LEUCORREA. Primer Estudio sobre los Hábitos de Salud e Higiene Íntima de la Mujer (2007).

Transcripción

1 LEUCORREA SUMARIO La leucorrea se caracteriza por un aumento de las secreciones vaginales, en la que éstas suelen adoptar un color blanquecino característico y cuyo origen es típicamente infeccioso, variando la presentación de la secreción en función del agente microbiano causal. Las leucorreas asociadas a infección local (que suponen la gran mayoría de los casos) pueden deberse a diferentes microorganismos, tanto bacterias, como hongos y protozoos, cada uno de los cuales se asocia a unas manifestaciones clínicas diferentes; sin embargo, sea cual sea su origen, existen una amplia serie de factores favorecedores, principalmente ligados a las situaciones que modifican el ph ácido fisiológico de la vagina. Las leucorreas tienen tratamientos etiológicos específicos, generalmente con agentes antiinfecciosos; solo en casos especiales se recurre a tratamientos quirúrgicos, como ocurre en los condilomas y las bartolinitis. Sin embargo, es recomendable subrayar la importancia de las medidas higiénicas, que deben realizarse con moderación y aplicarse fundamentalmente a la zona vulvar, evitando la excesiva higiene en la zona vaginal, para evitar las modificaciones del ph, y por tanto el aumento del riesgo de infecciones. En cualquier caso, los hábitos higiénicos varían según la edad de la mujer y según su estilo de vida; por ello, es importante asesorar a cada mujer según su edad y características, recomendando hábitos higiénicos saludables y hacerlo desde la infancia, sin olvidar la necesidad de visitar con regularidad el ginecólogo, independientemente de la edad de la mujer. Concepto y epidemiología A lo largo de toda su vida la mujer experimenta importantes cambios fisiológicos, como la menarquia, el embarazo o la menopausia, consecuencia directa de notables modificaciones cualitativas y cuantitativas de su sistema hormonal. Tales cambios afectan a su estilo de vida y a su salud, lo que determina la necesidad de adoptar medidas higiénicas precisas, particularmente en el ámbito genital, para prevenir o paliar las molestias y consecuencia negativas sobre su salud, derivadas a los cambios hormonales aludidos. En lo que se refiere específicamente a los cuidados genitales específicos femeninos, lo que habitualmente es mencionado como higiene íntima de la mujer, su práctica sistemática es determinante y, de hecho, existe una amplia casuística de consulta al médico sobre cuestiones relacionadas. En este sentido, más de la mitad de las mujeres ha consultado alguna vez sobre la sensación de picor y/o irritación en zona vaginal y la misma proporción de mujeres de 20 a 50 años afirma tener un flujo vaginal excesivo 1. También entre el 30-40% de las mujeres dice haber padecido alguna vez flujo vaginal con olor fuerte y sequedad vaginal, entre otras molestias. La leucorrea es la patología más comúnmente asociada a tales fenómenos, caracterizada por un aumento de las secreciones vaginales, en la que éstas suelen adoptar un color blanquecino característico y cuyo origen es típicamente infeccioso, variando la presentación de la secreción en función del agente microbiano causal. En realidad, en la leucorrea la secreción puede no ser blanquecina, pudiendo variar según su origen, desde una secreción lechosa completamente normal a una sanguinolenta potencialmente relacionada con trastornos tróficos del endometrio o incluso por un cáncer de vagina o de cérvix. En cualquier caso, se considera anormal cualquier secreción vaginal no transparente y maloliente, que produzca irritación, prurito o manchado de la ropa interior. La vulvovaginits inespecífica (en la que no se identifica un microorganismo o un irritante causal) puede presentarse en mujeres con una higiene personal deficiente y se caracteriza por una secreción maloliente de color marrón verdoso y por la irritación de la abertura de los labios y la vagina. En realidad, la mayoría de estas vulvoganitis inespecíficas corresponde a una vaginosis bacteriana provocada por Gardnerella vaginalis, que representa la forma más común de infección vaginal (40-50%) y que cursa típicamente con una leucorrea blanco-grisácea maloliente (es típico el olor a pescado). Otras formas se caracterizan por prurito, flujo blanquecino no maloliente, en grumos, así como dolor e irritación vulvo-vaginal (infección por hongos del género Candida) o en una leucorrea espumosa de color amarillo verdoso y maloliente, sin prurito (producido por un protista, el Trichomonas vaginalis). 1 Primer Estudio sobre los Hábitos de Salud e Higiene Íntima de la Mujer (2007).

