UNIDAD DE REHABILITACIÓN FUNCIONAL EN RESIDENCIA TRAS ALTA HOSPITALARIA. ( Abordaje social y sanitario)

Transcripción

1 E x p e r i e n c i a s en Atención Integrada UNIDAD DE REHABILITACIÓN FUNCIONAL EN RESIDENCIA TRAS ALTA HOSPITALARIA. ( Abordaje social y sanitario) Se trata de una Unidad de Rehabilitación Funcional que, dentro de un complejo residencial para la tercera edad, ofrece una servicio para personas mayores en fase de convalecencia (tras alta hospitalaria). La finalidad es conseguir la máxima recuperación funcional y facilitar la vuelta del usuario a su domicilio. El servicio está dotado de un equipo profesional multidisciplinar que ofrece una valoración y atención holística de las necesidades de la familia y del usuario mediante la creación de planes individualizados. La Unidad se coordina con los servicios de sanidad pública (principalmente hospitalaria) y con los servicios sociales comunitarios (especialmente durante las fases de prescripción, seguimiento y alta de los usuarios). Este servicio da respuesta a la necesidad de coordinación entre los sistemas social y sanitario con los centros sociosanitarios para asegurar una correcta continuidad asistencia. Tema: Promoción de la Salud y de la Autonomía Personal. Categorías: Modelos, Planes y Programas. Organización: MACROSAD SCA. Lugar: Jaén, (Andalucía). Fecha de inicio: Abril Esta práctica continua activa: Sí. 1

2 RESUMEN EJECUTIVO El proyecto se enmarca dentro del Modelo de Intervención Envejecimiento Digno y Positivo (MEDP2), fundamentándose en la contribución al proyecto de vida de las personas desde una triple perspectiva de intervención (Digna, Positiva y Progresiva) para contribuir a la construcción y cocreación de una sociedad para todas las edades, con unas directrices orientadas a la consecución de una mejora de la calidad de vida y el bienestar de las personas. La Unidad de Rehabilitación Funcional plantea una nueva forma de hacer uso de las plazas residenciales privadas para personas mayores en fase de convalecencia, convirtiéndolas en estancias temporales para la rehabilitación funcional, con el objetivo de ofrecer un recurso especializado, con una gran componente rehabilitador y recuperador, con el objetivo último de conseguir la máxima recuperación funcional de las personas mayores tras sufrir una fractura o un ACV (accidente cerebrovascular) en el menor tiempo posible y pronta incorporación a su hogar, y dando la oportunidad a la familia de reestructurar el ambiente de la persona y adaptarlo a nueva situación tras el alta, siempre bajo el apoyo y asesoramiento de los profesionales. DESCRIPCIÓN DE CIRCUITO DE ATENCIÓN Y ELEMENTOS CLAVE DEL PROGRAMA Puerta de entrada (coordinación con el sistema de salud público): 1. Vía del SSPA y Vía SSC El Sistema Sanitario Público Andaluz es la principal puerta de entrada a la Unidad de Rehabilitación Funcional, favoreciendo la formulación de una red integral de servicios de Atención Primaria y Salud Comunitaria con otros ámbitos de intervención asistencial como son los recursos sociosanitarios, para lograr un continuo en los cuidados. La derivación desde los Servicios Sociales Comunitarios es la puerta de entrada natural y predeterminada de los usuarios de la residencia. Sin embargo, los usuarios de la Unidad de Rehabilitación Funcional acceden en su gran mayoría a través del SSPA, y más concretamente desde el Hospital Público San Juan de la Cruz de Úbeda, a través de la trabajadora social del mismo, por proximidad y por representar un referente provincial en la atención a personas mayores en fase de convalecencia en la Unidad de Rehabilitación Funcional. 2. Asesoramiento privado: Del mismo modo, aunque en menor medida, algunos de los usuarios entran en la Unidad gracias a las recomendaciones de otros actores del ámbito privado. 2

