Síndrome aórtico agudo mediante TC. Qué hay de nuevo? Actualización y correlación con hallazgos quirúrgicos.

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1 Síndrome aórtico agudo mediante TC. Qué hay de nuevo? Actualización y correlación con hallazgos quirúrgicos. Poster No.: S-0505 Congress: SERAM 2014 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: N. Calvo Rado, M. Rodriguez Romero, L. Vidal Bonet, J. I. Saez de Ibarra Sánchez, J. A. Palmer Sancho, S. L. Barrero Varon; Palma de Mallorca/ES Keywords: Agudo, Disección, Aneurismas, TC-Angiografía, TC, Emergencia, Arterias / Aorta DOI: /seram2014/S-0505 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 33

2 Objetivo docente Revisar la clasificación del síndrome aórtico agudo (SAA) y los nuevos conceptos diagnósticos, así como los hallazgos radiológicos, las complicaciones, datos útiles para la optimización del tratamiento, y los errores de interpretación más frecuentes. Page 2 of 33

3 Revisión del tema Introducción El SAA se define como un dolor torácico secundario a patología aórtica. Es una amenaza para la vida que requiere un diagnóstico y tratamiento inmediato, pero los síntomas no son específicos y puede ser difícil de diagnosticar. La tomografía computarizada (TC) es el método diagnóstico de elección por su disponibilidad, rapidez, y alta sensibilidad y especificidad. Técnica Ante la alta sospecha clínica de un SAA, se debe realizar un TC sin contraste para detectar la eventual presencia de sangre en la pared de la aorta, en el mediastino, en la pleura o en la cavidad abdominal, seguido de un angiotc. Siempre que sea posible, y dependiendo de la situación clínica del paciente, se debería realizar el estudio de TC con sincronización cardíaca. Esta técnica nos permite analizar la raíz aórtica sin la presencia de artefactos de latido, logrando visualizar de forma óptima la válvula aórtica, los senos coronarios y las arterias coronarias. Además, el TC con sincronización cardíaca facilita la detección de lesiones que hasta la fecha a menudo pasaban desapercibidas, como el desgarro intimal limitado (DIL). Page 3 of 33

4 Fig. 1: TC realizado sin sincronización cardíaca (a-b) en el que se visualiza una disección en aorta torácica descendente que se inicia distal a la arteria subclavia izquierda, y una dudosa imagen hiperdensa en la pared anterior de la aorta ascendente. No es posible precisar si dicha imagen corresponde a una disección arterial o es atribuible a artefacto de latido. Tras la colocación de una endoprótesis Valiant en la aorta torácica descendente se realiza TC con sincronización cardíaca (c-d), donde se comprueba que realmente existe un flap intimomedial en la aorta ascendente con flujo en ambas luces. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Otra consideración a tener en cuenta es que el rango de la exploración debe alcanzar las arterias femorales. Esto es debido a que es posible que el paciente deba ser sometido Page 4 of 33

5 a un procedimiento endovascular, y es de radical importancia para el mismo conocer el estado del acceso femoral, localización de luz verdadera y falsa, etc. Clasificación Habitualmente se han incluido tres entidades dentro de la clasificación del SAA. Estas son la disección aórtica (DA), la úlcera aterosclerótica penetrante (UAP) y el hematoma intramural (HIM). Recientemente se ha propuesto modificar esta clasificación, dado que la utilizada actualmente presenta algunas debilidades. En primer lugar, se debería considerar incluir en la clasificación la rotura del aneurisma abdominal, dado que a menudo las manifestaciones clínicas del mismo son indistinguibles de, por ejemplo, una UAP. Por otro lado, la figura del HIM es controvertida, dado que en la mayoría de ocasiones se presenta asociado a una DA, una UAP o a una rotura de un aneurisma aórtico. Por tanto, en estos casos se considera que la presencia de sangre en la pared de la aorta es un hallazgo radiológico relacionado con otra patología, y no una entidad propia. En ocasiones el HIM se presenta de forma aislada, como entidad propia, y se incluye dentro de las variantes de la disección. En cualquiera de los dos casos, se debe tener en cuenta que el HIM traduce siempre la presencia de una patología aórtica aguda, bien sea el HIM la única alteración visualizada, o mas habitualmente como hallazgo asociado a otra entidad. Otra introducción realizada es el desgarro intimomedial limitado, o disección limitada. Es una entidad poco conocida, probablemente debido a que son lesiones difíciles de detectar tanto por el radiólogo como por el cirujano. Se incluyen dentro de las variantes de disección. Page 5 of 33

