Reunión QPCN. Córdoba 31 de marzo Bartolomé de la Fuente

Transcripción

1 Reunión QPCN Córdoba 31 de marzo 2011 Bartolomé de la Fuente

2 DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS Índice de capítulos

3 Introducción a la dependencia de opiáceos

4 Contenido Características de la dependencia de opiáceos Criterios diagnósticos Tratamientos psicosociales disponibles Tratamientos farmacológicos disponibles Estrategia terapéutica combinada Ventajas de los tratamientos con opiáceos a largo plazo

5 Inducción, estabilización y transición entre opioides

6 Visión general Objetivos y métodos para la inducción de un tratamiento de sustitución con opioides(tso) en sujetos que reciben heroína/opioidesde acción corta Pacientes con dependencia de la heroína Pacientes dependientes de analgésicos Ámbitos ambulatorio y hospitalario Cambio entre TSO Por qué cambiar el tratamiento? Cómo cambiar el tratamiento Comprender la abstinencia precipitada Casos clínicos

7 Estrategias de tratamiento y prevención de las recaídas

8 Resumen El tratamiento no debe limitarse a la administración de medicamentos Contrato terapéutico Terapia psicosocial/conductual Función de la administración supervisada Marcadores objetivos para evaluar la evolución/estabilidad Hacia la individualidad y flexibilidad del tratamiento Cómo evitar y responder a las recaídas

9 Cómo abordar la retirada de opioides

10 Resumen Resumen de la retirada de la heroína Objetivos de los servicios de retirada Elementos principales de los servicios de retirada Opciones de medicación para la retirada Resumen de las distintas estrategias farmacológicas Uso de buprenorfina para retirar la heroína Retirada del TSO Opciones de tratamiento después de la retirada

11 Seguridad y efectos secundarios del mantenimiento con opiáceos

12 Resumen Problemas generales de seguridad Toxicidad de los opiáceos Depresión respiratoria Diferencias entre los riesgos de los opiáceos Efectos cardiacos Exacerbación por el uso de sustancias concomitantes Efectos secundarios sexuales

13 Presentaciones complejas Patología Dual poblaciones especiales e interacciones farmacológicas

14 Resumen Enfermedades coexistentes Salud mental (patología dual) Trastornos por consumo de sustancias Enfermedades infecciosas Dolor crónico Poblaciones especiales Interacciones Farmacológicas TARGA Otros fármacos problemáticos

15 Reducir al mínimo el uso indebido de opiáceos

16 Contenido Definiciones Formas de minimizar el uso indebido de medicación en los pacientes Uso indebido de medicación: Verdadero o falso?

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18 Introducción a la dependencia de opiáceos

19 Contenido Características de la dependencia de opiáceos Criterios diagnósticos Tratamientos psicosociales disponibles Tratamientos farmacológicos disponibles Estrategia terapéutica combinada Ventajas de los tratamientos con opiáceos a largo plazo

20 Criterios diagnósticos para la dependencia de opiáceos El DSM-IV-TR y la CIE-10 son los manuales de referencia para el diagnóstico de la dependencia de opiáceos - El diagnóstico se basa en conductas y efectos fisiológicos que se manifiestan en el plazo de 1 año: El diagnóstico de dependencia se antepone siempre al diagnóstico de abuso - Especifican si el paciente ha desarrollado tolerancia o si presenta síntomas de abstinencia (dependencia fisiológica) - Indican si el paciente tiene actualmente dependencia de opiáceos o si estáen proceso de remisión

21 Diagnóstico de la dependencia de opiáceos: evaluación inicial del paciente Incluye: Anamnesis Confirmación de otras fuentes (médico de familia, etc.) Análisis toxicológicos (orina, cabello etc.) Exploración física Evaluación de la salud mental (patología dual) Historia psicosocial Valoración del riesgo Protección de los niños Conducción

