UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA TESIS

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1 UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA TESIS ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS ASOCIADOS A HEMORRAGIAS POST PARTO EN PUÉRPERAS INMEDIATAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN, PERIODO PARA OPTAR EL TÍTULO DE OBSTETRA PRESENTADO POR: Ramirez Apolinario, Saddy Juliana Torres Morales, Geraldine Vanessa Huancayo Perú

2 ASESOR Mg. Marleny Fátima Zarate Toribio 2

3 DEDICATORIA Gracias a esas personas importantes en mi vida, que siempre estuvieron listas para brindarme toda su ayuda, ahora me toca regresar un poquito de todo lo inmenso que me han otorgado. Con todo mi cariño está tesis se las dedico a ustedes. Los Autores. 3

4 AGRADECIMIENTO A Dios Por haberme permitido llegar hasta este punto y por darme salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mis padres Que gracias a ellos he llegado a ser una persona de bien, con sus consejos y ejemplos de perseverancia me motivaron a seguir luchando, y en especial gracias a su apoyo incondicional en el transcurso de mi vida y preparación académica. A mi asesora A la Universidad Privada Franklin Roosevelt por la enseñanza y preparación de la carrera profesional de Obstetricia. A la Obstetra, ZARATE TORIBIO FATIMA, asesora de tesis por brindarnos sus savias enseñanzas, ayudarnos a superar las dificultades en todos los aspectos de la vida. Los Autores. 4

5 ÍNDICE Pág. INTRODUCCIÓN viii 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. Descripción del problema Formulación del problema Objetivo de la investigación Objetivo General Objetivos específicos Justificación de la investigación Limitación de la investigación MARCO TEÓRICO 2.1. Antecedentes Internacionales Nacionales Bases teóricas de la investigación Marco conceptual Hipótesis Hipótesis General Variables Tipos de variables Matriz de operacionalización de variables 30 5

6 3. METODOLOGÍA 3.1. Método de la investigación Tipo y nivel de investigación Diseño de la investigación Población de estudio Muestra Técnicas e instrumentos de recolección de datos Técnica de procesamiento de la investigación RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEOS 58 6

7 RESUMEN El presente estudio tuvo como objetivo identificar los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo Se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo de nivel correlacional con diseño no experimental, transversal, correlacional de casos y controles. La población estuvo constituida por las puérperas inmediatas atendidas post partos vaginales y cesárea que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Para el estudio se utilizó el registro censal de 81 casos de hemorragia postparto que se compararon con sus respectivos controles. El análisis se realizó con prueba estadísticas de chi cuadrado y de regresión logística múltiple, Odds ratio (OR) con intervalo de confianza de 95%. Los resultados fueron: Del total de puérperas atendidas el 16% tuvieron una edad materna mayor a 35 años, multiparidad mayor de 4 el 57%, antecedente de aborto 30%, antecedente de cesárea 18% y periodo intergenésico corto 20%. Las principales causas de hemorragia postparto la constituyen atonía uterina (40%), retención de placenta o restos placentarios (38%), desgarro del canal de parto (11%) y ruptura uterina (10%). Asociación significativa entre el antecedente obstétrico de edad mayor a 35 años (p_valor = 0,036), multiparidad mayor de 4 (p_valor = 0,041), antecedente de aborto (p_valor = 0,049), antecedente de cesárea (p_valor = 0,048), periodo intergenesico corto (p_valor = 0,000058) con la hemorragia postparto. Las conclusiones: Los antecedentes obstétricos son factor de riesgo de hemorragia postparto, edad mayor a 35 años (odds ratio 2.3), multiparidad mayor de 4 (odds ratio 1.5), antecedente de aborto (odds ratio 1.9), antecedente de cesárea (odds ratio 2.2), periodo intergenesico corto (odds ratio 6.8). Palabras claves: Hemorragia post parto, Antecedentes obstétricos. 7

8 INTRODUCCIÓN Actualmente la Hemorragia posparto es la patología que causa más mortalidad materna a nivel mundial y, dentro de las hemorragias la que mayor magnitud adquiere es la que se presenta en el periodo de alumbramiento y el puerperio inmediato, además contribuye con más del 75% de las complicaciones graves que ocurren en las primeras 24 horas del periodo posparto. El periodo posterior al alumbramiento, en el cual los órganos genitales vuelven a su estado normal, puede alterarse su curso por múltiples problemas y que en la mayoría de los casos representan una urgencia. La hemorragia y la infección son dos entidades clínicas que demandan tratamiento urgente además de un seguimiento cuidadoso. (1) Las causas más frecuentes de hemorragia posparto temprana son la atonía uterina, laceraciones del conducto del parto (desgarros) y retención de restos placentarios, mientras que las causas más frecuentes de la hemorragia posparto tardía son la infección, la subinvolución del lecho placentario y retención de restos placentarios. En importante identificar la presencia de ciertos factores de riesgo para la ocurrencia de la Hemorragia posparto, teniendo en cuenta que cuando se habla de factor de riesgo nos referimos a cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que está asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores son clasificados, el momento de la ocurrencia, anteparto e intraparto. Entre ellos tenemos la preeclampsia, el trabajo de parto prolongado, el uso de oxitocina durante el trabajo de parto, los antecedentes de hemorragia posparto, el embarazo múltiple, la macrosomía y la multiparidad, episiotomía medio lateral, entre otros. (2) 8

9 Los antecedentes obstétricos como factores de riesgo asociado a la hemorragia postparto que se definen como acción, hecho o circunstancia que sirve para comprender o valora hechos posteriores asociadas a una probabilidad que tiende una mujer a sufrir daño durante el embarazo, parto y puerperio. En este sentido la interrogante a investigar fue Cuáles son los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo 2016?, planteándose un estudio de casos y controles de nivel relacional, considerando como objetivo general, identificar los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas y como objetivos específicos: Determinar los antecedentes obstétricos: edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, cesáreas, abortos y periodo intergenésico corto en las puérperas inmediatas y analizar la asociación entre los antecedentes obstétricos: edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, abortos y periodo intergenésico corto y la hemorragia postparto en puérperas el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen. De este modo la presente tesis en la primera parte se presenta el planteamiento del problema, objetivo general y objetivos específicos, justificación y limitaciones; en la segunda parte se presenta el marco teórico donde se detalla los antecedentes, las bases teóricas, el marco conceptual, las variables de estudio; en la tercera parte se presenta la metodología de la investigación señalando el tipo y nivel de investigación, el método y diseño de la investigación, contiene también a la población, muestra y muestreo, la técnica e instrumento de recolección de datos y a la técnica de análisis de datos que se emplea y la finalmente se muestra los resultados de la investigación; para así obtener las conclusiones y plantear las recomendaciones. 9

10 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. Descripción del problema. La hemorragia posparto describe más un suceso que un diagnóstico, y cuando se encuentra, es necesario determinar su causa. Entre las etiologías frecuentes están hemorragia procedente del sitio de implantación de la placenta, traumatismo del aparato genital y de estructuras adyacentes, o ambas. (3) El periodo posterior al alumbramiento, en el cual los órganos genitales vuelven a su estado normal, puede alterar su curso por múltiples problemas y que en la mayoría de los casos representan una urgencia. La hemorragia posparto es una de ellas que demandan tratamiento urgente además de un seguimiento cuidadoso. Normalmente durante el curso del alumbramiento se produce una pérdida de sangre que es en promedio de unos 300 ml. Generalmente es más cuantiosa en las multíparas que en las primíparas. Se considera hemorragia del posparto cuando esta pérdida sobrepasa los 500 ml. Esta cifra que siempre es estimativa, es considerada como punto de alerta a partir del cual aumenta el riesgo materno de shock hipovolémico. Cuando la pérdida sobrepasa los 1000 ml de sangre se la clasifica como hemorragia severa y es la complicación puerperal más temida por su extrema gravedad. (4) Según el Ministerio de Salud (MINSA), la incidencia de hemorragia postparto se presenta hasta en el 10% de los partos, y es la primera causa (40%) de muerte materna. (5) En la región Junín de 7998 puérperas el 5.2% presento hemorragia postparto entre el año 2015 al Asimismo, en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, ocurre una situación similar, de 5457 puérperas 10

