Por. Lisbeth Josefina Reales Chacón. Trabajo de Grado para optar al. Grado de Especialista en Medicina Interna

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1 FRECUENCIA DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA, VDRL+ Y ALTERACIONES DE LA COAGULACION EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDEA, MENORES DE 45 AÑOS QUE ACUDAN A LA CONSULTA EXTERNA Y SALAS DE HOSPITALIZACION DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998 Por Lisbeth Josefina Reales Chacón Trabajo de Grado para optar al Grado de Especialista en Medicina Interna Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortíz Barquisimeto, 999

2 FRECUENCIA DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA, VDRL+ Y ALTERACIONES DE LA COAGULACION EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDEA, MENORES DE 45 AÑOS QUE ACUDAN A LA CONSULTA EXTERNA Y SALAS DE HOSPITALIZACION DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998 Por Lisbeth Josefina Reales Chacón Trabajo de Grado Aprobado Dra. Olga Tovar Tutor Barquisimeto, de de 999

3 DEDICATORIA Miguel Angel... siempre y por siempre conmigo... Gracias. Mis Padres ( Marcos y Aida) a ustedes este logro. Ludy, Marcos Adrian, Ana Paula y Jairo me han enseñado a mirar más allá de mi profesión y a darme cuenta que les quiero y debo mucho. A mis amigos: Elsy, Adolfo, Leonardo, José William y Orosimbo a lo mejor no lo saben pero este logro también les pertenece. Muchas Gracias por ser como son.

4 AGRADECIMIENTO A Dios y la Virgen por permitirme lograr esta meta. A las Licenciadas: Jenny de Armas, Claritza Alfaro y Sra. Nancy Pineda sin su paciencia y apoyo al realizar los exámenes de laboratorios, no fuese sido posible culminar este objetivo. Al Dr. Arnaldo Posada por su consejo oportuno. A cada paciente involucrado en el protagonismo de este trabajo.

5 CURRICULUM VITAE Lisbeth Josefina Reales Chacón Candidata para obtener el grado de Especialista en Medicina Interna Trabajo de Grado: Frecuencia de Anticuerpos Anticardiolípina, VDRL+ Y Alteraciones de la Coagulación en Pacientes con Artritis Reumatoidea, menores de 45 Años que acudan a la Consulta Externa y Salas de Hospitalización del Departamento de Medicina Interna. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Diciembre 997-Diciembre 998 En 993 obtuve el título de Médico Cirujano en el Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortíz.

6 FRECUENCIA DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA, VDRL+ Y ALTERACIONES DE LA COAGULACION EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDEA, MENORES DE 45 AÑOS QUE ACUDAN A LA CONSULTA EXTERNA Y SALAS DE HOSPITALIZACION DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998 AUTOR: Dra. Lisbeth Josefina Reales Chacón TUTOR: Dra. Olga Tovar Palabras Claves: Artritis Reumatoidea, Antifosfolípidos, Coagulación. RESUMEN Con el objetivo de determinar la Frecuencia de Anticuerpos Anticardiolípina (acl), VDRL + Y Alteraciones de la Coagulación, se realizó un estudio descriptivo transversal en 23 pacientes con diagnóstico de Artritis Reumatoidea (AR) que acudieron a la Consulta Externa y Salas de Hospitalización del Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Antonio María Pineda. Durante el periodo Diciembre 997-Diciembre 998. Los resultados se analizaron en porcentaje encontrándose que el 82,60% de los pacientes estudiados cursaban con niveles de acl elevados, distribuyéndose en 6 (26,09%) para acl IgG, 3 (56,53%) para acl IgM y 3 (3,04%) para ambas. En el estudio predominó el sexo femenino 82,6% y el grupo de edad entre 4-45 años (47,83%). En los pacientes con AR activa destacó acl y IgM (39,2%), mientras que el 70% de los pacientes con acl IgM presentó tiempo parcial de tromboplastina prolongado. No hubo relación porcentual significativa para trombosis venosas profunda, abortos y niveles de acl (IgM-IgG).

7 THE FREQUENCY OF ANTICARDIOLIPIN ANTIBODIES, VDRL (+), AND COAGULATION ABNORMALITIES IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS YOUNGER THAN 45 YEARS WHO CAME TO THE EXTERNAL CONSULTATION AND HOSPITALIZATION ROOMS OF THE INTERNAL MEDICINE DEPARTMENT OF THE ANTONIO MARIA PINEDA HOSPITAL.BARQUISIMETO. DECEMBER 997-DECEMBER 998. KEY WORDS: Rheumatoid Arthritis, Antiphospholipids, Coagulation. SUMMARY To determine the frequency of anticardiolipin antibodies (acl), positive VDRL and coagulation abnormalities was made a descriptive transversal study in 23 patients with diagnostic of rheumatoid arthritis (RA), who came to the external consultation and hospitalization rooms of the internal Medicine Departament of the Antonio María Pineda Hospital since December 997 to December 998. The data were analyzed by porcentages. The 82,60% of patients presented elevated acl levels, distributed: 6(26,09%) for acl IgG, 3 (56,53%) for acl IgM, and 3 (3,04%) for both. In the study predominated the female patients (82,6%) and the group with ages between 4-45 years (47,83%). Among patients with active RA, 39,2% presented elevated acl IgM, while 70% of patients with acl IgM showed prolongated TPT. There was no significative relation between venous depth thrombosis, abortion and elevated levels of acl (IgM-IgG).

