UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES POST OPERADOS DE COLECISTECTOMÍA, EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE: BACHILLER EN MEDICINA AUTOR: ALEJANDRO SERVAT REBAZA AZAÑERO ASESOR: Dr. EDISON ESCOBEDO PALZA TRUJILLO- PERÚ 2013 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 12.5 Perú.

2 DEDICATORIA A Dios porque sin él nada de esto hubiera sido posible A mis padres, Alejandro y Elizabeth, quienes a lo largo de toda mi vida han apoyado y motivado mi formación académica, quienes han sido la guía y el camino para poder llegar a este punto de mi carrera. que con su ejemplo, dedicación y palabras de aliento nunca bajaron los brazos para que yo tampoco lo haga aún cuando todo se complicaba. Los amo A mis hermanos Paúl, Rocío, Alonso y Lizeth Por su apoyo incondicional en cualquier momento de mi vida Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 22.5 Perú.

3 AGRADECIMIENTOS A mi asesor, Dr. Edison Escobedo Palza por su asesoramiento, apoyo y tiempo brindado; sin los cuales no hubiese sido posible la realización de esta investigación. A mis familiares y amigos que directa o indirectamente siempre me proporcionaron su incondicional apoyo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 32.5 Perú.

4 INDICE Pág. Resumen 5 Summary 6 I Introducción 7 II Material y Métodos 15 III Resultados 21 IV Discusión 25 V Conclusiones 29 VI Referencias Bibliográficas 30 VII Anexos 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 42.5 Perú.

5 RESUMEN Estudio clínico comparativo y retrospectivo tipo casos y controles, realizado en el Hospital Regional Docente de Trujillo, durante el periodo ; con el objetivo de Identificar los factores predictivos para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes post operados por patología vesicular. Se revisó las historias clínicas de los pacientes postcolecistectomizados con diagnóstico de coledocolitiasis (casos=56) y sin este diagnóstico (controles=112). Se analizaron variables preoperatorias retrospectivamente mediante análisis univariante y posteriormente análisis multivariante con la finalidad de evaluar la fuerza de asociación estadística de estos con la presencia de coledocolitiasis. Además se calculó la exactitud diagnóstica de cada factor predictivo de coledocolitiasis. Se encontró que el 8.9% de todas las colecistectomías presentaron diagnóstico de coledocolitiasis. La edad 69años, ictericia, resistencia muscular, coluria, hiperbilirrubinemia y la dilatación del colédoco como hallazgo ultrasonográfico presentaron diferencia significativa en el análisis univariante. El análisis multivariante mostró que existe una mayor fuerza de asociación entre ictericia, hiperbilirrubinemia a predominio directo y la dilatación del colédoco por ecografía, con el diagnóstico de coledocolitiasis (OR>1). El dato con mayor sensibilidad fue la ictericia (98%). Palabras clave: coledocolitiasis, predictores de coledocolitiasis. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 52.5 Perú.

6 SUMMARY Comparative clinical study and retrospective type cases and controls, carried out in the Regional Teaching Hospital of Trujillo, during the period; in order to identify the Predictive factors for the diagnosis of choledocholithiasis in patients operated by vesicular disease. We reviewed the medical records of the post-colecistectomizados patients with choledocholithiasis diagnosis (cases = 56) and without this diagnosis (controls = 112). Analysed preoperative variables retrospectively using analysis Univariate and later multivariate analysis in order to assess the strength of statistical association with the presence of choledocholithiasis. We also calculated the diagnostic accuracy of each Predictor of choledocholithiasis. Found that 8.9% of all the cholecystectomies presented diagnosis of choledocholithiasis.. Age 69anos, jaundice, dark urine, muscle endurance, hyperbilirrubinemia and dilatation of the common bile duct as find ultrasound showed significant difference in the univariate analysis. The multivariate analysis showed that there is a stronger association between jaundice, the hyperbilirrubinemia to direct predominance and dilatation of the common bile duct by ultrasound, with choledocholithiasis diagnosis (OR > 1). The data with greater sensitivity was jaundice (98%). Key words: choledocholithiasis choledocholithiasis predictors. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 62.5 Perú.

