U.32. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por grandes síndromes. Ictericia Margarita Sotomayor. Índice

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1 U.32. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por grandes síndromes. Ictericia Margarita Sotomayor. Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. Médico adjunto de urgencias. Hospital General del Hospitalet. Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Índice Objetivos de la unidad Introducción Clasificación y etiología Anamnesis Examen físico Pruebas complementarias Valoración, hipótesis diagnóstica y conducta Criterios de derivación... 10

2 Unidad 32. Ictericia Objetivos de la unidad Dar las pautas necesarias para la valoración de la ictericia en urgencias mediante una anamnesis y examen físico dirigidos. Realizar una hipótesis etiológica. Solicitar las pruebas complementarias oportunas. Reconocer los signos de gravedad. Proponer el tratamiento más adecuado y recomendar el nivel asistencial para cada caso. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 2 de 11

3 32.0. Introducción La ictericia es la coloración amarillenta de la piel, mucosas y escleras ocasionada por la hiperbilirrubiemia que puede ser provocada por un aumento de la producción, disminución de la depuración hepática (alteración de la captación, conjugación o excreción) o por la presencia de una obstrucción en la vía biliar. El diagnóstico en urgencias comienza con una historia clínica, examen físico cuidadoso y las pruebas de laboratorio iniciales necesarias para diferenciar las causass de ictericia que constituyen una emergencia médica de las que requieren ingreso para de estudio hospitalario y las que pueden ser de estudio ambulatorio. Figura Algoritmo de evaluación de ictericia en urgencias CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 3 de 11

4 32.1. Clasificación y etiología La bilirrubina es producto del metabolismo del Hem que proviene principalmente de la degradación de los glóbulos rojos, se produce en forma de bilirrubina no conjugada para luego ser transportada al hígado (unida a albúmina) para transfórmala en bilirrubina conjugada que es eliminadaa a través de las vías biliares hacia el duodeno. Cualquier anormalidad en este mecanismo puede provocar ictericia. La hiperbilirrubinemia puede clasificarse en dos grupos dependiendo del tipo de bilirrubina que se eleva, bilirrubina conjugada o no conjugada, considerando el mecanismo por el que se produce esta elevación. 1. Elevación predominante de bilirrubina no conjugada por un exceso de producción, déficit en el transporte plasmático y captación hepática y alteración en la conjugación de la bilirrubina Tabla Causas de hiperbilirrubinemia no conjugada 2. Elevación de la bilirrubina no conjugada y conjugada o hiperbilirrubinemia mixta debido a una enfermedadd hepatocelular, disminución en la excreción canalicular y obstrucción biliar Generalmente acompañadaa de alteración de otras pruebas hepáticas Tabla Causas de hiperbilirrubinemia mixta CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 4 de 11

5 32.2. Anamnesis Una anamnesis correcta y dirigida es primordial en la valoración de un paciente que se presenta con ictericia al servicio de urgencias, permite orientar la etiología e identificar síntomas y signos de alarma. Tabla Anamnesis ictericia. Antecedentes Tabla Anamnesis ictericia. Sintomatología CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 5 de 11

6 32.3. Examen físico En la exploración general deberemos valorar el estado nutricional del paciente, atrofia de músculos temporales y la presencia de signos de hepatopatía crónica como eritema palmar, arañas vasculares, ginecomastia, circulación venosa abdominal. La ictericia se presenta cuando la bilirrubina es mayor de 2mg/dl (34 mmol/l) y se evidencia de forma más temprana en escleróticas, palmas y suelo de la boca. Se recomienda explorar la presencia de adenopatías, tamaño, localización y número. Tabla Ictericia. Exploración abdominal CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 6 de 11