2 Las leucorreas producidas por Trichomonas y Gardnerella son consideradas como enfermedades de transmisión sexual (ETS), ya que su principal vía de contagio es a través de relaciones sexuales. La vaginosis bacteriana se asocia con el doble de riesgo de parto pretérmino y el riesgo es hasta ocho veces mayor cuando se manifiesta antes de la semana 16 de gestación. Esto puede indicar un periodo crítico durante la gestación temprana, cuando los organismos relacionados con la infección pueden alcanzar el tracto genital superior e inducir un parto pretérmino espontáneo. La prevalencia de Candida albicans en mujeres gestantes varía de 2 a 40%; en mujeres asintomáticas puede ser hasta de hasta un 12% y en las sintomáticas hasta del 40%; existe mayor riesgo en el grupo de edad de 21 a 30 años y en mujeres multigestantes y diabéticas. Candida puede estar presente en forma de esporas hasta en el 40% de mujeres gestantes sanas. No parece que Candida esté asociada usualmente a parto pretérmino en el caso de embarazadas. Etiología Las leucorreas asociadas a infección local (que suponen la gran mayoría de los casos) pueden deberse a diferentes microorganismos, tanto bacterias, como hongos y protozoos. Cada agente se asocia a unas manifestaciones clínicas diferentes: Candida (20-25%), Trichomonas (15-20 %) y Gardnerella (40-50%). Entre los factores favorecedores se encuentran todas aquellas situaciones que modifican el ph ácido de la vagina: Menstruación. Lavados excesivamente frecuentes. Uso de agentes irritantes locales. Aumento de la producción de moco cervical. Reducción de la actividad del sistema inmunológico. Diabetes y otras patologías crónicas Radioterapia. El climaterio es la fase de transición entre la madurez sexual y la edad senil en la mujer. De forma natural, normalmente se sitúa entre los 40 y 50 años, siendo la menopausia el momento de la última regla, mayoritariamente entre los 47 y 52 años, debido al cese de la función ovárica. En estas dos situaciones se dan una serie de cambios en el epitelio que reviste la vulva, mientras que la vagina se adelgaza considerablemente, observándose además diversos cambios regresivos. Disminuye la grasa de la dermis de la vulva a la vez que el vello, y además puede reducirse el introito vulvar. La vagina se acorta, disminuye la secreción y el ph se torna alcalino. También la uretra, particularmente en su tercio externo, y la zona del trígono de la vejiga experimentan cambios regresivos importantes. La flora o microbiota vaginal saprofita varía en paralelo con la propia evolución del cuerpo de la mujer, particularmente en relación con los niveles absolutos y relativos de las diferentes hormonas sexuales y, en particular, los estrógenos. Existe una interacción mutua entre el ph de la mucosa vaginal y la flora local, da tal manera que una variación del ph provocado, por ejemplo, por el empleo de detergentes alcalinos o neutralizantes del ph ácido de la vagina puede provocar un desequilibrio en la flora vaginal y, de igual manera, un cambio de la flora relacionado con una variación trófica de la mucosa, acabará teniendo efectos sobre el ph. En este sentido, la menopausia se asocia con una disminución en las secreciones vaginales y una disminución en el espesor de la capa epitelial lo que aumenta la susceptibilidad de la vagina a infecciones e irritación. La vagina de una recién nacida es estéril y su ph intravaginal es de 4-5; durante la niñez, la flora es escasa y el ph es algo mayor, en torno a 7. A medida que la pubertad se va aproximando, el ph se

3 torna ácido, pasando de 7 a 5, con una flora de carácter mixto. Con la llegada de la primera menstruación (menarquia) y hasta el cese definitivo de la vida fértil (menopausia, precedido de un periodo de reacondicionamiento hormonal, el climaterio), el ph vagina es típicamente ácido, con un ph medio entre 3,5 y 5, estando constituida la flora vaginal mayoritariamente por varias especies de Lactobacillus, responsables de la producción de ácido láctico y, por consiguiente, del mantenimiento del ph ácido vaginal. Tras la menopausia, el ph vaginal aumenta, aunque raramente supera el valor de 7, siendo mixta la composición de la flora. Entre las especies de Lactobacillus, los acidófilos se consideran dominantes en la microbiota vaginal, aunque la especie predominante puede variar. Otras bacterias habitualmente presentes en la flora vaginal residente (aunque en cantidades notablemente inferiores que los Lactobacillus) son Bacteroides, Peptococcus, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium, Peptostreptococcus y Eubacterium. A medida que disminuye el recuento de lactobacilos, hay una disminución en la producción de ácido láctico, cual desarrolla una marcada actividad antimicrobiana que limita el crecimiento de microbios patógenos potencialmente presentes en la mucosa vaginal. Por otro lado, la presencia de Lactobacillus en cantidades importantes interfiere con el crecimiento de otros microorganismos, ya que utilizan el espacio, los recursos y los nutrientes locales, limitando complementariamente la proliferación de patógenos. Hay una flora vaginal transitoria, que no es capaz de competir con la residente en el establecimiento permanente en la vagina y, por tanto, en las concentraciones que habitualmente se halla no presenta capacidad patogénica. Muchos de estos microorganismos transitorios migran continuamente desde la fuente exógena (el ano y la uretra, fundamentalmente). Como se ha indicado, la