7 I INTRODUCCION La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos (litos) en los conductos biliares, que aparecen en la mayoría de los casos (95%) como resultado de su paso de estos desde la vesícula biliar, a través del cístico, hacia el colédoco, y con menos frecuencia como consecuencia de la formación de los mismos en el conducto biliar principal 1,2. Representa una complicación de la litiasis vesicular que se presenta entre el 7-20% de los pacientes con litiasis sintomática 1,2,3. La coledocolitiasis asintomática tiene una probabilidad del 75 % de hacerse sintomática en algún momento de su evolución, y puede hacerlo con complicaciones graves como: colangitis, pancreatitis y muerte, por lo que debe tratarse siempre 2,5,6. El diagnóstico y manejo de la litiasis de los conductos biliares sigue en evolución; Inicialmente, se dejaba a su libre progresión esperando la expulsión espontánea de los cálculos, sin embargo muchos de estos pacientes morían por complicaciones 1,3,6. La primera coledocotomía exitosa fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el cirujano ingles Knowley Trotón, seguido un año después por Ludwing G. Courvosier quien efectuó por primera vez el procedimiento combinado de coledocotomía y exploración de los conductos biliares con extracción de cálculos 2,3,5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 72.5 Perú.

8 En el 1895, Hans Kehr, ideó la sonda en T, destacándose luego otros adelantos en el campo de los conductos biliares como la coledocoscopía con espejos y los dilatadores de la ampolla de Vater introducidos por Bakes en ,3,6,7. Un gran avance fue el desarrollo de la colangiografía transoperatoria en Otro acontecimiento fue la introducción del coledocoscopio rígido por Mclver 1,2. La colangiogamagrafía fue dada a conocer en En 1968 McCune reporta la primera Pancreatografía Retrógrada Endoscópica (PRE) al insertar un catéter en la ampolla de Vater bajo visión endoscópica, utilizando un fibroendoscopio y opacificando la vía pancreática, por lo que se considera pionero de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) 2,4,6,8,. Un hecho importante es dado a conocer en 1974 con el desarrollo de la CPRE con esfinterotomía 1,2,5. Los avances tecnológicos en los métodos diagnósticos terapéuticos mínimamente invasivos desarrollados con la CPRE y esfinterotomía endoscópica (EE), modificaron sustancialmente el planteamiento del diagnóstico - terapéutico de la coledocolitiasis, ya que son el tratamiento de elección que revolucionan el manejo no operatorio de las enfermedades biliares y pancreáticas sobre todo en pacientes de edad avanzada o elevado riesgo quirúrgico 2,3,9,10. Su sensibilidad y especificidad son superiores al 95%, a lo que se añaden sus posibilidades terapéuticas 2,5,6,8,9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 82.5 Perú.

9 En el Perú se realizan gran número de colecistectomías al año, sin embargo se desconoce la prevalencia de colelitiasis y los estudios que hablan de la frecuencia de coledocolitiasis tienen muchos sesgos 11,12. Mateo, encontró una incidencia de 12,3%. La incidencia de coledocolitiasis varía mucho según el área geográfica y el tipo de estudio elaborado, oscilando entre 8 y 18% en el mundo occidental 5,6,11. Los pacientes con patología litiásica biliar que desarrollan síntomas son tratados para evitar el dolor biliar recurrente y las complicaciones 2. Hay muchos tratamientos disponibles: la opción terapéutica es eliminar los cálculos solos ó eliminar los cálculos y la vesícula 1,5,6. La remoción quirúrgica de la vesícula ha sido el patrón para el tratamiento de cálculos vesiculares sintomáticos desde que fue descrita en 1882 por Carl Langenbuch 2. Los pacientes con sospecha de colecistitis aguda deben ingresar pronto al hospital, pues el tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es la colecistectomía, y la técnica laparoscópica rápidamente se convirtió en la cirugía de elección para los casos de colelitiasis no complicada por su recuperación más rápida debido al menor dolor postoperatorio, pero también por menos efectos metabólicos, menor estancia hospitalaria y por ende menor costo, con resultados similares en morbilidad y mortalidad a la técnica abierta tradicional 2,5,6,. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 92.5 Perú.