22 La drogodependencia es comparable a otras enfermedades crónicas Característica Diabetes e hipertensión Drogodependencia Curable NO NO Curso previsible de la enfermedad Tratamientos eficaces Puede ser autoinducida Necesita asistencia permanente Necesita cumplimiento terapéutico Empeora si no se trata Resulta afectada por la conducta Necesita vigilancia continua Trastorno crónico Atrás

23 Estrategias para el tratamiento de la dependencia de opiáceos 1. LintzerisN, Clark N, WinstockA, Dunlop A, MuhleisenP, GowingL, Ali R, Ritter A, Bell J, QuigleyA, MattickRP, MonheitB, White J. Australian National Clinical Guidelines and Procedures for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Dependence

24 Ventajas del tratamiento El tratamiento con opiáceos se asocia a reducciones significativas de... Consumo de drogas Conductas de riesgo para el VIH (por ejemplo, uso compartido de agujas) Actividad delictiva Mortalidad por sobredosis Costes de la dependencia de opiáceos...y mejoras significativas en la calidad de vida

25 Opciones de tratamiento farmacológico Antagonistas opioideos Agonistas opioideos Agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos Tratamientos complementarios para el alivio de los síntomas

26 Tratamiento de mantenimiento a largo plazo o abstinencia Kakkoy cols. observaron que el tratamiento de mantenimiento se asocia a un menor riesgo de recaída y muerte que el programa libre de drogas bajo supervisión médica El 75% de los pacientes que optaron por un tratamiento de mantenimiento lo seguían recibiendo al cabo de 1 año, frente al 0% de los que optaron por programa libre de drogas Cerca del 75% de las muestras de orina dieron negativo en los pacientes que recibían tratamiento de mantenimiento Cuatro pacientes (20%) fallecieron en el grupo placebo en comparación con ninguno en el grupo de mantenimiento Kakko J, et al. Lancet. 2003; 361:

27 El tratamiento de mantenimiento ayuda a que los pacientes permanezcan en tratamiento Kakko J, et al. Lancet. 2003; 361:

28 Otras ventajas a largo plazo Las sobredosis no mortales se reducen con el tratamiento de mantenimiento, pero no con el tratamiento orientado a programa libre de drogas 1 La retirada forzosa de un tratamiento de mantenimiento a corto plazo se asocia a un aumento de trastornos psiquiátricos y muertes 2 Los pacientes no modifican el consumo de drogas ni los riesgos asociados al VIH después de períodosaislados de abstinencia 3 Las tasas de prevalencia e infección por el VIH están inversamente relacionadas con la duración del tratamiento de mantenimiento TSO 4 1. Darke S, et al. Drug Alcohol Rev. 2005; 24(5): Kornor H, et al. Drug Alcohol Rev. 2006; 25(2): Liu H, et al. Drug Alcohol Depend. 2006; 84(1): Moss AR, et al. AIDS. 1994; 8(2):

29 Estrategias farmacológicas para el tratamiento de mantenimiento Tratamiento con antagonistas opioideos(bloqueo) naltrexona A diferencia de los agonistas opioideos, los antagonistas no tienen efectos de recompensa o refuerzo y pueden producir síntomas de abstinencia intensos Los antagonistas opioideosse utilizan solo cuando los pacientes han dejado de consumir totalmente opiáceos, como forma de prevenir las recaídas Sin embargo, el tratamiento con antagonistas se asocia a tasas elevadas de incumplimiento terapéutico

30 Naltrexonaoral: selección de los pacientes Motivación para mantener la abstinencia Desintoxicación y abstinencia del consumo de opiáceos Empleo y buenas relaciones sociales Voluntad de asistir a terapia psicosocial regularmente Apoyo de la familia, los amigos y la comunidad Cumplimiento de la medicación

31 Estrategias farmacológicas para el tratamiento de mantenimiento Tratamiento de sustitución con opiáceos Agonistas totales de los receptores mu opioideos Heroína, morfina Metadona (antagonista de los receptores NMDA) Agonistas parciales de los receptores mu opioideos Buprenorfina (antagonista kappa)

32 Estrategias farmacológicas para el tratamiento de mantenimiento Agonistas opioideos en combinación con antagonistas Los pacientes pueden recibir también tratamiento con una combinación de agonistas y antagonistas, administrados en un comprimido sublingual, p. ej., buprenorfina/naloxona: La buprenorfina, un agonista opioide parcial, es el principio activo principal La naloxona, un antagonista opioide, es casi totalmente inactiva cuando se administra por vía oral, pero activa cuando se inyecta, lo que disuade de la desviación y el uso indebido de esta sustancia.