vaginosis bacteriana es la forma más común de vaginitis de origen infeccioso en mujeres en edad reproductiva y además puede aumentar la susceptibilidad de la mujer a contraer otras enfermedades de transmisión sexual. Su origen es la infección por Gardnerella vaginalis (anteriormente, Haemophillus vaginalis), una bacteria con forma de bacilo (alargada), que experimenta un sobrecrecimiento en la mucosa vaginal desplazando a la flora saprofita normal, con una disminución de lactobacilos y aumento de la presencia de otras bacterias no habituales, tanto aerobias como anaerobias. En las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana se presenta un aumento de las citocinas proinflamatorias en el cérvix, en comparación con las no embarazadas. También se ha encontrado un aumento de las defensinas o péptidos de los neutrófilos humanos 1, 2, y 3 en la secreción cervical en mujeres con vaginosis bacteriana. La tricomonianis o vaginitis por Trichomonas vaginalis se caracteriza por una secreción vaginal de aspecto verdoso o amarillento con un olor desagradable, comezón intensa, ardor y enrojecimiento de la vulva y la vagina, causando también dolor durante el coito. Trichomonas es un género de protistas flagelados. El Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado, unicelular, anaerobio. Al igual que en la vaginosis bacterina, las mujeres con tricomoniasis asintomática tienen concentraciones detectables de interleucina-8 y de defensinas, lo cual demuestra la activación de los neutrófilos. En el caso de las mujeres embarazadas, la infección se asocia con un aumento del riesgo de parto pretérmino y disminución del peso promedio al nacimiento. Al parecer la fuerte inducción de citocinas proinflamatorias por T. vaginalis puede contribuir al incremento de parto pretérmino observado en las mujeres con vaginosis bacteriana coinfectadas con Trichomonas y tratadas con metronidazol. El principal agente etiológico de la candidiasis vulvaginal es el hongo Candida albicans, pero se pueden encontrar otras especies de Candida como glabrata, tropicalis, guillermondi y parapsilosis. Los estrógenos aumentan la capacidad de Candida para adherirse a los tejidos, favoreciendo la infección, por lo cual el embarazo y el uso de anticonceptivos orales con dosis altas de estrógenos la estimulan. Tratamiento

4 La mayor parte de los cuadros que se manifiestan como leucorreas tienen tratamientos etiológicos específicos, generalmente con agentes antiinfecciosos; en casos especiales se recurre a tratamientos quirúrgicos, como ocurre en los condilomas y las bartolinitis. Sin embargo, debemos constatar las recomendaciones y consejos que deben darse como prevención. Con respecto a las medidas higiénicas, es importante insistir en que éstas deben realizarse con moderación y deben aplicarse fundamentalmente a la zona vulvar, evitando la excesiva higiene en la zona vaginal, para evitar las modificaciones del ph, y por tanto el aumento del riesgo de infecciones. Se debe advertir que los lavados vaginales excesivos pueden destruir la flora de la vagina. Un antiséptico es una sustancia que inhibe el crecimiento o destruye microorganismos sobre tejido vivo. Un desinfectante es la sustancia que ejerce dicha acción sobre superficies u objetos inanimados. Es necesario indicar que un buen antiséptico debe reunir una serie de cualidades, éstas deben ser: Amplitud de espectro. Rapidez de acción. Permanencia de la acción. Inocuidad local y sistémica. Ácido acético. Es bactericida a una concentración del 5% y bacteriostático a concentraciones inferiores. El Pseudomonas aeruginosa es muy susceptible. Se puede emplear en duchas vaginales al 0,25% y 1% para infecciones por Candida y Trichomonas. Es importante indicar que las soluciones pueden ser irritantes, sobre todo en vagina, pero en general son tolerables. Iodo: El iodo es altamente eficaz contra todo tipo de gérmenes y esporas, aunque pierde actividad en presencia de materia orgánica. Su actividad es rápida y dura varias horas. La tintura de iodo sigue siendo uno de los mejores antisépticos y posiblemente el mejor para desinfectar la piel sana, aunque colorea la piel (se quita lavando con soluciones alcalinas o de tiosulfato) y los problemas de hipersensibilidad le han hecho perder predicamento. Detergentes catiónicos (Cloruro de benzalconio, Cloruro de benzetonio). Bactericidas muy potentes, más sobre bacterias Gram (+) que sobre Gram ( ). También son sensibles hongos, protozoos y virus con cubierta lipídica. Los detergentes catiónicos son antisépticos de amplio espectro y de acción rápida, aunque menos que la tintura de iodo. No son irritantes para la piel si no se superan las concentraciones recomendadas. Para irrigaciones e instilaciones vaginales, se debe utilizar una dilución de 1:1.000 a 1:5.000 de la solución 10%. Es muy importante tener en cuenta que no deben emplearse en forma de compresas anales o vaginales, ya que se pueden producir irritaciones o quemaduras químicas. Povidona iodada. Se incluye dentro de los denominados iodóforos, compuestos inestables de iodo elemental con una molécula transportadora, que actúa como reservorio de liberación sostenida. En la povidona iodada, el iodo está unido al nitrógeno pirrólico de la polivinilpirrolidona. Es menos eficaz que la tintura de iodo y de acción más lenta, aunque tiene la ventaja de manchar menos y ser menos irritante. Es por tanto un antiséptico de tipo halógeno con propiedades bactericidas, fungicidas y virucidas. En