8 INDICE Capítulo Página DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... CURRICULUM VITAE... RESUMEN... SUMMARY... INDICE DE CUADROS... iv v vi vii viii x I. INTRODUCCION... A. Planteamiento del Problema... B. Objetivos... C. Justificación del Problema I. MARCO TEORICO... 7 III. MARCO METODOLOGICO... A. Población y Muestra... B. Procedimiento... C. Instrumento de Recolección de Datos... D. Plan de Tabulación y Análisis... E. Recursos IV. V. VI. RESULTADOS... DISCUSION... CONCLUSIONES... REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... ANEXOS

9 INDICE DE CUADROS Cuadros Página DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y SEXO. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM) HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y REACTIVIDAD O NO DEL VDRL. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997- DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y PRUEBAS DE COAGULACIÓN. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN SEXO Y ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997- DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN SEXO Y REACTIVIDAD O NO DEL VDRL. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN SEXO Y PRUEBAS DE COAGULACIÓN. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997- DICIEMBRE

10 8 9 0.A.B 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997- DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN ACTIVIDAD DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997- DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN TRATAMIENTO Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN TIEMPO DE COAGULACIÓN HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN TIEMPO DE COAGULACIÓN ALTERADOS Y NIVELES ELEVADOS DE ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE

11 I. INTRODUCCION Recientemente los anticuerpos antifosfolípidos (aaf) han recibido una creciente atención por su expansivo panorama de su valor diagnóstico clínico, estando asociados notablemente con trombosis arterial y venosa, trombocitopenia y abortos espontáneos recurrentes, entre otras manifestaciones clínicas (25,30). El término de anticuerpos antifosfolípidos se refiere a un grupo heterogéneo de autoanticuerpo dirigidos contra fosfolípidos aniónicos (2). Entre los anticuerpos están: Reagina, anticoagulante lúpico (ACL) y anticuerpos anticardiolípina (acl), los cuales fueron separados por pruebas simples de laboratorio que van desde la serología para la sífilis, pruebas de coagulación, hasta los más recientes como el ELISA, respectivamente (36). Se ha logrado un significativo progreso en la estandarización de las pruebas de aaf, en la definición y clasificación de las manifestaciones clínicas asociadas con niveles elevados de aaf, y en el tratamiento del síndrome antifosfolípido. (SAF). Los anticuerpos antifosfolípidos fueron característicamente encontrados en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES), relacionados con otros desordenes autoinmunes como la artritis reumatoidea (AR), enfermedades infecciosas, uso de ciertas drogas y en sujetos aparentemente sanos (9,33). El Lupus Eritematoso es una enfermedad multisistémica en donde el desarrollo de acl es común y se correlaciona con los datos de laboratorio del síndrome antifosfolípido pero no con las manifestaciones clínicas del mismo (2). Siendo posible que solo un subgrupo de anticuerpos antifosfolípidos sean patogénicos, al compararlos con paciente sin LES que presentan síndrome

12 antifosfolípidos primarios donde los anticuerpos acl son patógenos (2,7). La AR es una enfermedad del tejido conectivo que pueden comprometer todos los sistemas del organismo; aunque la inflamación articular es la manifestación más prominente de la enfermedad. Serologicamente, la AR puede mostrar el factor reumatoideo y/o otros autoanticuerpos. Los acl han sido descritos entre los autoanticuerpos presentes en el suero de pacientes con AR (39). Numerosos estudios han confirmado una escasa relación entre los acl y trombosis en pacientes con AR (,4,8,39), pero con respecto a abortos espontáneos a repetición y acl en AR, existe controversia en la literatura (,4,8). Varias investigaciones han reportado la asociación de acl en AR en un 33% (,4,39), 5% (6), 39% (29), en general se considera que la incidencia de acl en AR varía entre 4 y 50% (33). Merkel y colaboradores (9), reportan recientemente una prevalencia de IgG e IgM-aCL del 5,7% para AR. Por razones expuestas anteriormente surge el planteamiento del siguiente trabajo, con la finalidad de determinar la frecuencia del VDRL +, anticuerpos anticardiolípina y alteraciones de la coagulación en pacientes con Artritis Reumatoidea menores de 45 años, y estudiar el comportamiento de este fenómeno en los pacientes que acuden a la Consulta Externa y salas de hospitalización del Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Antonio María Pineda, de la ciudad de Barquisimeto en el periodo Diciembre 997 a Diciembre 998. A. Planteamiento del Problema: El anticoagulante lúpico fue descrito por primera vez en 950 por Conley y Hartmann en ciertos pacientes con LES, siendo raramente asociado a desórdenes hemorrágicos, pero se

13 presenta frecuentemente en pacientes con enfermedades tromboembólicas y abortos recurrentes espontáneos. El ACL ha sido reportado en muchas condiciones, tales como enfermedades autoinmunes, uso de ciertas drogas e infecciones (9). Están descritos como inmunoglobulinas (IgG, IgM o IgA) cuya presencia interfiere con pruebas o coagulación dependiente de fosfolípido, tales como tiempo de tromboplastina parcial (APTT), tiempo del veneno de víbora de Russel (RVVT) o tiempo de coagulación de Caolín (KCL). Si cualquiera de ellos es positivo, indicado por la prolongación de la prueba, se debe repetir la prueba utilizando una mezcla constituida por la mezcla del plasma del paciente con un plasma normal. Si el trastorno que presenta el paciente es la deficiencia de algún factor de coagulación, el tiempo de la prueba se normalizará. Si por el contrario, existe anticoagulante lúpico o algún otro inhibidor de la coagulación, el tiempo de coagulación permanecerá prolongado. La presencia de ACL se confirma por la prolongación de la prueba de coagulación tras añadir plaquetas o bien un exceso de fosfolípidos, que se unen a los anticuerpos (2). Los anticuerpos anticardiolípina fueron inicialmente detectados utilizando radioinmunoensayo de fase sólida (RIA), posteriormente fue introducido un ensayo de ELISA. La cardiolípina fue escogida como antígeno blanco debido a su presencia en el antígeno original utilizado en la prueba de VDRL (mezcla de cardiolípina, colesterol y fosfatidilcolina). Además de cardiolípina otros fosfolípidos aniónicos han sido utilizados en ensayos de ELISA. Recientemente, ha sido demostrado que los anticuerpos anticardiolípina reaccionan con cardiolípinas sólo en presencia de una proteína plasmática ß2 Glicoproteína (ß2GPI), conocida también apolipoproteína H. Basado en recientes estudios parece que los anticuerpos detectados por el ensayo de ELISA