33 Clasificación de los opioides

34 Aspectos relacionados con la seguridad de buprenorfina Menor riesgo de sobredosis que con los agonistas opioides totales Menor depresión respiratoria y sedación que la metadona La buprenorfina es tolerada por personas con niveles bajos de dependencia de opioides Posibles problemas de seguridad Como con la metadona, se han observado muertes relacionadas con buprenorfina en combinación con otros sedantes (etanol, BZD) Depresión respiratoria leve observada en personas no tratadas previamente con opioides Menor riesgo de prolongación del QTc

35 Lo mejor es un tratamiento integral El tratamiento farmacológico estabiliza la fisiología del paciente y reduce el tiempo malgastado en obtener y consumir drogas. El tratamiento farmacológico no es suficiente por sísolo y se asocia a un riesgo más alto de recaídas cuando no se acompaña de otras intervenciones. El apoyo psicosocial puede ayudar a modificar conductas y respuestas a estímulos ambientales y sociales que son importantes para evitar recaídas Se combinan intervenciones psicosociales y tratamientos farmacológicos por medio de un equipo multidisciplinar

36 Posibles intervenciones psicosociales Entrevista motivacional (EM) Tratamiento de contingencia Terapia cognitivo-conductual (TCC) Intervención breve Autoayuda/12 pasos

37 La orientación mejora los resultados: datos científicos McLellany cols. (1993 y 1998) demostraron una respuesta dependiente de la dosis para los servicios de orientación en el tratamiento de las adicciones 1,2 Las actualizaciones más recientes de las revisiones de la base de datos Cochranesobre las intervenciones farmacológicas en la dependencia de opiáceos y la abstinencia bajo supervisión médica indican Dependencia de los opiáceos: La adición de apoyo psicosocial al tratamiento de mantenimiento aumenta el número de participantes que mantienen la abstinencia durante el período de seguimiento 3 Abstinencia bajo supervisión médica: La adición de servicios de orientación a la abstinencia bajo supervisión médica ayuda a completar el tratamiento y reduce el consumo de opiáceos 4,5 1. McLellanAT, et al. JAMA. 1993; 269(15): McLellanAT, et al. Addiction. 1998; 93(10): AmatoL, et al. CochraneDatabaseSystRev. 2008; (4):CD AmatoL, et al. CochraneDatabaseSystRev. 2008; (4):CD Montoya ID, et al. J Subst Abuse Treat. 2005; 28(3):

38 metadona sin ningún otro tratamiento adicional (SMM), metadona más orientación (SEM) y metadona más orientación y tratamiento médico/psiquiátrico, terapia laboral y terapia familiar (SRM) Las tasas de abstinencia son mayores en los pacientes que reciben orientación McLellan et al. JAMA. 1993; 269(15): Copyright (1993) American Medical Association. Reservados todos los derechos.

39 Conclusiones La dependencia de los opiáceos es un trastorno crónico recidivante que necesita un tratamiento adecuado Como sucede con muchas otras enfermedades crónicas, el modelo de tratamiento con más posibilidades de éxito debe combinar la intervención farmacológica con el consejo psicosocial orientado a la modificación de la conducta El tratamiento de mantenimiento consigue los mejores resultados en distintos ámbitos La permanencia de los pacientes en el tratamiento y la prevención de recaídas son factores fundamentales para el éxito del tratamiento de todas las enfermedades crónicas, incluida la dependencia de los opiáceos