10 El principal punto de controversia es, si se debe investigar coledocolitiasis rutinariamente en todo paciente que va a colecistectomía o sólo cuando el cuadro del paciente sugiere anomalías en colédoco, sabiendo que las alteraciones clínicas y bioquímicas asociadas con esta condición no son suficientemente exactas ni específicas para el diagnóstico, puesto que la realización de estudios invasivos en el conducto biliar aumenta el tiempo operatorio y trae más complicaciones postquirúrgicas, pero disminuye el número de exploraciones de conducto biliar innecesarias 11,12,13. En los años 80, se empezaron a publicar los primeros estudios encontrando correlación positiva entre la presencia de coledocolitiasis y ciertos criterios clínicos usados, entre los que se cuentan 2,3,5,13,14 : Género: sexo femenino Edad: mayor de 50 años Ictericia: por historia clínica o examen Coluria Fiebre: por historia clínica o examen físico Antecedente de pancreatitis biliar Fosfatasa alcalina sérica elevada: más de veces el valor normal ó UI/L (optimo 300 UI/L) Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

11 Bilirrubina sérica elevada: más de 4 veces el valor normal ó mmol/l Amilasas elevadas: más de 2 veces el valor normal ó 180 U/L Dilatación del conducto biliar por ecografía: diámetro mayor de 8 mm Presencia de cálculos en conducto biliar por ecografía Colecistitis aguda La colangitis tiene una especificidad del 100% para diagnóstico de coledocolitiasis 14,15. Entre 4% y 8% de los pacientes con coledocolitiasis desarrolla pancreatitis, la mayoría leve 15,16,17. En el 30% de los adultos mayores la coledocolitiasis se presenta sin dolor abdominal pero con alteración de la bioquímica hepática 2,7,8. De allí que la coledocolitiasis puede predecirse hasta en el 95% de las veces, en pacientes mayores de 50 años con colédoco dilatado y anormalidad en la bioquímica hepática 9,15,16. El diámetro normal del colédoco es menor a 5mm, este puede aumentar a razón de 1mm por cada década a partir de los 50 años, y luego de colecistectomía 3,5,6,16. El diámetro normal no excluye coledocolitiasis 2,4. El nivel de TGP mayor a 150 U/L es clínicamente útil en la predicción de coledocolitiasis 17,18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

12 Entre las formas de evaluación de los conductos biliares la tendencia actual es tratar de resolver la duda diagnóstica durante el mismo procedimiento quirúrgico y en caso necesario, realizar el tratamiento simultáneamente, por eso se prefiere la Colangiografía Transcística intraoperatoria, introducida por Mirizzi desde ,2,8. Se ha descrito su exactitud diagnóstica entre 75-99%, con falsos negativos de % y falsos positivos de 2-24% 19,20.Sin embargo, se debe ser consciente que existe un riesgo pequeño pero significativo de coledocolitiasis no sospechada, que oscila entre %, aunque se asume que muchos de estos cálculos pequeños no sospechados vistos por Colangiografía pasan espontáneamente al duodeno sin causar problemas clínicos 20,21. En los últimos años ha aumentado el número de colangiopancreatografía retrógradas endoscopias (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis, lo cual ha llevado a un elevado porcentaje de exploraciones en las que no se detectaron cálculos en colédoco 8,9,12,13. Teniendo en cuenta el alto costo y las complicaciones que se derivan de este procedimiento, es necesario restringirlo para aquellos casos en que la sospecha de coledocolitiasis sea elevada. Otros procedimientos como la ecoendoscopía y la colangioresonancia también son empleados, pero resultan muy costosos y no tienen la opción terapéutica de la CPRE, por lo que en nuestro medio el uso de ambos es limitado 5,6,7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

13 La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), sólo debe emplearse para pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis, su uso liberal no está justificado por su costo, complicaciones y escaso beneficio en pacientes no seleccionados 5,12,18. Por el tipo de pacientes que se atienden en el Hospital Regional Docente de Trujillo, con una frecuencia mayor de colecistitis complicada, se ha dudado de la utilidad de los factores descritos en la literatura como predictores de coledocolitiasis (los cuales varían de un estudio a otro en cuanto a su fuerza de asociación). Esta razón lleva a la realización de esta investigación con la finalidad de definir qué factores pueden predecir coledocolitiasis y con qué fuerza, para ayudar en la toma de decisiones respecto a la conducta terapéutica en los pacientes con patología biliar coledociana, buscando la optimización en el manejo de los recursos, es que me planteo el siguiente problema de investigación: Cuál es la utilidad de los factores predictivos de coledocolitiasis en pacientes operados por patología vesicular en el Hospital Regional Docente de Trujillo? Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