6 Table 1: Síndrome aórtico agudo. Clasificación. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Disección aórtica y sus variantes En este grupo se incluyen la DA clásica, el HIM y el DIL. Para definir el tipo de disección la clasificación más extendida es la de Stanford, la cual además condicionará el tratamiento. Según esta clasificación se dividen las disecciones en dos tipos, en función de si se encuentra afectada la aorta ascendente, o no. La localización exacta del desgarro intimomedial no se tiene en cuenta en la clasificación de Stanford, aunque si es un dato de interés para la planificación del tratamiento del paciente, por lo que debe reflejarse en el informe. El tipo más frecuente es la DA Standford tipo A. Se caracteriza porque el flap intimomedial afecta a la aorta ascendente, y habitualmente su tratamiento es quirúrgico, dado el alto riesgo de graves complicaciones, como el taponamiento pericárdico, el compromiso de las arterias coronarias, o la extensión al anillo valvular. La DA Stanford tipo B se define por la ausencia del flap intimomedial en la aorta ascendente. En la disección tipo B el flap intimomedial puede afectar o no afectar al arco aórtico. Habitualmente su tratamiento es conservador, aunque depende de la presencia de complicaciones. Page 6 of 33

7 Fig. 2: Esquema de la disección aórtica y sus variantes. La disección aórtica clásica (a) se caracteriza por la presencia de al menos dos luces con sangre circulante, una luz verdadera y una luz falsa. Estas se encuentran separadas por un flap intimomedial, y habitualmente se puede identificar la puerta de entrada de la sangre en la luz falsa (puede haber más de una). El hematoma intramural (b) consiste en la presencia de sangre no circulante en la capa media de la aorta. A menudo existen desgarros microscópicos intimales, que eventualmente pueden identificarse en el angiotc. El desgarro intimomedial limitado (c) se define como una pérdida de espesor parietal de la aorta, que afecta a la capa íntima y parcialmente a la media, junto con un abombamiento de la pared lesionada. Debido a las características de estas lesiones, son difíciles de identificar en las imágenes axiales, por lo que se recomienda buscarlas también mediante reconstrucciones multiplanares y tridimensionales. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 7 of 33

8 Fig. 3: Clasificación de Stanford. Las dos imágenes de la izquierda representan disecciones Stanford tipo A (afectan a la aorta ascendente). En cambio, en las dos imágenes de la derecha la aorta ascendente no se encuentra afectada, por lo que se trata de Stanford tipo B. Como se ven la imagen, la Stanford tipo B puede originarse distal a los troncos supra-aórticos (TSA) o afectar al arco aórtico a nivel de los TSA. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Disección aórtica clásica Se define como la presencia de un desgarro en la capa íntima de la aorta a través del cual existe paso de sangre a la capa media, dando lugar a al menos dos luces: una verdadera y una falsa (puede existir más de una luz falsa). En el TC sin contraste ocasionalmente se pueden ver calcificaciones en el interior de la luz aórtica como resultado del desplazamiento de la íntima en el flap intimomedial. Otro hallazgo que podemos ver es la presencia de un HIM, como signo de que existe una patología aórtica aguda. Page 8 of 33

9 Tras la administración de contraste el diagnóstico es claro al identificar el flap que separa las dos luces. Es importante definir que luz es la verdadera y que luz es la falsa, especialmente si se ha de realizar un procedimiento endovascular. En la mayoría de los casos es suficiente con visualizar el origen y el final de la DA, pero en ocasiones pueden persistir dudas. Existen algunos signos que nos pueden ayudar a definir cual es cada una de las luces. La luz verdadera suele ser de menor tamaño, y presentar un mayor realce precoz que la luz falsa. Además, en el interior de la luz falsa se pueden ver imágenes con densidad similar a la del flap ("cobweb sign"). Estas imágenes corresponden a componentes de la capa media que no se han separado completamente durante la disección. Otro signo característico es la forma de cuña o pico ("beak sign") que adquiere la falsa luz cuando rodea parcialmente a la luz verdadera. Page 9 of 33