3 Prevaloración: Atención personalizada: los familiares y el propio usuario reciben una primera valoración desde las diferentes áreas asistenciales en las que se intervendría, de forma previa a su ingreso pudiendo definir y optar por la mejor opción de rehabilitación que se consensue (nº de horas y programas de intervención). Se parte del análisis de la situación inicial del usuario, sus necesidades y preferencias, a la vez que se conjugan con el criterio profesional. Equipo multidisciplinar: lleva a cabo una primera valoración diagnóstica para conocer los antecedentes sanitarios, funcionales, físicos y cognitivos, y en base a ellos poder asesorar de forma adecuada a los familiares y/o usuarios la intervención óptima. Fase de Negociación: Atención centrada en la persona: Se hace partícipe al usuario y/o a su familia y considerando también los objetivos profesionales y los factores de carácter personal propios del receptor del servicio, enfatizando en la calidad de vida percibida. Fase de reformulación: Una vez finalizada la fase de negociación es posible que el equipo profesional de intervención tenga que volver a revisar los objetivos planteados y reformularlos para llegar a un equilibrio entre las necesidades de la persona usuaria para conseguir la recuperación y autonomía efectiva, sus preferencias y las posibilidades económicas. 3

4 FASE DE INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO: Una vez ingresado en la unidad de rehabilitación funcional el seguimiento sanitario se lleva a cabo de forma coordinada y conjunta a través del enfermero de enlace y el médico asignado de atención primaria, así como con los servicios sociales comunitarios, y nuestro equipo técnico de profesionales. El proceso de coordinación se establece gracias a la configuración de un equipo inter y multidisciplinar que, aun no compartiendo hoy por hoy una historia clínica única integrada en un mismo sistema, sí hemos logrado configurar una coordinación efectiva a través de diversos canales de comunicación existentes entre los profesionales para la información, documentación, seguimiento y derivación, para garantizar la atención desde ambos ámbitos y un continuo en los cuidados. Entre las herramientas de coordinación utilizadas caben destacar las reuniones de equipo semanales con los profesionales internos de la Unidad de Rehabilitación Funcional, así como, reuniones de forma puntual con enfermero de enlace y/o profesionales de los servicios sociales comunitarios porque se requiera la intervención conjunta en fase de seguimiento y/o alta del servicio; otras herramientas son los s y comunicación telefónica. Valoración holística continuada: Durante la rehabilitación se lleva a cabo la aplicación y seguimiento mediante las valoraciones pertinentes, de los programas por áreas asistenciales de intervención (Fisioterapia, Psicología y Terapia Ocupacional). De forma trimestral, el equipo profesional interdisciplinar valora el grado de consecución de objetivos, la evolución del usuario y establecen un feedback inmediato y constante con los familiares. A lo largo del transcurso de esta fase, también es probable que se de un retorno a la fase de negociación y/o reformulación FASE DE INGRESO/ALTA: Durante la fase de intervención y seguimiento se pueden dar dos situaciones posibles; una vuelta del usuario al sistema sanitario mediante ingreso hospitalario o un alta al domicilio. En el primer caso, estaríamos ante un agravamiento del estado de salud por diversos motivos o en una fase crítica, en la que nuestra intervención desde la Unidad de Rehabilitación Funcional se vería interrumpida para derivar al usuario al Sistema de Salud Pública para su ingreso hospitalario. Una vez que le diesen el alta se volvería a establecer el protocolo desde la fase de prevaloración puesto que será necesario analizar y evaluar la nueva situación del usuario tras dicha estancia hospitalaria. En el segundo caso, se habrán conseguido los objetivos previstos y por consiguiente, la autonomía suficiente para su retorno al hogar. 4

5 FASE DE INTERVENCIÓN (reingreso en la Unidad de Rehabilitación): Una vez que el usuario ha recibido el alta hospitalaria es susceptible de volver a la Unidad de Rehabilitación funcional, por lo que partiríamos dese el inicio del proceso para valorar la nueva situación del usuario y establecer los nuevos objetivos ya que la situación ha sido cambiante y debemos adaptarnos a ella. FASE ALTA: En esta fase el usuario ha finalizado el proceso de rehabilitación funcional en nuestra unidad pero debe mantenerlo en el hogar propio o familiar. Para ello, se aportará el asesoramiento y seguimiento necesario por parte de nuestros profesionales para garantizar el mantenimiento de los objetivos alcanzados, e incluso potenciar su autonomía en la medida de lo posible. Además, en esta fase nos coordinamos con los Servicios Sociales Comunitarios en el caso de que fuese necesario tramitar un recurso de apoyo domiciliario recogido como prestación según la Ley de Atención a la Situación de Dependencia y Promoción de la Autonomía Personal, con el objetivo de garantizar el seguimiento de los objetivos alcanzados durante la estancia en la unidad de rehabilitación funcional en términos de fomento de autonomía, así como la adaptación a su hogar en las mayores condiciones. La comunicación y feedback con el propio usuario y/o familiares será de forma constante y fluido para dar continuidad en los cuidados, fomentar la autonomía y sobre todo, en la calidad de vida y bienestar de la persona. 5