14 Hipótesis Los criterios predictivos de coledocolitiasis propuestos son útiles para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes operados por patología vesicular en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Objetivos Objetivo General: Evaluar la utilidad de los factores predictivos para diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes operados por patología vesicular en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Objetivos Específicos Determinar los factores predictivos de coledocolitiasis. Determinar la exactitud diagnóstica de cada factor predictivo de coledocolitiasis. Determinar la fuerza de asociación entre los factores predictivos y la coledocolitiasis. Determinar los factores predictivos más certeros de coledocolitiasis. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

15 II MATERIAL Y METODOS Población Objetivo Pacientes entre 15 y 75 años de edad, post colecistectomizados con diagnóstico final de Coledocolitiasis, operados en el Hospital Regional Docente de Trujillo, durante el periodo Criterios de Inclusión para los casos: Pacientes post colecistectomizados con diagnóstico final de coledocolitiasis, durante el periodo de estudio. Criterios de Inclusión para los controles: Pacientes post colecistectomizados durante el periodo de estudio, cuyo diagnóstico final no incluye coledocolitiasis. Criterios de Exclusión. Pacientes con historias clínicas o reportes operatorios incompletos. Pacientes con otras patología de la vía biliar (Neoplasias, Hidatidosis, pseudoquiste de páncreas, adenopatías metastásicas, malformaciones congénitas, etc.). Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

16 Variables y Escala de Medición Variable Tipo Escala de medición Independiente: Factores predictivos de Coledocolitiasis: Edad cuantitativa De Razón Sexo cualitativo Nominal Ictericia cualitativo Nominal Fiebre cualitativo Nominal Coluria cualitativo Nominal Diámetro de colédoco Ecografía cuantitativa De Razón Bioquímica hepática cualitativo Nominal Cálculos en vía biliar por ecografía cualitativa Nominal Dependiente: Diagnóstico post operatorio de Coledocolitiasis categórica Ordinal Tamaño Muestral El tamaño de la muestra se calculará con la fórmula de muestreo para un universo finito 22. no n n 1 N 2 N Z / 2 P(1 P) 2 2 N d Z P(1 P) / 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

17 Donde: P : Probabilidad de ocurrencia (Frecuencia de coledocolitiasis, en post colecistectomizados) 1-P : 0.91 Probabilidad de no ocurrencia Z : 1.96 Valor de la distribución normal para un nivel de confianza del 95%. D : 0.05 error de inferencia El tamaño muestral requerido es de 56 para el grupo de casos, y 112 para el grupo control en una proporción de dos a uno según un estudio previo. Se recolectaron los datos de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión antes mencionados tanto para el grupo de casos como para el grupo de controles. Para ello se revisaron las historias clínicas del Departamento de Estadística del Hospital Regional Docente de Trujillo correspondientes al Servicio de Cirugía General. Estas fueron revisadas en su totalidad e incorporadas al estudio. Se utilizó la Ficha de Recolección de Datos (Anexo 1) diseñada por el investigador para este trabajo de investigación, que consta de una hoja conteniendo datos generales del paciente, datos de la patología vesicular y exámenes auxiliares Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

18 preoperatorios, así como los hallazgos intraoperatorios relacionados con el diagnóstico final de coledocolitiasis. Definiciones Operacionales: Coledocolitiasis: presencia de cálculos en el conducto biliar principal, causa más frecuente de obstrucción biliar 2,3. Colédoco dilatado por ecografía: Cuando el diámetro ecográfico del colédoco mide más de 7 mm 2,4,21. Bioquímica Hepática: será categorizada como normal y mayor de lo normal. En la coledocolitiasis se observa un perfil colestásico con Hiperbilirrubinemia a predominio directo; y TGO, TGP, Fosfatasa alcalina y GGTP elevadas (> 2 veces valores normales) 1,5,21. Son consideradas anormales los siguientes valores 21 : 1) Bilirrubina total: mayor a 1.3 mg/dl. 2) Bilirrubina Directa: mayor a 1 mg/dl 3) Fosfatasa alcalina > 150 U/l. 4) Transaminasa glutámica oxalacética (TGO) >35 U/l. 5) Transaminasa glutámica pirúvica (TGP) > 40 U/l. 6) Amilasa sérica > 115 U/L Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

