Edwin J. Asturias, MD

Transcripción

1 IPV en America Latina: Necesidad y Momento del Cambio Edwin J. Asturias, MD Centro de Estudios en Salud Universidad del Valle de Guatemala Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Vaccinology Cartagena, Colombia, 6 de Junio de 2008

2 Eliminación de Polio en Las Américas Número de casos Casos Cobertura Cobe ertura (%) Virus derivado de la vacuna Tipo 1 en 2000 y 2001: 21 casos Datos de cobertura en 2007 no disponible Fuente: Informe de los países Inmunización

3 Condiciones y Principios para uso de IPV en America Latina Nuevos datos locales y mundiales Coberturas de inmunizacion Tecnologia y financiamiento disponible Etico y Beneficencia Seguridad nacional y regional

4 Casos s Casos Anuales de Poliovirus Salvaje reportados en el Mundo % * 02* 04* *06

5 Casos Poliovirus Salvaje

6 País Casos de Polio Salvaje Reportados hasta Jun 2008 y 2007 Casos a Fecha 2008 Casos a Fecha 2007 Total Casos 2007 Fecha Ultimo Caso Reportado India Apr 2008 CAR Apr 2008 Pakistan Apr 2008 Nigeria Apr 2008 Angola Mar 2008 Afghanistan Apr 2008 Sudan Mar 2008 Niger Apr 2008 Nepal Feb 2008 DRC Mar 2008 Chad Feb 2008 Myanmar May 2007 Somalia Total Casos

7 Efectividad en el Campo de OPVm 100 Seroco onvers sion % 50%* 24% 50%* 60% topv mopv1 mopv3 % 20 10% 16% 0 India Pakistan Nigeria * Intervalos de confianza se trasponen con topv debido al numero limitado de casos at tiempo de analisis. 7

8 Eficacia comparada de OPVm 1 y OPV trivalente en UP, India 8 Grassly et al. Lancet 2007;369:

9 Nigeria: Estrategia para el control de Poliovirus tipo mopv1 mopv1 topv mopv1 mopv1 topv topv topv mopv1 mopv3 topv mopv1 mopv1mopv3 N umero de ca asos de PVS J-06 F M A M J J A S O N D J-07 F M A M J J A S O N D J-08 F WPV1 WPV3 9

10 Número de Dosis de OPVt recibidas en niños de India que contagiaron Polio Paralítica en Dosis OPV dosis dosis 4-7 dosis >7 dosis Ad t d d B l tí d l C ité d E di ió d P li d I di Adaptado de: Boletín del Comité de Erradicación de Polio de India Academía Indú de Pediatría, 2006 Paul, Y. Vaccine (2008) 26, 2058

11 Poliomielitis Paralitica Asociada a Vacuna (VAPP) Un caso por 750,000 primeras dosis Receptores de OPV y contactos 80-90% Sabin 2 o 3 Aumento de riesgo en inmunodeficientes (hipogamas B)

12 Evolución de la Cepa Leon Sabin 3 en Vacunados 5 -nc 3 -nc AAAAn Recuperación de Neurovirulencia días 5 -nc 3 -nc AAAAn Pierde termoestabilidad 11 días 5 -nc 3 -nc AAAAn Recombinaciones Adapted from PD Minor. Exp Rev Molec Med 1999.

13 VAPP en América Latina Mexico 7 Guatemala 4 EL Salvador 15 Cuba 2 12 Colombia 8 Venezuela Ecuador 6 Peru Brazil Chile 1 1 Uruguay 11 Argentina Andrus JK. Bull WHO 1995;73:33 40

14 Estimado del Número Acumulado de Casos de Parálisis i Flácida por Virus Sabin Vacunal a en AL Límite Bajo 2001 Límite Alto

15 Epidemias de Virus derivados de OPV (cvdpvs), * * data as of 17 September 2007 Tipo Casos Tipo >100 casos Tipo Casos Casos Tipo Caso 2 Contactos Tipo Casos Tipo Caso 7 Contactos Tipo Casos Tipo Casos Tipo Casos Tipo Casos 15

16 2003: Comite Expertos OMS Sin cese de OPV no habrá erradicación ió de Polio S E..G..U..I R O..P V

17 Seroprevalencia de Anticuerpos >1:8 contra Poliovirus en Montevideo, Uruguay Poliovirus/ Grupo de Edad 7-23 meses 2-9 años años (n=149) (n=232) (n=199) % (IC95%) % (IC95%) % (IC95%) Anti-polio (72.6, 85.7) 48.3 (41.9, 54.7) 25.1 (19.1, 31.1) Anti-polio (91.9, 98.7) 76.7 (71.3, 86.2) 44.7 (37.8, 51.6) Anti-polio (64.6, 79) 31.0 (25.1, 37) 13.6 (8.8, 13.3) Pírez, M et al. Poster SLIPE, 2007