14 anticuerpo anticardiolípina de hecho reconoce un complejo ß2GPI y cardiolípina. Los acl pueden ser cuantificados y también identificados por Isotipos (IgG, IgM, higa). Los resultados del ELISA de acl han sido reportados utilizando varios formatos (36). Los acl se encuentran también en las enfermedades del colágeno, asociados a drogas terapéuticas y transitoriamente después de una variedad de infecciones (9). Se describe en la literatura la fuerte asociación entre ACL y acl en pacientes con clínica de trombosis arterial y/o venosa, trombocitopenia y abortos recurrentes espontáneos; reportándose también enfermedades valvulares y coronarias, enfermedades neurológicas de varios tipos, livedo reticularis, anemia hemolítica Coombs +. Aún cuando se ha discutido que la artritis pueda formar parte del síndrome antifosfolípido primario, parece haber un consenso en que estos casos la artritis debería ser considerada como relacionada a la enfermedad del tejido conectivo asociada con el síndrome antifosfolípido primario (22,23). Mediante un estudio descriptivo y transversal se conoció la frecuencia de anticuerpos anticardiolípina, VDRL+ y alteraciones de la coagulación en pacientes con Artritis Reumatoidea menores de 45 años que acudieron al servicio de Consulta Externa y Sala de Hospitalización del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto, Estado Lara, en un período comprendido entre Diciembre de 997 y Diciembre de 998. B. Objetivos: General: Determinar la frecuencia de Anticuerpo Anticardiolípina, VDRL+ y alteraciones de la coagulación en pacientes con Artritis Reumatoidea menores de 45 años, que acudieron

15 al servicio de Consulta Externa y Salas de Hospitalización del Departamento de Medicina Interna del Hospital Antonio María Pineda de Barquisimeto. Específicos: Determinar la frecuencia de anticuerpos Anticardiolípina (acl), VDRL+ y alteraciones de la coagulación en pacientes con AR según la edad. Determinar la frecuencia de Anticuerpos Anticardiolípina (acl), VDRL+ y alteraciones de la coagulación en pacientes con AR según sexo. Determinar la relación de Anticuerpos Anticardiolípina (acl en pacientes con AR con el tiempo de evolución de la enfermedad). Relacionar la presencia de acl con la actividad de la artritis reumatoidea. Relacionar la presencia de acl en pacientes con AR según el tratamiento que recibían. B. Justificación del Problema: Con la elaboración de este trabajo se pretende conocer la frecuencia de acl, VDRL+, alteraciones de la coagulación en pacientes con AR menores de 45 años que acudieron al servicio de Consulta Externa y Salas de Hospitalización del Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto. A pesar que se ha mencionado la posible asociación de AR con acl, no se considera la presencia de estos autoanticuerpos como un factor pronóstico en artritis reumatoidea. (35).

16 Por otra parte, un número relativamente considerable de estudios muestran la presencia de los acl en pacientes portadores de LES con TPT prolongado, trombocitopenia y Coombs+ (2, 0, 4, 5, 33), no siendo éste el caso para artritis reumatoidea, de hecho no existen trabajos nacionales ni regionales que establezcan estadísticas de estos parámetros con dicha patología, por ello resultó importante conocer la referencia de acl en los pacientes con AR del Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto.

17 II. MARCO TEORICO El término anticuerpo antifosfolípidos se refiere a un gran grupo de inmunoglobulinas que fueron detectadas por medio de pruebas empleando fosfolípidos (20). Wasserman en 906, un año más tarde Michaelis establecen la prueba de fijación de complemento y prueba de floculación, respectivamente, para identificar la reagina en el suero de pacientes con sífilis. En 94, Panghoru identificó el antígeno hacia los cuales ese anticuerpo era dirigido, un fosfolípido extraído de corazón bovino, llamándolo cardiolípina. En 952, Conley-Hartamann reportó la presencia de VDRL+ y de su inhibidor de la coagulación en dos pacientes con LES, siguiendo Frick en 955, quien realiza los mismos hallazgos en pacientes sin LES. Laure II-Nilsson en 956, encontró la presencia de un inhibidor de la coagulación en un paciente fallecido por embolismo pulmonar; en 964 Bowie reportó la presencia de un inhibidor de la coagulación en 8 pacientes, de los cuales 4 presentaron enfermedad tromboembólica. Un año después Yin Gaston reportaron la presencia de un anticoagulante circulante en una mujer con abortos espontáneos recurrentes y posible LES; siendo en 97 cuando Feinstein-Rapaport introdujeron el término de anticoagulante lúpido (9, 25). Para 980, Thigarajan encontró que anticuerpo monoclonales IgM humanos precipitan fosfolípidos aniónicos y poseen actividad ACL. Para 983, Harris estableció el radioinmunoensayo para detectar anticuerpos antifosfolípidos por medio de cardiolípina absorbida sobre superficie plástica, y dos años más tarde Loizon descubrió el popular ELISA anticardiolípina (acl ELISA) (20). Clínicamente, los acl pueden ser detectados por diferentes ensayos, incluyendo el acl ELISA, un VDRL falso