19 7) Gammaglutamil transferasa > 30 UI/L 8) Deshidrogenasa láctica > 220 UI/L Exactitud Diagnóstica: Es la capacidad de una prueba diagnóstica para clasificar correctamente a los pacientes en categorías en relación con la patología o estado de exposición 22. La exactitud diagnóstica de los factores predictivos de coledocolitiasis se evaluará mediante el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para cada variable relacionada 22. Sensibilidad: probabilidad que un paciente con coledocolitiasis presente un factor predictivo. Especificidad: probabilidad que un paciente sin coledocolitiasis no muestre la presencia de un factor predictivo. Valor Predictivo Positivo (VPP): Probabilidad que un paciente tenga coledocolitiasis cuando se restringe el grupo a aquellos con presencia de un factor predictivo de coledocolitiasis. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

20 Valor Predictivo Negativo (VPN): Probabilidad que un paciente no tenga coledocolitiasis cuando se restringe el grupo a aquellos con presencia negativa de factor predictivo de coledocolitiasis. Análisis e interpretación de la información Estadística analítica: Para el análisis estadístico de las variables categóricas se utilizó la prueba de Chi-Cuadrado o el test exacto de Fisher, para definir la asociación del factor predictivo con la presencia de coledocolitiasis. Se realizó un análisis univariado, utilizando la prueba de t Student para variables cuantitativas considerándose un valor p < 0,05 (α= 1.96) como estadísticamente significativo. Se calculó el Odds Ratio (OR) e intervalo de confianza según la siguiente fórmula: Todos los datos fueron analizados en una base de datos en el programa estadístico SPSS v17.0 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

21 III RESULTADOS Se revisó las historias de los pacientes post-colecistectomizados con diagnóstico de coledocolitiasis (casos=56) y sin este diagnóstico (controles=112). Se encontró que el 8.9% de los pacientes colecistectomizados han presentado adicionalmente diagnóstico de coledocolitiasis. Al efectuar el análisis univariado en el total de pacientes estudiados, distribuidos según la presencia o no de coledocolitiasis, se observa diferencia estadísticamente significativa en la variable edad 69años, ictericia, fiebre y coluria, que son frecuentes en el grupo con coledocolitiasis (Tabla 1). Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

22 Tabla 1. Análisis univariado de los parámetros clínicos en el total de pacientes post colecistectomizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo, durante el periodo Variable Sin coledocolitiasis (n=112) Con coledocolitiasis (n=56) Frecuencia % Frecuencia % χ 2 p Edad > 69 años Sexo: Mujeres NS Hombres NS Ictericia < Fiebre Coluria < Murphy positivo NS Defensa NS Nauseas NS Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Estadística del Hospital Regional Docente de Trujillo correspondientes al Servicio de Cirugía General. En la Tabla 2, se analiza de manera compartida la exactitud diagnóstica de las variables predictores de coledocolitiasis mediante la obtención de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos. Se encontró que el dato más sensible (98%) fue la ictericia, seguido por la hiperbilirrubinemia total (90%) y la dilatación del colédoco por Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

23 ultrasonografía (87%). Se puede observar que en algunos parámetros como la coluria, fiebre, amilasa, presencia de cálculos en el colédoco por ultrasonografía, y dilatación del colédoco por ultrasonografía, una mayor especificidad que de sensibilidad, es decir que cada uno de ellos es mejor para descartar que para confirmar la presencia de coledocolitiasis. Tabla 2. Exactitud diagnóstica los factores predictores de coledocolitiasis, clínicos, bioquímicos y de ultrasonografía Variable Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) Edad > 69 años Ictericia Coluria Murphy Prurito Fiebre Hiperbilirrubinemia total Hiperbilirrubinemia a predominio indirecto Fosfatasa alcalina TGO TGP Amilasa sérica Coledocolitiasis por ultrasonografía Dilatación de colédoco por ultrasonografía IC de 95% VPN (%) Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Estadística del Hospital Regional Docente de Trujillo correspondientes al Servicio de Cirugía General. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

24 En la tabla 3 se procedió a realizar el análisis multivariado para definir la fuerza de asociación con coledocolitiasis de las variables independientes evaluadas como predictoras. Se encontró mediante el cálculo del odds ration que existe una mayor fuerza de asociación entre ictericia, hiperbilirrubinemia a predominio directo y la dilatación del colédoco por diagnóstico de coledocolitiasis (OR>1). ecografía, con el Tabla 3. Análisis multivariado de los factores predictores de coledocolitiasis OR: odds ration Variable OR (IC 95%) χ 2 Valor p Edad > 69 años , Ictericia < Coluria < Fiebre Murphy Fosfatasa alcalina < Hiperbilirrubinemia total < Hiperbilirrubinemia a predominio directo < Amilasa Coledocolitiasis por ultrasonografía Dilatación del colédoco por ultrasonografía < Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

