Bienvenidos al Distrito Escolar Central de Fallsburg!

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2 PO Box 124, 115 Brickman Road Fallsburg, NY Fax: Web: Bienvenidos al Distrito Escolar Central de Fallsburg! mbre del Estudiante Fecha Para completar la matricula de su hijo/a ud. debe proporcionar lo siguiente: Certificado de Nacimiento o Pasaporte Certificado de Vacunas Prueba de Residencia: contracto de arriendo actual, cuenta de pago de impuesto a la escuela, cuentas actuales de utilidades que demuestre donde es localizado el servicio (propane, aceite, electricidad o cable) o declaración de residencia legal. Documentos de Custodia si applicable Identificatión con foto de los padres mbre, dirección, número de teléfono y número de fax de escuela que asistio previamente. Para completar la matricula de su hijo/a, por favor llame: ext Ud. puede enviar los documentos via fax al attn: Sarah Ungerleider. Fallsburg Jr. /Sr. High School PO Box Brickman Road Fallsburg, NY Voice: Fax: Benjamin Cosor Elementary School PO Box 123 I 5 Old Falls Road Fallsburg, NY Voice: Fax: Guidance Office PO Box Brickman Road Fallsburg, NY Voice: Fax: Pupil Personnel Services PO Box Brickman Road Fallsburg, NY Voice: Fax: Prepare Today: Succeed Tomorrow: Inspire Excellence: Challenge the World

3 Fallsburg Central School District Formulario de Registración Información del Estudiante: Género: Mas. Fem. mbre Legal del Estudiante Primer mbre Segundo mbre Apellido Fecha de Nac. Pais de Nac. Primera Fecha de Entrada a U.S. Fecha Primer Ingreso a la Escuela en U.S. Dirección Actual Código Postal mbre del Dueño de la Propiedad/Arrienda/la Residencia Número de Teléfono de Casa Dirección de Correo ( es diferente de la física) Código Postal Cual es el Idioma Materno del Estudiante? Se habla Inglés en la Casa? Información de los Padres/Apoderados: mbre Completo Parentesco con el Niño Empleador Dirección ( es diferente a la del estudiante) Vive con el estudiante? Autorizado a recoger al estudiante? Debe recibir correspondencia? SI Número de Celular Número de Tel. del Trabajo Correo Electrónico Información de los Padres/Apoderados: mbre Completo Parentesco con el Niño Empleador Dirección ( es diferente a la del estudiante) Vive con el estudiante? Autorizado a recoger al estudiante? Debe recibir correspondencia? SI Número del Celular Número de Tel. del Trabajo Correo Electrónico Información del Contacto de Emergencia: (Otros que no son los Padres) 1. mbre Parentesco con el Niño Número de Tel. Autorizado a recoger al Estudiante 2. mbre Parentesco con el Niño Número de Tel. Autorizado a recoger al estudiante 3. mbre Parentesco con el Niño Número de Tel. Autorizado a recoger al estudiante 4. mbre Parentesco con el Estudiate Número de Tel. Autorizado a recoger al estudiante 5. mbre Parentesco con el Estudiante Número de Tel. Autorizado a recoger al estudiante Firma de los Padres Fecha

4 mbre del Estudiante Fallsburg Central School District Por favor nombre a todas las personas que viven en su domicilio incluyendo otros adultos y niños. mbre Parentesco con el Estudiante Género Edad ( es niño) Grado ( es niño) Información Adicional: Por favor marque cualquiera de estas cosas acerca de su hijo/a o familia que le gustaria que el personal de la escuela estuviera alerta para servirlo mejor. Tengo acuerdo para la custodia. Por favor proporcione documentación legal. Existe acuerdo de visita en archivo. Por favor proporcione documentación legal. Otros acuerdos legales, tales como orden de restricción, u orden de protección está en archivo. Por favor explique y proporcione documentación. Mi hijo tiene condiciones médicas. (por favor explique) Etnicidad y Raza: 1. El estudiante que se está registrando es Español o Latino? 2. Cuál es la raza del estudiante? (por favor marque todas las que corresponden) Nativo Americano, o Nativo de Alaska:Una persona con origenes en cualquier de los origenes de rte America y South America (incluyendo a Centro America,) y aquellos que mantienen afiliación con tribus o enlaces comunitarios. Asiatico: Persona con origen de cualquiera de los origenes del Lejano Este, Sur- Este de Asia o del subcontinent de la India. Nativo de Hawai o de alguna otra Isla del Pacifico: Persona con origen de cualquiera de las personas originales de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacifico. Negro o Africano Americano: Persona con origen en cualquiera de los grupos de raza negra del Africa.. Blancos: Persona con origen de cualquiera de los origenes Europeos, Africa del rte o del Medio Este. Firma de los Padres Fecha