11 atendidas del año 2015 hasta el 2016, entre partos vaginales y partos por cesárea, el 5.3% presento hemorragia postparto inmediato. Entre los factores de riesgo asociados a hemorragia postparto y que se registran en la historia clínica sin hacer seguimiento, están los antecedentes obstétricos que son datos relativos a las gestaciones anteriores, entre ellos: número de partos vaginales o partos por cesárea, abortos y periodo intergenésico. Esta información puede ser benéfica en la planeación apropiada del parto y para acentuar la vigilancia clínica posterior al parto. Estos antecedentes se relacionan y/o producen daños a nivel de la capa interna uterina causando sobredistensión, agotamiento muscular por tanto el útero no se contrae después del alumbramiento, originando una pérdida sanguínea anormal. A causa de hemorragia postparto se han presentado complicaciones como: anemia severa en 95%, shock hipovolémico en 0.2%. De persistir la incidencia de hemorragias postparto inmediato o primario se incrementará la tasa de morbilidad y mortalidad materna. (Oficina de estadística e informática del HRDMI El Carmen, 2016). Sin embargo, las complicaciones diagnosticadas precozmente solo reciben atención de momento mas no se realiza la búsqueda de los antecedentes obstétricos y menos se realiza el análisis de la asociación con la hemorragia postparto por lo que dado esta dificultad se explicara mediante investigación para el cual se plantea la siguiente interrogante: 11

12 1.2. Formulación del problema Problemas generales. Cuáles son los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo 2016? 1.3. Objetivos de la investigación Objetivo general. Identificar los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo Objetivos específicos. - Determinar los antecedentes obstétricos: edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, cesáreas, abortos y periodo intergenésico corto en las puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo Analizar la asociación entre los antecedentes obstétricos: edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, cesáreas, abortos, periodo intergenésico corto y la hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo

13 1.4. Justificación de la investigación Justificación práctica El presente trabajo de investigación se realiza, porque existe la necesidad de identificar las posibles asociaciones entre los antecedentes obstétricos y hemorragia postparto. De esta manera se podrá conocer las asociaciones existentes con los antecedentes de edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, cesáreas, aborto y periodo intergenésico corto con la hemorragia postparto en las puérperas inmediatas atendidas Justificación teórica Los resultados de esta investigación contribuirán con el mejoramiento de la problemática de la salud materna, específicamente contribuir al control de mortalidad materna haciendo énfasis en los antecedentes obstétricos y llenado adecuado de la historia clínica; individualizando a cada paciente en los aspectos cultural, social, económico, para que se pueda brindar una mejor atención con calidad y calidez Justificación metodológica Los métodos, procedimientos y técnicas e instrumentos empleados en la investigación, una vez demostrada su validez y confiabilidad podrán ser utilizados en otros trabajos de investigación. El estudio también aportara al aumento de la producción científica a nivel local como nacional. 13

14 1.5. Limitación de la investigación. Limitaciones internas: este trabajo de investigación se limitará al estudio de los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en el hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, asimismo los resultados obtenidos se limitan al ámbito de estudio no pudiendo inferenciar a la población de puérperas de la región. Limitaciones externas: Debido a que cualquier embarazada es susceptible de hemorragia postparto y que existen factores de riesgo identificables que permiten cuantificar el riesgo de hemorragia postparto significativa, este trabajo de investigación se limitara al estudio de los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, aborto, cesáreas, periodo intergenésico corto asociados a la hemorragia postparto. El diseño de estudio, los instrumentos de recolección e información se limitará al estudio de estos factores de riesgo, existiendo otros factores como patologías materno obstétricos y factores de intervenciones: uso de oxitocina, sulfato de magnesio y otros, que no serán estudiados en el presente estudio. 2. MARCO TEÓRICO 2.1. Antecedentes Internacionales OROSCO P. (2010) en su investigación titulada Factores de riesgo de hemorragia postparto en pacientes con puerperio inmediato. Servicio de ginecología, Hospital provincial Puyo realizó un estudio transversal durante el periodo Enero Agosto 2010, utilizando 725 Historias Clínicas, se tabularon del universo 43 casos de los cuales se evaluaron las siguientes variables; incidencia, características generales, causa principal, antecedentes gineco obstétricos y 14

15 factores de riesgo. De los resultados, se encontraron 43 casos, el mayor número de casos corresponde al grupo de edad comprendido entre años con el 37%; el 51% se encuentra en unión libre: el 65% pertenece al nivel socioeconómico bajo; dentro del grado de escolaridad en un 60%, tenían nivel de instrucción baja entre analfabeta e instrucción primaria con una diferencia del 40% en quienes tenían cierto grado de alfabetización. El 63% de pacientes fueron multigestas. El 42% tuvieron mal control prenatal entre 1 a 3. Dentro la principal causa de Hemorragia postparto destaca la Atonia Uterina (42%). Los factores de riesgo durante el embarazo que presentaron las pacientes con Hemorragia Posparto fue en mayor porcentaje las pacientes primigestas con 37% de los casos, seguido de grandes multíparas con un porcentaje del 33 %. Dentro de los principales factores de riesgo intraparto se pudo determinar que en un 28% se debe a desgarros cervical vaginal-perineal. (6) BONIFAZ J. (2010) en la investigación titulada Hemorragias postparto en el servicio de Gineco Obstetricia del Hospital Provincial General Docente de Riobamba con el objetivo de determinar la frecuencia de hemorragias postparto en el servicio de Gineco Obstetricia; se realizó un estudio transversal, con una población de 129 pacientes con el diagnostico de hemorragia postparto, de un total de 1395 embarazadas, cuya muestra seleccionada cumplía con los criterios de inclusión, realizándose la revisión de reportes mensuales del Hospital Provincial General Docente de Riobamba.Se concluyó que los factores de riesgo según porcentajes fueron anemia en 27%, desnutrición, pacientes primigestas, gran multíparas, cesareada anterior, eclampsia, varices, miomatosis uterina y embarazo múltiple. Se determinó los factores de riesgo uterinos de hemorragia postparto con mayor porcentaje de alumbramiento incompleto con el 70%, posteriormente la atonía uterina, miomatosis, placenta adherida, inversión uterina y ruptura uterina. (7) 15

16 ALCÍVAR, F. (2011) en su investigación titulada Causas y Factores de riesgo que aumentan la incidencia de hemorragia postparto en el área Gineco obstétrica del Hospital Verdi Cevallos balda en el periodo octubre realizo un estudio de diseño descriptivo, para lo cual se recolectaron los datos a través de la revisión de historias clínicas de pacientes atendidas en el área de Gineco - Obstetricia del Hospital Verdi Cevallos balda en el periodo octubre , siendo 1220 el total de la de la población en estudio.los resultados de la investigación permitieron conocer las principales causa de hemorragia postparto que se presentó con mayor frecuencia como fueron las atonías uterinas, las lesiones del canal blando del parto y los restos placentarios. De igual manera a los factores de riesgo que más se presentaron como las mujeres que procedían de zonas rurales, la edad, y la falta de controles prenatales. (8) CANCHILA C. et al (2009) en el estudio titulado Prevención de la hemorragia post parto realizado en Colombia, se encontró que en 210 casos de placenta previa, en 37 (17,6%) se presentó acretismo placentario; de los casos de acretismo en 26 (70,2%) se tuvo el antecedente de cesárea: con una cesárea fue de 21,1% y con dos o más cesáreas el 50%. La edad media de las pacientes fue de 31años, y el grupo de mayor riesgo fue el de 35 a 39 años con 26% de acretismo placentario. (9) Nacionales. PARIGUANA J, SANTOS Y. (2004) en la investigación titulada "Factores de riesgo de la hemorragia postparto inmediato: estudio caso - control en el Hospital Sergio E. Bernales de Lima", para determinar los factores de riesgo de la hemorragia postparto e identificar la frecuencia de hemorragia postparto. La frecuencia de hemorragia postparto fue del 3.03% (cesáreas: 2.63%, partos vaginales: 3.21%). Los factores de riesgo encontrados fueron: retención de restos 16