10 Fig. 4: Varón de 35 años que acudió a urgencias por dolor torácico opresivo de aparición brusca mientras estaba en reposo. El angiotc (a-d) muestra una aorta ascendente dilatada, con un flap de DA que afecta a la aorta ascendente suprasinusal, arco aórtico y aórta torácica descendente (Stanford tipo A). No hay compromiso del tronco coronario izquierdo (a) ni de la coronaria derecha (no mostrado). Se visualiza la puerta de entrada a nivel de la aorta ascendente suprasinusal (d). En quirófano se confirmó la DA con origen en la unión sinotubular, y se realizó una sustitución de aorta ascendente por tubo Hemashield 30mm. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Fig. 5: Varón de 64 años que acude en ambulancia por episodio de dolor centrotorácico súbito que describe como una punzada con irradiación a cuello. En el angiotc (a-b) se observa una dilatación de la aorta torácica ascendente y arco Page 10 of 33

11 aórtico, con un flap intimomedial que afecta a la aorta torácica ascencente (incluyendo raíz), arco aórtico y aorta torácica descendente. También se puede visualizar la puerta de entrada de la luz falsa a nivel del arco aórtico (a). Durante la cirugía se confirmó la puerta de entrada en el arco aórtico, y se realizó una sustitución de la aorta ascendente y parcial del arco aórtico con tubo Bard 32mm. Se muestra correlación quirúrgica, con dilatación de la aorta ascendente y arco aórtico (c) y flap (flecha) en aorta ascendente (d). References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Fig. 6: Varón de 68 años que acudió a urgencias en ambulancia por presentar de forma brusca dolor interescapular transfixiante de gran intensidad que irradiaba a epigastrio. En el angiotc (a-d) se observa la aorta torácica ascendente dilatada, y un flap de DA a nivel de la aorta torácica descendente (Stanford tipo B). Las flechas señalan el "beak sign", que nos ayuda a diferenciar entre la luz falsa y la luz verdadera Page 11 of 33

12 (esta última además presenta menor tamaño que la luz falsa y un mayor realce precoz, similar al de la aorta ascendente). En la imagen (c) se puede visualizar la puerta de entrada del flap de DA. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Fig. 7: Varón de 56 años con dolor lumbar continuo irradiado a brazo izquierdo de un mes de evolución, que en los últimos dos días había aumentado de intensidad. En el angiotc se observa una flap intimomedial que afecta a la aorta torácica descendente (a-b) y al arco aórtico (c-d). No se extiende a la aorta ascendente. En las reconstrucciones sagital oblicuas se visualiza el flap intimomedial a nivel del arco aórtico (inmediatamente distal al tronco braquio-cefálico derecho). Así mismo, se visualiza una puerta de entrada en el arco aórtico (c) y dos en la aorta torácica Page 12 of 33

13 descendente (d). Se trata de una DA Stanford tipo B, por lo que se decidió tratamiento conservador, dando el alta al paciente a los 16 días. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Hematoma intramural El HIM clásicamente se ha definido como la hemorragia espontánea de los "vasa vasorum" de la capa media, lo cual la debilita, en ausencia de desgarro intimal. Actualmente recientes estudios apoyan una hipótesis alternativa, consistente en que desgarros microscópicos de la íntima dan lugar a la entrada de sangre en la capa media, formando el HIM. Esto se ve apoyado porque durante la cirugía se encuentra un desgarro focal en la mayoría de estos pacientes. Así mismo, en recientes publicaciones, solo en el 4% de las autopsias de pacientes con HIM no se localizó un desgarro focal. En el estudio de angiotc en ocasiones se visualiza un HIM con un pequeño desgarro focal. Este hallazgo no debería ir en contra del diagnóstico de un HIM. Como anteriormente ya se ha comentado, el HIM habitualmente es un signo no específico de las diferentes entidades del SAA, pero en ocasiones puede ser un hallazgo aislado. Es en estos casos cuando lo consideramos una variante de la DA clásica. En el HIM existe ocupación de la media, pero en este caso la falsa luz es rellenada por sangre que no se encuentra en movimiento, o coágulos, en vez de por sangre en circulación. Por otra parte, a diferencia de la DA clásica, en el HIM la afectación de otras ramas arteriales es mucho menos frecuente. Se debe tener en cuenta que se trata de una entidad muy dinámica, que especialmente durante las primeras horas o dias puede evolucionar a DA clásica, dilatación aneurismática o rotura aórtica. En el TC sin contraste el HIM se caracteriza por visualizarse como un área hiperdensa en la pared de la aorta en forma de media luna. Así mismo, se pueden ver calcificaciones desplazadas hacia la luz aórtica. Tras la administración de contraste el HIM no realza, pero se pueden ver pequeñas acumulaciones de contraste en el interior del coágulo que probablemente corresponden a contraste que ha pasado de la luz aórtica al hematoma en la capa media a través de un desgarro focal de la íntima. Page 13 of 33