18 Persistencia de Anticuerpos Neutralizantes contra Poliovirus despues de 4-5 dosis OPV Tiempo post vacuna Argentina, Nates et al. Viral Immunol, 2007) %+ para 3 tipos %+ para tipo 1 1 mes años años años años

19 Riesgos estimados de polio paralítica después de la erradicación, asumiendo continuación del uso OPVt (*adaptado de OMS para América Latina) Riesgo por Poliovirus Derivado de Vacuna Poliovirus Salvaje Riesgo Específico VAPP cvdpv ivdpv Liberación de sitio productor Liberación de laboratorio Liberación intencional Frecuencia Cohorte de nacidos11.5 millones 1 epidemia en Carga Paralítica Anual Evolución esperada del riesgo casos Estable ~2-10 Aumenta con coberturas 2 de los 29 casos desde <1 Disminuye 1961 México? <1 Disminuye 2 instancias en No observada Desconocido Disminuye Desconocido Desconocido

20 Aspectos Críticos en el Uso de eipv en América Latina Seguridad e inmunidad por IPV g p Protección individual vrs. Colectiva Excreción viral y transmisión Disponibilidad y Costo Utilidad en la erradicación

21 Seroprevalencia de Anti-Poliovirus 1, 2, y 3 a las 24 semanas después de IPV a 6, 10 y 14 semanas, en Tailandia, Gambia, y Oman* Thailand 50 Gambia 40 Oman Type 1 Type 2 Type 3 Poliovirus R. Sutter *WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccine. J Infect Dis 1997;175(Suppl 1):S215-27

22 Seguridad de Vacuna IPV > 125 millones de infantes vacunados en 60 países Francia: EA en 3 de c/100,000 dosis Reacciones locales en 1-29% No mayor incidencia de Guillain-Barré

23 Porcentaje de Sujetos con Anticuerpos protectores en Paises Tropicales segun Vacuna Administrada Estudio Vacuna Número Tipo Tipo Tipo de dosis Brazil * IPV IPV Mali IPV India IPV Brazil OPV OPV Mali OPV India OPV * Schatzmayr H. Vaccine 1986; 4:111 Drucker J. Dev Biol Stand 1986; 65:145 Simoes EA. Am J Dis Child 1985; 139:977

24 IPV es inmunogénica Esquema EPI acortado de 4 semanas de intervalo es inadecuado

25 Títulos Medios Geométricos de Anticuerpos por tipo de Poliovirus, o dosis, s, y esquema en niños de Guatemala Figure 2: Geometric Mean Antibody Titres (95% confidence intervals) by Poliovirus type, dose and schedule Poliovirus 1 Poliovirus 2 Geometric M ean Titre # * IPV Only IPV/OPV OPV Only * * * Geometric Mean Titre * * * * * * * 0 2m (pre dose 1) 6m (post dose 2) 7m (post dose 3) 12m (pre dose 4) 13m (post dose 4) 0 2m (pre dose 1) 6m (post dose 2) 7m (post dose 3) 12m (pre dose 4) 13m (post dose 4) Geometric Mean Titre m (pre dose 1) * * 6m (post dose 2) Poliovirus 3 * * 7m (post dose 3) * * 12m (pre dose 4) * * 13m (post dose 4) * p< for GMT comparisons with OPV only # p<0.05 for GMT comparisons with OPV only Asturias EJ, et al. J Infect Dis Sep 2007

26 Incidencia de Polio en Estados Unidos Pol lio Cases s 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 IPV introducida Paralytic Polio Cases OPV introducida Ultimo caso Indigena de Polio , CDC. Poliomyelitis. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases Plotkin SA, et al. Vaccines. 1994; Polio Eradication Wolfe S. CDC, personal communication,

27 Thous sands of cases Efecto rebaño inducido por IPV en los Estados Unidos en Casos Observados Casos Esperados en Ausencia de Vacuna Casos Esperados Si la Eficacia Limitada Vacuna Year Am J Pub Health 1964; 54: 222

28 Excreción de PVS o Vacunal de acuerdo al nivel de Anticuerpos Neutralizantes en Suero contra Polio % excreting PV Rhode Island Ab<64 Rhode Island Ab>64 New York Ab=<128 New York Ab >128 Missouri Ab<64 Missouri Ab=> Weeks after vaccination Alexander et al. JID 1997; 75: Suppl 1.