17 placentarios (OR=9.75; p=0.001) todos los casos en partos por vía vaginal y desgarros de cérvix, vagina y periné (OR=6.09; P=0.005) igualmente todos los casos en partos por vía vaginal. Se encontraron dos factores asociados a la hemorragia postparto que tuvieron el valor de p significativo: la retención de coágulos y la coagulopatía por consumo, sin embargo, al realizarse el análisis univariado y multivariado no se llegó a la conclusión de que fueran factores de riesgo por la proporción del número de casos en relación a la muestra total. (10) DIAZ D, LAPA L. (2014) en la investigación titulada Antecedentes Obstétricos y Hemorragia Postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica, con el objetivo de determinar los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas, elaboraron un estudio tipo sustantivo, nivel correlacional, método deductivo, diseño factorial simple, retrospectiva, de casos y controles. En una población de 363 puérperas inmediatas post parto vaginal y cesárea, los resultados fueron: En el periodo , se registró 20 (6%) de hemorragia postparto inmediato. Destacándose los datos generales en orden de frecuencia: el grupo etareo que predomino es joven (19-35 años) en 95%, convivientes el 52%; secundaria completa el 55%, Entre los principales antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto se mencionan: 16(80%) tienen antecedente de ser nulíparas y multíparas), 16 (14%) antecedente de aborto, 2 (14%) con antecedente de cesárea, del cual podemos destacar que el 1 00% de las cesareadas presentaron hemorragia; el 7 (29%) registran antecedente de periodo intergenésico corto. Concluyendo que existe asociación significativa entre multiparidad mayor de 4 y hemorragia postparto, aumentando 4 veces el riesgo de padecer esta patología obstétrica. (11) 17

18 ALTAMIRANO P. (2012) en su investigación titulada Factores de alto riesgo asociados a hemorragia postparto inmediato en el Hospital María Auxiliadora realizó un estudio analítico, retrospectivo, de corte transversal, de casos y controles. La población estuvo constituida por todas las puérperas inmediatas se encontraron 65 casos de hemorragia post parto que se estudiaron con 65 controles apareados por grupos de edad y referencia. La frecuencia de hemorragia postparto fue de 1.52%. Los principales factores de alto riesgo durante el embarazo para el grupo de casos se destacan en orden de frecuencia: primigesta 23.8%, infección de vías urinarias 11,9%, periodo intergenésico largo con 11.1%, talla baja 8.7%, añosa 7.4%, anemia 6.3%. Entre los principales factores de riesgo intraparto se encontraron de acuerdo al orden de frecuencia: episiotomía 40.3%, ruptura prematura de membrana 14,7%, parto precipitado 12,8%, oxito-conducción 10%, parto prolongado 7,3. Al aplicar la prueba Chi cuadrado para hallar diferencias significativas mediante el valor de p se encontraron 2 factores cuyos valores de p fueron estadísticamente significativos (p<0.05), el parto precipitado (p=0.039) y la episiotomía (p=0.021). Los factores de riesgo intraparto identificados son la episiotomía y el parto precipitado. (12) Bases teóricas de la investigación Antecedentes obstétricos: Acción, hecho o circunstancia que sirve para comprender o valora hechos posteriores asociadas a una probabilidad que tiende una mujer a sufrir daño durante el embarazo, parto y puerperio. 18

19 a. Clasificación: La OMS describe lo siguiente: 1. Paridad: es la expulsión por cualquier vía (vaginal o cesárea) de uno o más productos (vivos o muertos) con peso mayor o igual a 500 gramos y edad gestacional mayor de 22 semanas de gestación. La paridad se clasifica en: - Nuliparidad: mujer que no ha parido nunca. - Primiparidad: mujer que ha parido una sola vez. - Multiparidad: mujer que ha parido 2 o más veces. - Gran multípara: mujer que ha parido 6 veces o más. 2. Cesáreas: es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. 3. Abortos: es la expulsión antes de las 22 semanas de producto de la gestación muerto o con un peso menor a 500 gr. Se registrarán de la misma manera los abortos espontáneos o inducidos. Los embarazos ectópicos se contarán como abortos. 4. Periodo intergenésico: Es el tiempo transcurrido entre el último parto de una mujer y la fecha de la última menstruación para el nacimiento Hemorragia postparto: Según la Organización Mundial de Salud (OMS), se define como la pérdida de 500 ml de sangre o más a través del tracto vaginal que se produce en el período intraparto o postparto eutócico inmediato o pérdida de 1000 ml post cesárea. (13) Mediciones cuidadosas de la pérdida sanguínea después del 19

20 parto vaginal y de operación cesárea, sin embargo, han revelado un promedio ligeramente mayor de 500 ml y 1000 ml respectivamente. En realidad, 5% de los partos vaginales están asociados con una pérdida sanguínea que excede los 1000 ml. Como resultado, la definición clásica de la hemorragia posparto asume una tendencia a subestimar la pérdida durante el parto. Una definición más realista de la hemorragia posparto sería una pérdida estimada de 1000 ml o mayor. Por tal razón, se ha considerado que la hemorragia posparto sería mejor definida como el sangrado excesivo que hace que la paciente se vuelva sintomática (aturdimiento, vértigo, síncope) y/o conduciendo a signos de hipovolemia (hipotensión arterial, taquicardia u oliguria). (14) a. Clasificación: El MINSA considera tres tipos de hemorragia postparto. (5) 1. Hemorragia Obstétrica Masiva o Severa: Pérdida mayor de 1500 ml tras parto vaginal, disminución periparto de la hemoglobina >4g/dl o transfusión aguda >4 unidades de sangre. 2. Hemorragia Postparto inmediata, Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea dentro de las 24 horas del Parto. 3. Hemorragia Postparto Secundaria o Tardía (HPPS): Pérdida sanguínea después de las 24 horas postparto, hasta la culminación del puerperio. 20

21 b. Etiología Las causas más frecuentes de hemorragia posparto temprana son la atonía uterina, laceraciones del conducto del parto y retención de restos placentarios, mientras que las causas más frecuentes de la hemorragia posparto tardía son la infección la subinvolución del lecho placentario y retención de restos placentarios. (15) Cuadro 1. Causas de hemorragia posparto Temprana 1. Atonía uterina, causa el 50 al 80 % de las HPP. 2. Laceraciones del conducto del parto, causa el 20%. 3. Retención de productos de la concepción o placenta acreta, 5 a 10 %. 4. Ruptura uterina, 0.6%. 5. Inversión uterina. 0.04%. 6. Coagulopatías, 1 %. Tardía 1. Infección. 2. Subinvolución del lecho placentario. 3. Retención de productos de la concepción. 21

22 Factores Predisponentes Las causas antes enumeradas generalmente están asociadas con factores de riesgo para que la HPP se presente. Estos factores se enlistan en el Cuadro 2. (16) Cuadro 2. Factores predisponentes de la hemorragia posparto y tipo de alteraciones FACTORES Atonía Laceraciones rotura uterina Anormalidades de placenta Parto precipitado Parto instrumentado Anestesia general Parto prolongado Leiomas uterinos Macrosomía fetal Hidramnios Embarazo múltiple Amnionitis (sepsis) Multiparidad Antecedentes de cesárea Legrado uterino Extracción de nalgas Adenomiosis Uso de oxitocina en el parto Historia de hemorragia pos parto Placenta previa Desprendimiento de placenta Muerte fetal Terapia anticoagulante Alteración previa de la hemostasia Embolia de líquido amniótico Uso de tocoliticos en el parto Alteraciones Coagulación 22

23 c. Cuadro Clínico La hemorragia se puede presentar en forma continua y moderada pero en forma persistente, contrariamente a la creencia general de que la hemorragia debe de ser súbita y masiva, exceptuando tal vez los casos en que no se detecta una acumulación de sangre intrauterina e intravaginal. Los efectos de la hemorragia dependen en gran medida del volumen de sangre materna, de la magnitud de la hipervolemia inducida por el embarazo y del grado de anemia existentes en el momento del parto. Las manifestaciones clínicas de los cambios hemodinámicos, tales como la hipotensión, taquicardia, palidez de tegumentos y diaforesis entre otros, en ocasiones pueden presentarse hasta que se han producido pérdidas importantes de sangre. d. Prevención De alguna manera, la hemorragia posparto (HPP) puede ser anticipada y minimizada o prevenida. La HPP puede ser anticipada aun al principio del embarazo en mujeres con una historia de HPP o en quienes tienen otras condiciones médicas que predisponen a la HPP. La anemia en estas pacientes deberá ser diagnosticada y corregida. (17) El manejo activo apropiado del trabajo de parto y parto también disminuirá el riesgo de HPP. La atención pronta y cuidadosa de la hemostasia, el establecimiento de un acceso venoso adecuado y la disponibilidad de sangre para las pacientes de riesgo pueden disminuir el riesgo materno (17) 23

