Uno de los principales problemas epidemiológicos

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1 38 EL PACIENTE Y SU ENTORNO El paciente diabético y su entorno familiar y social Julio Alejandro Hernández-Nava, 1 Brenda Rodríguez-Bustos, 2 Alejandro Sierra-Torres 3 1 Académico, Secretaría de Enseñanza Clínica e Internado Médico, Facultad de Medicina, UNAM. 2 Profesora, Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas, Facultad de Medicina, UNAM. 3 Secretaría de Enseñanza Clínica e Internado Médico, Facultad de Medicina, UNAM. Uno de los principales problemas epidemiológicos mundiales es la alta incidencia de padecimientos crónico-degenerativos (procesos incurables de etiología múltiple, evolución poco predecible con repercusiones económicas, médicas, psicológicas, sociales y familiares). 1 Un claro ejemplo de ellos es la diabetes mellitus tipo 2 con elevadas morbilidad y mortalidad. Puesto que su tratamiento es complejo, el apego no es fácil; hay dificultades para que el paciente cumpla con las dosis que se le indican y para modificar su estilo de vida, situaciones que repercuten negativamente en la esfera familiar y social. En la actualidad, el mundo enfrenta constantes cambios que requieren que la sociedad y la familia se adapten; para esto hace falta una tarea de apoyo psicosocial de la familia: sólo ella puede transformar y mantener la continuidad suficiente. La familia es el grupo social más importante para el hombre pues es un recurso para el mantenimiento de la salud y prevención de las enfermedades crónicas, influye en el individuo a través de sus relaciones de intimidad, solidaridad y afecto. La familia debe considerarse un apoyo importante para el paciente diabético. Una falta o insuficiente apoyo del núcleo más cercano puede favorecer el descontrol metabólico limitando u obstruyendo el adecuado control y tratamiento de la enfermedad. Las experiencias emocionales con los alimentos y la exposición a la educación nutricional contribuyen a formar hábitos dietéticos, que en alguna medida son producto de la cultura y el grupo social. Esto constituye una unidad básica de la atención médica y de la salud que influye en la morbilidad, la respuesta a los síntomas y a la utilización de los servicios médicos. 2 Las reacciones de la familia ante la enfermedad de uno de sus miembros dependen de varios factores: tipo de familia, cultura y educación de cada miembro; del desarrollo familiar y de las ideas acerca de la salud frente a enfermedades específicas y su tratamiento. En la reacción del paciente a sus síntomas o complicaciones influyen las actitudes de los parientes acerca del dolor, invalidez, regímenes terapéuticos, o de una enfermedad

2 39 como la diabetes o de los diferentes componentes del síndrome metabólico. 3 Ante el diagnóstico de un trastorno como la diabetes, con su condición de cronicidad y que exige modificaciones en los hábitos y modo de vida de uno de los miembros, la familia moviliza sus mecanismos de adaptación hasta recuperar la homeostasis amenazada. El factor común de todas estas situaciones es la necesidad de que todos los miembros de la familia se adapten al cambio de situación y adopten nuevas formas y a veces nuevos papeles, principalmente para prevenir nuevos riesgos para otros miembros de la familia, lo que puede afectar, a su vez, al familiar enfermo. 4 La aparición de la diabetes enfrenta al sistema familiar a una situación nueva e inesperada. Implica la carga emocional de una enfermedad que no se cura, que requiere ser tratada por el resto de la vida, que exige medidas terapéuticas basadas en los cambios a los hábitos de vida, en el sentido dietético y del ejercicio físico, con las dificultades reales de adaptación que ello exige para el resto de los miembros de la familia, con las complicaciones físicas (disfunción eréctil, retinopatía, arteriopatía, etc.) que pueden ir surgiendo y originando una incapacidad que sobrecarga aún más el sistema. La familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias acerca de la enfermedad y las experiencias previas que posea en el cuidado de pacientes diabéticos, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes como: ceguera, amputaciones, úlceras, etc. En la medida en que se incorpore un integrante de la familia o un cuidador en el control y tratamiento del paciente diabético, sumado a la colaboración y compromiso del resto del grupo familiar y amigos y se logre acercar al paciente a su red social de apoyo, se conseguirá mayor comprensión por parte del paciente y su familia en relación con la enfermedad, se conseguirá mayor apego al tratamiento y, con ello, mayor compensación metabólica. 5 La coexistencia en la familia de un enfermo crónico no afecta de igual manera a todos sus miembros porque son muchas las variables que entran en juego. Influyen, la actitud que mantengan, la cercanía afectiva con el que tiene diabetes, el grado de compromiso que haya adquirido en la relación y las características individuales de la persona diabética. Enseguida se describen algunas de las variables que entran en juego: 1. La actitud de quien padece diabetes La recepción del diagnóstico de diabetes puede asimilarse de diferentes maneras: como una consecuencia esperada de la genética, por haber llevado malos hábitos alimenticios o porque surgió de la nada; como una catástrofe que trastornará el estilo de vida o como una consecuencia que sólo debe afrontarse con modificaciones importantes al estilo de vida. 2. La cercanía o lejanía afectiva con la persona que tiene diabetes Aunque muy relacionado con él, aquí no se trata del grado de parentesco que se tenga, sino de los afectos que nos unen a las personas. No tiene el mismo impacto sobre nosotros la noticia de que tiene diabetes alguien a quien queremos muchísimo que otro al que simplemente le tenemos cariño. 3. El grado de compromiso adquirido en la relación Cuanto más involucrada se encuentre la persona en esa relación, más influirá y se dejará influir por lo que le ocurra al otro. No es igual que la persona con diabetes sea la pareja que el hijo. Otros factores, como las aptitudes para el manejo de determinadas situaciones, el nivel de motivación, el grado de ansiedad, etc., también son elementos que matizarán la relación. 6,7 4. Reacción de adaptación familiar La adaptación de la familia al diagnóstico de diabetes es extremadamente importante. El proceso de la enfermedad crónica requiere una adaptación de toda la familia a la nueva situación. Esto implica un desgaste que puede suponer que se desencadenen situaciones de conflicto y, a veces, de enfermedad de otros miembros si el equipo de salud no está atento a ello. La reacción de las familias ante una enfermedad crónica no es igual en todos los casos.