29 Resultados del Estudio OPS-CDC Cuba % Seroconversión NEJM 356:1536, 2007 Esquema DTP-IPVHib 2, 4 meses Excreción Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Fecal Virus* DTP-IPV-Hib 6, 10, 14 sem DTP-Hib 6, 10, 14 sem * TCID 50 /0.2 gm 1 semana después del reto con OPVt

30 Situación de la Disponibilidad de IPV a nivel Mundial Capacidad actual: 100 millones dosis Inversion significativa para aumentar a 200 millones de dosis Capacidad necesaria 300 millones Capacidad necesaria 300 millones de dosis

31 Precios de Retorno de IPV según estimados de Sud Africa Alternativa de IPV Precio justo en US$ 2 dosis IPV en vial 10d dosis IPV en monovial dosis IPV en vial 10d dosis DTPa-Hib-IPV dosis IPV en monovial dosis IPV en vial 10d 0.16 Source: Department of Health, South Africa

32 Etica en Salud Pública en las Américas: último caso de Polio Salvaje 1991 Fórmula: 1 cpvs 1 cvdpv/vapp

33 Etica en Salud Pública en las Américas: último caso de Polio Salvaje 1991 Fórmula: 1 cpvs = 1 cvdpv/vapp

34 Prerequisitos para Cese de OPV Interrumpir & contener PV salvaje. Capacidad de vigilancia/notificación Almacén de mopv y mecanismo respuesta IPV accequible y control de manufactura Sincronizar el cese de OPVt Contener los poliovirus Sabin Traducido de R. Sutter, 29 mayo

35 Cronograma Post-Erradicación OMS Priority Activities GPEI WPV Containment & Certification Full WPV containment. Fill mopv stockpile. Refine 'affordable' options for IPV use. Certify WPV eradication. GIVS, GFIMS, IHR Agenda VAPP/VDPV Elim. & Verification Stop trivalent OPV. Interim containment of Sabin viruses. Optimize IPV use. Interrupt cvdpvs (mopv). Verify VDPVs eliminated. 'Post OPV' Era Full Sabin containment (if possible replace with alternate t strains) Longterm surveillance. Stockpile maintenance. IPV cessation in countries ti using for transition. Earliest dates

36 Opciones para el uso de IPV en la fase Pre-Erradicación ió en AL IPV x 2 2 y 4 meses + OPV a los 6 y 18 meses ó + OPV en campañas as IPV x 3 2, 4 y 6 meses IPV x 3 Campañas 36

37 Países en las Américas que utilizan IPV al 2008 Estados Unidos IPV en combinación en 2000 Barrera a importaciones México Programa con DTaP en 2007 OPV en campañas 2 x año

38 Conclusiones IPV es tan eficaz como OPV,,y en regiones libres de polio es la opción preferible Prevención de VAPP, cvdpv y ivdpv es una responsabilidad de salud pública Reemplazo a IPV es inminente y puede hacerse progresivamente acorde a los actuales planes de erradicación

39 La vida es un proceso de cometer y enmendar errores, y la naturaleza califica los escritos del hombre en base a su sabiduria para sobrevivir, y la calidad de vida de los que sobreviven Jonnas Salk

40

41 Extra Slides

42 Proporción de municipios según Niveles de cobertura de OPV3 en niños menores de 1 año, América Latina y el Caribe, 2006 Nivel de cobertura de OPV3 <50-79% 80% Nota: Datos para Costa Rica son del 2005 y datos para El Salvador no incluyen las dosis administradas por el Seguro Social, pues no están desagregadas por municipio para Fuente: Informe de los paises en el formulario conjunto para la notificacion de la OPS-OMS/UNICEF(JRF), Inmunización

43 Porcentaje con Anticuerpos 1:8 al Poliovirus 1 en Guatemala Porcenta aje con titulos 1:8 (%) m (V1) 6m (V3) 7m (V4) 12m (V5) IPV sola (3) IPV (2)/OPV (1) OPV sola (3) Asturias EJ, et al. J Infect Dis 2007 en impresión

44 Aislamiento de Poliovirus y Revertores luego de ultima dosis de OPV % sample es with PV semanas despues Cepas mutantes t (revertoras) 28-40% 3-15% 25-40% Sabin 1 97% ND 90% Sabin 2 67% 93% 50% Sabin 3 ~50% Post dosis 1 Post dosis 3 Post dosis OPV OPV OPV-OPV-OPV IPV-IPV-OPV PV1 PV2 PV3 Laassri. et al JID 2006; 193:1344

45 Porcenta aje positiv vo para Po olio Prevalencia de Poliovirus de la Vigilancia Hospitalaria en Pediatria en Nueva Zelandia segun periodo Noviembre 2001 a Junio 2002 Antes del cambio IPV This is a sample heading 9.0% Transicion 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% Post introduccion IPV Sample body copy will look like this. Sample body copy will look like this. Sample body copy will look like this. Sample body copy will look like this. 95% confidence interval: Cochran-Armitage trend test: Sample body copy will look like this. Sample body P value copy < will look like 4.1%<= P <= 10.7% this. Sample body copy will look like this. Lists or sub points look like this Lists or sub points look like this Lists or sub points look like this Lists or sub points look like this Heces Pos % 0.0% Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Mes recoleccion de Muestra

46 Seroconversión después de 3 dosis de OPVt en Países en Desarrollo