14 Fig. 8: Varón de 77 años que acudió a urgencias por dolor interescapular opresivo que se irradiaba hacia ambos hombros y asociaba dificultad respiratoria. En el TC basal se observa una hiperdensidad en forma de media luna que corresponde a un HIM (a-b). A dicho nivel se pueden objetivar algunas calcificaciones desplazadas hacia la luz aórtica, lo cual refuerza el diagnóstico. Tras la administración de contraste no se observan flaps de DA, por lo que se trata de un IMH sin otra patología asociada (c-d). En quirófano se confirmaron dichos hallazgos, por lo que se realizó una sustitución de la aorta ascendente por una prótesis de Dacron #28. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 14 of 33

15 Fig. 9: Mismo paciente que en Figura 6. TC sin (a-b) y con (c-d) contraste realizado a las 48 horas. En el TC sin contraste se objetiva un área hiperdensa en la pared de la aorta en forma de media luna, que no realza tras la administración de contraste (c-d), y que corresponde a un hematoma intramural. Así mismo, se observa una pequeña acumulación de contraste (flecha) en el interior del HIM. A nivel de la aorta torácica descendente vemos el flap intimomedial. El paciente fue tratado mediante endoprótesis de aorta torácica. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Desgarro intimomedial limitado El DIL es una variante poco frecuente de DA. Consiste en un desgarro lineal de grosor parcial de las capas íntima y media superficial, dejando expuestas la media Page 15 of 33

16 profunda o la adventicia. Se trata de lesiones difíciles de detectar, por lo que para poder diagnosticarlas es de radical importancia realizar el estudio de TC con sincronización cardíaca. El desgarro intimomedial limitado da lugar a la pérdida de espesor e irregularidad en la pared de la aorta. A su vez, probablemente esta pérdida de espesor sea la causante de la dilatación focal o abombamiento de la pared a dicho nivel. Estas serán por tanto las características del DIL en el angiotc: adelgazamiento e irregularidad parietal focal de la aorta, con abultamiento de la misma. Existen pacientes que acuden a urgencias con clínica muy sugestiva de un SAA, con pruebas de imagen que inicialmente no confirman dicha sospecha. En algunos casos, un angiotc realizado a las horas o a los pocos días, confirma la presencia de una DA y por tanto de un SAA. En este contexto clínico-radiológico, la existencia previa de un DIL en el primer angiotc justificaría la clínica inicial del paciente, y la evolución posterior a una DA. Por tanto, en un contexto clínico adecuado (SAA sin evidencia de otra patología aórtica aguda) el conocimiento de la existencia del DIL, junto al análisis minucioso de las imágenes de la aorta ascendente puede facilitar el diagnóstico. Además, es de gran utilidad la realización del angiotc con sincronización cardíaca, la visualización del estudio con el menor grosor de corte posible, así como con reconstrucciones en múltiples planos y en tres dimensiones. La localización más habitual del DIL es la aorta ascendente (tipo A), por lo que el manejo suele implicar la intervención quirúrgica. Page 16 of 33

17 Fig. 10: Varón de 38 años que acude a urgencias por presentar, durante esfuerzo defecatorio, dolor torácico opresivo irradiado a cuello y nuca, persistente, y sin vegetatismo asociado. AngioTC axial(a) y reconstrucciones en varios planos (b-d) donde se aprecia un abombamiento de la pared de la raíz aórtica altamente sugestivo de desgarro intimomedial limitado. En quirófano se objetivó una lesión circunferencial a nivel de la unión sinotubular con desprendimiento de la íntima y la media, por lo que se realizó una reconstrucción de la raíz aórtica según técnica de Bentall-Bono, con injerto tubular de Dacron valvulado con prótesis St Jude de 25mm. References: Servicio de Radiología. Hospital Son Llàtzer. Úlcera aterosclerótica penetrante Page 17 of 33