24 Otras medidas con las cuales se puede reducír el riesgo de hemorragia posparto son: empleo del partograma en lugares donde no se controle el trabajo de parto con éste, su uso permite reducción de las complicaciones por identificación precoz de problemas, prevención del desgarro perineal usando la episiotomía restrictiva y realizando masaje perineal semanas antes del parto. Minimización de desgarro perineal durante el parto instrumental, prefiriendo la ventosa al fórceps, ya que produce menos morbilidad. (18) Cuadro 3. Medidas de prevención de la hemorragia posparto Antes del parto Identificar cualquier factor predisponerte. Corregir anemia preexistente con suplementos de hierro y ácido fólico. Determinar el hematocrito basal. Enviar una muestra de sangre a un banco para estudio. Establecer una vía intravenosa de buen funcionamiento con un catéter grande. Obtener estudios basales de coagulación y recuento plaquetario si está indicado. En la sala de partos Hemodilución hipervolémica. Ingestión excesiva de líquidos durante el trabajo de parto. Evitar la episiotomía de rutina Manejo activo del tercer periodo del parto Tracción controlada del cordón umbilical y evitar la tracción excesiva. Inspeccionar la placenta para extraerla por completo. Realizar una exploración digital del útero (revisión manual). Masaje del útero, después de la expulsión de la placenta. Visualizar cérvix y vagina. Retirar los coágulos del útero y vagina antes de su pase de recuperación. En el área de recuperación Observar estrechamente a la paciente por posible hemorragia excesiva. Palpar y dar masaje al útero frecuentemente. Determinar los signos vitales frecuentemente. Diagnóstico El diagnóstico de la HPP es obvio en la gran mayoría de los casos, ya que éste comienza con el reconocimiento de sangrado excesivo y el examen 24

25 metódico para reconocer su causa. La observación del inicio del sangrado puede proporcionar información diagnóstica valiosa. El sangrado previo a la expulsión de la placenta sugiere una laceración del tracto genital o una coagulopatía aunque la separación parcial de la placenta o sangrado continuo debido a abruptio también pueden ser responsables. El sangrado que se inicia después de la expulsión de la placenta sugiere atonía uterina, inversión uterina, retención de fragmentos placentarios o placenta acreta. (19) La regla mnemotécnica de las "Cuatro T" (tono, trauma, tejidos y trombina) puede usarse para detectar causas específicas (Cuadro 4). Cuadro 4. Las cuatro T, término mnemotécnico para las causas de HPP Ts Tono Trauma Tejido Trombina Causas Útero atónico Laceraciones, hematomas, inversión, ruptura Tejido retenido, placenta invasiva Coagulopatía Tratamiento La identificación de cualquier paciente con riesgo incrementado y con las medidas preventivas apropiadas, ciertamente se puede disminuir la frecuencia y severidad de la HPP. Aun con los esfuerzos óptimos preventivos no se puede evitar este problema, ya que una cierta proporción de mujeres con HPP no tienen factores de riesgo predisponentes y la hemorragia no puede ser prevenida aun con perfecta atención obstétrica. Como resultado, el médico tendrá un lógico y perfecto plan de manejo. Este 25

26 plan debe ser revisado y puesto al día periódicamente para estos casos frecuentemente no esperados, pero que son emergencias con potencial riesgo para la vida. (15) El tratamiento está encaminado básicamente hacia tres principios: - Diagnosticar lo más rápido posible la causa y corregirla. - Restablecer rápidamente el volumen intravascular materno. - Conservar la perfusión y oxigenación de órganos vitales. Una vez que la hemorragia postparto se ha diagnosticado, están indicadas diversas medidas preliminares al tratamiento definitivo: - Evaluar rápidamente una vez que se detecta la hemorragia excesiva. - Revisar el curso clínico por la causa probable: - Realizar un examen bimanual en el área de recuperación/cuarto del parto - Monitorizar y mantener la circulación: - Notificar al personal de quirófano de la posible necesidad de intervención quirúrgica. - Recordar que la HPP puede tener causa múltiple, ejemplo atonía y laceración - Observar constantemente a la paciente. Si la hemorragia persiste - Informar a la paciente sobre el problema y sobre las medidas que se están realizando. - Apreciar sus deseos sobre futuros nacimientos y la histerectomía. 26

27 Antecedentes obstétricos y hemorragia postparto: a. Paridad y hemorragia postparto Las pacientes gran multíparas tienen un riesgo 2,8 veces mayor de presentar episodios de hemorragia posparto en comparación con las pacientes de paridad menor. Estas pacientes se caracterizan también por ser de mayor edad y tener "controles prenatales" de menor calidad. El útero sobredistendido esta propenso a presentar hipotonía post parto, por eso las mujeres que tienen un feto grande, fetos múltiples, o polihidramnios, son propensos a sufrir atonía uterina. b. Cesáreas y hemorragia postparto: El antecedente de cesareada anterior aumenta la incidencia de placenta acreta y por lo tanto tiende hacer retención de placenta y/o la causa más frecuente de rotura uterina que consiste en la apertura de una cicatriz de una cesárea previa y la cual conlleva a la hemorragia postparto. c. Aborto y hemorragia postparto: Se asocia con el número de legrados que dejan cicatrices uterinas. Es un evento en buena medida prevenible y tratable, en los países en desarrollo con frecuencia se convierte en fatal en los países en vía de desarrollo, dada la limitación en el acceso a servicios de salud de buena calidad y con recursos suficientes para afrontar estas emergencias, por ejemplo, la posibilidad de brindar una transfusión oportuna de sangre y hemoderivados. (12) 27

28 d. Periodo intergenésico y hemorragia postparto: El periodo intergenésico corto se asocia a la hemorragia postparto en caso de parto por cesárea. Ya que las capas del útero no se regeneran por completo y esto puede causar dehiscencia de cicatriz, rotura uterina, muerte fetal y materna. f. Edad y hemorragia post parto: La edad materna se asoció significativamente en forma independiente con resultados maternos y perinatales adversos. Entre 20 y 34 años el 0.9% desarrollo hemorragia puerperal y mayores a 35 años la incidencia aumento 1.6%. (20) Marco conceptual. Antecedentes obstétricos: Son características o circunstancias que sirve como referencia para comprender con mayor exactitud un hecho posterior, sólo se puede acceder en mujeres, serán registrados en la historia clínica de acuerdo a las respuestas de la paciente. Hemorragia postparto: Pérdida sanguínea mayor a 500 ml después del parto vaginal y 1000 ml post cesárea en las primeras 24 horas, el diagnóstico se basa en la aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica. 28

29 2.2. Hipótesis. H I : Los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, aborto, cesáreas, periodo intergenésico corto se asocian significativamente a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo H O : Los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, aborto, cesáreas, periodo intergenésico corto no se asocian significativamente a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo Variables Tipos de variables. - Variable Independiente: Antecedentes obstétricos en puérperas inmediatas. - Variable Dependiente: Hemorragia postparto. 29