3 40 Los miembros de la familia necesitan educación, igual que el paciente, para ayudar a hacer posibles los cambios en el estilo de vida y el soporte necesario. Es especialmente importante que todos los miembros de la familia que vivan con el paciente entiendan las demandas del cuidado de la diabetes. Una reacción a la adaptación del diagnóstico de diabetes en los miembros de la familia se caracteriza por el compromiso con el régimen y con expectativas realistas. Lo común es que los miembros de la familia se conviertan en educadores de la enfermedad, ofrezcan estímulo, ayuden cuando es necesario, pero sin juzgar. 5. Apoyo social El apoyo social es el conjunto de recursos sociales existentes que recibe un individuo en una determinada situación, que se perciben positiva o negativamente y que influyen en la evolución de cualquier enfermedad. En la actualidad se han definido dos teorías que explican la asociación entre el apoyo social y la salud: Efecto directo: favorece los niveles de salud, independientemente del grado de estrés del individuo, aumenta el bienestar emocional y físico y disminuye la probabilidad de efectos negativos, todo ello mediante procesos psicofisiológicos y cambios conductuales. Efecto amortiguador: atenúa las reacciones individuales a los impactos adversos de la enfermedad y permite a los individuos redefinir la situación estresante y enfrentar o inhibir los procesos psicopatológicos mediante el aumento de confianza y conocimiento. Este efecto de contención lo demostraron, a nivel experimental, Karmack y su grupo en En la actualidad se observa que apenas 38% de los pacientes cumple cabalmente con la dieta indicada; esto vuelve imprescindible fomentar la cultura del autocuidado en la alimentación tomando en cuenta, en todo momento, el reconocimiento de la autonomía del paciente en lo que hace a sus hábitos alimentarios. De los factores de riesgo identificados que influyen en el apego al tratamiento de cualquier enfermedad destacan: sedentarismo, desconocimiento de la enfermedad, desconfianza en la capacidad del médico, duración de la consulta menor a 5 minutos, falta de comprensión de las indicaciones médicas, escolaridad baja, estado civil, intolerancia a los medicamentos, polifarmacia y empleo de terapias alternativas. 8,9 Todas ellas pueden categorizarse como deficiencias en la comunicación entre el médico, el paciente y el núcleo familiar. Para la medición del apego al tratamiento farmacológico se han propuesto diversas técnicas que van desde la cuantificación directa del fármaco en la sangre u orina, el conteo de tabletas, registros de farmacia, hasta la entrevista del paciente mediante un instrumento de evaluación como el cuestionario de Morisky Green, 10 que es aplicable a enfermedades crónicas. Puesto que se considera un cuestionario útil en la práctica clínica cotidiana del médico de primer contacto lo analizaremos. En la actualidad se sabe que el inicio inmediato y oportuno del tratamiento enseguida del diagnóstico de diabetes mellitus es el pilar fundamental para retrasar la aparición de las complicaciones crónicas de la enfermedad, que son las principales causas de morbilidad y mortalidad. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la diabetes mellitus es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo y la primera de enfermedad renal crónica, consecuencias de las complicaciones a largo plazo. Pero no se trata de consecuencias inevitables sino de posibilidades que pueden prevenirse o retrasarse con el tratamiento temprano y estricto. La falta de apego al tratamiento de enfermedades crónicas es alto, apenas la mitad cumple con las indicaciones médicas cuando se esperaría que en los padecimientos agudos fuera cercano al 100%. Los pacientes diabéticos no se apegan al tratamiento por diversas causas, prácticamente las mismas que los que padecen enfermedades cardiovasculares, asma, cáncer, depresión, tuberculosis, epilepsia, VIH. 11 El cuestionario de Morisky-Green es útil para medir el grado de desapego al tratamiento; una variable del apego al tratamiento es el grado en que el paciente sigue las instrucciones del médico, 11 que al momento de contestar el cuestionario 12,13,14

