CAPITULO X ICTERICIA EN CANINOS Y FELINOS

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1 CAPITULO X ICTERICIA EN CANINOS Y FELINOS El objetivo de este capítulo es ante todo reafirmar conceptos sobre los tres orígenes de la ictericia comenzando por su fisiopatología, y permitir al veterinario poder diferenciarlas a través de los hallazgos clínicos y de los métodos complementarios que sean necesarios implementar. TIPOS DE ICTERICIAS ICTERICIA PREHEPÁTICA ICTERICIA HEPÁTICA ICTERICIA POSTHEPÁTICA ICTERICIA PREHEPÁTICA esta directamente asociada a la anemia hemolítica. 1

2 ICTERICIA PREHEPATICA BILIRRUBINA TOTAL AUM. Por Aumento NO Conjugada PIG.BILIARES URO ESTERCO URINARIOS BILINA BILINA Aumentados Aumentada Aumentada ++ GRAFICO: proceso fisiopatológico en la ictericia prehépatica CUADRO: resumen del proceso fisiopatolológico de la ictericia prehépatica Oferta de grupos hem Bilirrubina NO conjugada o indirecta Bilirrubina conjugada o directa Bilirrubina total Urobilina Estercobilina Pigmentos biliares urinarios o Aumentada la oferta de grupos hem debido a la anemia hemolítica. o Aumenta la bilirrubina NO conjugada cuando los grupos hem son transformados por el sistema reticuloendotelial. o Aumenta la bilirrubina conjugada o directa porque el hígado sano es capaz de glucuronizar la mayor oferta de bilirrubina NO conjugada. o Una mayor oferta de bilirrubina NO conjugada al hígado produce un aumento de la Bilirrubina conjugada. o Aumenta la Bilirrubina Total por el aumento de la Bilirrubina NO conjugada junto con la Bilirrubina conjugada. o Aumenta la eliminación de Bilirrubina, Estercobilina y los Pigmentos biliares. ICTERICIA HEPÁTICA 2

3 En general es consecuencia de procesos inflamatorios hepáticos difusos agudos o crónicos, que de una manera u otra obstruyen los canalículos biliares intrahepáticos. Al respecto hay que tener en cuenta que cuanto más cercanas se encuentren estas inflamaciones de las vías periportales mayor será la retención del pigmento y mas bilirrubinemia habrá. Mientras que lesiones de igual intensidad aunque mas lejanas a las vías periportales darán una bilirrubinemia menor y de aparición tardía. ICTERICIA HEPAT./POSTHEPATICA BILIRRUBINA TOTAL AUM. Aumento Conjugada PIG.BILIARES URINARIOS Aumentados URO BILINA Reducida o Ausente ESTERCO BILINA Reducida o Ausente X +++ GRAFICO: resumen del proceso fisiopatológico en la ictericia hepática y posthepática CUADRO: resumen del proceso fisiopatolológico de la ictericia hepática y posthepática Bilirrubina NO conjugada o indirecta Normal Bilirrubina conjugada o directa Aumentada Bilirrubina total Aumentada Urobilina Reducido o ausente Estercobilina Reducido o ausente Pigmentos biliares urinarios Aumentados o El aporte de Bilirrubina indirecta o NO conjugada al hígado es normal o Aumento de la Bilirrubina conjugada o directa por dificultad en la eliminación o Aumento de la Bilirrubina total, por aumento de la bilirrubina total. 3

4 o Reducida o ausente la Urobilina y la Estercobilina que dependerá de una mayor o menor permeabilidad de las vías biliares para permitir que la bilirrubina conjugada llegue al intestino. o Estercobilinógeno reducido o ausente, la coloración de las heces dependerá de la cantidad de bilirrubina que llega al intestino. o Pigmentos biliares urinarios aumentados porque todo aumento de la bilirrubina conjugada se elimina por orina ICTERICIA POSTHEPÁTICA Se produce como consecuencia de obstrucciones en drenaje de bilis a través de los conductos biliares mayores. La obstrucción de las vías biliares cualquiera sea su ubicación anatómica produce hiperbilirrubinemia o sea ictericia. La ictericia posthepática, siempre se produce como consecuencia del éstasis en el normal flujo de la bilis por obstrucciones mecánicas causadas por cálculos, neoplasias, malformaciones, parásitos intestinales, patologías pancreáticas, etc. Como conclusión es importante tener en cuenta que cualquiera sea el origen de la ictericia el aumento de los pigmentos biliares urinarios o la bilirrubinuria es una constante, y facil de detectar tanto sea a traves de las tiritas reactivas como en la reacción de Heller. En todos estos procesos metabólicos relacionados a la bilirrubina hay que tener en cuenta ciertas particularidades propias de los gatos y los perros. En los gatos la presencia de pigmentos biliares en orina es siempre patológica, por el contrario en los perros debido a que el umbral tubular renal para los pigmentos biliares es bajo, la presencia de pequeñas cantidades de pigmentos biliares urinarios es normal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS ICTERICIAS 4