30 Operacionalización de Variables Variables Definición conceptual Definición operacional Dimensiones Indicador Tipo de variable Escala de medida Edad Gestantes <15 y >35 Cualitativa Nominal VI: Antecedentes obstétricos. VD: Hemorragia postparto Son datos relativos a los partos anteriores que tienen un valor inapreciable como edad (<15 y >35), paridad, antecedentes de abortos, periodo intergenesico, cirugías pélvicas previas para su posible pronóstico. La hemorragia postparto se define clásicamente como una pérdida de sangre > a 500 ml en un parto por vía vaginal y > a 1000ml en un parto por cesárea. Son hechos registrados en la historia clínica. Pérdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsión de la placenta durante las primeras 24 horas después del parto vía vaginal o más de 1000 cc por cesárea. Gestaciones Numero de gestaciones Cuantitativa Discreta Partos Número de partos vaginales Cuantitativa Discreta Número de partos por cesárea Cuantitativa Discreta Aborto Número de abortos Cuantitativa Discreta Periodo intergenésico corto Diagnóstico de hemorragia postparto Parto Cesárea (>3) Parto vaginal (>2) Cualitativa Ordinal Si ( ) no ( ) Cualitativa Nominal Atonía uterina Ruptura uterina Retención de placenta Alumbramiento incompleto Desgarro cervical Desgarro perineal Cualitativa Nominal 30

31 3. METODOLOGÍA 3.1. Método de la investigación. Se emplea el método científico como método general y como específicos al método hipotético deductivo, estadístico Tipo y nivel de investigación. El tipo de investigación es analítico, retrospectivo, porque se desea conocer la asociación entre los antecedentes obstétricos y hemorragia. El nivel de investigación es relacional porque se medirá el grado de asociación entre los antecedentes obstétricos y hemorragia postparto Diseño de la investigación. El diseño de investigación es retrospectiva de casos y controles que es esquematizado de la siguiente manera: Hemorragia postparto Factores maternos Casos Controles Expuestos a b No expuestos c d Donde los expuestos son a y b, los no expuestos son c y d. Casos : hemorragia postparto. Controles : no han presentado hemorragia postparto a : expuestos que presentaron hemorragia postparto b : expuestos que no han presentado hemorragia postparto. c : no expuestos que presentaron hemorragia postparto. d : no expuestos que no han presentado hemorragia postparto. 31

32 3.4. Población de estudio. La población para este estudio lo constituyen todas las puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen durante el periodo Enero - Diciembre del año 2016 entre partos vaginal (3470) y parto por cesárea (1987). (Oficina de estadística e informática del HRDMI El Carmen, 2016) Muestra. Unidad de Análisis: Puérpera inmediata con cuadro clínico de hemorragia postparto atendida en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen durante el periodo Enero - Diciembre del año Tamaño Muestral: 81 puérperas inmediatas con cuadro clínico de hemorragia postparto. a) Criterios de inclusión: - Todas las pacientes que presentaron hemorragia dentro de las 24 horas post parto. - Partos intrahospitalarios. b) Criterios de exclusión: - Puérperas con datos incompletos en la Historia Clínica Perinatal base. Tipo de muestreo: Registro censal, se evalúa todas las puérperas inmediatas con cuadro clínico de hemorragia postparto atendidas en el Hospital Regional 32

33 Docente Materno Infantil El Carmen durante el periodo Enero - Diciembre del año Técnicas e instrumentos de recolección de datos Técnica Para valorar los antecedentes obstétricos en puérperas atendidas e identificar la hemorragia postparto, la técnica que se utiliza en la recolección de datos es el análisis documentario Instrumento El instrumento que se utiliza para la recolección de datos es la ficha documentaría, ya que se realiza la revisión de historias clínicas con la finalidad de poder medir las variables de estudio. El instrumento consta de 2 partes: antecedentes obstétricos y hemorragia postparto Técnicas de procesamiento de la investigación (datos de la investigación). Para el procesamiento de los datos se elaboró una tabla matriz a fin de tener una vista panorámica de los datos, luego son ingresados en el programa estadístico SPSS versión 22, para ser procesados y dónde se procesan los estadísticos descriptivos correspondientes. 33

34 4. RESULTADOS Se analizó las historias clínicas de 81 pacientes con hemorragia posparto inmediato del 01 de Enero al 31 de Diciembre 2016 en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen. Además, se recogió datos del sistema informático perinatal del Hospital. Los cuales fueron estudiados con sus respectivos controles, pudiendo ser parto vaginal o por cesárea. La incidencia de hemorragia posparto para el periodo de Enero Diciembre 2016 fue del 2%. Tabla 1. Características sociodemográficas de las puérperas con diagnóstico de hemorragia postparto, Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, Característica Diagnóstico de HPP n % Menor de 18 años 9 11% Edad 19 a 34 años 58 72% mayor de 35 años 14 17% Soltera 4 9% Estado Civil Casada 10 20% Conviviente 30 72% Primaria 9 11% Nivel de instrucción Secundaria 38 47% Superior no Univer % Superior Univer. 4 5% 34

35 Entre los datos generales se destaca que las puérperas según grupo de edad, el 72% son jóvenes (19-34 años); el 72% son convivientes; según el nivel de instrucción se obtuvo que el 47% tienen secundaria completa, se presentan los resultados a través de tablas de una y dos entradas con distribuciones de frecuencia simple, porcentual y acumulada, se emplean figuras de tipo: diagrama de barras. Grafico 1. Características sociodemográficas de las puérperas con diagnóstico de hemorragia postparto 100% 90% [CELLRANGE] [VALOR] [CELLRANGE] [VALOR] 80% 70% 60% [CELLRANGE] [VALOR] [CELLRANGE] [VALOR] 50% 40% 30% [CELLRANGE] [VALOR] [CELLRANGE] [VALOR] 20% 10% 0% [CELLRANGE] [VALOR] [CELLRANGE] [VALOR] [CELLRANGE] [VALOR] [CELLRANGE] [VALOR] Edad Estado Civil Nivel de instrucción 35

36 4.1. Análisis Descriptivo: A continuación, se determinan los antecedentes obstétricos de las puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen: Tabla 2. Antecedentes obstétricos de las puérperas inmediatas (casos y controles), Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, Edad materna mayor 35 años Multiparidad mayor de 4 Antecedente de aborto Antecedente de cesárea Si 16% 57% 30% 18% 20% No 84% 43% 70% 82% 45% Total 100% 100% 100% 100% 100% Periodo intergenesico corto En la tabla 2 y el grafico 2 se observa que de las puérperas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, el 16% tuvieron una edad materna mayor a 35 años, antecedente de multiparidad mayor de 4 el 57%, antecedente de aborto 30%, antecedente de cesárea 18% y periodo intergenésico corto 20%. Gráfico 2. Antecedentes obstétricos de las puérperas inmediatas, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% No 84% Si 16% Edad materna mayor 35 años No 43% Si 57% Multiparidad mayor de 4 No 70% No 82% Si 30% Si 18% Antecedente de aborto Antecedente de cesárea No 45% Si 20% Periodo intergenesico corto 36

37 Porcentaje Tabla 3. Distribución de puérperas según edad materna mayor de 35 años (casos y controles), Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, Edad materna mayor 35 años n % Si 26 16% No % Total % En la tabla 3 y el grafico 3 se observa que el 16% (26) de las puérperas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen tuvieron una edad materna mayor a 35 años, y el 84% (136) una edad menor a 35 años. Grafico 3. Puérperas según edad materna mayor de 35 años, Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, % 80% 84% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 16% 10% 0% Si No 37

38 Porcentaje Tabla 4. Distribución de puérperas según antecedente de multiparidad mayor de 4 (casos y controles), Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, Antecedente multiparidad mayor de 4 n % Si 92 57% No 70 43% Total % En la tabla 4 y el grafico 4 se observa que el 57% (92) de las puérperas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil tuvieron antecedentes de multiparidad mayor de 4 y el 43% (70) no presentaron ningún antecedente de multiparidad mayor de 4. Grafico 4. Puérperas según Multiparidad mayor de 4, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 57% 50% 43% 40% 30% 20% 10% 0% Si No 38

39 Porcentaje Tabla 5. Distribución de puérperas según Antecedente de aborto (casos y controles), Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, Antecedente de aborto n % Si 48 30% No % Total % En la tabla 5 y el grafico 5 se observa que el 30% (48) de las puérperas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil tuvieron antecedentes de aborto y el 70% (114) no presentaron ningún antecedente de aborto. Grafico 5. Puérperas según Antecedente de aborto, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 70% 70% 60% 50% 40% 30% 30% 20% 10% 0% Si No 39