5 mbre del Estudiante Fallsburg Central School District Escuelas Previas: Por favor haga una lista de las escuelas que el estudiante asistió anteriormente, la primera debe ser las más reciente. mbre de la Escuela Ciudad/Estado de la Escuela # de Tel. Grados mbre de la Escuela Ciudad/Estado de la Escuela # de Tel. Grados mbre de la Escuela Ciudad/Estado de la Escuela # de Tel. Grados mbre de la Escuela Ciudad/Estado de la Escuela # de Tel. Grados En la escuela anterior, el estudiante recibió alguno de los siguientes servicios? Por favor marque todos los que aplican. (Sus respuestas asegurara que su hijo a sea ubicado a en el lugar apropiado) Terapia del Habla/Lenguaje Apoyo en Matemáticas Apoyo en Lectura Tutoria Consejeria Inglés como Segunda Idioma Terapia Ocupacional Terapia Física Sala de Educación Especial o Servicios Otros (por favor explique) Ha tenido el estudiante una evaluación educativa? la respuesta es sí, el estudiante tiene: IEP actualmente Plan 504 de Adaptaciones Ha asistido el estudiante al Distrito Central de las Escuelas de Fallsburg anteriormente? la respuesta es sí, qué grado? Ha estado el estudiante continuamente matriculado en la escuela? la Respuesta es no, por favor explique. Ha repetido algun grado el estudiante? la respuesta es sí, que grado(s)? El estudiante ha recibido alguna vez instrucción de ESL en las escuelas del Estado de Nueva York? la respuesta es sí, cuando? Firma de los Padres Fecha

6 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN CUESTIONARIO DE RESIDENCIA mbre del Distrito Escolar: Fallsburg Central School District LEA Liaison: Heather Hendershot mbre del Estudiante: Apellido Primer mbre Segundo mbre Género: Hombre Fecha de Nacimiento: / / Grado: ID#: Mujer Mes Día Año (jardín de infantes 12) (opciónal) Dirección: Teléfono: Su respuesta abajo permitirá al distrito escolar definir los servicios que puede aprovechar su hijo/hija según el Acto de McKinney-Vento. Los estudiantes elegibles tienen derecho a la inscripción inmediata en la escuela, aun si ellos no tienen los documentos necesarios tales como: prueba de residencia, documentos escolares, documentos de inmunización, o partida de nacimiento. Los estudiantes elegibles según el Acto de McKinney-Vento tienen además derecho al transporte gratuito y otros servicios que ofrece el distrito escolar. Donde está el estudiante viviendo actualmente? (Por favor marque una caja.) En un refugio Con otra familia o otra persona debido a la pérdida del hogar o a dificultades económicas En un hotel/motel En un carro, parque, autobús, tren, o camping Otra vivienda temporal (Por favor describa): En un hogar permanente mbre de Padre, Guardián, o Estudiante (para jóvenes sin acompañamiento) Firma de Padre, Guardián, o Estudiante (para jóvenes sin acompañamiento) Fecha ATENCIÓN ESCUELAS Y DISTRITOS: el estudiante NO vive en un hogar permanente, favor de asegúrese que una Formulario de Designación sea completado.