18 La UAP se trata de una entidad claramente diferenciada de la DA y sus variantes. En este caso, la patología se origina en la íntima. Consiste en la ulceración de una placa ateromatosa, que ha erosionado la íntima y alcanzado la media. Se localiza más habitualmente en la aorta descendente, siendo menos frecuente en el arco aórtico y rara en la aorta ascendente. Esto es debido a que se asocia fuertemente con una severa aterosclerosis. Por tanto, debido a su asociación con la aterosclerosis es una patología más frecuente en ancianos que en otros grupos de edad. En el TC sin contraste se suelen ver signos de una extensa aterosclerosis calcificada. Además, podemos ver un HIM, que suele ser focal, debido a la fibrosis causada por la aterosclerosis. Tras la administración de contraste llamará la atención la presencia de contraste fuera de la luz aórtica, y debido a los bordes profundos de la úlcera, puede darse alguna imagen que simule un flap. La visualización de la UAP en múltiples planos habitualmente será suficiente para confirmar que nos encontramos ante una UAP, y no un flap de DA. Otro dato a tener en cuenta, es que a menudo existe engrosamiento y realce de la pared aórtica. Un error habitual es el confundir una UAP con una placa ateromatosa ulcerada benigna. Se debe tener en cuenta que una UAP es un SAA, y por tanto el paciente debe tener una clínica compatible. Ante un hallazgo incidental de una ulceración en la pared aórtica en un TC realizado por otro motivo, casi con total seguridad permite descartar la opción de una UAP. Por otro lado, la presencia de un HIM asociado a una ulceración aórtica confirma el diagnóstico de UAP. Recordemos que el HIM siempre indica patología aórtica aguda, y por tanto su asociación a una ulceración aórtica confirmará la presencia de un SAA. Rotura de aneurisma aórtico Los aneurismas de aorta son más frecuentes en la aorta abdominal, especialmente por debajo de las arterias renales. Son factores de riesgo importantes para desarrollar un aneurisma de aorta la presencia de una arteriopatía coronaria o vascular periférica y la existencia de antecedentes familiares de aneurisma de aorta. Los hallazgos característicos que determinan la rotura de un aneurisma de aorta son la presencia de un hematoma mediastínico o retroperitoneal adyacente al aneurisma en el TC sin contraste y la extravasación de contraste en el estudio de angiotc. No obstante, es importante tener conocimiento de los estados intermedios previos a la rotura del aneurisma. Uno de ellos es la rotura contenida del aneurisma de aorta. Un signo característico es la ausencia de definición de la pared posterior de la aorta en el TC con contraste, dado que esta no es identificable porque se Page 18 of 33

19 adapta al contorno anterior de los cuerpos vertebrales adyacentes ("draped aorta sign"). Esta pérdida de la circunferencialidad de la aorta sugiere la presencia de una rotura contenida. Otra entidad intermedia previa a la rotura del aneurisma es la que se conoce como rotura inminente del aneurisma de aorta. Como antes se ha descrito, la presencia de un HIM refleja le existencia de una patología aórtica aguda. Cuando el HIM se encuentra asociado a un aneurisma de aorta se considera que existe un alto riesgo de rotura de dicho aneurisma, por lo que se trata de un SAA con riesgo de rotura inminente del aneurisma de aorta. También se puede dar el caso de visualizar una discontinuidad en las calcificaciones en una aorta con calcificaciones ateromatosas circunferenciales. Este hallazgo, especialmente cuando contamos con un TC previo para comparar, y en el cual no existe tal discontinuidad, sugiere que nos encontramos ante un rotura inminente del aneurisma. Page 19 of 33

20 Fig. 11: Varón de 78 años traído por el 061 por presentar dolor punzante brusco en hemitórax izquierdo que irradiaba a abdomen. En el TC se observa la presencia de infiltración de la grasa mediastínica en mediastino anterior (a) y posterior (b), de aspecto denso, compatible con hematoma mediastínico. Tras la administración de contraste se visualiza una aorta torácica descendente dilatada y marcadamente elongada (c), y un aumento significativo de densidad del líquido en mediastino posterior (d), lo cual indica la existencia de extravasación de contraste, y refuerza el diagnóstico de rotura de aneurisma de aorta. Se decidió realizar tratamiento endovascular donde se confirmó la existencia del aneurisma en aorta torácica descendente con extravasación de contraste, y se colocó una endoprótesis en la aorta torácica. El paciente falleció a las 48 horas. References: Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 20 of 33