40 Ahorro de costes con el tratamiento de mantenimiento Reino Unido: Por cada libra adicional invertida en el tratamiento del uso indebido de drogas, la economía se ahorra más de 3 libras 1 Estados Unidos: Por cada dólar invertido en tratamientos de mantenimiento, se ahorran 4,7 dólares en costes de la delincuencia relacionada con las drogas 2 Estados Unidos: Por cada dólar invertido en tratamientos de mantenimiento ambulatorios, se ahorran 12 dólares en costes por delitos relacionados con las drogas, incluida la justicia penal y los robos 2 1. GossopM. Drug misusetreatmentandreductionsin crime: findingsfromthenationaltreatmentoutcomeresearchstudy(ntors). Disponible en: ntors_findings_2005_rb8.pdf. 2. National InstituteonDrug Abuse. PrinciplesofDrug Abuse Treatment: A Research-BasedGuide. NationalInstitutesofHealthPublication No U.S. Department of Health and Human Services

41 Recaídas y ciclo de tratamiento La elaboración de un plan de prevención de recaídas es fundamental para el éxito La recaída no debe verse necesariamente como un fracaso del tratamiento ni como un signo de debilidad Es consecuencia de la naturaleza crónica y recidivante de la dependencia de los opiáceos El tratamiento de mantenimiento a largo plazo reduce el riesgo de recidiva

42 Etapas del tratamiento farmacológico de mantenimiento El tratamiento farmacológico puede dividirse en cuatro fases, que en conjunto constituyen un episodio de tratamiento: Inducción Estabilización Mantenimiento Retirada de la medicación

43 Inducción, estabilización y transición entre opioides

44 Visión general Objetivos y métodos para la inducción de un tratamiento de sustitución con opioides(tso) en sujetos que reciben heroína/opioides de acción corta Pacientes con dependencia de la heroína Pacientes dependientes de analgésicos Ámbitos ambulatorio y hospitalario Cambio entre TSO Por qué cambiar el tratamiento? Cómo cambiar el tratamiento Comprender la abstinencia precipitada Casos clínicos

45 Objetivos de la inducción Iniciar el tratamiento adecuado para el paciente Reducir al mínimo los acontecimientos adversos Efectos secundarios de los opioides Abstinencia precipitada (bup/nx) Toxicidad precipitada (metadona) Estabilizar la dosis para que el paciente no tenga abstinencia ni estémedicado en exceso Hacer que el paciente permanezca en tratamiento

46 Tras la inducción: objetivos de la estabilización y dosis de mantenimiento La dosis correcta es la que se precisa para facilitar la consecución de los objetivos terapéuticos En la mayoría de los pacientes, éstos son: Eliminar los síntomas de abstinencia Suprimir o eliminar el deseo compulsivo / craving Reducir o eliminar el consumo de heroína Evitar los efectos secundarios (por medicación excesiva o insuficiente) La consecución de los objetivos del tratamiento requiere la combinación de dosis terapéuticas y cambios psicosociales La mayoría de los pacientes lo consigue con: 8 24 mg al día de buprenorfina mgal día de metadona

47 Educación del paciente Garantizar que el paciente sepa qué puede esperar Identificar y tratar las dudas antes de la primera dosis Revisiones regulares durante el período de inducción Si el paciente empieza con buprenorfina/naloxona, explicar el papel de la naloxona Responsabilidad del paciente Explicar al paciente los objetivos de la inducción Sus comentarios acerca de cómo se siente son importantes

48 Educación del paciente Enseñar al paciente cómo debe tomar la medicación Administración sublingual de las formulaciones de buprenorfina Si la medicación no se toma correctamente, la absorción no será óptima Información importante sobre seguridad Efectos acumulativos de la metadona Evitar el uso de otros sedantes (alcohol, benzodiazepinas, antipsicóticos, antidepresivos, etc.) Acontecimientos adversos frecuentes Uso indebido y desviación: manipulación y conservación correctas Riesgos de compartir la medicación con los demás