6 PRINCIPALES BARRERAS 1. Sostenibilidad del servicio: el 100% de la financiación de las plazas de rehabilitación funcional se asume por el usuario/, sin existir ningún tipo de copago u otro tipo de financiación. 2. Ausencia de un marco normativo y legislativo que regule y articule una eficacia real en la coordinación de servicios sociales y sanitarios, garantizando los derechos de ambos sistemas, y dando respuesta a las necesidades reales a través de los denominados recursos sociosanitarios que tienen las infraestructura, recursos y profesionales para abordarlo desde un enfoque holístico y centrado en la persona. 3. Libertad total por parte de la familia/usuario a suspender el tratamiento, independientemente del criterio y grado de consecución de los objetivos marcados por el equipo multi- interdisciplinar. Por tanto, en ocasiones no se obtienen los resultados esperados, ni deseables en cuanto a la evolución favorable de la persona para que pueda recuperar la mayor autonomía posible, y se produzca el alta en términos óptimos. ELEMENTOS FACILITADORES 1. Este recurso está claramente justificado por la inexistencia de otras opciones disponibles, lo que ocasiona un colapso de los servicios sanitarios y sociales sin poder darles una respuesta adecuada y temprana. 2. Aprovechamiento de los recursos existentes sin necesidad de mayores y nuevas inversiones, ya que los centros residenciales por las características propias del servicio, dispone de una red de instalaciones, recursos y profesionales para poder prestar una rehabilitación funcional temprana, en un entorno alejado de los roles hospitalarios y aportando un ambiente más hogareño, cercano y personalizado. 3. Coordinación real y efectiva entre sistema sanitario y centro sociosanitario, y más concretamente con el Hospital San Juan de la Cruz (AGS Norte de Jaén) de Úbeda. 6

7 ENSEÑANZAS QUE APORTA LA PRÁCTICA En base al concepto de <<atención integrada>> de Leichsenring podemos decir, observando las evidencias y resultados obtenidos referentes a nuestra experiencia, que hemos conseguido de manera efectiva una coordinación en la atención sociosanitaria que nos ha permitido la atención integral centrada en la persona y la continuidad de cuidados, ya que en el proceso han intervenido conjuntamente y de forma coordinada profesionales de ambos ámbitos, y más concretamente la trabadora social del Hospital de Úbeda, el enfermero de enlace del Centro de Atención Primaria de Peal de Becerro, los profesionales del Centro de Servicios Sociales Comunitarios de esta misma localidad y los profesionales de la Residencia y UED de personas mayores de Peal de Becerro. El servicio de rehabilitación en el centro Residencial de Peal de Becerro supone: Una respuesta a la escasez de red de apoyos cercanos en zonas rurales a la persona que sufre un alta hospitalaria tras una fractura o ACV. Apoyo a las familias y evita complicaciones y mayores situaciones de dependencia crónica. Acerca los recursos de rehabilitación a la comunidad. Reducción de costes de plaza sociosanitaria frente a los costes actuales por cama hospitalaria, así como aumento de la efectividad en términos de recuperación funcional en el menor tiempo posible. INFORMACIÓN ADICIONAL Se plantea como una necesidad la creación de un dispositivo de atención bajo la financiación pública y el copago y temporal, que permita la recuperación funcional de la persona mayor, su vuelta a casa y que posea un carácter más personal y menos hospitalario, ofreciendo una alternativa a las estancias hospitalarias, haciendo una evaluación real y actual de la calidad y costes en el sistema sanitario hospitalario. 7

8 SEVILLA 01 JUNIO AVENIDA MENE NDEZ PELAYO, 20 4º, SEVILLA. SPAIN NEWHEALTHFOUNDATION. 8