21 Images for this section: Fig. 1: TC realizado sin sincronización cardíaca (a-b) en el que se visualiza una disección en aorta torácica descendente que se inicia distal a la arteria subclavia izquierda, y una dudosa imagen hiperdensa en la pared anterior de la aorta ascendente. No es posible precisar si dicha imagen corresponde a una disección arterial o es atribuible a artefacto de latido. Tras la colocación de una endoprótesis Valiant en la aorta torácica descendente se realiza TC con sincronización cardíaca (c-d), donde se comprueba que realmente existe un flap intimomedial en la aorta ascendente con flujo en ambas luces. Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 21 of 33

22 Table 1: Síndrome aórtico agudo. Clasificación. Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Fig. 2: Esquema de la disección aórtica y sus variantes. La disección aórtica clásica (a) se caracteriza por la presencia de al menos dos luces con sangre circulante, una luz verdadera y una luz falsa. Estas se encuentran separadas por un flap intimomedial, y habitualmente se puede identificar la puerta de entrada de la sangre en la luz falsa (puede haber más de una). El hematoma intramural (b) consiste en la presencia de sangre no circulante en la capa media de la aorta. A menudo existen desgarros microscópicos intimales, que eventualmente pueden identificarse en el angiotc. El desgarro intimomedial limitado (c) se define como una pérdida de espesor parietal de la aorta, que afecta a la capa íntima y parcialmente a la media, junto con un abombamiento de la pared lesionada. Debido a las características de estas lesiones, son difíciles de identificar en las imágenes axiales, por lo que se recomienda buscarlas también mediante reconstrucciones multiplanares y tridimensionales. Page 22 of 33

23 Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Fig. 3: Clasificación de Stanford. Las dos imágenes de la izquierda representan disecciones Stanford tipo A (afectan a la aorta ascendente). En cambio, en las dos imágenes de la derecha la aorta ascendente no se encuentra afectada, por lo que se trata de Stanford tipo B. Como se ven la imagen, la Stanford tipo B puede originarse distal a los troncos supra-aórticos (TSA) o afectar al arco aórtico a nivel de los TSA. Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 23 of 33

24 Fig. 4: Varón de 35 años que acudió a urgencias por dolor torácico opresivo de aparición brusca mientras estaba en reposo. El angiotc (a-d) muestra una aorta ascendente dilatada, con un flap de DA que afecta a la aorta ascendente suprasinusal, arco aórtico y aórta torácica descendente (Stanford tipo A). No hay compromiso del tronco coronario izquierdo (a) ni de la coronaria derecha (no mostrado). Se visualiza la puerta de entrada a nivel de la aorta ascendente suprasinusal (d). En quirófano se confirmó la DA con origen en la unión sino-tubular, y se realizó una sustitución de aorta ascendente por tubo Hemashield 30mm. Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 24 of 33

25 Fig. 5: Varón de 64 años que acude en ambulancia por episodio de dolor centrotorácico súbito que describe como una punzada con irradiación a cuello. En el angiotc (a-b) se observa una dilatación de la aorta torácica ascendente y arco aórtico, con un flap intimomedial que afecta a la aorta torácica ascencente (incluyendo raíz), arco aórtico y aorta torácica descendente. También se puede visualizar la puerta de entrada de la luz falsa a nivel del arco aórtico (a). Durante la cirugía se confirmó la puerta de entrada en el arco aórtico, y se realizó una sustitución de la aorta ascendente y parcial del arco aórtico con tubo Bard 32mm. Se muestra correlación quirúrgica, con dilatación de la aorta ascendente y arco aórtico (c) y flap (flecha) en aorta ascendente (d). Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 25 of 33

26 Fig. 6: Varón de 68 años que acudió a urgencias en ambulancia por presentar de forma brusca dolor interescapular transfixiante de gran intensidad que irradiaba a epigastrio. En el angiotc (a-d) se observa la aorta torácica ascendente dilatada, y un flap de DA a nivel de la aorta torácica descendente (Stanford tipo B). Las flechas señalan el "beak sign", que nos ayuda a diferenciar entre la luz falsa y la luz verdadera (esta última además presenta menor tamaño que la luz falsa y un mayor realce precoz, similar al de la aorta ascendente). En la imagen (c) se puede visualizar la puerta de entrada del flap de DA. Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 26 of 33