5 BILIRRBINA TOTAL AUMENTADA BILIRRUBINURIA PIG. BILIARES UROBILINA ESTERCO BILINAFECA L PREHEPATICA NO conjugada HEPATICA Y POSTHEPATICA NO conj. + conjugada reducido o ausente reducido o ausente METODOS COMPLEMENTARIOS ANALISIS DE ORINA La ictericia se diagnóstica desde LA CLÍNICA EL ANÁLISIS DE ORINA La ictericia se puede reconocer desde el análisis de orina unos días antes que aparezca la pigmentación amarilla de las mucosas, conjuntivas, piel. La presencia de pigmentos biliares en orina es prodrómica a la pigmentaciones que se observan clínicamente Frente a una orina de color rosado, se la dejará en reposo o se la centrifugará, si el color del sobrenadante desaparece el color era debido a los glóbulos rojos, en caso que persista el color rosado, este viene de un proceso hemolítico. Una vez detectada la ictericia desde la clínica o desde el análisis de orina, es a través de métodos complementarios se deberá buscar su origen. En la medida que pueda ser tratada la causa desencadenante, el pigmento ira desapareciendo con el tiempo tanto de la orina como de las mucosas aparentes, este dato no siempre es una guía sobre la evolución del paciente, circunstancialmente los pigmentos pueden mantenerse durante semanas cuando la ictericia se deba a la delta bilirrubina que no puede ser excretada por orina. 5

6 HEMATOLOGIA CUADRO: métodos complementarios de la bioquímica clínica de diagnósticos para determinar el origen de las ictericias DETERMINACIÓN EVALUA Hemograma, Índice reticulocitos, plaquetas El origen de las anemias Proteínas plasmáticas totales Para el Diagnóstico Diferencial entre anemias Frotis sanguíneo Cuerpos de Heinz Esferocitos Frotis de sangre capilar Mycoplasmosis felina El hemograma, índice de reticulocitos y plaquetas permiten reconocer el tipo de anemia. En el caso de la anemia hemolítica el suero podrá ser rosado además de amarillo. El frotis sanguíneo en el perro se hace con sangre de las venas periféricas, en el gato con sangre capilar del borde de la oreja. CUADRO: guía para el diagnóstico diferencial entre anemias Hto BAJO TIPOS DE ANEMIA INDICE RETICULOC PROTEÍNAS PLAMATICAS PIGMENTOS REGENERATIVA a) hemorrágica Mayor 2.5% Normal o Disminuidas Orina rosada g.r sedimentan Bilirrubinuria aleatoria Plasma límpido b) hemolítica Mayor 2.5% Aumentadas Orina rosada permanente Bilirrubinuria intensa Plasma rosado y/o ictérico NO REGENERATIVA Menor 2.5% Normal o Disminuídas Bilirrubinuria escasa Plasma incoloro La anemia hemolítica es la que corrientemente produce ictericia prehépatica y se caracteriza porque el recuento de reticulocitos se encuentra elevado. 6

7 El diagnóstico diferencial entre las anemias regenerativas (hemorrágicas y hemolíticas) es a traves de las proteínas plasmáticas, esta es una determinación simple y rápida con refractómetro usado para análisis de orina. Cuando la anemia es hemorrágica junto con la sangre se pierden proteínas. Cuando el hígado está enfermo no puede contribuir a la producción de glóbulos rojos por lo tanto la anemia será arregenerativa, mientras que en las obstrucciones biliares o ictericias posthepáticas no habrá anemia en tanto que la obstrucción no afecte al órgano. CUADRO: relación entre el tipo de anemia-patologías-ictericia TIPO DE ANEMIA PATOLOGÍA TIPO DE ICTERICIA REGENERATIVA ARREGENERATIVA Anemia Hemolítica Anemia Hemorrágica Hepatopatía Prehépatica Prehépatica Hepática SIN ANEMIA Obstrucción conductos biliares Posthepática En el cuadro anterior llamado guía para el diagnóstico diferencial entre anemias en la columna de la derecha se encuentran una guía de simples observaciones que todo veterinario puede realizar. En las anemias hemorrágicas de órganos o en cavidades, la orina no tiene por que estar teñida, hacen excepción las hemorragias propias de las vías urinaria. BIOQUIMICA CLINICA ENZIMOLOGÍA HEPÁTICAS Diag. Diferencial de las patologías hepáticas PRUEBAS DE LA FUNCIÓN HEPATOCELULAR Uremia, Albuminemia, Glucemia, Colesterolemia NO APORTA INFORMACIÓN EN UN ANIMAL ICTÉRICO Bilirrubinurias La determinación de las enzimas hepáticas son mas sencillas, económicas, fácil de interpretar en los perros que en los gatos. 7

