EL FRAUDE EN EL SINIESTRO

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1 INSTITUTO PARA EL FOMENTO Y EL DESARROLLO DEL SEGURO EL FRAUDE EN EL SINIESTRO

2 1. CONCEPTO, CARACTERÍSTICAS Y ASPECTOS LEGALES Según el Diccionario de la Lengua Española, fraude es la Acción contraria a la verdad y a la rectitud, que perjudica a la persona contra quien se comete Para el seguro, se entiende y define por fraude: Cualquier conducta tendente a engañar a una entidad aseguradora, en beneficio propio o de un tercero, utilizando, en general, alguno de los siguientes procedimientos: Destrucción, daño u ocultación de una cosa propia Agravación de lesiones sufridas Autolesión Las características definitorias del fraude en el seguro son: Que la acción se produzca con engaño Que se realice intencionadamente Que se persiga un enriquecimiento injusto Desde el punto de vista legal, y al cumplirse las características anteriores, el fraude está considerado como estafa. El artículo 248 del Código Penal tipifica esta figura delictiva definiéndola del siguiente modo: Cometen estafa los que, con ánimo de lucro, utilizaren engaño bastante para producir error en otro, induciéndole a realizar un acto de disposición en perjuicio propio o ajeno El artículo 249 del citado Código Penal le impone la siguiente pena: - 1 -

3 Los reos de estafa, serán castigados con la pena de prisión de seis meses a cuatro años, si la cuantía de lo defraudado excediere de cincuenta mil pesetas Al tratarse de un delito, es aplicable al fraude el lenguaje penal y por lo tanto podremos hablar de diferentes grados de ejecución Consumado Frustrado Tentativa Proposición y de participación Autor Cómplice ( 1 ) Encubridor La Ley de Contrato de Seguro hace referencia a cuestiones que pueden tener relación con el fraude en los artículos 4, 12, 17, 19, 25, 31, 32, 48, 90 y 102 y a su lectura nos remitimos. ( 1 ) El mediador de seguros colabora con el fraude en una medida absolutamente mínima y testimonial que podría fijarse en torno al 0,5 % de los casos

4 2. TIPOS DE FRAUDE El fraude en el seguro se puede manifestar de muy diversas formas. Los tipos más importantes de fraude son: Contratación fraudulenta o o Ocultación de daños preexistentes Ocultación de enfermedades o lesiones preexistentes Falsedad en los datos en la declaración del siniestro Reclamación desproporcionada Siniestro simulado Siniestro provocado Hay defraudadores de diversas clases: Bandas organizadas Profesionales Particulares El principal autor de los fraudes o tentativas de fraude es el asegurado, salvo en los seguros de muerte donde el defraudador puede ser el beneficiario. En el caso concreto del ramo de automóviles, el fraude consiste normalmente en la connivencia y complicidad entre asegurado y contrario y asegurado y reparador. Son ejemplos prácticos de fraude los siguientes: Daños materiales en automóviles Provocar daños materiales de forma intencionada en alguna parte del vehículo para poder reparar toda una determinada zona del mismo. Vida y accidentes: Actuación de bandas organizadas que provocan el fraude del "muerto virtual" mediante el sistema de falsificar toda una serie de documentos oficiales y crear un fallecido de forma fraudulenta

5 Comercio En la garantía de robo, aumentar el valor de los objetos robados o añadir objetos que no han sido robados ya sea porque nunca han existido o porque en realidad no fueron sustraídos. Hogar En la garantía de expoliación fuera del hogar, el fraude más habitual es convertir en expoliación lo que en realidad ha sido un hurto y que por tanto no tendría cobertura por el seguro. Coberturas de subsidio: Reclamación por lesiones inexistentes o que en realidad no producen incapacidad. Responsabilidad civil: Situaciones de connivencia y complicidad entre el asegurado y el perjudicado para defraudar a la entidad aseguradora. Transportes Simulación de robos de mercancías que no existían, utilizando normalmente mercancías de pequeño tamaño y de mucho valor como por ejemplo material informático

6 3. INDICADORES DE FRAUDE Los autores de fraudes en el seguro suelen presentar ciertas conductas características y arquetípicas que pueden ser consideradas como indicadores de fraude y que por tanto dar lugar a sospechas. Por ejemplo: Comportamientos extraños antes de contratar la póliza. Actuaciones en fechas anteriores a la comunicación del siniestro: Solicitud aumentos de capital en la póliza Pagar con excesiva prisa primas (o fracciones) atrasadas Comportamientos en el instante del siniestro. En la declaración del siniestro: Datos contradictorios Conductas extrañas Actuaciones durante la tramitación del siniestro: Excesiva diligencia y profusión en la entrega de documentación a la entidad aseguradora En el caso concreto de los seguros de personas en los que se garantice la muerte, como vida y accidentes, hay una serie de indicadores que, cuando concurren en un elevado número pueden hacer pensar en la existencia de un fraude, ya sea en la contratación del seguro o con ocasión del siniestro. Esos indicadores son: Los beneficiarios de la póliza no son familiares directos o no están interesados por algún motivo lógico. Se aseguran sumas importantes a personas que, por su actividad o ingresos, no se justifican. Se muestran grandes reticencias a realizar reconocimientos médicos. Se suceden aumentos de suma asegurada sin aparente justificación. Se ha producido una modificación de beneficiarios poco antes del siniestro

7 El asegurado o el beneficiario tienen un domicilio poco creíble o muy alejado de centros urbanos. Al solicitar el seguro, el asegurado está desempleado o infraempleado. La firma del candidato-solicitante difiere según los documentos. Se presenta el certificado de defunción en fotocopia (sin mostrar el original) o con enmiendas. El cadáver fue incinerado, esta irreconocible o no aparece. El certificado médico de defunción está firmado por un médico distinto del médico de cabecera que atendía habitualmente al fallecido. El certificado médico de defunción está firmado por algún facultativo conocido por su conducta dudosa en el mercado o por algún facultativo no perteneciente a ninguna institución sanitaria. El informe del medico tiene errores, o deja preguntas sin respuesta. El beneficiario hace una excesiva presión para el cobro o no coopera. Se presenta toda la documentación necesaria en el momento de dar el parte del siniestro y sin que todavía haya sido solicitada. Se presenta excesiva documentación. Intervienen letrados en la gestión administrativa del siniestro

8 4. MEDIDAS CONTRA EL FRAUDE Entre las medidas que el sector asegurador puede adoptar contra el fraude podemos considerar dos grandes grupos. Medidas de prevención y medidas de protección. Como medidas de prevención del fraude podríamos citar: Labor general de información acerca del servicio que el seguro le presta a los asegurados en particular y a los ciudadanos en general. Aclarar todas las condiciones y cláusulas del contrato de seguro en especial aquellas que se refieren a actuaciones de mala fe. Alertar, en el momento de la venta de la póliza, acerca de los controles legales y técnicos que tiene el sector asegurador para prevenir el fraude, así como de las consecuencias punitivas de su posible realización. Explicar con detalle la mecánica de tramitación de un siniestro. Hacer ver a los asegurados que el fraude en el seguro perjudica a todos (incluyéndole a él) mediante el argumento de que la siniestralidad de hoy va a servir para calcular las primas de mañana. Otras actuaciones de carácter más concreto serían: Rigor en la selección de riesgos. Detección de dobles aseguramientos. Inspecciones técnicas. Controles que obstaculicen el fraude. Concienciar y fidelizar a redes de agentes, peritos, talleres y colaboradores en general. Ejemplarizar con controles internos del fraude. Establecer sistemas de colaboración con otras entidades. Controlar tráfico ilícito de documentaciones - 7 -