Ejercicio 8: Alianza Público-Privada y Público-Público (APP) (PPM en inglés)

Transcripción

1 Ejercicio 8: Alianza Público-Privada y Público-Público (APP) (PPM en inglés) Evaluación del número de casos que están siendo tratado por proveedores privados Objetivos Examinar diferentes enfoques y métodos para evaluación del número de casos en el sector privado no vinculado al programa nacional de tuberculosis (PNT) Discutir la asignación de prioridades de diferente métodos con relación al nivel deseado de precisión, tiempo y recursos disponibles Resumen de dos enfoques: Viet Nam y Myanmar A. Ciudad de Minh de ji Ho, Viet Nam Una evaluación integral de la búsqueda de la salud por parte de los pacientes con tuberculosis, el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis en el sector privado se emprendió en Ho Chi Minh City (HCMC), entre 1996 y el 2000, como parte de un proyecto de investigación de un PhD (1). En el momento en que estos estudios se realizaron, la tasa de notificación de nuevos casos de tuberculosis con baciloscopia positiva había fluctuado alrededor de 100/ durante cerca de 10 años en esta ciudad. En Viet Nam, la incidencia estimada de nuevos casos con baciloscopia positiva era alrededor de 80/ y por consiguiente quizá haya aparecido como si la tasa de detección de casos en HCMC estuvo por encima de 100%. Sin embargo, la última encuesta de tuberculina (de 1994) indicó que el ARTI fue cerca de 3%, usando la "regla de Styblo", esto indicaría que la incidencia podría ser tan alta como 150/ en esta ciudad. Varias encuestas de tuberculina habían previamente indicado que la incidencia de tuberculosis era mucho mayor en el sur del país, donde HCMC está ubicado, que en el norte. HCMC es la mayor ciudad en Viet Nam (con una población oficial de más de 5 millones) y había experimentado un período largo de migración rural-urbana con incrementos en la densidad de población. Fue por consiguiente verosímil que la incidencia de la ciudad fuera mayor que el estimado nacional. Además, se sabia que el sector privado crecía rápidamente y estaba tratando una sustancial, pero no cuantificada, proporción de los pacientes de tuberculosis, sin notificar al PNT. Uno de los objetivos principales de la investigación en el PhD fue por consiguiente calcular la magnitud de la búsqueda de la salud por parte de los pacientes con tuberculosis, el diagnóstico y el tratamiento en el sector privado. Se realizaron inicialmente dos estudios a través de entrevistas cualitativas a los doctores en el sector privado y los pacientes tratados en el sector privado, para obtener un entendimiento general de la función del sector privado en el control de la tuberculosis (2,3). Esto fue seguido de una encuesta retrospectiva del comportamiento de búsqueda de salud por parte de los pacientes con tuberculosis registrados para tratamiento bajo en PNT (4,5), y una encuesta entre los farmacéuticos privados de las prácticas de dispensar y el conocimiento de tuberculosis (6). También, se llevó a cabo un estudio de cohortes sobre las prácticas de tratamiento y los resultados del tratamiento en un consultorio semi-privado (un consultorio que operaba privadamente con fines lucrativos, pero dentro de un hospital público) (7). Por último, se realizó una encuesta de los pacientes que habían abandonado después del diagnóstico y antes del inicio de tratamientos ("abandonos iniciales") en el PNT (8). 1

2 Los resultados clave fueron que 30% de las personas con tuberculosis habían buscado ayuda primero en una farmacia privada, 18% con un doctor privado y 27% con diversas instalaciones públicas diferentes de los establecimientos de PNT. 27% habían estado en contacto con un doctor privado en cualquier momento durante la salud que buscaba, antes de tratamiento en NTP. No se encontró ninguna diferencia mayor en uso del sector privado entre las personas de mayores y bajos los grupos socioeconómicos. El retraso en el diagnóstico fue considerable para muchos pacientes, y la razón más importante fue las deficientes rutinas de diagnóstico en el sector privado y las deficientes rutinas de referencia entre los proveedores privados y públicos. Se calculó que cerca del 40% de todos los medicamentos antituberculosos fueron dispensados fuera de PNT, mientras que ninguno de los casos tratados en el sector privado fueron notificados a establecimientos de salud. La tasa de éxito de tratamiento fue cerca de 50% en el sector privado. El abandono inicial fue de 8%, y al entrevistar a éstos pacientes 4 semanas después de diagnóstico en el PNT, 65% de éstos pacientes con abandono inicial declararon haber comenzado un tratamiento contra la tuberculosis en otro sitio (diferente al PNT). Después de estos estudios descriptivos, un estudio de intervención se condujo para tratar establecer mejor colaboración entre el PNT y el sector privado. Esto condujo a un aumento del 18% en las notificaciones de casos (9) en los distritos donde la notificación y referencia del sector privado se había mejorado. Sin embargo, la tasa de éxito de tratamiento mejoró solo marginalmente (10). B. Myanmar Myanmar emprendió un enfoque de alianza público-privado (APP o PPM) al final de los años noventa, después que se había hecho evidente que una gran proporción de las personas con tuberculosis buscaban tratamiento en el sector privado (11). Ninguna investigación descriptiva formal se realizó para cuantificar el volumen de casos en el sector privado antes de comenzar las intervenciones, pero se realizó un proyecto de investigación en paralelo con la ejecución de PPM para determinar mejor el comportamiento relacionado con la búsqueda de asistencia en salud de las personas con tuberculosis, las actitudes y las prácticas entre médicos particulares (12). Dos iniciativas diferentes de PPM se evaluaron. El método de evaluación fue vía el monitoreo de los datos generados por el sistema rutinario de notificación de referencias del sector privado desde que la ejecución de PPM empezó, el cual está integrado al sistema de registro y notificación del PNT. Ambas evaluaciones indicaron que la notificación de casos aumentó considerablemente. En un de los sitios, la tasa de notificación aumentó en un 85% en las áreas de PPM comparado con 57% en las áreas de control que tenían actividades generales de intensificación de DOTS, pero ninguna con PPM (13). La incidencia estimada de nuevos casos de tuberculosis con baciloscopia positiva en Myanmar en el momento de estas iniciativas era de 76/ Uno de los sitios de implementación de PPM era en su mayoría rural, en este caso la notificación aumentó de alrededor de 50/ antes de PPM a cerca de 85/ después de la iniciativa de PPM. Otros de los sitios de implementación de PPM se focalizó en los médicos privados que trabajaban en los barrios pobres y tugurios de la ciudad más grande de Myanmar, Yangon. En los municipios de Yangon (la unidad de administración básica en Myanmar) donde se implementó PPM de ésta manera, la 2