40 Porcentaje Tabla 6. Distribución de puérperas según Antecedente de cesárea (casos y controles), Hospital Regional Docente Materno Infantil, Antecedente de cesárea n % Si 29 18% No % Total % En la tabla 6 y el grafico 6 se observa que el 18% (29) de las puérperas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil tuvieron antecedentes de cesárea y el 70% (133) no presentaron ningún antecedente de cesárea. Grafico 6. Puérperas según Antecedente de cesárea, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 80% 82% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 18% 10% 0% Si No 40

41 Porcentaje Tabla 7. Distribución de puérperas según Periodo intergenésico corto (casos y controles), Hospital Regional Docente Materno Infantil, Periodo intergenésico corto n % No aplica 56 35% Si 33 20% No 73 45% Total % En la tabla 7 y el grafico 7 se observa que el 35% (56) de las puérperas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil no presentan periodo intergenesico, el 20% (33) presentaron un periodo intergenésico corto y el 45% (73) presentaron un periodo intergenésico prolongado. Grafico 7. Puérperas según Periodo intergenésico corto, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 45% 35% 20% No aplica Si No 41

42 A continuación, se analiza la asociación entre antecedentes obstétricos y hemorragia postparto: Tabla 8. Causa principal de hemorragia postparto, Hospital Regional Docente Materno Infantil, Causa principal N de casos % Atonía Uterina 32 40% Retención de placenta o restos placentarios 31 38% Desgarro del canal del parto 9 11% Ruptura uterina 8 10% Inversión uterina 1 1% Total % La tabla 8 muestra que, de 81 pacientes en estudio, la principal causa de Hemorragia postparto que se encontró es la atonía uterina en 40% (32), seguido de retención de placenta o restos placentarios en un 38% (31), Desgarro del canal de parto y ruptura uterina representan solo el 11% y 10% respectivamente, se encontró un caso de inversión uterina que es 1%. Grafico 8. Puérperas con diagnóstico de hemorragia postparto, según causa principal 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 40% 38% Atonía uterina Retención de placenta o restos placentarios 11% 10% Lesión Desgarro del canal del partode canal de parto 1% Ruptura uterina Inversión uterina El grafico 8 muestra que las principales causas de hemorragia postparto son la atonía uterina y la retención de placenta o restos placentarios. 42

43 Tabla 9. Distribución de puérperas con o sin hemorragia postparto según Edad materna mayor 35 años, Hospital Regional Docente Materno Infantil, Edad materna mayor 35 años Hemorragia postparto Total Casos Controles n % n % n % Si 14 17% 12 15% 26 16% No 67 83% 69 85% % Total % % % La tabla 9 y el grafico 9 muestra que del total de casos de hemorragia postparto el 17% tienen una edad materna mayor de 35 años, siendo el mayor porcentaje 83% de casos con hemorragia postparto con edad materna menor a 35 años. Del grupo de control el 15% tiene edad materna mayor a 35 años y el 85% tienen edad materna menor a 35 años. Grafico 9. Puérperas con o sin hemorragia postparto según Edad materna mayor 35 años, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 80% 83% 85% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 17% 15% 0% Casos Si Edad materna mayor 35 años Controles No Edad materna mayor 35 años 43

44 Tabla 10. Distribución de puérperas con o sin hemorragia postparto según antecedente Multiparidad mayor de 4, Hospital Regional Docente Materno Infantil, Antecedente Multiparidad mayor de 4 Hemorragia postparto Casos Controles Total n % n % n % Si 43 53% 49 60% 92 57% No 38 47% 32 40% 70 43% Total % % % La tabla 10 y el grafico 10 muestra que del total de casos de hemorragia postparto el 53% presenta antecedente de Multiparidad mayor de 4, el 47% de casos con hemorragia postparto no presenta Multiparidad mayor de 4. Del grupo de control el 60% presenta Multiparidad mayor de 4, siendo mayor al grupo de casos. 70% Grafico 10. Puérperas con o sin hemorragia postparto según Multiparidad mayor de 4, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 53% 60% 50% 47% 40% 40% 30% 20% 10% 0% Casos Controles Si Multiparidad mayor de 4a No Multiparidad mayor de 4 44

45 45

46 Tabla 11. Distribución de puérperas con o sin hemorragia postparto según Antecedente de aborto, Hospital Regional Docente Materno Infantil, Antecedente de aborto Hemorragia postparto Total Casos Controles n % n % n % Si 25 31% 23 28% 48 30% No 56 69% 58 72% % Total % % % La tabla 11 y el grafico 11 muestra que del total de casos de hemorragia postparto el 31% presenta antecedente de aborto (1 a más abortos), el 69% de casos con hemorragia postparto no presenta antecedente de aborto. Del grupo de control el 28% presenta antecedente de aborto siendo menor al grupo de casos con antecedente de aborto. Grafico 11. Puérperas con o sin hemorragia postparto según Antecedente de aborto, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 70% 60% 69% 72% 50% 40% 30% 20% 31% 28% 10% 0% Casos Si antecedente aborto No antecendete aborto Controles 46

47 Tabla 12. Distribución de puérperas con o sin hemorragia postparto según Antecedente de cesárea, Hospital Regional Docente Materno Infantil, Antecedente de cesárea Hemorragia postparto Casos Controles Total n % n % n % Si 18 22% 11 14% 29 18% No 63 78% 70 86% % Total % % % La tabla 12 y el grafico 12 muestra que del total de casos de hemorragia postparto el 22% presenta antecedente de cesárea, el 78% de casos con hemorragia postparto no presenta antecedente de cesárea. Del grupo de control el 14% presenta antecedente de cesárea siendo menor al grupo de casos. 100% Grafico 12. Puérperas con o sin hemorragia postparto según Antecedente de cesárea, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 86% 80% 78% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 22% 14% 0% Casos Si antecedente cesárea No antecendete cesárea Controles 47

48 Tabla 13. Distribución de puérperas con o sin hemorragia postparto según Periodo intergenésico corto, Hospital Regional Docente Materno Infantil, Periodo intergenesico corto Hemorragia postparto Casos Controles Total n % n % n % Si 27 48% 6 12% 33 31% No 29 52% 44 88% 73 69% Total % % % La tabla 13 y el grafico 13 muestra que del total de casos de hemorragia postparto el 48% presenta periodo intergenésico corto, el 52% de casos con hemorragia postparto no presenta periodo intergenésico corto. Del grupo de control el 12% presenta periodo intergenésico corto siendo menor al grupo de casos. Tanto el grupo de casos y controles solo se consideran a puérperas que tuvieron un parto o aborto anterior. 100% Grafico 13. Puérperas con o sin hemorragia postparto según Periodo intergenesico corto, Hospital Regional Docente Materno Infantil, % 88% 80% 70% 60% 50% 48% 52% 40% 30% 20% 10% 12% 0% Casos Si Periodo intergenesico corto Controles No Periodo intergenesico corto 48

49 4.2. Contraste de hipótesis: Los pasos que se siguieron para realizar la prueba de hipótesis fueron: a. Formulación de hipótesis H 1 : Los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, aborto, cesáreas, periodo intergenésico corto se asocian significativamente a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo H 0 : Los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, aborto, cesáreas, periodo intergenésico corto no se asocian significativamente a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo b. Nivel de significancia: El nivel de significación se estableció previamente en α = 0.05 = 5% c. Estadístico de prueba a emplear: Prueba de Chi cuadrado ( 2 ), así mismo se calculó el odds ratio y su intervalo de confianza al 95%. Tabla 14. Contraste de hipótesis para antecedentes obstétricos y hemorragia postparto inmediato Antecedente Obstétrico de riesgo Edad materna mayor 35 años Prueba de Chi-cuadrado Valor p-valor Valor Odds Ratio IC 95% Inferior superior 4,410 0,036 2,3 1,045 4,976 Multiparidad mayor de 4 4,183 0,041 1,5 0,280 1,989 Antecedente de aborto 3,867 0,049 1,9 0,999 3,687 Antecedente de cesárea 3,894 0,048 2,2 0,994 4,991 Periodo intergenesico corto 16,158 0, ,8 2,509 18,581 49