49 Inducción con metadona

50 Principios de la inducción con metadona: seguridad Agonista opioide con efectos máximos ~ 2 6 horas después de la dosis Acción prolongada (t½=20 30 horas): varios días hasta alcanzar el estado de equilibrio Toxicidad de los opioides con demasiada metadona Una dosis de mgpuede ser letal para un niño Dosis repetidas de mgpueden ser letales para un adulto (que nunca haya consumido opioides) Una dosis de 70 mgpuede matar a un adulto (que nunca haya consumido opioides) El período de mayor riesgo de sobredosis por metadona corresponde a las primeras 2 semanas de tratamiento (normalmente los días 3 5)

51 Principios de la inducción con metadona: inducción lenta Principio fundamental: empezar con dosis bajas y aumentarlas despacio para evitar la toxicidad Inducción: normalmente dosis inicial de mg <20 mg: si hay dudas sobre la tolerabilidad o los factores de riesgo (por ejemplo, IF) mgsi se conoce al paciente, tiene experiencia previa con la metadona, la tolerancia a los opioideses elevada y no hay factores de riesgo

52 De la primera dosis a la dosis estable Aumentar dosis sólo tras evaluar al paciente En general: Aumentos de dosis pequeños cada vez (por ejemplo, 5 10 mg) Vigilar los efectos acumulativos: aumentar cada 2 4 días cuando sea necesario No aumentar la dosis si el paciente está muy sedado/da cabezadas Habitualmente se tardan 2-3 semanas en alcanzar la dosis de mantenimiento

53 Tras la inducción: objetivos de la estabilización y dosis de mantenimiento Revisiones periódicas y ajustes de la dosis para: Eliminar los síntomas de abstinencia Suprimir o eliminar el deseo compulsivo Reducir o eliminar el consumo de heroína Evitar los efectos 2 rios (por medicación excesiva o insuficiente) La consecución de los objetivos del tratamiento requiere la combinación de dosis terapéuticas y cambios psicosociales La mayoría de los pacientes debería conseguirlo con: mgal día de metadona

54 Inducción con buprenorfina/naloxona

55 Principios de la inducción con buprenorfina: inducción rápida Objetivo: control rápido de los síntomas Pocos riesgos de toxicidad de opioides con la buprenorfina La primera dosis de buprenorfina se administra al principio de la abstinencia de los opioides En las primeras 24 horas se alcanzan 8 mgen dosis divididas (o 4 mgsi la tolerancia es baja) Incrementos rápidos de la dosis posteriormente Día 2 3: alcanzar la dosis deseada Para la mayoría de los pacientes: 8 16 mg Pocas dificultades con la inducción en los consumidores de heroína u otros opioidesde acción corta (por ejemplo, morfina) Siempre que exista abstinencia con la inducción

56 Quées la dosis deseada de buprenorfina Ajuste de la dosis para: Eliminar los síntomas de abstinencia Suprimir o eliminar el deseo compulsivo Reducir o eliminar el consumo de heroína Lograr el bloqueo opioide Evitar los efectos secundarios La consecución de los objetivos del tratamiento requiere la combinación de dosis terapéuticas y cambios psicosociales La mayoría de los pacientes lo consigue con: 8 24 mgal día de buprenorfina

57 Comprender la abstinencia precipitada La buprenorfina compite con los agonistas opioidestotales (heroína, metadona) y los desplaza de los receptores La buprenorfina tiene menor actividad opioidea intrínseca que los agonistas totales La reducción de la actividad opioidease percibe como una abstinencia de los opioides Sólo es probable que ocurra si la primera dosis de buprenorfina se administra mientras el paciente experimenta los efectos de otro opioide

58 Perfil de abstinencia precipitada Las características más habituales son: Signos de abstinencia vegetativos Sudoración, ansiedad, síntomas digestivos (calambres abdominales, diarrea, náuseas) Si no se conocen los riesgos: confusión, desencanto Síntomas relacionados con los efectos máximos de buprenorfina Inicio ~30 60 mindespués de la primera dosis de buprenorfina Máximo en 1½ 2 horas tras la primera dosis, después cede