patología ginecológica está indicada para el lavado desinfectante de la zona vaginal externa y para el alivio de los síntomas asociados a infecciones vaginales. Su toxicidad viene determinada por sus posibles reacciones alérgicas y dermatitis de contacto. Se utiliza como antiséptico general y desinfectante. En patología ginecológica la aplicación es por vía tópica vaginal. Peróxido de hidrógeno. También denominada agua oxigenada. Es un antiséptico y desinfectante de uso externo, de corta duración y amplio espectro, incluyendo anaerobios. Actúa como oxidante, alterando la configuración de las enzimas bacterianas. Las catalasas celulares la descomponen rápidamente, por lo que su mayor utilidad es como desbridante de heridas al desprender oxígeno. Está indicada en higiene íntima en aplicación tópica diluida de una en tres partes de agua. Su uso es incompatible con agentes fuertemente oxidantes y su utilización en crema puede producir excepcionalmente irritación. Durante el climaterio y a la menopausia se emplean ocasionalmente sustancias que de forma coadyuvante pueden paliar algunas molestias asociadas a los cambios, especialmente las situaciones de

5 sequedad vaginal. Por ejemplo, el agua bidestilada (REPLENS ) se utiliza en forma de gel acuoso que contiene un 79% de agua retenida en una base polimérica hidrófila. El polímero se fija a las células vaginales y el mucus va liberando agua, que contribuye a la hidratación de los tejidos colindantes y favoreciendo el ph vaginal. Debe aplicarse por vía tópica vaginal, una aplicación tres veces por semana. Debe evitarse su uso concomitante con antiinfecciosos u otros agentes terapéuticos por vía intravaginal y también debe evitarse su uso durante el embarazo. Debe advertirse a la paciente de la emisión de un flujo blanquecino como consecuencia de la descamación de células vaginales muertas. No debe usarse en caso de irritación vaginal. La glicerina (glicerol) se emplea habitualmente para alivio sintomático de la sequedad vaginal, facilitando la lubricación en los casos de relaciones sexuales dolorosas. El tratamiento de la vaginosis bacteriana con metronidazol o clindamicina (esta última, como segunda elección) orales o vaginales es considerada como de primera línea. Por su parte, el tratamiento farmacológico de la candidiasis en la gestación es igual al de la paciente no gestante, siendo de elección son los nitroimidazoles; el más usado es el clotrimazol, por vía vaginal, 100 mg diarios durante 7 a 10 días, aunque también se puede usar butoconazol, isoconazol o miconazol. Los triazoles orales como el fluconazol deben ser considerados como segunda línea de tratamiento, debido a que con dosis altas (> 400 mg/día) se han reportado casos de malformaciones fetales. Finalmente, el tratamiento de elección para la tricomoniasis vaginal consiste en metronidazol por vía oral, recomendándose esquemas de 2 g, en dosis única, o 500 mg dos veces diarias durante 5 días, que producen concentraciones adecuadas no sólo en la vagina sino también en la uretra y la vejiga. En el primer trimestre del embarazo una alternativa puede ser el clotrimazol. Se recomienda el tratamiento del compañero sexual. Valoración En primer lugar, se debe recordar la necesidad de visitar con regularidad el ginecólogo, independientemente de la edad de la mujer. Los hábitos higiénicos varían según la edad de la mujer y según su estilo de vida. Por ello, es importante recomendar a cada mujer según su edad y características hábitos higiénicos saludables, y hacerlo desde la infancia. Conviene no olvidar que la edad media de la primera regla se sitúa entre los años, con una tendencia a presentar la primera regla cada vez más joven. Pero muchas niñas no han recibido información de los padres antes de la primera regla, aunque cada vez el nivel de información mejora. También es importante considerar la higiene íntima durante el embarazo. De hecho, una tercera parte de las embarazadas realiza una higiene exclusiva de la zona íntima cada día y un 20% adicional lo hace varias veces a la semana. Con independencia de cuál sea el problema íntimo planteado, es importante recodarle a la paciente que las medidas higiénicas deben realizarse sin excesos y aplicarse fundamentalmente a la zona vulvar, evitando el uso de productos agresivos o la aplicación excesivamente reiterada de lavados de la zona vaginal, con el fin de no producir modificaciones del ph, con el consiguiente aumento del riesgo de infecciones locales, debido a que puede haber una modificación o incluso destrucción de la flora vaginal fisiológica. Según algunos estudios 2, la frecuencia de higiene específica de su zona íntima es de una o más veces al día en más del 60% de las mujeres. En este sentido, más del 30% utilizan geles específicos para limpiar la zona íntima, un 18% sólo agua y el resto agua y jabones o geles normales. Cerca de la mitad de las mujeres utilizan toallitas húmedas para su higiene íntima. Las mujeres de 31 a 45 años son las que más emplean (40%) productos específicos para la higiene íntima, seguidas de las mayores de 45 (35%) y, en último lugar, las menores de 30 años (30%). En cualquier caso, prácticamente todas ellas lo hacen a lo largo de todo el año. En este aspecto concreto, las mujeres españolas valoran 3 funda- 2 Estudio sobre los Hábitos de Salud e Higiene Íntima de la Mujer (2007), llevado a cabo por el Observatorio de Salud Íntima de la Mujer ( 3 I Estudio ISDIN sobre hábitos de higiene íntima (2007).