25 IV DISCUSION La coledocolitiasis siendo una complicación de la litiasis vesicular, se presenta entre el 7-20% de los pacientes con litiasis sintomática 1,2,3, esto se compara al 8,9% encontrado en el presente estudio. Dentro de las estrategias diagnósticas para coledocolitiasis encontramos que pueden ser divididas en pre, trans y postoperatorias, siendo las primeras el objeto de este estudio y que, acorde con la literatura, el uso de parámetros clínicos, bioquímicos y por ultrasonido tiene una utilidad efectividad variable entre 10 a 76% para detectar pacientes con coledocolitiasis, reportando que un 24% de colangiopancreatografías retrógrada endoscópicas no son necesarias, disminuyendo así el riesgo de morbilidad 1,2,7,10. Los predictores de coledocolitiasis han sido ampliamente estudiados, pero aún no hay consenso de que parámetros preoperatorios tanto en forma individual o asociados, nos lleva a relacionar al diagnóstico de coledocolitiasis, haciéndole a este impreciso 7,12,15. Se han estudiado diversos predictores clínicos, bioquímicos y ecográficos de la presencia de coledocolitiasis, para reducir al máximo el número de PCRE innecesarias. Nataly y colaboradores 2,9,12,17 reportan como mejores predictores a la colangitis, bilirrubina anormal por más de 3 días y diámetro del colédoco 8mm. Por otro lado, Menezes 5 y colaboradores encuentran como factores asociados a coledocolitiasis: edad mayor de 55 años, sexo masculino, Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

26 presencia de ictericia, colangitis, transaminasas elevadas, dilatación del colédoco y diagnóstico de coledocolitiasis por ecografía. En un meta-análisis en el que se incluyeron 22 estudios, se encontraron como mejores indicadores: colangitis, ictericia y evidencia ecográfica de cálculos en el colédoco 3. Otros estudios reportan predictores tales como 6 : - Pancreatitis (actual o como antecedente) - Amilasas elevadas - Fosfatasa alcalina elevada - Colecistitis aguda - Tamaño de cálculos vesiculares En el presente trabajo puedo concluir que el manejo adecuado del paciente con coledocolitiasis se inicia con la identificación de los pacientes en riesgo. El análisis univariado de los predictores clínicos en pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis, determina que la edad >69 años, la ictericia, fiebre y coluria son los predictores que tienen diferencia estadísticamente significativa al compararlos con el grupo control; lo observado es similar a lo obtenido por los estudios de Menezes 5 y del Metaanálisis 2 con el mismo objetivo que el nuestro. La presencia de alteraciones aisladas en pruebas de la función hepática específicas ha mostrado tener un valor significativamente bajo como factor predictivo de coledocolitiasis. En nuestros pacientes se observó Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

27 aumento de los niveles de bilirrubinas a predominio directo en más del 90% de casos, por ello el análisis multivariado y odds ration demostró que pueden ser considerados como fuertes predictores de coledocolitiasis, mas no pasa lo mismo con los niveles de Fosfatasa alcalina. El ultrasonido abdominal para la valoración del conducto biliar principal ha demostrado ser un factor predictivo de riesgo cuando se muestran alteraciones del tipo dilatación o se demuestra la presencia de un lito en el colédoco. Nuestro estudio demuestra que la dilatación del conducto biliar principal por ecografía si es un factor que tiene mucha fuerza de asociación con la presencia de coledocolitiasis, esto se correlaciona con lo reportado con la literatura, en los estudios de Nataly 2 y Menezes 5. Mediante el análisis multivariado de todos los factores predictivos, se observa que los factores que aumentan el riesgo de coledocolitiasis son: la edad >69 años, ictericia, coluria, fiebre, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia total y a predominio directo, dilatación de los conductos biliares y presencia de cálculos coledocianos por ultrasonografía. Este análisis multivariado mejoró sustancialmente los valores predictivos de los factores de riesgo estudiados, ponderando las tres variables que tienen mayor fuerza de asociación con coledocolitiasis (ictericia, hiperbilirrubinemia y dilatación del colédoco por ultrasonografía). Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