50 d. Decisión: Se compara el p-valor calculado con el nivel de significancia α = 0,05. Como el valor calculado de p-valor es menor que 0,05 en los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, Multiparidad mayor de 4, aborto, cesáreas, periodo intergenésico corto; entonces se rechaza la hipótesis nula, que afirma que no existe diferencia significativa en los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, Multiparidad mayor de 4, aborto, cesáreas, periodo intergenésico corto a la hemorragia postparto. Con respecto al odds ratio (OR), Como el valor de OR > 1, se concluye que los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, Multiparidad mayor de 4, aborto, cesáreas, periodo intergenésico corto es un factor de riesgo para desarrollar hemorragia postparto. - Las puérperas con antecedentes obstétricos de edad mayor a 35 años como factor de riesgo presentan 2.3 veces más de posibilidad de desarrollar hemorragia postparto que las puérperas menores a esta edad. - Las puérperas con antecedentes obstétricos de Multiparidad mayor de 4 como factor de riesgo presentan 1.5 veces más de posibilidad de desarrollar hemorragia postparto que las puérperas que son primíparas. - Las puérperas con antecedentes obstétricos de aborto como factor de riesgo presentan 1.9 veces más de posibilidad de desarrollar hemorragia postparto que las puérperas que no tuvieron aborto anterior. - Las puérperas con antecedentes obstétricos de cesárea como factor de riesgo presentan 2.2 veces más de posibilidad de desarrollar hemorragia postparto que las puérperas que no tuvieron cesáreas. - Las puérperas con antecedentes obstétricos de Periodo intergenesico corto como factor de riesgo presentan 6.8 veces más de posibilidad de desarrollar hemorragia postparto que llevaron un periodo intergenesico adecuado. 50

51 5. DISCUSIÓN: La incidencia hemorragia postparto en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen durante el periodo de Enero a Diciembre del 2016, según el presente estudio fue del 2%, según el MINSA en la Guía de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva menciona que la hemorragia postparto se presenta hasta en el 10% de los partos. (21) En una investigación en el Hospital Sergio E. Bernales en 2003 informaron una incidencia de hemorragia postparto de 3,03%. (10) La investigación realizada por Diaz y Lapa en el Hospital Departamental de Huancavelica menciona una incidencia de 6% de hemorragia postparto inmediato en el periodo de 2009 al (11) La incidencia de hemorragia post parto varia en los diferentes estudios debido a las dificultades para para la cuantificación de la pérdida sanguínea. En relación a las causas de hemorragia postparto se encontró que la principal causa es la atonía uterina en 40% de los casos, seguido de retención de placenta o restos placentarios en un 38%, las lesiones del canal de parto en un 11% y ruptura uterina en un 10%. De la misma manera Panduro menciona que las causas más frecuentes de hemorragia posparto temprana son la atonía uterina que causa el 50 al 80%, desgarro del conducto del parto causa el 20%, retención de productos de la concepción o placenta acreta 5 a 10%, ruptura uterina 0.6%, inversión uterina 1%. (17) El estudio realizado por Pariguana J, menciona que las causas de hemorragias postparto que se identificaron en orden de frecuencia son: atonía uterina 41.7%, desgarro de tejidos blandos 23.3%. (10) Por consiguiente, queda claro que la hemorragia postparto que se presenta con mayor frecuencia es causada por la atonía uterina. En relación a los antecedentes obstétricos de edad mayor a 35 años como factor de riesgo de hemorragia postparto, el 17% de casos de hemorragia postparto fueron puérperas mayores de 35 años, mientras que en las puérperas sin hemorragia postparto alcanzó el 16%. Estos resultados coinciden con lo descrito por Altamirano (12) quien 51

52 refiere que el 13,8% de mujeres con edad mayor a 35 años tuvo hemorragia postparto. Otro estudio que también correlaciona el rango de edad es realizado por Pariguana donde la edad mayor a 35 años con diagnóstico de hemorragia postparto fue de 15,3%. (10) En el contraste de hipótesis se encuentra asociación significativa entre edad materna mayor a 35 años y hemorragia postparto (p-valor = 0,036), hallándose un Odds ratio de 2.3 de tal modo que si se tiene una edad mayor a 35 años se incrementa 2.3 veces el riesgo de padecer hemorragia postparto (IC 95 = ). En relación a la Multiparidad mayor de 4 como factor de riesgo de hemorragia postparto, el 53% de casos de hemorragia postparto presentaron Multiparidad mayor de 4, mientras que en las puérperas sin hemorragia postparto alcanzó el 60%. Estos resultados coinciden con lo descrito por Diaz y Lapa (11) donde refieren que el 55% de mujeres con Multiparidad mayor de 4 presenta hemorragia postparto. Otro estudio que también correlaciona la Multiparidad mayor de 4 es realizado por Pariguana donde las nulíparas y multíparas mayor a 4 con diagnóstico de hemorragia postparto fue de 43%. (10) En el contraste de hipótesis se encuentra asociación significativa entre Multiparidad mayor de 4 y hemorragia postparto (p-valor = 0,041), hallándose un Odds ratio de 1.5 de tal modo que si se es nulípara y multípara mayor a 4 se incrementa 1.5 veces el riesgo de padecer hemorragia postparto (IC 95 = ). En relación a los antecedentes de aborto como factor de riesgo de hemorragia postparto, el 31% de casos de hemorragia postparto presentaron antecedentes de aborto, mientras que en las puérperas sin hemorragia postparto alcanzó el 28%. Estos resultados se asemejan con lo descrito por Diaz y Lapa (11) donde refieren que el 14% de mujeres con antecedentes de aborto presenta hemorragia postparto. Otro estudio que también correlaciona los antecedentes de aborto como factor de riesgo es el realizado por Altamirano P. donde el 20% tenían antecedente de aborto y presento hemorragia postparto. (12) En el contraste de hipótesis se encuentra asociación significativa entre antecedente de aborto y hemorragia postparto (p-valor = 0,049), hallándose un Odds ratio 52

53 de 1.9 de tal modo que si se tiene antecedente de aborto se incrementa 1.9 veces el riesgo de padecer hemorragia postparto (IC 95 = ). En relación a los antecedentes de cesárea como factor de riesgo de hemorragia postparto, el 22% de casos de hemorragia postparto presentaron antecedente de cesárea, mientras que en las puérperas sin hemorragia postparto alcanzó el 14%. Estos resultados coinciden con lo descrito por Diaz y Lapa (11) donde refieren que el 12% de mujeres con antecedente de cesárea presenta hemorragia postparto. Otro estudio que también correlaciona los antecedentes de cesárea con la hemorragia postparto es realizado por Altamirano donde el 9,2% de las mujeres con hemorragia postparto tuvieron antecedente de cesárea. (12) En el contraste de hipótesis se encuentra asociación significativa entre tener antecedente de cesárea y hemorragia postparto (p-valor = 0,048), hallándose un Odds ratio de 2.2 de tal modo que si se tiene cesáreas anteriores se incrementa 2,2 veces el riesgo de padecer hemorragia postparto (IC 95 = ). En relación al Periodo intergenesico corto como factor de riesgo de hemorragia postparto, el 48% de casos de hemorragia postparto presentaron un periodo intergenesico menor a dos años, mientras que en las puérperas sin hemorragia postparto alcanzó el 12%. En el estudio descrito por Diaz y Lapa (11) donde se refiere que el 29% de mujeres con periodo intergenesico corto presenta hemorragia postparto. Otro estudio que también correlaciona periodo intergenesico con la hemorragia postparto es realizado por Altamirano donde el 7,7% de las mujeres con hemorragia postparto tuvieron un periodo intergenesico menos a dos años. (12) En el contraste de hipótesis se encuentra asociación significativa entre periodo intergenesico corto y hemorragia postparto (p-valor = 0, ), hallándose un Odds ratio de 6.8 de tal modo que si se tiene un periodo intergenesico menor a dos años se incrementa 6,8 veces el riesgo de padecer hemorragia postparto (IC 95 = ). Tras el contraste de hipótesis se encuentra asociación significativa entre cada uno de los antecedentes obstétricos y hemorragia postparto, de tal modo que estos resultados si coinciden con lo mencionado por el MINSA que menciona como factores de riesgo asociados a la hemorragia postparto a los antecedentes obstétricos. (21) 53

