TUBERCULOSIS EN PACIENTES ADULTOS CON SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA: CORRELACIÓN

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1 Universidad Central de Venezuela. Hospital Universitario de Caracas. TUBERCULOSIS EN PACIENTES ADULTOS CON SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA: CORRELACIÓN CLÍNICO - PATOLÓGICA AUTORES: Dra. Marbelys Hernández P. Dr. Miguel Del Rossi R. Dr. Julio Castro. Dr. Rafael Napoleón Guevara.

2 OBJETIVOS Establecer la asociación de los hallazgos clínicos con los histopatológicos de TB pulmonar y extrapulmonar en autopsias de pacientes con SIDA. Describir los hallazgos histopatológicos en cada una de las formas de presentación clínica de TB en pacientes con SIDA. Determinar la correlación del diagnóstico clínico y anatomopatológico de TB en pacientes con SIDA.

3 MÉTODOS Población y Muestra: Población: Pacientes con SIDA que estuvieron hospitalizados y fallecieron en el HUC entre 1998 y Muestra: Pacientes con SIDA que estuvieron hospitalizados y fallecieron en los distintos servicios del HUC, se les realizó autopsia y cumplieron los criterios de inclusión.

4 MÉTODOS Recolección n de datos: técnicas t y procedimientos: Estudio retrospectivo de casos y controles. Protocolos de autopsias del IAP-UCV. Historia clínica, formato de recolección de datos, diseñado para ésta investigación. El estudio histopatológico de órganos y tejidos incluyó coloraciones especiales como Ziehl - Neelsen (ZN) para micobacterias, Acido peryódico de Schiff (PAS) y Grocott para micosis. Se observaron granulomas mediante el uso del microscopio óptico común.

5 RESULTADOS Entre enero de 1998 y diciembre del 2002 fueron realizadas 151 autopsias en el Instituto de Anatomía Patológica de la UCV, en pacientes con SIDA cuya causa de muerte no estaba precisada. Se incluyeron 110 reportes de autopsias. Se excluyeron 41 protocolos que no cumplían los criterios de inclusión. En ninguno de los casos se realizó cultivo o técnicas de biología molecular que estableciera la diferenciación entre M. tuberculosis y MNT. De los 110 casos incluidos (103 hombres y 7 mujeres), la edad media de muerte fue 36,67 +/- 9,06 años.

6 RESULTADOS Tabla 1. Características clínicas del total de casos Características Base diagnostica Edad Bacteriologia (años) BK+ (13)* Sexo Clinica (47)* Histologia Masculino (5)* PPD Femenino (5)* Alteraciones Sospecha Clínica de Laboratorio de TB Anemia Sin sospecha (95)* Leucopenia(95)* Pulmonar Trombocitopenia(95)* Extrapulmonar Leucocitosis Ambas formas (95)* Síntomas AST (91)* ALT Fiebre (90)* ALP Tos (88)* Expectoración LDH (92)* Infecciones Disnea oportunistas Neumocistosis Adenopatía Respiratoria Ictericia Bacteriana Signos Criptococosis Candidiasis Adenomegalias Histoplasmosis Hepatomegalia Citomegalovirus Esplenomegalia Otros Total Pacientes (N=110) nº. (%) / (1.8) 47(42.7) (0.9) (93.6) 17 (0.9) (6.4) (55.5) (70.9) (40.0) (27.3) 44 5 (4.5) (40.0) (12.7) (21.8) 48 (43.6) (65.4) (31.8) (50.9) (23.6) (40.0) (50.9) 49 (44.5) 65 (5.45) (4.5) 62 (5.45) (1.8) 3 (2.72) (44.54) (41.8) (11.81) (48.2) (10.90) (30.9) 9 (8.18) Casos con datos reportados AST: aspartato amino transferasa, ALT: alanino amino transferasa, ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato deshidrogenasa

7 RESULTADOS Tabla 2. Diagnostico anatomopatologico definitivos (infecciones oportunistas y/o neoplasias) Diagnóstico Bacterianas Infección por Micobacteria Inf. respiratoria bacteriana (no Micobat) Micosis Histoplasmosis Neumocistosis Criptococosis Paracoccidioidomicosis Aspergilosis Virales Citomegalovirus Parasitas Toxoplasmosis Neoplasias Otros diagnósticos Total Pacientes (N=110) nº. (%) 32 (29.1) 15 (13.6) 25 (22.7) 12(10.9) 6 (5.45) 4 (3.63) 1 (0.9) 22 (20.0) 4 (3.63) 10 (9.09) 16 (14.54)

8 RESULTADOS Tabla 3. Características clínicas de casos con diagnóstico definitivo de infección por Micobacterias vs. no infección por Mb CARACTERISTICAS Casos con infección Mb (N=32) nº (%) Casos sin infección Mb (N=78) nº (%) P Edad (años) Sexo Masculino Femenino Sospecha Clínica Sin sospecha Pulmonar Extrapulmonar Ambas formas Sintomas Fiebre Tos Expectoración Disnea Adenopatía Ictericia Signos Adenomegalias Hepatomegalia Esplenomegalia Alteraciones de Laboratorio Anemia (95)* Leucopenia(95)* Trombocitopenia(95)* Leucocitosis (95)* AST (91)* ALT (90)* ALP (88)* LDH (92)* / (90.6) 3 (9.4) 9 (28.1) 12 (37.5) 0 11 (34.4) (68.8) 13 (40.6) 17 (53.1) 2 (6.3) 1 (3.1) 16 (50.0) 18 (56.3) 14 (43.8) 18 (56.3) 16 (50.0) 6 (18.81) 19 (58.37) 13 (40.63) 13 (44.88) 25 (80.6) / (94.9) 4 (5.1) 52 (66.7) 18 (23.1) 5 (6.4) 3 (3.8) (43.6) 31 (39.7) 32 (41.0) 3 (3.8) 1 (3.1) 30 (38.5) 35 (44.9) 20 (25.6) 49 (76.6) 26 (40.6) 29 ( (29.7) 29 (45.3) 22 (36.7) 13 (21.7) 31 (50.0) , * Casos con datos reportados Prueba estadística usada: Test de Student AST: aspartato-aminotransferasa, ALT: alanino-transferasa, ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato-deshidrogenasa