6 mentalmente la recomendación del ginecólogo y del farmacéutico, de ahí que el 57% de las mujeres elija la farmacia como el canal preferido para su adquisición. Entre los factores que más condicionan la decisión de la mujer acerca de estos productos son el poder de protección, la eficacia, la suavidad, que calme los picores y que deje suave la piel. El formato de presentación que más gusta es el gel, seguido del jabón, las toallitas más empleadas cuando se sale de casa (49%) y en viajes (70%) - y la espuma. La mitad sigue prefiriendo que tenga un ligero olor mientras que un 33% lo prefiere sin olor. En cuanto al color, a un 42% le es indiferente, un 28% lo quiere blanco y un 20% incoloro. En general, las recomendaciones básicas para un correcto cuidado de la zona íntima de la mujer consisten en: Emplear productos que respeten el ph de la zona y que no alteren la flora vaginal. Evitar el uso de pantalones ajustados y utilizar preferentemente ropa interior de algodón. Limpiar diariamente y cuando se va al baño la zona genital desde la vagina hacia el ano para evitar una posible contaminación de la zona vaginal con bacterias procedentes de las heces. Lavar esta zona con la mano y evitar el uso de esponjas. Secarse bien tras el lavado para evitar la humedad que favorece el desarrollo de bacterias y gérmenes causantes de las infecciones vaginales. Visitar al ginecólogo regularmente. Por otro lado, los tratamientos farmacológicos con medicamentos no sujetos a prescripción médica en patología genitourinaria son fundamentalmente de aplicación tópica, consistentes en productos esencialmente coadyuvantes en estos procesos, debiéndose en muchas ocasiones remitir al paciente a la consulta del médico. En este sentido, las características que indican la necesidad de remitir al médico a los pacientes son: Cambios en el aspecto, color y olor del flujo vaginal. Fiebre, malestar general. Dolor abdominal. Presencia de adenopatías (inflamación de los ganglios) inguinales. Sospecha de enfermedad de transmisión sexual. Medicamentos empleados en higiene vaginal no sujetos a receta médica Productos de higiene Medicamentos Composición Betadine Vaginal Solución 125 ml Povidona iodada 10% Lindemil Solución 100 y 500 ml Benzalconio, cloruro 0,6% Sulfato alumínico-potásico 8% Ginejuvent Solución 250 ml Benzalconio, cloruro 1% Lactato cálcico 2% Láctico, ácido 2% Manzanilla 4% Normovagil emulsión vaginal 60 g Glicerol (glicerina) 10% Hidratantes vaginales CLIGEL DERMO GEL HIDRATANTE VAGINAL - (15 ML ) CLIGEL DERMO GEL HIDRATANTE VAGINAL - (30 ML ) CUMLAUDE LAB: HIDRATANTE INTERNO MONODOSIS - (6 ML 6 U ) CUMLAUDE LAB: MUCUS - (30 ML ) DEVOGEL GEL HIDRATANTE VAGINAL - (5 ML 8 VIALES ) FLUCOSIL GEL VULVOVAGINAL - (30 G ) GET- IN GEL INTIMO - (3 U ) GINESENS - (30 ML ) ISEREN GEL VAGINAL - (5 G 8 CANULAS MONODOSIS ) MALENA GEL