8 En los primeros solo con la FAS, GPT y CUS se puede sacar conclusiones, por el contrario en los gatos estas enzimas tienen una relativa falta de especificidad particularmente para diferenciar entre una enfermedad hepática de una posthepática, en donde la GGT es más sensible que la GPT. ECOGRAFIA La ecografía hepática es muy importante para establecer el diagnóstico diferencial entre una enfermedad hepatobiliar y las obstrucciones de los conductos biliares. Si una enfermedad hepática difusa es reconocida por una ecografía, la punción biopsia por aguja fina permite confirmar el diagnóstico. BIOPSIA HEPATICA ICTERICIAS 1. PREHEPATICAS a) perros b) gatos 2. HEPATICAS c) perro d) gatos 3. POSTHEPATICAS e) perros y gatos ICTERICIA PREHEPÁTICAS PERROS La anemia hemolítica inmunomediada es la causa corriente de la ictericia prehépatica en los perros Los signos clínicos son los de la anemia hemolítica inmunomediada como lo muestra el siguiente cuadro CUADRO: manifestaciones clínicas Petequias Equimosis Anemia aguda Al diagnostico se accede por los caminos señalados desde el inicio de este trabajo y se confirma por la presencia de esferocitos y autoaglutinación que en los frotis sanguíneos son patonogmónico. Dentro de las enfermedades autoinmunes que producen anemia hemolítica estan las de: origen primario o ideopáticas. 8

9 y las secundarias que se producen como respuesta a principios activos contenidos en medicamentos, infecciones, vacunas, tumores o procesos inflamatorios crónicos. ICTERICIA PREHEPÁTICAS EN GATOS Las causas más importantes de la hemólisis en esta especie y consecuentemente de ictericia en los gatos es el Mycoplasma felis (antes llamado Haemobartonella felis). Los Mycoplasmas son posibles de observar en los frotis sanguíneos, para lo cual se debe partir de un frotis realizado con una gota de sangre que emana de la cara interna de la oreja tras un pequeño corte realizado con el bisel de una aguja. Sobre la gota de sangre se apoyará un portaobjeto bien limpio y seco con el que se hace el frotis. Coloreado el frotis, los parásitos, se observan al microscopio dentro de los eritrocitos maduros en forma epicelulares. A veces no es posible observar los parásitos en los preparados debido a que la parasitemia es transitoria o cíclica, situación que debe tenerse en cuenta tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. La parasitemia será abundante días antes de las crisis hemolíticas, luego será dificultoso verlas. Un frotis positivo confirma el diagnóstico, si es negativo no lo descarta de cualquier forma se debe iniciar directamente el tratamiento y observar la evolución del paciente Cuando en los glóbulos rojos se observan cuerpos de Heinz la anemia hemolítica fue desencadenada por principios activos iatrogénicos, o por un variado número de patologías corrientes de los gatos. Los caninos son menos sensibles que los felinos a un número de drogas y medicamentos que producen anemias hemolíticas como lo indica el siguiente cuadro CUADRO: causas de anemia hemolítica en los felinos PRINCIPIOS ACTIVOS IATROGÉNICOS Paracetamol Azul de metileno Propofol Acepromacina Propilenglicol de los alimentos fenotiazinas benzocaina 9

10 vitamina K sulfas zinc de herrajes PATOLOGÍAS Diabetes mellitus Linfoma Hipofosfatemia de la lipidosis Anemia hemolítica autoinmune Leucemia felina Virus inmunosupresor felino Comprobada que la ictericia es de origen prehepático, no es necesario implementar ningún otro tipo de métodos complementarios. En el caso que la ictericia no sea de origen prehepático se deberán implementar todos los métodos complementarios señalados en el CUADRO anterior llamado: métodos complementarios de diagnósticos para determinar el origen de las ictericias ICTERICIA DE ORIGEN HEPÁTICO EN PERROS Tiene origen en una insuficiencias hepáticas agudas o crónicas primarias, generalmente son la consecuencia de enfermedades inflamatorias del hígado producidos por causas ideopáticas, frecuentemente es en el propio hígado donde se inició la patología y, en donde no es posible reconocer ni eliminar al agente productor. Las insuficiencias hepáticas crónicas secundarias, son la consecuencia de la acción de infecciones, hepatotóxicos, medicamentos, alteraciones del metabolismo del cobre, enfermedades autoinmunes, etc, que afectan al órgano. (ver capítulo sobre insuficiencias hepáticas) ICTERICIA DE ORIGEN HEPÁTICO EN LOS GATOS Son como consecuencia de: PATOLOGIAS HEPÁTICAS DIFUSAS Insuficiencia hepática crónicas Lipidosis hepática felina Medicamentos hepatotóxicos Glipizina Tetraciclinas Diazepam Fenobarbital Fenitoina Primidona Analgésicos de uso humano 10

11 Linfomas hepáticos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS PATOLOGÍAS HEPÁTICAS DE LOS GATOS POR LA BIOQUÍMICA ALP GGT ALT Anemia Lipidosis hepática ++++ Neg o + ++ No regenerativa Colangiohepatitis No regenerativa Colestasis hepática No regenerativa En las hepatopatías felinas la GGT es más sensible y específica que la FAS ICTERICIA DE ORIGEN POSTHEPÁTICO EN LOS PERROS y GATOS Es como consecuencia de obstrucciones en las vías biliares producidas por cálculos, neoplasias, malformaciones, migración de parásitos intestinales, enfermedades pancreáticas etc. En la ictericia posthepática, los resultados del análisis de orina, como de la bioquímica serán iguales al de las patologías hepáticas, la diferencia se establece a través de la ecografía 11