9 RESULTADOS Tabla 4. Hallazgos anatomopatologicos de casos con diagnostico de Infección por Micobacterias CARACTERISTICAS Presencia de granulomas ZN positivo Organos Afectados Pulmon Hígado Bazo Suprarrenal Ganglio Riñon Tiroides Pancreas Medula Osea Esófago Estómago Colon Peritoneo Pericardio Sistema nervioso central Próstata Ileon Testiculo Total Pacientes (N=32) Nº. (%) 28 (87.50) 32 (100.0) 32 (100.0) 26 (81.25) 27 (84.37) 13 (40.62) 22 (68.75) 19 (59.37) 2 (6.25) 4 (12.5) 5 (15.65) 1 (3.12) 1 (3.12) 3 (9.37) 5 (15.65) 2 (6.25) 5 (15.65) 1 (3.12) 2 (6.25) 1 (3.12)

10 RESULTADOS Tabla 5. Número de órganos afectados en casos con diagnóstico de Infección por Micobacterias (hallazgo anatomopatológico) NUMERO DE ORGANOS Total Pacientes (N=32) Nº. (%) (6,25) 23 (71,87) 7 (21,87)

11 RESULTADOS Tabla 6. Regresión Logística Univariada: pacientes con hallazgos histopatológicos de Infección por Micobacterias Variable Edad Sexo (M) Diagnostico clínico previo de TB Pulmonar Ambas formas Fiebre (días) Tos Expectoración Disnea Adenopatía Ictericia Adenomegalias Hepatomegalia Esplenomegalia Pneumocistosis Criptococosis Candidiasis Histoplasmosis Citomegalovirus Anemia Leucopenia Trombocitopenia AST ALT ALP LDH OR* 0,98 0,52 2,38 3,85 21,18 1,02 2,84 1,03 1,62 1,66 2,48 1,60 1,57 2,25 0,17 1,66 4,30 0,14 0,44 4,59 1,80 1,20 1,74 1,24 2,90 4,16 P 0,40 0,41 0,0001 0,009 0,0001 0,005 0,01 0,93 0,24 0,58 0,52 0,26 0,28 0,065 0,104 0,58 0,002 0,011 0,17 0,05 0,15 0,66 0,20 0,64 0,027 0,006 AST: aspartato-aminotransferasa, ALT: alanino-transferasa, ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato-deshidrogenasa *OR:Odd Ratio

12 RESULTADOS Tabla 7. Análisis Multivariado: Pacientes con hallazgos histopatológicos Infección por Micobacterias Variable OR* P Diagnóstico clínico previo de TB Pulmonar Ambas formas Fiebre Tos Candidiasis Histoplasmosis Anemia ALP LDH 1,91 2,50 13,00 1,01 1,22 4,55 0,11 6,10 1,83 3,80 0,03 0,26 0,01 0,20 0,76 0,02 0,02 0,05 0,30 0,05 ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato-deshidrogenasa *OR: Odd Ratio.

13 CONCLUSIONES 1. La infección oportunista más frecuentemente encontrada es la causada por Micobacterias con afectación multiorgánica (4 o más órganos) en la mayoría de los casos 2. Existe correlación estadísticamente significativa entre el diagnóstico clínico previo de TB y un incremento del riesgo de presentar diagnóstico histopatológico definitivo de infección por Micobacterias. 3. Se puede plantear un probable PATRÓN CLÍNICO que haga sospechar la presencia de infección por Mb en pacientes con SIDA (el diagnóstico clínico previo de TB, la presencia de fiebre de mas de 40 días, tos, anemia, aumento de la ALP y LDH, así como candidiasis). 4. En pacientes con SIDA la infección por H. capsulatum difícilmente coexiste con la infección por Micobacterias, por lo que su presencia aleja la posibilidad diagnóstica de TB.

14 RECOMENDACIONES 1. Implementar de forma rutinaria técnicas de cultivos y de biología molecular que permitan la clasificación de las Micobacterias en el IAP de la UCV. 2. En pacientes con SIDA en quienes se presume el diagnóstico de TB se sugiere considerar el inicio de tratamiento temprano con 4 drogas anti TB. 3. Dirigir los procedimientos y técnicas diagnósticas a los órganos más frecuentemente afectados. 4. Se sugiere la realización de trabajos de tipo prospectivo de correlación clínico-patológica y a largo plazo, que corroboren y validen los resultados obtenidos en este estudio.

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16 VENEZ EZUELA

17 GRACIAS "Vivimos en el mundo cuando amamos. Sólo S una vida vivida para los demás s merece la pena ser vivida.", Albert Einstein