59 Factores que influyen en la abstinencia precipitada Cantidad de agonistas opioidesen el sistema: Dosis y duración de la acción del último opioide usado Consumo de heroína Dosis bajas de metadona (p. ej., <40 mg) Dosis de metadona mayores / Magnitud de la dosis de prueba de buprenorfina El fraccionamiento de la dosis puede evitar la abstinencia precipitada en los cambios con dosis mayores de metadona Más abstinencia precipitada con las dosis mayores Tiempo desde el último consumo de un opioide A menor tiempo, mayor es el riesgo de abstinencia precipitada Expectativas del paciente Consumo de otras drogas o fármacos/otras enfermedades

60 Principios de la inducción: resumen Característica Metadona Buprenorfina y buprenorfina/naloxona Objetivo Momento de la primera dosis Primera dosis Ajuste de la dosis Evitar la toxicidad de la metadona y la abstinencia No intoxicado Empezar con dosis bajas (por ejemplo, mg) Aumentos lentos de la dosis Dosis deseada en la semana 2 4 Evitar la abstinencia precipitada En abstinencia de opioides 8 mgdurante las primeras 24 horas en dosis divididas Aumentos rápidos de la dosis después de la dosis inicial de prueba Dosis deseada el día 2 3 Dosis de mantenimiento deseada mg 8 24 mg

61 Cambio entre metadona y buprenorfina/nx

62 Motivos para pasarde metadona a buprenorfina/nx Variación individual Efectos secundarios, metabolizadores rápidos, interacciones farmacológicas Dificultades frecuentes con la metadona Renuencia a recibir dosis eficaces Podría tener requisitos más estrictos/menor disponibilidad Solicitud del paciente Curiosidad por la medicación nueva, estigma Comodidad y seguridad de la administración de bup/nxen casa o en dosis menores de 1 vez al día Menos estigmatizante que la metadona Facilidad de retirada Intento de retirar el tratamiento de mantenimiento

63 Preparar al paciente Los pacientes pueden sentir que la buprenorfina es distinta a la metadona Algunos pacientes dicen que esta nueva sensación los hace sentirse inexpertos o molestos Los pacientes se habitúan normalmente a esta sensación con el tiempo (~2 semanas) Explicar la abstinencia precipitada y los planes para reducir al mínimo el riesgo

64 Sustituciónde metadona a buprenorfina Educar al paciente Reducir la dosis de metadona todo lo posible No demasiado para no provocar una recaída No administrar medicación hasta que el paciente presente signos de abstinencia: horas después de una dosis baja (<40 mg) horas después de una dosis media/alta (>40 mg) Dosis inicial de prueba de 2 4 mgde buprenorfina Añadir más dosis de buprenorfina >1 2 horas después de la dosis de prueba Dosis total del día 1 de al menos 8 mg, dependiendo de los síntomas de abstinencia Algunos pacientes necesitarán una dosis total 16 mgde buprenorfina el día 1 Es necesario aumentar la dosis de buprenorfina rápidamente después del día 1

65 Cuándo estáel paciente en fase de abstinencia? Cuando ha transcurrido tiempo suficiente desde la última dosis del opioide? opioide de acción corta: 6 8 horas Metadona: 24 horas <40 mg; horas mg Buprenorfina: normalmente 2 3 días Cuando dice que lo está? La comprensión es la clave del cumplimiento Explique a los pacientes las consecuencias de la administración antes del inicio de la abstinencia (posible abstinencia precipitada) Cuando parece estarlo? La ausencia de síntomas de abstinencia plantea dudas sobre El grado de dependencia de opioides El intervalo desde el último consumo de un opioide La sinceridad en la relación terapéutica

66 Lista de verificación: signos de abstinencia/intoxicación Abstinencia de opioides Intoxicación por opioides Dilatación pupilar Piloerección Pupilas reducidas Pulso acelerado Bostezos Prurito y rascado Aumento de la presión Lagrimeo Sedación y somnolencia arterial Ansiedad Rinorrea Disminución de la presión arterial Dolor muscular y óseo Dolor cólico abdominal Pulso lento Calambres musculares Náuseas Hipoventilación Trastornos del sueño Sudor Rubor y sofocos Vómitos Diarrea Palpitaciones