28 Al analizar de manera compartida la exactitud diagnóstica de las variables predictores de coledocolitiasis se encontró que el dato más sensible (98%) fue la ictericia, seguido por la hiperbilirrubinemia total (90%) y la dilatación del colédoco por ultrasonografía (87%). Observándose que la coluria, fiebre, amilasa sérica, presencia de cálculos en el colédoco por ultrasonografía, y dilatación del colédoco por ultrasonografía, una mayor especificidad que de sensibilidad, siendo parámetros útiles para descartar la presencia de coledocolitiasis, cuando estos son negativos. Ningún indicador clínico en forma individual puede predecir exactamente la presencia de coledocolitiasis en el preoperatorio. Se puede inferir que la probabilidad de predecir coledocolitiasis es directamente proporcional a la presencia de mayor cantidad de factores predictivos, por lo tanto el criterio clínico es sumamente importante para la identificación de pacientes con riesgo alto de presencia de cálculos en el conducto biliar principal. Por ello estoy de acuerdo con lo descrito por otros autores, acerca de la necesidad de una buena historia clínica, pruebas de función hepáticas completas, realización de ultrasonografía abdominal en el preoperatorio, permitiendo esto un diagnóstico oportuno de coledocolitiasis. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

29 V CONCLUSIONES 1. Los factores predictivos de coledocolitiasis encontrados en el presente estudio son: edad > 69 años, ictericia, coluria, fiebre, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia a predominio directo, dilatación de los conductos biliares y presencia de cálculos coledocianos por ultrasonografía. 2. La exactitud diagnóstica en cuanto a la probabilidad de tener coledocolitiasis es proporcional al número de factores de riesgo o factores predictivos positivos. 3. Los parámetros clínicos, bioquímicos y de ultrasonido, evaluados en este trabajo no tienen el suficiente valor predictivo al ser analizados en forma individual, pero esto cambia cuando son analizados en asociación. 4. Los factores predictivos más certeros de coledocolitiasis, con mayor valor diagnóstico fue la ictericia, seguido por la hiperbilirrubinemia total y la dilatación del colédoco por ultrasonido Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

30 VI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Bejarano C. Utilidad de los factores predictores de coledocolitiasis: Clínica Rafael Uribe Uribe - Cali Rev Colomb Cir 2003; 18: Restrepo J, Vélez J, Lince L, Ramírez L. Tratamiento del paciente con sospecha de coledocolitiasis: contribución de la colangioscopía flexible. Rev Colomb Cir 1997; 12: Abbo P, Malet P, Berlin J y col. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointestinal endoscopy 1996; 44: Catheline J, Turner R, Rizk N et al. Evaluation of the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy: laparoscopic ultrasound versus intraoperative cholangiography. A prospective study of 150 cases. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: Gómez L, Pilatuña Q. Utilidad de la Gammaglutamil Transpeptidasa como factor predictor temprano de coledocolitiasis en el hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito durante los años Tésis para título de especialista en Cirugía General. Universidad Central de Ecuador. Quito Parra V, Vargas G. Predictores de coledocolitiasis en Población de Alto Riesgo sometida a Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica en el Hospital Arzobispo Loayza. Rev Gastroenterol 2007; 27: Menezez N, Marson L, Debeaux A, Muir I. Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis. Br J Surg 2000; 87: Lagunes G, Sánchez L. Factores predictivos preoperatorios en coledocolitiasis. Experiencia en el Hospital General de México. Cirujano General 2007;29(1): Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

31 9. Barkun A, Barkun J, Fried G et al. Useful predictor of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment Group. Ann Surg 1994; 220: Onken J, Brazer S, Eisen G et al. Predicting the presence of choledocholithiasis in patients with symptomatic cholelithiasis. Am J Gastroenterol 1996; 91: Al-Mulhim A, Sultan M. Non-invasive preoperative predictor of choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy in Saudi patients with symptomatic cholelithiasis. Kuwait Medical Journal 2003; 35: Burmeister L, Apablaza P, Soto C. Coledocolitiasis en el Hospital Clínico San Borja Arriarán: Estudio prospectivo. Rev Chil Cir 2002;54(2): Mirizzi PL: La colangiografía durante las operaciones de las vías biliares. Bol Soc Cir 1932; 16: Csendes A, Burdiles P, Díaz JC y col. Estudio prospectivo sobre prevalencia de coledocolitiasis de acuerdo a la presencia de factores de riesgo. Análisis de 464 colangiografías operatorias. Rev Chil Cir 1998; 50: Menezes N, Marson LP, Debeaux AC et al. Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis. Br J Surg 2000; 87: Liu T, Consorti E, Kawashima A. The efficacy of MCR for the evaluation of patient with suspected choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1999; 178: Yriberry U, Monge Z. Pruebas de Laboratorio como Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a CPRE: experiencia en un Centro Privado Nacional. Rev Gastroenterol Perú 2007; 27(3): Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