VAGINAL MONODOSIS - (5 ML 8 APLICADORES ) MUVAGYN GEL MONODOSIS - (5 ML 8 MONODOSIS ) NATYSAL GEL VAGINAL VEGETAL - (30 ML ) NINAGEL - (60 ML ) ORVAN GEL - (50 ML ) SATIVA GEL HIDRATANTE VAGINAL - COSMECLINIK (TUBO 50 ML ) SOJA INTIM - (5 ML UNIDOSIS 7 U ) VAGINESIL GEL HIDRATANTE VAGINAL - (30 G ) VAGINESIL GEL HIDRATANTE VAGINAL - (50 G ) VAGINESIL GEL HIDRATANTE VAGINAL-EFECTO CALOR - (30 G ) VELASTISA INTIM HIDRATANTE GINECOLOGICO V V - LUBRICANTE HIDROSOLUBLE (30 G) Hidratantes vulvo-vaginales

7 AGINAX CREMA FLUIDA - (30 ML ) ALKAGIN GEL - (30 ML ) CUMLAUDE LAB: HIDRATANTE EXTERNO - (30 ML ) CUMLAUDE LAB: HIDRATANTE EXTERNO CLX - (30 ML ) GINECANESGEL HIDRATANTE INTIMO - (50 ML ) GINEGEL NEOCARE - (30 G ) HEMODORIA - (50 ML ) ILITIA HIDRATANTE VULVO VAGINAL - (50 ML ) LETIFEM MENOVANCECREMA VULVAR - (30 ML ) LETIFEM PAEDIATRIC CREMA VULVAR - (30 ML ) Limpieza e higiene íntima ABBEL INTIMO GEL - (200 ML ) ACOFARDERM GEL HIGIENE INTIMA - (200 ML ) ADRIABLUE INTI-CLEAN ACTIVA - (200 ML ) ADRIABLUE INTI-CLEAN MUJER - (200 ML ) ALKAGIN HIGIENE INTIMA SOLUCION DETERGENTE - ( ) ALVITA GEL HIGIENE INTIMA - (250 ML ) ALVITA HIGIENE INTIMA TOALLITAS - (20 TOALLITAS ) APOSAN GEL HIGIENE INTIMA - (200 ML ) APOSAN TOALLITAS INTIMAS - (24 TOALLITAS ) ATLANTIS JABON INTIMO - (200 ML ) AVENA NEUSC - (500 ML ) AVENAMIT LIPIKAR GENI GEL SIN JABON - LA ROCHE POSAY (195 ML FRASCO ) BABE GEL HIGIENE INTIMA (250 ML ) BARDAGYN SOLUCION INTIMA - (250 ML ) CARELLE CREMA TONIFICANTE MASAJE PERINEAL - (30 G ) CHICCO MAMMA DONNA JABON INTIMO - (200 ML ) CHILLY DELICADO HIGIENE INTIMA - (250 ML ) CHILLY DELICADO POCKET HIGIENE INTIMA TOALLITAS - (12 TOA- LLITAS ) CHILLY GEL HIGIENE INTIMA - (250 ML ) CHILLY GEL HIGIENE INTIMA - (50 ML ) CHILLY GEL POCKET HIGIENE INTIMA TOALLITAS - (12 TOALLITAS ) CHILLY PROTECT GEL HIGIENE INTIMA - (250 ML ) CHILLY PROTECT POCKET TOALLITAS HIGIENE INTIMA - (12 TOALLI- TAS ) CODIGEL GEL HIDRATANTE INTIMO - (125 ML ) CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA - (125 ML ) CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA CLX - (300 ML ) CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA CLX - (MOUSSE 200 ML ) CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA DELGYN - (300 ML ) CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA DIARIA - (GEL 500 ML ) CUMLAUDE LAB: LAVADO VAGINAL CLX - (140 ML 5 U ) D SHILA JABON INTIMO - (250 ML ) DELICATA GEL HIGIENE INTIMA - (250 ML ) DERMOBARDAN LIMPIEZA P SENSIBLE SOLUCION LIQUIDA - (250 ML ) EL SEPTIMO CIELO - (30 ML ) EMULBASE INTIMO CON MELALEUCA SYNDET - (250 ML ) EPIXELLE SOLUCION LIMPIADORA - (200 ML ) EROSIL INTIMO - (250 ML ) EROSIL INTIMO - (250 ML DOSIFICADOR ) EUCERIN PIEL SENSIBLE HIGIENE INTIMA - (250 ML ) FEMILYANE - BAILLEUL-BIORGA (200 ML ) FEMILYANE PH8 - BAILLEUL-BIORGA (200 ML ) FEMILYANE PHYSIO - BAILLEUL-BIORGA (400 ML ) FEMISTINA GEL DE HIGIENE INTIMA PH5 - (250 ML ) FEMISTINA GEL DE HIGIENE INTIMA PH7 - (250 ML ) FEMISTINA TOALLITAS DE HIGIENE INTIMA - (20 TOALLITAS ) GEL HIGIENE INTIMA WH (WOMAN HEALTHCARE) - (300 ML ) GELMIA GEDEON RICHTER GEL INTIMO - (200 ML ) GERMISDIN CALM HIGIENE INTIMA - (250 ML ) GERMISDIN HIGIENE INTIMA - (250 ML ) GERMISDIN HIGIENE INTIMA - (500 ML ) GERMISDIN HIGIENE INTIMA TOALLITAS - (20 TOALLITAS ) GERMISDIN JUNIOR HIGIENE INTIMA DE INICIO - (200 ML ) GERMISDIN RX HIGIENE INTIMA - (250 ML ) GINECANESGEL CALM - (200 ML ) GINECANESGEL HIGIENE INTIMA DIARIA - (10 TOALLITAS ) MELAGYN SPRAY - (40 ML ) NUBRICA HIDRATANTE VULVAR GEL - (5 ML ) SAUGELLA ATTIVA GEL LUBRICANTE - (30 ML ) SAUGELLA GEL LUBRICANTE - (30 ML ) SAUGELLA HIDROCREMA - (30 ML ) SINGULAGYNEC HIDRATANTE EXTERNO - (30 ML ) VISNADINE GEL - (30 GRAMOS ) YONIC - (20 ML ) YONIC (50 ML) GINECANESGEL HIGIENE INTIMA DIARIA - (200 ML ) GINELEIR ST. LEIR - (250 ML ) GLIZIGEN GEL INTIMO - (250 ML ) GYNOFIT LOCION LIMPIADORA INTIMA CON PERFUME - (200 ML ) GYNOFIT LOCION LIMPIADORA INTIMA SIN PERFUME - (200 ML ) GYNOGLYCINE GEL HIGIENE INTIMA - (75 ML ) HEMOSIL - (100 ML ) HIDRADERM JABON INTIMO - (300 ML ) IDOKI GEL HIGIENE INTIMA FEMENINA - (200 ML ) IDOKI HIDRATANTE INTIMA FEMENINA - (50 ML ) ILITIA ESPUMA DE HIGIENE INTIMA - (220 ML ) INDASEC TOALLITAS HIGIENE INTIMA - (20 TOALLITAS ) INTERAPOTHEK GEL INTIMO CON EXTO DE AVENA - (250 ML ) INTERAPOTHEK GEL INTIMO CON EXTO DE AVENA - (500 ML ) INTERAPOTHEK TOALLITAS HIGIENE INTIMA - (20 TOALLITAS ) INTERAPOTHEK TOALLITAS HIGIENE WC - (60 TOALLITAS ) INTICARE GEL INTIMO - (500 ML ) INTIMAX LUBRICANTE GEL - (50 ML ) INTISEX ACEITE HIDRATANTE - (30 ML ) LACTACYD HIGIENE INTIMA BALSAMICO - (250 ML ) LACTACYD HIGIENE INTIMA DELICADO - (250 ML ) LACTACYD HIGIENE INTIMA HIDRATANTE - (250 ML ) LACTACYD HIGIENE INTIMA PROTECCION - (250 ML ) LACTACYD INTIMO DEO PROTEC - (200 ML ) LACTACYD INTIMO GEL SUAVE - (200 ML ) LACTACYD INTIMO GEL SUAVE - (400 ML ) LACTACYD INTIMO GEL SUAVE - (PACK 200 ML 2 U ) LACTACYD INTIMO GEL SUAVE - (PACK 400 ML + TOALLITAS ) LACTACYD INTIMO TOALLITAS - (10 TOALLITAS ) LACTACYD INTIMO TOALLITAS - (20 TOALLITAS ) LAUDAS GEL INTIMO MUJER - (200 ML ) LAURIGIN - (200 ML ) LETIFEM MENOVANCE GEL INTIMO - (250 ML ) LETIFEM PAEDIATRIC GEL INTIMO - (250 ML ) LETIFEM WOMAN GEL INTIMO - (250 ML ) LETIFEM WOMAN GEL INTIMO - (500 ML ) LUTSINE E45 INTIMA GEL HIGIENE INTIMA PREVENTIVO - (200 ML ) LUTSINE E45 INTIMA GEL HIGIENE INTIMA SUAVE - (200 ML ) LUTSINE E45 INTIMA TOALLITAS HIGIENE INTIMA - (16 TOALLITAS ) MARRO JABON HIGIENE INTIMA - (250 ML ) MELAGYN DUO SOL TOPICA Y GEL - PROTECCION INTIMA (ESTUCHE 40 ML ML ) MELAGYN GEL - (200 ML ) MELAGYN TOALLITAS - (15 U ) MELAGYN TOALLITAS SOBRES INDIVIDUALES - (14 U ) MELBARDIN GEL - (200 ML ) MUCOTEC GEL VAGINAL - (40 ML ) MUSSVITAL INTIM GEL CREMA - (200 ML ) MUSSVITAL INTIM TOALLITAS - ( ) NANOCARE INTIMATE GEL ESTIMULANTE FEMENINO - (30 ML ) NANOCARE INTIMATE GEL ESTIMULANTE HOMBRE - (30 ML ) NANOCARE INTIMATE GEL HIDRATANTE INTERNO - PROTECTOR VAGINAL (5 ML ) NANOCARE INTIMATE GEL HIGIENE INTIMA DIARIA - (200 ML ) NANOCARE INTIMATE GEL LUBRICANTE - PROTECTOR VAGINAL (5 ML ) NANOCARE INTIMATE REJUVENECIMIENTO VAGINAL - (SIN PER- FUME 30 ML )

8 NANOCARE INTIMATE REVITALIZANTE INTIMO MONODOSIS - (5 ML 8 MONODOSIS ) PHYTO SOYA GEL VAGINAL - (5 ML 8 APLICADORES ) ROGE CAVAILLES INTIME GEL HIGIENE INTIMA E-SUAVE - (200 ML ) ROGE CAVAILLES INTIME GEL HIGIENE INTIMA E-SUAVE - (500 ML ) ROGE CAVAILLES INTIME GEL HIGIENE INTIMA HYDRATA - (200 ML ) ROGE CAVAILLES INTIME MOUSSE HIGIENE INTIMA - (200 ML ) ROGE CAVAILLES INTIME TOALLITAS HIGIENE INTIMA - (15 U ) ROSALGEL DEFENSA GEL INTIMO - (250 ML ) ROSALGEL DEFENSA TOALLITAS INTIMAS - (10 TOALLITAS ) ROSALGEL DIARIO TOALLITAS INTIMAS - (10 TOALLITAS ) ROSALGEL GEL INTIMO - (250 ML ) SAFORELLE CUIDADO INTIMO ACTIVO - (100 ML ) SAFORELLE CUIDADO INTIMO ACTIVO - (250 ML ) SAFORELLE TOALLITAS INTIMAS - (10 TOALLITAS ) SANDOZ BIENESTAR GEL INTIMO - (200 ML ) SANDOZ BIENESTAR HIDRATANTE INTIMO EXTERNO - (30 ML ) SAUGELLA YOU FRESH JABON INTIMO - (200 ML ) SAUGELLA ATTIVA - (250 ML ) SAUGELLA ATTIVA TOALLITAS LIMPIADORAS - (10 TOALLITAS ) SAUGELLA DERMOLIQUIDO - (250 ML ) SAUGELLA DERMOLIQUIDO TOALLITAS LIMPIADORAS - (10 TOALLI- TAS ) SAUGELLA POLIGYN - (250 ML ) SAUGELLA POLIGYN TOALLITAS LIMPIADORAS - (10 TOALLITAS ) SAUGELLA UOMO - (200 ML ) SECRET MOMENTS GEL INTENSIFICADOR EL / ELLA - (50 ML ) SECRET MOMENTS GEL LUBRICANTE - (FRESA 50 ML ) SECRET MOMENTS GEL LUBRICANTE - (NEUTRO 50 ML ) SEPTOGIN SPRAY - (50 ML ) SINGULAGYNEC HIGIENE INTIMA - (250 ML ) SUAVINEX ACEITE PERINEAL - (30 ML ) SUAVINEX GEL INTIMO - (400 ML ) SUPRAGEL HIGIENE INTIMA - (200 ML ) TENA SOFT WIPE - TOALLITAS HUMEDAS HIGIENE (19X 30 CM 8 TOALIITAS ) TONOCREM A LA AVENA GEL INTIMO - (250 ML ) URESIM GEL INTIMO - (500 ML ) VAGINESIL HIGIENE INTIMA - (250 ML ) VAGINESIL HIGIENE INTIMA - (VIAJE 50 ML ) VAGINESIL HIGIENE INTIMA PREBIOT GYNOPREBIOTIC - (250 ML ) VAGINESIL HIGIENE INTIMA PREBIOT GYNOPREBIOTIC - (VIAJE 50 ML ) VAGINESIL SOLUCION INTIMA TOALLITAS - (10 TOALLITAS ) VELASTISA INTIM HIGIENE INTIMA - (200 ML ) VERADERM JABON HIGIENE INTIMA - IOOX (250 ML ) VIDERMINA CLX SOLUCION - (200 ML ) VIDERMINA DELYGYN DERMODETERGENTE - (300 ML ) VIDERMINA DELYGYN GEL - (30 ML ) VIDERMINA GEL - ( ) VIDERMINA-3 SOLUCION DETERGENTE ACIDIFICANTE PH - ( ) VITALDERMA GEL INTIMO PH (250 ML ) VITALDERMA GEL INTIMO PH 7 - (250 ML ) VIVALACT JABON INTIMO - (250 ML ) VIVALACT TOALLITAS HIGIENE INTIMA - (10 TOALLITAS ) WELEDA ACEITE DE MASAJE PRENATAL - (50 ML ) ZELESSE SOL LIMPIADORA HIGIENE INTIMA - (250 ML )