4 41 indique la omisión en la ingesta de medicamentos y, finalmente, dar un porcentaje de apego de la población en estudio o individualizar los resultados en la práctica diaria. 6. Laboratorio Otro parámetro útil para medir el apego al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es la medición de las concentraciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c). La vida de la hemoglobina in vivo alcanza una media de 90 a 120 minutos, lapso en el que se forma la hemoglobina glucosilada A y el compuesto cetoamina a partir de la combinación de hemoglobina A y glucosa. Se han aislado varias subfracciones de hemoglobinas glicadas, entre ellas la fracción HbA1c de la hemoglobina glicada A tiene el máximo interés en actuar como indicador retrospectivo de la concentración media de glucosa en las 8-10 semanas anteriores; por ello el control de la HbA1c es una excelente referencia del control. 12 El dispositivo Electronic monitoring device (medicatión event monitoring system MEMS) registra el momento en que el paciente abre el frasco de la medicación; también existe dispensador electrónico de medicación específicamente desarrollado para la población geriátrica. 12 Conclusion En la población general existe un bajo apego al cumplimiento del tratamiento prescrito y su medición no es fácil. El cambio en el estilo de vida es sumamente difícil, a veces por falta de apoyo en la familia o por el desconocimiento de la enfermedad, factores que impiden que el paciente diabético logre el control óptimo. Es indispensable fomentar la participación de la familia e involucrar al personal de salud para aceptar el compromiso de impulsar una serie de conductas que favorezcan mejor apego al tratamiento. Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud. 130a Sesión del Comité Ejecutivo. La respuesta de Salud Pública a las Enfermedades Crónicas. Junio, Jiménez-Benavidez A, Gómez V, Alanís-Niño G. Función familiar: control de la diabetes mellitus tipo 2. Revista de Salud Pública y Nutrición (México) Edición especial núm Valadez-Figueroa I, Aldrete- Rodríguez MG, Alfaro-Alfaro N. Influencia de la familia en el control metabólico del paciente diabético tipo II. México salud/35/355-5s.html - 32k 4. Página Web e Internet. Abordaje familiar. familiar%20de%20la%20 Diabetes 5. Jiménez-Benavidez A, Gómez V, Alanís-Niño G. Función familiar: control de la diabetes mellitus tipo 2. Revista de Salud Pública y Nutrición (México) Edición especial núm Méndez D. Estudio de disfunción familiar y control del paciente diabético tipo 2. Revista Médica del ISSM 2004:42:9. 7. Web e Internet Lorente Armendáriz, I. Un diabético en la familia controlatu-

5 42 diabetes.com/un_diabetico_en_ la_familia.htm - 26k 8. Mejía J, Carmona F. Abandono al tratamiento antituberculoso. Factores asociados. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 1995;33: Martínez MC, Guiscafré H, Muñoz O, Gutiérrez G. Análisis del cumplimiento del tratamiento en los esquemas terapéuticos utilizados. Arch Invest Med Mex 1988;19: Gil V, Pineda M, Martínez JL, Belda J, Santos ML, Merino J. Validity of 6 indirect methods to assess treatament compliance in arterial hypertension. Med Clin (Barc) 1994;102: Adherence to long-term therapies. Evidence for action. World Health Organitation OMS, Hans Reinaur y col. Diagnóstico y monitorización de la diabetes mellitus desde el laboratorio Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986;24: Val Jiménez A, Amorós G, Martínez P, Ferández ML, León M. Estudio descriptivo del Cumplimiento del tratamiento farmacológico antihipertensivo y validación del test Morisky y Green. Aten Primaria 1992;10:

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