54 6. CONCLUSIONES Mediante la investigación realizada se identificó que los antecedentes obstétricos como: edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, cesáreas, abortos y periodo intergenésico corto se asocian significativamente con las hemorragias postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, teniendo el 2% como resultado. Se determinó que los antecedentes obstétricos guardan relación significativa con las hemorragias postparto siendo las principales causas como atonía uterina (40%), retención de placenta o restos placentarios (38%), lesiones del canal de parto (11%) y ruptura uterina (10%). No se presentó ninguna histerectomía, ni muerte materna por hemorragia postparto en el periodo de estudio. Finalmente se llega a la conclusión con el análisis entre los antecedentes obstétricos asociados a las hemorragias post parto, se evidencia que el total de puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen el 16% tuvieron edad materna > 35 años, con multiparidad mayor de 4 es de un 57%, antecedentes de aborto un 30%, antecedente de cesárea con un 18% y periodo intergenesico corto que es un 20%. 54

55 7. RECOMENDACIONES - Continuar con la identificación oportuna de los factores de riesgo y posibles causas de la hemorragia postparto mediante la anamnesis, examen clínico, el diagnóstico temprano y su manejo. Así mismo es importante evaluar otros factores de riesgo involucrados en la hemorragia postparto. - A los directivos del servicio de Gineco - Obstetricia del Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen se sugiere fortalecer las capacitaciones al personal de salud que labora en dicha área sobre el adecuado llenado de historias clínicas haciendo énfasis en el carnet perinatal, consignando las patologías ocurridas durante la atención del parto y post parto de la paciente. - Se recomienda que a partir de la investigación se debe realizar el correcto rellenado de las historias clínicas y carnet perinatal en el primer nivel de atención para la identificación oportuna de causas que conlleven a una hemorragia post parto. 55

56 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Oficina Informática Hospital Madre-Niño San Bartolomé. Perfil epidemiológico mortalidad materna. Lima; Instituto Nacional de Estadística e Informática. "Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2011". Lima: Centro de Edición de la Oficina Técnica de Difusión del INEI Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC. Reuse OJ, Spong CY. En: Williams Obstetricia. Parto. 23a. Edición. México. D.F.: Editorial McGraw Hill lnteramericana. 2011; p Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia 6ta. Edición. Mexico: Editorial El Ateneo. 2000; p Ministerio de salud. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Lima Orosco P. Factores de riesgo de hemorragia postparto en pacientes con puerperio inmediato. Servicio de ginecología, Hospital provincial Puyo [TESIS DE GRADO]. Riobamba, Ecuador: Escuela Superior Politécnica de Chimborazo; Bonifaz J. Hemorragias postparto en el servicio de Gineco Obstetricia del Hospital Provincial General Docente de Riobamba [Tesis para Optar el Título de Médico General]. Riobamba, Ecuador, Alcívar F. Causas y Factores de riesgo que aumentan la incidencia de hemorragia postparto en el área Gineco obstétrica del Hospital Verdi Cevallos Balda [Tesis para optar el título de Médico general]. Manabí, Ecuador,

57 9. Canchila C, Laguna H, Paternina A, Arango A. Prevención de la hemorragia post parto. Universidad de Cartagena, Facultad de Medicina Departamento de Ginecología y Obstetricia, Colombia; Pariguana J, Santos Y. Factores de riesgo de la hemorragia postparto inmediato: Estudio de caso y control en el Hospital Nacional Sergio E Bernales [Tesis de Licenciada]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Diaz D, Lapa L. Antecedentes Obstétricos y Hemorragia Postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica [Tesis de Licenciada]. Huancavelica: Universidad Nacional de Huancavelica; Altamirano P. Factores de alto riesgo asociados a hemorragia postparto inmediato en el Hospital María Auxiliadora [tesis para optar el Título profesional de Médico Cirujano]. Lima; Organización Mundial DE Salud [OMS]. Mortalidad materna. Ginebra. Suiza; F. Management of the third stage of labour. Disponible: Conchita C. Laguna H, Paternia A. Arango A, De la Barrera A. Prevención de la hemorragia postparto. Universidad de Cartagena, Facultad de Medicina; Depto. Ginecología y Obstetricia, Colombia Sosa C, G. Althbe F, Belizán J. Factores de riesgo de hemorragia postparto en partos vaginales en una población de América Latina. Obstet Gynecol Panduro J, Orozco J. Obstetricia 3ra ed, Mexico: editorial Solución Impresa;

58 18. Herbert WNP. Cefalo RC. Manejo de la hemorragia postparto. Clin Obstet Ginecol 1984: 1: Smith JR. Brennan BG. Postpartum hemorrhage. emedicine. Sept Castellano y Quilimba. Prevalencia de hemorragia posparto en pacientes de14 a 45 años atendidas en el área de Gineco-Obstetricia del Hospital básico de Machachi, [Trabajo de investigación para optar el título de Obstetriz]. Quito: Universidad Central del Ecuador; Ministerio de Salud. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva, Lima

59 9. ANEOS ANEO 1: MATRIZ DE CONSISTENCIA PROBLEMAS OBJETIVOS HIPÓTESIS PROBLEMA GENERAL Cuáles son los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo 2016? OBJETIVO GENERAL Identificar los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar los antecedentes obstétricos: edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, cesáreas, abortos, periodo intergenésico corto en las puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo Analizar la asociación entre los antecedentes obstétricos edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, cesáreas, abortos, periodo intergenésico corto en las puérperas inmediatas y la hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo HI: Los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, cesáreas, abortos y periodo intergenésico corto en las puérperas inmediatas se asocian significativamente a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo HO: Los antecedentes obstétricos de edad mayor de 35 años, multiparidad mayor de 4, cesáreas, abortos y periodo intergenésico corto en las puérperas inmediatas no se asocian significativamente a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, periodo VARIABLES E INDICADORES VARIABLE INDEPENDIENTE: Antecedentes obstétricos. VARIABLE DEPENDIENTE: Hemorragia postparto. METODOLOGÍA Método de la investigación Método científico Método específico Estadístico - inferencial Tipo de Investigación Por su finalidad realizada es analítico, retrospectivo. Nivel de investigación Relacional Diseño de la investigación Diseño de investigación es retrospectiva de casos y controles Hemorragia postparto Factores maternos Casos Controles Expuestos a b No expuestos c d Donde los expuestos son a y b, los no expuestos son c y d. Casos : hemorragia postparto. Controles : no han presentado hemorragia postparto Población de estudio puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen durante el periodo Enero - Diciembre del año 2016 Muestra Registro censal con 81 puérperas inmediatas con cuadro clínico de hemorragia postparto. Técnica e instrumento de recolección de datos Técnica Análisis documentario. Instrumento Ficha documentaría. 59

60 ANEO 2: INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DATOS PERSONALES 1 N de HC: 2 Edad 3 DNI 4 Grado De Instrucción: Inicial ( ) Primaria ( ) Sec.( ) Sup.Uni ( ) Sup.no Uni ( ) 5 Procedencia: 6 Ocupación 7 Estado Civil: soltera ( ) casada ( ) viuda ( ) divorciada ( ) ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Gestaciones : Número de Partos Vaginales: Registro si Tuvo Cesáreas Si ( ) No ( ) Cuántas? Registro si Tuvo Abortos Previos Si ( ) No ( ) Cuántas? Fecha de Gestación Anterior: Culminación de Gestación Anterior: Atonía Uterina ( ) HISTORIA DE HEMORRAGIA POSTPARTO: SI ( ) NO ( ) Ruptura uterina ( ) Retención De Placenta o Alumbramiento incompleto( ) Desgarros cervicales o perineales ( ) CIRUGIA PELVICA ANTERIOR CESAREA SI ( ) NO ( ) GESTACION ACTUAL: Termino del parto Fecha: Tiempo de periodo expulsivo: Hemoglobina ante parto: HEMORRAGIA POST PARTO vaginal cesárea postparto: DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA POST SI ( ) NO ( ) Tipo de Hemorragia Post Parto Atonía Uterina ( ) Ruptura uterina ( ) Retención de Placenta o alumbramiento incompleto. ( ) Desgarros cervical o perineal ( ) Inversión uterina ( ) 60

61 ANEO 3: FOTOGRAFÍAS 61

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