32 18. Denbsten L, Doty J. Pathogenesis And Management Of Choledocholithiasis. Surg Clin 1981; 61: Houdart R, Perniceni T, Dame B, et al. Predicting Common Bile Duct Lithiasis: Determination And Prospective Validation Of A Model Predictiong Low Risk. Ame J Surg 1995; 38: Prat F, Meduri B, Ducot B, Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests. Ann Surg 1999; 29: Ramos B, Trigoso R. Guía práctica clínica para El manejo de La coledocolitiasis em El Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.Guia clínica del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión 2010;1: López de Ullibarri, Píta F.Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña (España). Cad Aten Primaria 1998; 5 (4): Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

33 ANEXOS Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

34 Anexo 1 FICHA CLINICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Título: Factores predictivos de coledocolitiasis en pacientes post operados de colecistectomía, en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Fecha: / /Edad:... Sexo: (M) (F) Registro:... Diagnóstico Preoperatorio:... Operación programada:... Diagnóstico post operatorio: Coledocolitiasis ( ).. Datos clínicos: Ictericia ( ) Fiebre >38 ºC ( ) Antecedente de Pancreatitis ( ) Dolor tipo cólico biliar ( ) Otros:. Exámenes de Laboratorio: valor normal Bilirrubina Total.... mg/dl mg/dl Bilirrubina Directa. mg/dl mg/dl Bilirrubina indirecta. mg/dl mg/dl TGO (AST) UI/L UI/L TGP (ALT).. UI/L 7 40 UI/L Fosfatasa Alcalina UI/L UI/L Proteínas Totales. g/dl g/dl Albúmina... mg/dl 4 5 mg/dl Amilasa sérica.. UI/L UI/L DHL. UI/L UI/L Gammaglutamil transferasa... UI/L 0 30 UI/L Tiempo de protrombina.. seg seg. Otros:. Hallazgo ecográfico: Litiasis vesicular ( ) Diámetro de colédoco > 7 mm ( ). mm Presencia de litiaisis coledociana ( ) Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

35 EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado TESIS: Factores predictivos de coledocolitiasis en pacientes post operados de colecistectomía, en el Hospital Regional Docente de Trujillo. 1. DE LAS GENERALIDADES : El Título: Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema: Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral:... Análisis Estadístico:... Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

36 3. RESULTADOS: DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACION 10.1 Formalidad: Exposición: Conocimiento del Tema:... CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente: Dr... Grado Académico: Secretario: Dr... Grado Académico:. Miembro: Dr..... Grado Académico:... Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

37 RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: d. Fundamentando su discrepancia e. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. f. Firmar TESIS: Factores predictivos de coledocolitiasis en pacientes post operados de colecistectomía, en el Hospital Regional Docente de Trujillo. 1. DE LAS GENERALIDADES : El Título: Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema: Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral:... Análisis Estadístico:... Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

38 3. RESULTADOS: DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACION 10.4 Formalidad: Exposición: Conocimiento del Tema: Nombre Firma Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.

39 El UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824 Departamento de la Libertad, Perú, América del Sur FACULTAD DE MEDICINA Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957 CONSTANCIA DE ASESORÍA que suscribe, Profesor Principal del Departamento Académico de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, hace constar que es ASESOR de la Tesis para Optar el Título de Bachiller en Medicina General, titulada: Factores Predictivos de Coledocolitiasis en Pacientes Post Operados de Colecistectomía, en el Hospital Regional Docente de Trujillo, perteneciente a ALEJANDRO SERVAT REBAZA AZAÑERO, alumno de séptimo año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, identificado con N de matrícula DR. EDISON ESCOBEDO PALZA Trujillo, 30 de Diciembre del 2013 Profesor Principal del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia Perú.