18 positivo, ensayos funcionales para anticoagulantes lúpicos. Puede haber considerable variabilidad entre los diferentes ensayos comerciales para acl (40). Los anticuerpos antifosfolípidos son una familia de inmunoglobulinas que incluyen el anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolípina y reagina, los cuales son detectados por ensayos inmunológicos y/o de coagulación (32) junto con el incremento en la experiencia en el óptimo manejo de pacientes con el síndrome aaf y la creciente evidencia de que los autoanticuerpos pueden estar jugando un rol fisiopatológico directo, la investigación en los pasados años ha demostrado que una larga proposición de autoanticuerpos antifosfolípidos, de hecho, no reconocen fosfolípidos. Los datos más recientes indican que los blancos antigénicos de los anticuerpos detectados en ensayos anticardiolípina y anticoagulante lúpico convencionales son proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos, siendo la más notable, la ß2- glicoproteína y la protombina o complejos de estas proteínas con fosfolípidos. Adicionales autoanticuerpo contra otras proteínas plasmática que se unen a fosfolípidos y ciertas moléculas expresadas en el endotelio vascular pueden estar también asociadas con el síndrome antifosfolípido, aunque no puedan ser detectadas en ensayos aaf convencionales (8,27). Los anticuerpos antifosfolípidos fueron característicamente encontrados en pacientes con LES o relacionados con desordenes autoinmunes, aunque también fue descrito durante enfermedades infecciosas, inflamatorias, neoplásticas o inducidas por fármacos, así como en personas normales (25). La asociación de anticuerpos antifosfolípidos y eventos tromboembólicos venenosos y arteriales fue reportada por Bowie colaboradores de 963, sus hallazgos enfocaron la atención en la diversidad de sitios trombóticos incluyendo las principales arterias y venas, así como también vasos

19 pequeños de la dermis (lívedo reticularis) (33). Siguiendo en esta línea, Jonh G y colaboradores en 987, a diferencia de otros estudios no consiguieron significancia estadística entre los pacientes con A.R que tenían niveles normales Vs elevados de anticuerpo anticardiolípina con respecto a la presencia de trombosis, igualmente cabe destacar que la clase IgM predominó en los pacientes con A.R. de esta investigación (). Lo anteriormente expuesto es sustentado por los descubrimientos hechos en la actualidad donde los anticuerpos anticardiolípina IgA e IgM muestran vínculo a menudo con trombosis (4). En 989 Alcón. Segovia y colaboradores, no encontraron relación entre trombosis venosa, trombosis arterial o algún isotipo de anticuerpos anticardiolípina, sin embargo, ellos detectaron un vínculo entre acl positivo y la recurrencia de trombosis venosa (2), y es 995 cuando Kaburaki J. estableció en pacientes portadores de LES, la reacción positiva de acl IgG como medidor de recurrencia de trombosis (2). Para 990 HRNCAR. Z y colaboradores reportaron 5,4% de trombosis venosa en pacientes con A.R (4). Cerda, C en investigación realizada en 992 concluyó que la presencia de anticuerpos anticardiolípina puede estar presente en los pacientes con A.R pero que ellos no predicen el desarrollo de síndrome antifosfolípido ni ayudan a caracterizar la severidad de la enfermedad (7); mientras que Llanos C y colaboradores reportaron que los pacientes con AR no tenían asociación con la presencia de anticuerpos anticardiolípina y trombosis, planteando que estos anticuerpos tienen significancia clínica diferente en la A.R. con respecto al comportamiento en el resto de enfermedades autoinmunes (8). En 994 en estudio realizado con pacientes portadores de A.R se determinó que la clase IgM se relacionaba con pacientes en actividad de la enfermedad (24); en ese mismo año Wolf P y colaboradores no encontraron asociación estadísticamente significativa entre anticuerpos anticardiolípina e historia de trombosis, pero establecen que la clase IgG de la A.R tiene diferente

20 especificidad comparándola con otras enfermedades autoinmunes donde la relacionan a trombosis. (39). En 995 Escalante y colaboradores cuantificaron con precisión el acl IgG asociando el valor elevado de la positividad del mismo con aumento del riesgo a eventos trombóticos (0). Asimismo, Seriolo y colaboradores sugieren una asociación entre acl y un incremento del riesgo de eventos trombóticos en individuos con AR (28). Woodruff, E. reporta en 996 estudios que sugieren para los anticuerpos anticardiolípina isotipo IgG asociados con trombólisis y la medida del subgrupo de anticuerpo antifosfolípido que se une a la beta 2- GP directamente puede alcanzar la mayor asociación con trombosis (26). Por lo significativo de los hallazgos anteriores y desconocerse el mecanismo de acción de los anticuerpos antifosfolípidos en el origen de trombosis o la contribución a la misma, se han propuesto varias teorías plausibles. Los anticuerpos anticardiolípina tienen afinidad por fosfolípidos importantes comprendidos en muchos puntos en el sistema de hemostasia. Los mecanismos de acción propuestos de los anticuerpos antifosfolípidos en la interferencia con la hemostasia para inducir trombosis (4) son: ) interferencia con la liberación endotelial de prostaciclina; 2) interferencia con la activación, por medio de la trombomodulina, de proteína C, o interferencia con la actividad de proteína S; 3) interferencia con la actividad antitrombina; 4) interacción con fosfolípidos de membrana de plaquetas, que da pie a activación de plaquetas y liberación de las mismas; 5) interferencia de activación de precalicreína, o 6) interferencia con la liberación de activador del plasminógeno hístico endotelial. Con respecto a la asociación de anticuerpos antifosfolípidos con aborto espontáneo

