SERVICIO DE ACOGIDA Y ASISTENCIA A PERSONAS SIN HOGAR EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA ( Fundación RAIS)

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1 E x p e r i e n c i a s en Atención Integrada SERVICIO DE ACOGIDA Y ASISTENCIA A PERSONAS SIN HOGAR EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA ( Fundación RAIS) Se trata de un servicio de alojamiento y atención sociosanitaria para personas sin hogar con enfermedad crónica, proceso de convalecencia tras ingreso hospitalario, recibiendo cuidados paliativos y/o con necesidad de apoyos para las actividades básicas de la vida diaria. Se ofrecen servicios de tratamientos específicos que combina la atención social y la sanitaria y busca tender redes entre las áreas de atención sociales y sanitarias, con el fin último de mejorar la salud del usuario y facilitar su inclusión social. Todo ello lo consigue mediante la utilización de herramientas de gestión de caso y la coordinación con los centros sanitarios (ambulatorios y hospitalarios) y con los recursos sociales para las personas sin hogar. Tema: Cuidados Paliativos. Categorías: Asistencial. Organización: Fundación RAIS. Lugar: Madrid, (España). Fecha de inicio: Esta práctica continua activa: Sí. 1

2 RESUMEN EJECUTIVO El Servicio de Acogida y Asistencia a Personas sin Hogar y en Situación de Dependencia es un recurso ofrecido por la Comunidad de Madrid y gestionado por la Fundación RAIS. Se trata de un servicio de alojamiento y atención sociosanitaria para personas sin hogar con enfermedad crónica, proceso de convalecencia tras ingreso hospitalario, recibiendo cuidados paliativos y/o con necesidad de apoyos para las actividades básicas de la vida diaria. Se ofrecen servicios de tratamientos específicos que combinan la atención social y la asistencia profesional (psicológica, terapéutica, enfermería ) y busca tender redes entre las áreas de atención sociales y sanitarias, con el fin último de mejorar la salud del usuario y facilitar su inclusión social. Todo ello lo consigue mediante la utilización de herramientas de gestión de caso y la coordinación con los centros sanitarios (ambulatorios y hospitalarios) y con los recursos sociales para las personas sin hogar. El servicio da respuesta a la inexistencia de espacios de alojamiento que puedan asegurar un espacio de descanso y recuperación médica así como a la dificultad de hacer frente económicamente a los medicamentos necesarios para la recuperación. Así, se consigue abordar el doble estigma que supone la exclusión social más severa y la salud. El servicio se centra en varios perfiles de atención en el marco de las personas sin hogar, contando con la atención a personas con necesidad de tratamiento paliativo. En el caso de estos pacientes su estancia será de carácter indefinido, hasta su derivación al hospital correspondiente, y su intervención se centrará en: Asegurar el seguimiento sanitario, adherencia al tratamiento y control del dolor. Garantizar el acceso a los recursos y servicios que el sistema sanitario pone a disposición de los ciudadanos para el tratamiento domiciliario de personas recibiendo cuidados paliativos. Acompañar psicológica y emocionalmente en la aceptación paulatina de su realidad. Apoyar a retomar las relaciones familiares y de apoyo. ELEMENTOS CLAVE DEL PROGRAMA Órganos derivadores: Centros de servicios sociales, proyectos de atención personas sin hogar y/o desde las unidades de trabajo social de la red sanitaria. Será necesaria la presentación de un informe de derivación, informe médico y solicitud o resolución de reconocimiento de grado de dependencia. Equipo multidisciplinar formado por: enfermera, trabajadora social, psicóloga, terapeuta ocupacional, auxiliares de servicios sociales y auxiliares sociosanitarios. Semanalmente se realizan reuniones de equipo con el objetivo de tomar las decisiones sobre las líneas estratégicas del acompañamiento a cada una de las personas residentes. Semanalmente se reúnen los profesionales de referencia y las referencias específicas tienen una reunión de coordinación para abordar los casos compartidos, unificando criterios y estableciendo prioridades de intervención, a la vez que cumplimentando y evaluando la herramienta de gestión de casos. 2

