 10). Para finalizar, decir que ha sido y es un trabajo que me llena de satisfacción, puro de enfermería. Un paso adelante para la profesión del que he tenido la gran suerte de ser protagonista. 76

12 Anexo 1. Marco competencial 77 Anexo 2. Criterios de inclusión y exclusión

13 Anexo 3. Criterios en pacientes con ICC 78 Anexo 4. Criterios en pacientes con EPOC

14 79 Anexo 5. Índice de Barthel

15 80 Anexo 6. Escala de Zarit

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