21 recurrente, tanto en pacientes con LES como en la población general, es de especial interés. Fort y colaboradores muestran en su estudio () que un 70% de pacientes con AR e historia de abortos a repetición presentaron acl. Estudios clínicos retrospectivos han encontrado asociación entre niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos y abortos espontáneos en el primer trimestre o muerte fetal en el 2do. o 3er. trimestre (2). Aunque la muerte fetal puede suceder en cualquier estado, frecuentemente la mayoría ocurre en embarazos tardíos con probable causa en la mayoría sea el compromiso sea el compromiso vascular de la placenta. Estudios prospectivos, sin embargo, han mostrado asociaciones menos claras en mujeres embarazadas multíparas. Tales investigaciones han mostrado una prevalencia del 2% a 7 % de anticuerpos anticardiolípina (IgG y IgM) que no necesariamente está asociada con algún incremento en pérdida fetal. Un estudio demostró que durante un punto de su embarazo, sobre el 25% de mujeres, tuvieron algún tipo de resultado positivo en prueba de laboratorio relacionado a anticuerpos antifosfolípidos. Estas investigaciones concluyeron que en la pantalla de mujeres embarazadas sanas, no era justificado, la detención de un nivel elevado de IgG anticuerpos antifosfolípidos en la primera visita prenatal pudiera llevar escasamente elevado riesgo de perdida fetal. Otro estudio grande prospectivo encontró que mujeres con pérdida fetal no previo quienes experimentaron aborto espontáneo o pérdida fetal no fue más probable hacer positivo para uno u otro anticuerpo antifosfolípidos que mujeres que estaban en el mismo período de embarazo quienes finalmente tuvieron un parto sin eventualidad. Sobre la base de tales estudios expertos recomendaron que pruebas para anticuerpos antifosfolípidos se lleven a cabo después de dos abortos espontáneos consecutivos. Sin embargo, son aceptado pruebas tempranas en casos

22 individuales si indicaciones clínicas justifican tal decisión. En estudios realizados por Abu-Shakra en 995 no encontraron relación entre la pérdida fetal recurrente y la presencia de TPT y/o anticuerpos anticardiolípina. Esta investigación denotó que la tasa de abortos espontáneos fue del 0% y no encontraron diferencia significativa entre la frecuencia de anticuerpos anticardiolípina en pacientes sin pérdida fetal (2). Entre tanto Alarcon- Segovia y colaboradores encontraron anticuerpos anticardiolípina relacionados con tres o más muertes fetales (2). En 995 Olga Tovar, encuentra presencia de niveles altos de aaf, constituye un riesgo elevado de pérdidas fetales en pacientes de edad reproductiva; a su vez determina la importancia de aaf en pacientes con dos o más abortos y que los mismos hayan ocurrido en el primer trimestre del embarazo; lo anteriormente expuesto fue explicado por algunos autores en donde estas pérdidas fetales eran el resultado de un fenómeno trombótico a nivel placentario (32). Es indudable que hoy en día los aaf suponen un terreno apasionante de investigación dentro de los fenómenos autoinmunes. Como en otras áreas de la medicina, todavía queda en el aire su importancia real. Solo el tiempo con la realización de nuevos trabajos y el desarrollo de nuevas técnicas, nos proporcionaran una idea más completa de su significado, pronostico y necesidad de terapéutica. La asociación entre anticuerpos antifosfolípidos con enfermedades del sistema nervioso central cubre un amplio rango de síntomas clínicos, entre los cuales se encuentra: Depresión, Epilepsia, anormalidades del Pensamiento y Desordenes Psiquiátricos Severos y Accidentes Cerebrovasculares (ACV), entre otros el primer reporte que ha sido confirmado con respecto a esta asociación estableció una prevalencia entre 8% y 70%, cuya proporción fue variable y dependiente de la definición clínica de los diferentes síntomas reportadas por el grupo de investigación (34).

23 III. MARCO METODOLOGICO A. Población y Muestra: Estudio descriptivo transversal cuya población y muestra fue escogida por conveniencia debido al límite dado por el costo de los Kits para el procesamiento de acl, por ello la población y muestra estuvo constituida por un número de 23 pacientes con diagnóstico de AR, según los criterios de clasificación de 987 de la asociación Americana de Reumatología (3), menores de 45 años que acudieron a la consulta externa y salas de Hospitalización del Departamento de Medicina del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto desde Diciembre de 997 a Diciembre de 998. Se excluyeron todos aquellos pacientes que estaban ingiriendo medicamentos como anticoagulantes orales y/o antiagregantes plaquetarios, o aquellos que cursen con procesos infecciosos, otras enfermedades autoinmunes diagnosticadas previamente o patologías del tejido conectivo, diabetes, mellitus, hipertensión arterial sistemática y, patologías endocrinas como hiper o hipotiroidismo, nefropatías que hayan ameritado diálisis o transplante renal. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de AR con o sin actividad de la enfermedad, tomándose con actividad aquellos pacientes con clínica de sinovitis en cualquier articulación y/o uno o los tres cambios paraclínicos (VSG elevado, leococitosis, anemia) y sin actividad aquellos que no cursen con clínica ni paraclínicos anteriores. B. Procedimiento: Los paciente con diagnóstico AR menor de 45 años que acudieron a la consulta externa y

24 salas de hospitalización del Departamento de Medicina del Hospital Central Antonio María Pineda, se le llenó una encuesta dirigida a determinar la edad, sexo, enfermedades endocrinas, autoinmunes, del tejido conectivo, infecciosas, hipertensión arterial, y antecedentes ginecoobstétricos de abortos, así como ingesta de medicamentos; con la finalidad de seleccionar aquellos pacientes que reunían los criterios de inclusión (ver anexos). Posteriormente se procedió a tomar las muestras sanguíneas necesarias, las cuales fueron llevadas a la sección de Inmunología del Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortíz donde se realizó determinación de anticuerpos anticardiolípina por el método de ELISA; al Laboratorio Central para procesar el recuento plaquetario, VDRL, hematología completa y VSG, al laboratorio de hematología del Banco de Sangre donde procesaron las pruebas de coagulación: TP-TPT; estas pruebas fueron realizadas según procedimientos de los kits existentes en dichas áreas (ver anexos). C.Instrumento de Recolección de Datos: La recolección de datos de los pacientes se realizó mediante un formulario (ver anexo). D. Plan de Tabulación y Análisis: Obtenidos los resultados, fueron llevados a cuadros y analizados en base a porcentaje. E. Recursos: Materiales: Kits para anticuerpos anticardiolípina, VDRL, TP, TPT, recuento plaquetario, hematología completa y VSG e inyectadoras desechables para la toma de muestra.