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9 FALLSBURG CENTRAL SCHOOL DISTRICT PO Box 124, 115 Brickman Road Fallsburg, NY Voice: Fax: Web: PARTNERSHIPS KEY TO EXCELLENCE FORMULARIO PARA REVELAR INFORMACIÓN Re: Fecha de Nac.: (mbre del Estudiante) Autorizo a (mbre de la Institución) (Dirección) (Pueblo, Estado, Código Postal) para enviar toda la información médica, social, y / o sicológica a: (mbre de la Institución) (Dirección) (Pueblo, Estado, Código Postal) Tengo entendido que esta información es para uso profesional solamente y se mantendrán en archivos confidenciales. Firma de los Padres / Apoderados: Imprima su mbre: Fecha: Fallsburg Jr./Sr. High School Benjamin Cosor Elementary School Guidance Office Pupil Personnel Services PO Box 124 PO Box 123 PO Box 124 PO Box Brickman Road 15 Old Falls Road 115 Brickman Road 115 Brickman Road Fallsburg, NY Fallsburg, NY Fallsburg, NY Fallsburg, NY Voice: Voice: Voice: Voice: Fax: Fax: Fax: Fax: Together, we will make a difference

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11 Nancy McGraw, LCSW, MBA Public Health Director Wendy E. Brown, RN, MS Deputy Public Health Director Lise Kennedy, RN, BSN, MS Director of Patient Services Sullivan County Public Health Services PO Box 590, 50 Community Lane Liberty, NY Phone: (845) Fax #: (845) O ESTUIDIANTE PARA PAGOS DE DETERMINADO EN EDUCACION ESPECIAL PARA EL PROGRAMA DE ESTUDIANTES DE SEVICIOS INDIVIDUALIZADO DE EDUCACION (IEP) Estimado/ Padre/guadian : Esto es para pedir permiso o dar (consentimiento) para facturar al programa infantil o a tu seguro de Medicaid al Programa de Educación Especial y servicios relacionado que se encuentran en el programa de los servicios individualizado de Educación de su niño (IEP). Doy consentimiento al Condado de Sullivan que facture por los servicios de salud cubiertos y divulgar información a los agentes de facturación de Medicaid del Condado de Sullivan solo para dicho propósito... Yo, como el padre/tutor De, Numero de Medicaid (CIN):, (Imprima nombre del niño) He recibido notificación por escrita del Condado De Sullivan que me explica mi derecho federal con respecto al uso de beneficios Público o Seguros a pagar por ciertos beneficios relacionados con Educación Especial y servicios relacionado... Entiendo y acepto que el Condado de Sullivan puede tener acceso a Medicaid para pagar por Educación Especial y servicios relacionado con mi hijo. Entiendo: Al dar consentimiento no afectara la cobertura de mi hijo con Mediciad; Bajo petición yo puedo revisar copias de registros revelados en virtud de esta autorización; Servicios enumerado en el IEP de mi hijo deben ser proporcionado sin costo alguno para mi aunque de o no de consentimiento para facturar a Medicaid; Tengo el derecho de retirar mi consentimiento en cualquier momento y El Condado de Sullivan me debe notificar por escrito anualmente de mi derecho con respecto a esto... Para recibir estos fondos estamos obligados a presenter reclamaciones con el Programa Estatal de Medicaid por algunos de los servicios de salud que ofrecemos a nuestros estudiantes. Estos incluyen servicios tales como enfermería, terapia física, terapia ocupacional, orentacion psicológica y terapia del habla. La información es proporcionaba por vía electrónica a través de proceso prescrito por los gobiernos federales y estatales. Contiene información como el código de servicio, la fecha de servicio y la duración. Ninguna información se le dará sin el consentimiento voluntario del padre o tutor del estudiante y pueden retirar su consentimiento en cualquier momento. Yo doy mi consentimiento voluntariamente y entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. También entiendo que es derecho de mi hijo recibir Educación Especial y servicios relacionados y de ninguna manera depende de mi consentimiento y independientemente de mi decisión a otorgar este consentimiento, se prestara todos los servicios requeridos en IEP de mi hijo sin costo para mí. Firma padre/tutor: Sullivan County is an Affirmative Action, Equal Opportunity Employer Fecha

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