67 Control de la abstinencia precipitada Estar preparados: tener un plan de contingencias Tranquilizar al paciente/cuidador: los síntomas desaparecen con el tiempo Si la abstinencia empeora tras la dosis de prueba Administrar más dosis de buprenorfina (p. ej., 4 mg/ 2 hs.) hasta reducir la abstinencia Recurrir a medicación sintomática Clonidina (p. ej., µm / 4 hs. a demanda) hasta reducir los síntomas Antieméticos, antidiarreicos, AINE Benzodiazepinas: usar con precaución Advertir/educar al paciente Los síntomas se pueden mitigar consumiendo heroína PERO Es más probable una recurrencia de la abstinencia precipitada con lasdosis posteriores de buprenorfina Explicar que los síntomas remitirán en las 24 horas siguientes

68 Seguimiento después del cambio de tratamiento Evaluar a los pacientes regularmente en las primeras 1 2 semanas después del cambio Efectos secundarios frecuentes en esta fase (cederán con el tiempo) Problemas para dormir Cefaleas Disforia, ansiedad Saturación de emociones La mayoría de los problemas de la buprenorfina aparecen en este período Algunos pacientes querrán volver a la metadona Recordar que uno de los objetivos principales es mantener al paciente en tratamiento

69 Sustitución de buprenorfina/nx por metadona

70 Sustitución de buprenorfina/nx por metadona Suspender buprenorfina/nx (en cualquier dosis < 16 mg) No es necesario reducir progresivamente la dosis Iniciar metadona el día después Inducción como la de un consumidor de heroína mgy aumentos lentos hasta 40 mgel primer día Retrasar los aumentos pronunciados de la dosis si buprenorfina/nxse suspendió en dosis >16 mg por la posibilidad de efectos bloqueantes prolongados Evaluar a los pacientes regularmente en las primeras 1 2 semanas después del cambio Valorar los efectos secundarios (p. ej., sedación) Algunos pacientes querrán volver a la buprenorfina/nx

71 Muchas gracias

72 Caso clínico

73 Perfil Usted trabaja en una consulta de atención primaria Su paciente, Lorenzo, estáen mantenimiento con 90 mg/día de metadona y quiere cambiar a buprenorfina

74 Quéhace al respecto? 1. Estáde acuerdo: el paciente podría dejar el tratamiento si le dice que no 2. Se niega: riesgo de precipitar la abstinencia si cambia desde una dosis tan alta de metadona 3. Depende de los motivos del cambio y los efectos de 90 mgde metadona en este paciente

75 Situación actual Paciente en tratamiento con metadona 12 meses Consumo compulsivo ocasional de benzodiazepinas(bzd) y alcohol Heroína una vez a la semana Ya se ha aumentado varias veces la dosis de metadona por síntomas de abstinencia de los opioides Ahora estácon 90 mgde metadona/día Sigue quejándose de que tiene "mono" todas las mañanas antes de la dosis También tiene sedación ligera 2 3 horas después de la dosis Le asusta tomar dosis mayores de metadona porque es más difícil dejarlo Quiere cambiar a buprenorfina/nx

76 Lorenzo estádeseando pasarse a buprenorfina/nx. Le bajarála dosis de metadona antes del cambio? 1. Sí, pretendo reducir gradualmente la dosis a 40 mg 2. Sí, reducirégradualmente la dosis hasta donde tolere el paciente 3. No, lo intentarécon la dosis actual de metadona

77 Reduce la metadona a 55 mg, pero se queja de una grave abstinencia, con signos marcados antes de la dosis. Usted tiene pensado hacer el cambio mañana por la mañana. Quéprotocolo de buprenorfina/nxle parece más adecuado para el día 1? 1. 4 mg(dosis única) 2. 8 mg(dosis única) mg(dosis única) 4. 4 mg+ 4 mg 5. 4 mg+ 4 mg+ repetir dosis de 4 8 mg hasta que la abstinencia remita

78 Muchas gracias

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