3 notificación de nuevos casos con baciloscopia positiva en el PNT (sin incluir casos de sector privado) era alrededor de 150/ (equivalente a una tasa de detección de casos de 200% basada en el estimado nacional) antes del comienzo de la iniciativa de PPM. La notificación combinada de casos de PPM más PNT aumentó a alrededor de 200/ (equivalente a una tasa de detección de casos de 260%) después de la implementación de PPM (14). Las investigaciones operativas adicionales que se realizaron, por medio de una encuesta de pacientes, mostraron que la gran mayoría de los pacientes diagnosticados y tratados por los médicos privados involucrados en PPM eran de los grupos socioeconómicos inferiores, que el retraso de diagnóstico era relativamente corto entre esos pacientes, y que el costo del tratamiento fue bajo. Sin embargo, el costo relacionado con la búsqueda de asistencia de salud y el diagnóstico fue considerablemente alto para muchos pacientes pobres (14). Ejercicio 1. Discutir en grupo los resultados y las implicaciones de los dos enfoques (véase lectura complementaria adjunta). 2. Discutir los métodos usados, la cantidad de trabajo involucrada en los dos enfoques, la factibilidad y la utilidad de la información generada. Qué enfoque se preferiría en su país? 3

4 Referencias 1. Lönnroth K. Public Health in Private Hands Studies on private and public tuberculosis case in Ho Chi Minh City, Vietnam (Tesis). Göteborg: Göteborg University, Lönnroth K, Thuong LM, Linh PD, and Diwan V. Risks and benefits of private health care - exploring physicians views on private health care in Ho Chi Minh City. Health Policy 1998;45: Lönnroth K, Tran TU, Thuong LM and Diwan V. Can I afford free treatment?: Perceived consequences of health care provider choices among people with tuberculosis in Ho Chi Minh City, Vietnam. Social Science and Medicine 2001; 52: Lönnroth K, Thuong LM, Linh PD, and Diwan V. Delay and discontinuity - A survey of TB patients search of a diagnosis in a diversified health care system. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999; 3: Lönnroth K, Thuong LM, Linh PD, and Diwan V. Utilisation of private and public health care providers among people with symptoms of tuberculosis in Ho Chi Minh City, Vietnam. Health Policy and Planning 2001; 16: Lönnroth K, Lambregts K, Nhien T, Quy HT, Diwan VK. Private pharmacies and TB control a survey of case detection skills and reported anti-tb drug dispensing in private pharmacies in Ho Chi Minh City, Vietnam. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: Lönnroth K, Thuong LM, Lambregts K, Quy HT, Diwan VK. Private tuberculosis care provision associated with poor treatment outcome a comparative cohort analysis of a semi-private chest clinic and the national tuberculosis control programme in Ho Chi Minh City, Vietnam. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: Buu TN, Lönnroth K, Quy HT. Initial defaulting in the National TB Programme in Ho Chi Minh City Vietnam - A survey of magnitude, reasons and actions taken after defaulting. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: Quy HT, Lan NT, Lönnroth K, Buu TN, Dieu TTN, Hai LT. Public-private mix for improved TB control in Ho Chi Minh City, Vietnam: an assessment of impact on case detection. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2003; 7(5): Quy HT, Lönnroth K, Lan NTN, Buu TN. Treatment results among tuberculosis patients treated by private lung specialists involved in a public-private mix project in Vietnam. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: Zaw W, Sein W, Aung, TN et al. Case load and treatment outcome of pulmonary tuberculosis patients with DOTS strategy implemented by general practitioners in Shwepyitha township. Myanmar Medical Journal 1999; 43:

5 12. Saw S. Strategies for public-private partnership in tuberculosis control: the involvement of private practitioners in Myanmar (Tesis). Melbourne: University of Melbourne, Maung M, Kluge H, Aye T, Maung W, Noe P, Zaw M, Jost S, Uplekar M, Lönnroth K. Private General Practitioners Contribute to TB Control in Myanmar - Evaluation of a Public-Private Mix Initiative in Mandalay Division. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: Lönnroth K, Tin-Aung, Win-Maung, Kluge H, Uplekar M. Social franchising of TB care through private general practitioners in Myanmar - an assessment of access, quality of care, equity, and financial protection Health Policy and Planning 2007; 22: Lwin T, Onozaki I, Yamada N, et al. TB prevalence survey in Yanghon division, Myanmar (2006). Poster presented at the Worl Lung Health Conference of the International Union Against TB and Lung Disease, Cape Town,