7 32.4. Pruebas complementarias La realización de pruebas dependerá de las disponibles en urgencias. En general se recomienda: A. Pruebas de laboratorio Analítica de sangre: Se recomienda realizar hemograma, bilirrubina total e indirecta, fosfatasa alcalina, aminotransferasas, amilasa, pruebas de coagulación, pruebas de función renal, en caso de sospecha de hemólisis solicitar LDH. Los resultados de las pruebas hepáticas permiten clasificar en dos grandes grupos y orientar el diagnóstico. Trastornos hepatocelulares: Elevación de ALT y AST que guarda proporción con el nivel de fosfatasa alcalina. La elevación de transaminasas por encima de U/L es indicativa de hepatitis aguda. Trastornos colestásicos: Nivel de fosfatasa alcalina que no guarda proporción por AST/ALT. Tira de orina: Bilirrubina urinaria: la presencia de bilirrubina en la orina indica hiperbilirrubinemia directa provocando la aparición de colurea Urobilinogeno: debido a la complejidad de su metabolismo, la prueba de urobilinogeno en orina no es útil para el diagnostico diferencial de las enfermedades hepáticas, por lo que no se recomienda. B. Pruebas de imagen Ecografía abdominal: Es considerada la prueba de elección inicial para el diagnostico, especialmente si existe colestasis, para descartar obstrucción de la vía biliar y cuando se sospecha enfermedad del parénquima hepático. Es más sensible en el diagnóstico de colelitiasis y coledocolitiasis. Tomografía computarizada: Sus principales inconvenientes son su costo, la exposición a la radiación y la potencial nefrotoxicidad del contraste, sin embargo visualiza mejor el área pancreática y es superior en pacientes obesos. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 7 de 11

8 Colangiopancreatografía retrogrado endoscópica (CPRE): Permite la visualización directa del árbol biliar y los conductos pancreáticos, es el procedimiento de elección si existe sospecha de coledocolitiasis, tiene la ventaja de que además permite realizar simultáneamente una intervención terapéutica, como una papilotomia o la extracción de un cálculo. Sus principales desventajas son que se trata de un procedimiento invasivo con ciertos riesgos, su costo y su accesibilidad. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 8 de 11

9 32.5. Valoración, hipótesis diagnóstica y conducta Con la anamnesis, examen físico y pruebas complementarias realizadas en urgencias, en la mayoría de los casos, debemos poder responder las siguientes preguntas: Tabla Ictericia. Valoración La respuesta a estas preguntas nos permitirá establecer una hipótesis diagnóstica (ver Figura Algoritmo diagnóstico), determinar nuestra conducta y el nivel de asistencia sanitaria que se requiere. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 9 de 11

10 32.6. Criterios de derivación En urgencias, las causas de ictericia que constituyen una emergencia médica y requieren un diagnóstico y tratamiento de forma precoz son: Hemólisis masiva Derivación a hospital de 3º nivel con servicio de hematología. Caracterizada por: Anemia normocítica. Ictericia con hiperbilirrubinemia indirecta. Esplenomegalia. Hemoglobinuria. Reticulocitos elevados. Indicador más útil de hemólisis. LDH elevada. AST algo elevada la ALT normal. Frotis sangre periférica: forma de eritrocitos. Colangitis Derivación a hospital de referencia (2º-3º nivel). Clínicamente caracterizada por la triada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fiebre, requiere que exista una obstrucción, al menos parcial, del flujo de la bilis. Iniciar tratamiento antibiótico: Piperacilina-Tazobactam. Ceftriaxona-Metronidazol. Insuficiencia hepática fulminante Derivación a hospital de 3º nivel. Se define como la encefalopatía hepática que aparece durante las ocho primeras semanas desde el inicio del daño hepático agudo severo, generalmente se acompaña de ictérica marcada y prolongación de tiempo de protrombina, aunque la definición inicialmente implica la ausencia de enfermedad hepática previa existen excepciones como la reactivación de una hepatitis crónica B, la sobreinfección por virus delta o la enfermedad de Wilson. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 10 de 11

11 Se recomienda ingreso hospitalario, derivación a hospital de referencia 2º-3º nivel en caso de: Hepatitis aguda si TP < 50% tóxica, vírica o medicamentosa. Hepatopatía crónica con insuficiencia renal, HDA, peritonitis bacteriana espontánea, primera descompensación ascítica o refractaria a tratamiento ambulatorio. Encefalopatía hepática. Sospecha de tumor primario o metastático. Patrón colestásico. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 11 de 11