25 Humanos: Se contó con al ayuda de la Lic. Jenny Armas de la Sección de Inmunología del Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortíz y la Lic. Claritza Alfaro del Laboratorio de Hematología del Banco de Sangre del Hospital Central Antonio María Pineda para la determinación de las pruebas antes descritas. Físicos Estructura física de las consultas externas y salas de hospitalización del Departamento de Medicina Interna, Laboratorio Central y Laboratorio de Hematología del Banco de Sangre del Hospital Central Antonio María Pineda. Laboratorio de la Sección Inmunología del Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortíz. Financieros: Se contó con el financiamiento aprobado del Consejo de Desarrollo Científico Humanístico y Tecnológico (CDCHT) de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, destinado a la adquisición del kits para anticuerpos anticardiolípina.

26 IV. RESULTADOS Cuadro No. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y SEXO. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Edad Años Femenino No. % Masculino No. % Total No. % ,69 4,35 3 3, , , , , ,78 3 3,04 47,8 TOTAL 9 82,6 4 7, Fuente: Datos Propios. De los 23 pacientes estudiados, el 82,6% fueron femenino y el 7,39% masculino, encontrándose en el sexo femenino la edad entre 4-45 años (34,78%) seguido por el grupo de edad de 3-35 años (2,74%) y para el sexo masculino predominó las edades entre 4-45 años(3,04%).

27 Cuadro No. 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM) HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Edad Años IgG 5 >5 No. % No. % IgM 2 >2 No. % No. % ,70 4,35 2 8,70 4, ,39 4,35 3 3,04 2 8, ,04 4,35 2 8,70 2 8, ,78 3 3,04 3 3, ,78 TOTAL 7 73,9 6 26, , ,53 El 26,09% de la población estudiada presentó elevación en los niveles de IgG y 56,53% del total estudiado tuvo niveles elevados de IgM. El grupo de edad que presentó los niveles elevados de IgG-IgM fue 4-45 años con 3,04% y 34,78 respectivamente.

28 Cuadro No. 3 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y REACTIVIDAD O NO DEL VDRL. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Edad (años) No Reactivo No. % Reactivo No. % , ,39 4, , , Total 22 95,65 4,35 El paciente con VDRL reactivo se ubicó en el rango de edad entre 3-35 años.

29 Cuadro No. 4 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y PRUEBAS DE COAGULACIÓN. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Edad (años) Tiempo de Protrombina Normal Alterado No. % No. % Tiempo Parcial de Tromboplastina Normal Alterado No. % No. % ,35 2 8,69 4,35 2 8, , , , , , ,09 5 2,74 TOTAL 2 9,3 2 8,69 43, ,7 De la población estudiada 2 (8,69%) presentaron Tiempo de Protrombina Prolongado, ubicándolos en el grupo de años observándose igualmente que el 52,7% de los pacientes con Tiempo Parcial de Tromboplastina prolongado se distribuyó con igual porcentaje 2,74% en las edades de 3-35 y 4-45 años.

30 Cuadro No. 5 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN SEXO Y ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Sexo IgG 5 >5 No. % No. % IgM 2 >2 No. % No. % Femenino 4 60,87 5 2, ,3 0 47,48 Masculino 3 3,04 4,35 4,35 3 3,04 TOTAL 7 73,9 6 26, , ,52 El sexo femenino predominó en los grupos con valores elevados de IgG-M en 5 (2,74%) y 0(47,48%) respectivamente. Cabe destacar que de los 4 pacientes masculinos de la población total, 3 cursaron con IgM elevado y con elevación de IgG.

31 Cuadro No. 6 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN SEXO Y REACTIVIDAD O NO DEL VDRL. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Sexo No Reactivo No. % Reactivo No. % Femenino 8 78,26 4,35 Masculino 4 7, TOTAL 22 95,65 4,35 El paciente con VDRL reactivo pertenece al sexo femenino.

32 Cuadro No. 7 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN SEXO Y PRUEBAS DE COAGULACIÓN. HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Sexo Tiempo de Protrombina Normal Alterado No. % No. % Tiempo Parcial de Tromboplastina Normal Alterado No. % No. % Femenino 8 78,26 4,35 47, ,78 Masculino 3 3,04 4, ,39 TOTAL 2 9,30 2 8,70 47, ,7 De la población en estudio 2 (8,70%) presentó Tiempo de Protrombina Prolongado distribuidos para sexo masculino y para sexo femenino; encontrándose en 2 (52,7%) de los pacientes con tiempo parcial Tromboplastina Prolongado predominó el sexo femenino en 8 (34,78%).

33 Cuadro No. 8 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997- DICIEMBRE 998. Tiempo de Evolución de la *A.R. (años) IgG 5 >5 No. % No. % IgM 2 >2 No. % No. % < 5 2,74 4,34 2 8,70 4 7, ,09 2 8,70 5 2,74 3 3, , ,34 >5 5 2,74 3 3,04 3 3,04 5 2,74 TOTAL 7 73,9 6 26, , ,52 *A.R.: Artritis Remautoidea. De la población en estudio se encontró que 3(56,52%) de los pacientes con niveles elevados de IgM 5(2,74%) tenían más de 5 años de evolución de la A.R. seguido por 4 (7,40)% con menos de año de evolución de la enfermedad. De los 6 (26,09%) pacientes con IgG elevados 3 (3,04%) tenia una evolución de la enfermedad por encima de 5 años.