3 Plataforma tecnológica de gestión de casos: o o o Asegura la gestión de toda la información relativa del paciente en un solo instrumento, lo que permite una mejor gestión del conocimiento. Esto es importante porque asegura un correcto trabajo en equipo al facilitar que la información de todo el trabajo realizado en las 24 horas/365 días/año esté disponible para todo el equipo, asegurando la coherencia entre las estrategias de intervención y las estrategias de comunicación asociadas a las anteriores. Asegura el empoderamiento y la responsabilidad de los pacientes, en la medida en la que el instrumento consta de varias herramientas de negociación y definición del contrato terapéutico. Permite una medición objetiva del desarrollo competencial del usuario, en cada momento de medición a través de varios ítems relativos a cada área de intervención (tanto social como sanitaria) y cuya explotación se podrá ver en el epígrafe de Resultados. Contrato terapéutico: El proceso de firma del contrato terapéutico se hace manera inclusiva entre los profesionales del centro de acogida, el centro derivador y el paciente, y se procederá a su evaluación y adecuación de necesidades. Así mismo, la salida del centro del paciente se hará también en coordinación con el centro derivador correspondiente y en caso de que se le derive a otro recurso específico el centro se coordinará con los profesionales de dicho recurso, al que se le facilitará la información social y clínica del paciente. Protocolos: Se han desarrollado protocolos de intervención, como el protocolo de derivación, de acompañamiento o de alta que pretenden asegurar la continuidad asistencial del usuario. En el caso de una derivación hospitalaria el trabajador social del centro de pondrá en contacto con el trabajador social del hospital, del mismo modo que la enfermera del centro contactará con el médico de referencia. De esta manera pueden compartir la información relativa al paciente y evitar una discontinuidad en el tratamiento. La valoración de alta del recurso de un paciente paliativo, se lleva a cabo por el equipo del ESAD (equipo de soporte de atención domiciliaria), una vez considera que la persona requiere de un centro sanitario para su tratamiento, llegando al final de la vida en una unidad hospitalaria de cuidados paliativos. 3

4 PRINCIPALES BARRERAS 1. Posible existencia de perfiles cruzados; en el sentido de que se aúna la situación de exclusión social vivida por la persona, con su situación de salud y en ocasiones con aspectos tales como drogodependencias, discapacidad y/o aspectos de salud mental. 2. La falta de financiación en los primeros años del programa ( financiado con aportaciones del IRPF y subvenciones cortoplacistas hasta abril del 2015) supuso un problema para la perdurabilidad del mismo. 3. La falta de entendimiento del recurso durante los primeros años por parte de los profesionales de lo social y de lo sanitario: Los profesionales del sector sanitario identificaban ese recurso como puramente sanitario, mientras que los profesionales de lo social lo entendían como algo puramente social. Esta falta de entendimiento tenía consecuencias en la coordinación entre los distintos actores. ELEMENTOS FACILITADORES 1. Equipo multidisciplinar con liderazgos transversales. 2. Una financiación estable que asegura la continuidad del proyecto y la existencia de recursos necesarios. 3. Apoyo de la Comunidad de Madrid que legitima la existencia y la necesidad de programas como el de la Fundación RAIS. 4. Empeño en dar visibilidad al programa que, en última instancia, facilitó el conseguir los fondos públicos de los que ahora disfrutan. 5. Herramienta tecnológica de Gestión de Caso que facilita la coordinación entre los profesionales del centro. 6. La conexión con el ámbito sanitario y con el ESAD en materia de apoyo en los cuidados paliativos. 7. Para conseguir el entendimiento de recurso por parte de los profesionales de los sectores sanitario y social se realizan visitas programadas mensuales en las que se les explica y enseña en funcionamiento del centro. 8. Participación activa y apoyo de los profesionales que participan en el programa. 9. Los protocolos han ayudado a crear una única visión y alinear las acciones de lo social lo sanitario con el centro de acogida. 4

5 ENSEÑANZAS QUE APORTA LA PRÁCTICA 1. La existencia de protocolos es determinante para la integración de los servicios sociales y sanitarios, mejorando la atención, coordinación y coherencia del servicio diferenciando entre: Protocolos y procedimientos de intervención. Documentos a entregar al usuario y posteriormente almacenar en expediente. Registros de intervención. 2. La participación activa y compromiso de los profesionales que participan en el programa posibilita el buen funcionamiento del mismo: Toda la documentación y metodologías desarrolladas parten de la experiencia de la entidad y los equipos transformando la práctica en teoría, y planificando un calendario de revisión semestral de instrumentos y procedimientos. Todo ello con el objetivo de la mejora continua, y con la idea de dar respuesta ajustada a los nuevos retos que surjan debido a nuevas situaciones, nuevos perfiles etc. 3. Es imprescindible tener en cuenta las características del colectivo al que se dirige el programa. En el caso de las personas sin techo la complementariedad entre espacios individuales (en el marco de la convivencia o en despacho) y grupales (en el marco de la convivencia o mediante grupos formalmente constituidos) es muy beneficiosa. Así mismo, la conexión con la ciudadanía a través de un centro y un edificio abierto al barrio, abierto a la incorporación de la figura del voluntariado social y/o corporativo en actividades relacionales y de ocio resulta también muy positiva. 4. La exigencia adaptada a cada persona en materia de planeamiento de objetivos y actividades a desarrollar durante la estancia de la persona es necesaria para obtención de buenos resultados en el proceso asistencial. INFORMACIÓN ADICIONAL Web de la Fundación RAIS Folleto informativo del recurso: 5

6 SEVILLA 02 MARZO AVENIDA MENE NDEZ PELAYO, 20 4º, SEVILLA. SPAIN NEWHEALTHFOUNDATION. 6

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