34 Cuadro No. 9 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN ACTIVIDAD DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Actividad de *A.R. IgG 5 >5 No. % No. % IgM 2 >2 No. % No. % Activa 47,82 3 3,04 5 2, ,2 No Activa 6 26,08 3 3,04 5 2,74 4 7,38 TOTAL 7 73,9 6 26, , ,5 *A.R.: Artritis Remautoidea. Del total del grupo estudiado con niveles elevados de IgM correspondió a 39,2% pacientes con actividades de la A.R. y 7,38% aquellos que no cursaban con actividades de la A.R. No existió diferencia porcentual entre el grupo con actividad y sin actividad de la A.R. en los pacientes con niveles de Ig G elevados.

35 Cuadro No. 0 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN TRATAMIENTO Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Tratamiento IgG 5 >5 No. % No. % IgM 2 >2 No. % No. % *AINE 6 26,09 2 8,70 5 2,74 3 3,05 Glucocorticoides 4, ,34 *Modificadores de la Enf. 4 7,39 4,34 4,34 4 7,39 Combinación 6 26,09 3 3,05 4 7,39 5 2,74 TOTAL 7 73,9 6 26, , ,52 * Modificadores de la enfermedad: metotrexate, sales de oro. * AINE: Antinflamatorio no esteroideo. De los 3 (56,52%) con niveles elevados de Ig M, 5(2,74%), tenían tratamiento combinado y 7,39% solo se le administraban modificadores de la enfermedad, igualmente del 26,09% con Ig G elevados, 3 (3,05%) usaban tratamiento combinado, y 2 (8,70%) solo ingerían AINE. Cabe destacar que solo paciente que recibía tratamiento combinado se lo administraba ciclofosfamida como droga modificadora de la enfermedad.

36 Cuadro No. A DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN TIEMPO DE COAGULACIÓN HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997- DICIEMBRE 998. Prueba Tiempo de Coagulación Normal Alterado Total N % N % N % Tiempo de Protrombina 2 9,3 2 8, Tiempo Parcial de Tromboplastina 47,8 2 52, De los 23 pacientes estudiados 2 (52,2%) presentaron Tiempo Parcial de Tromboplastina prolongado y 2 (8,7%) con tiempo de Protrombina Prolongada.

37 Cuadro No. B. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN TIEMPO DE COAGULACIÓN ALTERADOS Y NIVELES ELEVADOS DE ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Tiempo de Coagulación IgG No. % IgM No. % Total No. % *TP **TPT *TP: Tiempo de Protrombina **TPT: Tiempo de Tromboplastina El 70% de los pacientes con TPT prolongado presentaron IgM elevado y 30% niveles elevados de IgG. En la población estudiada con TP prolongado estuvo constituido por 2 partes de los cuales con niveles de IgG y con IgM elevada.

38 Cuadro No. 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y NIVELES DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (IgG-IgM). HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. DICIEMBRE 997-DICIEMBRE 998. Antecedentes Patológicos IgG 5 >5 No. % No. % 2 >2 Abortos 6 26,09 3, ,43 *TVP 4, Ninguno 0 43,48 3, , ,9 26, ,52 * TVP: Trombosis Venosa Profunda De la población estudiada a la cal se le encontró niveles elevados de IgG no presentó diferencia porcentual con elevado el aborto estuvo en el 30,43% con respecto a la ausencia de antecedentes patológicos con 26,09%. Se presentó solo paciente con trombosis venosa profunda (T.V.P) son niveles norm IgG- espontáneos y la misma presentaba niveles de IgM elevado y IgG en el nivel límite superior.

39 V. DISCUSION En este estudio, los niveles acl estuvieron alterados en 82,60% de la población estudiada. En previos estudios (39) la incidencia de acl en AR varió entre 4 y 50%, no existiendo datos nacionales para la población con AR. En 9 de los 23 pacientes se encontraron acl (IgM-IgG) elevados los cuales pertenecían en 0 (43,47%) a elevación de IgM, 3 (3,04%) IgG elevados y 3 (3,04%) para ambos. En la búsqueda de parámetros del SAF el cual usualmente se ha descrito en pacientes jóvenes (38), es por ello, que la población de este estudio fue menor o igual a 45 años, encontrándose que para el grupo de edad 4-45 años existió pacientes, predominando el sexo femenino en este grupo con 82,6%, lo cual corresponde con los descritos en la literatura mundial. El mayor número de pacientes con elevados niveles de acl estuvo entre las edades de 4-45 años, estando las edades por debajo del promedio reportado en otros estudios () pudiéndose explicar este hallazgo debido que la población del estudio fue limitada hasta la edad de 45 años. Con respecto a la reactividad del VDRL se presentó solo un paciente femenino de 34 años, quien tenia acl, IgM-IgG elevadas y pruebas de coagulación normal y la presencia de antecedentes de aborto espontaneo, esto comprobaría lo reportado en la literatura (2). Dentro del estudio las pruebas de coagulación: tiempo de protrombina prolongada se presentaron en 2 (8,69%) pacientes entre las edades años y para TPT prolongando las edades fueron 5(2,74%) 3-35 años y 5(2,74%) 4-45 años no presentándose en la literatura ninguna información en relación con estos reportes.

40 Al reportase en este estudio el predominio del sexo femenino 2,74% - 47,48% dentro de la población con acl IgG, IgM elevadas respectivamente, se correlacionan con la mayoría de los estudios en esta área revisados (39). En el grupo estudiado el TPT prolongado 8 (34,78%) se distribuyó en el sexo femenino, existieron para TP prolongado igual número porcentual en ambos sexos, resultados que están acorde con lo expuesto por otros autores, debido que el TPT es la prueba de coagulación que más se altera en relación con el TP (3). Siendo la AR una enfermedad crónica la presencia o no de acl elevada pueden determinar la actividad y pronostico de la enfermedad (24), lo cual se visualizó en este estudio al reportarse que la población con actividad de la AR presentó acl IgM elevados en 9 (39,2%) y IgG 3 (3,04%) cabe destacar que el grupo de pacientes que no tenían criterios de actividad de la enfermedad no hubo diferencia porcentual con respecto a la IgG, estando estos resultados sustentados por investigaciones anteriores (,39), lo cual apoyaría igualmente lo descrito por Llanos C. y colaboradores donde la significancia clínica de los acl (IgM-IgG) en AR es de comportamiento diferente que el resto de enfermedades autoinmunes. A pesar de existir en la escasa literatura mundial (,24) y ninguna nacional que relacionen el tiempo de evolución de AR con acl (IgM-IgG) elevados, no hubo relación, puesto que el grupo estudiado con el porcentaje más alto fue para acl IgM elevados con 2,74% los cuales tenían más de 5 años con la enfermedad, seguidos por la evolución de la enfermedad con menos de año (7,40%); es importante resaltar que de los 3 (3,04%) de IgG elevada pertenecieron al grupo de más de 5 años con la enfermedad; pudiéndose explicar estos hallazgos debido a que de los 23 pacientes totales del estudio, 4 tenían criterios de actividad para el momento de la toma de la muestra.

41 Es variada la literatura que apoya como las drogas pueden influir en la presencia y disminución de los acl (IgM-IgG), pero en especial existen investigaciones como la de Fort John y colaboradores () donde evidenciaron en la población especifica con AR el efecto de descenso de acl previamente elevados. Con metotrexate, sales de oro y prednisona; para este estudio a pesar que no fue evaluado consecutivamente en el tiempo los niveles de acl (IgM-IgG) y que la mayoría del grupo estudiado estaba recibiendo tratamiento para su enfermedad se observo que el grupo que ocupó el primer lugar con 5 (2,74%) para acl IgM elevada y acl IgG elevados con 3 (3,05%) recibían tratamiento combinado (AINE y/o Glucocorticoides y/o modificadores de la enfermedad). En los resultados obtenidos en este estudio con acl IgM elevados resalta que el 70% cursaban TPT prolongado y 30% con acl IgG y TPT elevados; no obstante esto corrobora lo planteado en la bibliografía para los anticuerpos antifosfolípidos y su heterogeneidad y reactividad en valoraciones de anticardiolípina como de anticoagulantes lúpidos. (29,3) Cuando agrupamos antecedentes patológicos (Abortos-TVP) y niveles elevados de acl (IgM-IgG) en la población estudiada no se observó diferencia porcentual significativa entre pacientes con abortos y acl IgG elevados y el grupo sin abortos; así mismo se encontró para acl IgM elevado (30,45%) relacionado con aborto y 26,09% sin antecedentes, es de destacar que los pacientes estudiados no tuvieron en su gran mayoría recurrencia de abortos espontaneo, excepto una paciente con 2 abortos espontáneos en el contexto de acl IgM y acl IgGen el limite superior; al establecer los eventos de TVP solo se encontró paciente cuyo acl (IgM-IgG) no estuvieron alterado, hecho que coinciden con la investigación reportadas por otros autores (,4,4).

42 VI. CONCLUSIONES Los pacientes con AR de nuestro medio tienen en 82,60% presentó niveles elevados de acl (IgM-IgG). El isotipo acl IgM elevados fue más frecuente en la población estudiada. acl IgM estuvo relacionada con la actividad de la enfermedad. La presencia de abortos fue el antecedente patológico más frecuente y estuvo relacionada con significancia porcentual en el grupo de acl IgM elevados. Se demostró que la población con AR los niveles elevados acl (IgM-IgG) tienen significancia clínica diferente a las demás enfermedades autoinmunes.

43 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.ANONIMO Los Anticuerpos Antifosfolípido tienen un amplio espectro diagnóstico. ILADIBA- Venezuela, ABU-SHAKRA, M; GLADMAN, D. D.; UROWITZ, M. B.; FAREWELL, V Anticardiolipin Antibodies in Systemic Lupus Erithematous Clinical and Laboratory Correlations. Am. J. Med. 99: BICK R.L The Antiphospholipid Thrombosis Syndrome Fact, Fiction, Confusion and Controvesy. Am. J Clin. Pathol. 00: BICK RL Antiphospholipid Thrombosis Syndromes. Etiology, Pathophysiology, Diagnosis and Management. Int. J. Hematol. 65: BUCHACA FAXAS EMILIO; RODRIGUEZ VASQUEZ JUAN Síndrome Antifosfolípido: Aspectos Diagnósticos y Terapéuticos. Revista Cubana de Medicina. Septiembre-Diciembre: -8 6.CAPORATI, R. RAVELLI, A.; DE GENNARO, F.; BEIROTTI, G.; MONTECUCCO, C. MARTINI, A. 99. Prevalence of anticardiolipin antibodies in juvenile chronic arthritis. Ann. Rheuma. Dis 50 (9): CERDA, C.; NEIRA, O.; PALMA S.; ABUMOHOR, P.; BASUALDO, J.; ALVARADO, M. A.; GUZMAN, LES Anticardiolipin Antibodies in Connective Tissue Diseases. Rev. Med. Chil. 20(3) DEL PAPA, N.; GUIDALI, A.; BUCCELLATI, M. A.; KHAMASHTA, K.; ICHIKAWA, T.; KOIKE, G.; BALESTRIERI, A.; TINCANI, G. R.; MERONI, P Endothelial Cells as Target for Antiphospholipid Antibodies. Arthritis Rheum. 40(3) DEVINE, D. V. & BRIGDEN, M. LES The anti-phospholipid Syndrome. Postgraduate Medicine. 99:05-25.

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