27 Fig. 7: Varón de 56 años con dolor lumbar continuo irradiado a brazo izquierdo de un mes de evolución, que en los últimos dos días había aumentado de intensidad. En el angiotc se observa una flap intimomedial que afecta a la aorta torácica descendente (ab) y al arco aórtico (c-d). No se extiende a la aorta ascendente. En las reconstrucciones sagital oblicuas se visualiza el flap intimomedial a nivel del arco aórtico (inmediatamente distal al tronco braquio-cefálico derecho). Así mismo, se visualiza una puerta de entrada en el arco aórtico (c) y dos en la aorta torácica descendente (d). Se trata de una DA Stanford tipo B, por lo que se decidió tratamiento conservador, dando el alta al paciente a los 16 días. Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 27 of 33

28 Fig. 8: Varón de 77 años que acudió a urgencias por dolor interescapular opresivo que se irradiaba hacia ambos hombros y asociaba dificultad respiratoria. En el TC basal se observa una hiperdensidad en forma de media luna que corresponde a un HIM (a-b). A dicho nivel se pueden objetivar algunas calcificaciones desplazadas hacia la luz aórtica, lo cual refuerza el diagnóstico. Tras la administración de contraste no se observan flaps de DA, por lo que se trata de un IMH sin otra patología asociada (c-d). En quirófano se confirmaron dichos hallazgos, por lo que se realizó una sustitución de la aorta ascendente por una prótesis de Dacron #28. Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 28 of 33

29 Fig. 9: Mismo paciente que en Figura 6. TC sin (a-b) y con (c-d) contraste realizado a las 48 horas. En el TC sin contraste se objetiva un área hiperdensa en la pared de la aorta en forma de media luna, que no realza tras la administración de contraste (cd), y que corresponde a un hematoma intramural. Así mismo, se observa una pequeña acumulación de contraste (flecha) en el interior del HIM. A nivel de la aorta torácica descendente vemos el flap intimomedial. El paciente fue tratado mediante endoprótesis de aorta torácica. Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 29 of 33

30 Fig. 10: Varón de 38 años que acude a urgencias por presentar, durante esfuerzo defecatorio, dolor torácico opresivo irradiado a cuello y nuca, persistente, y sin vegetatismo asociado. AngioTC axial(a) y reconstrucciones en varios planos (b-d) donde se aprecia un abombamiento de la pared de la raíz aórtica altamente sugestivo de desgarro intimomedial limitado. En quirófano se objetivó una lesión circunferencial a nivel de la unión sinotubular con desprendimiento de la íntima y la media, por lo que se realizó una reconstrucción de la raíz aórtica según técnica de Bentall-Bono, con injerto tubular de Dacron valvulado con prótesis St Jude de 25mm. Servicio de Radiología. Hospital Son Llàtzer. Page 30 of 33

31 Fig. 11: Varón de 78 años traído por el 061 por presentar dolor punzante brusco en hemitórax izquierdo que irradiaba a abdomen. En el TC se observa la presencia de infiltración de la grasa mediastínica en mediastino anterior (a) y posterior (b), de aspecto denso, compatible con hematoma mediastínico. Tras la administración de contraste se visualiza una aorta torácica descendente dilatada y marcadamente elongada (c), y un aumento significativo de densidad del líquido en mediastino posterior (d), lo cual indica la existencia de extravasación de contraste, y refuerza el diagnóstico de rotura de aneurisma de aorta. Se decidió realizar tratamiento endovascular donde se confirmó la existencia del aneurisma en aorta torácica descendente con extravasación de contraste, y se colocó una endoprótesis en la aorta torácica. El paciente falleció a las 48 horas. Radiodiagnóstico, Hospital Son Espases - Palma de Mallorca/ES Page 31 of 33

32 Conclusiones El SAA es una entidad urgente cuya sospecha diagnóstica se debe confirmar mediante imagen. Los avances tecnológicos en los TC permiten una precisión diagnóstica muy alta y una buena correlación con los hallazgos quirúrgicos. En pacientes con una clínica sugestiva de SAA en los que no se evidencia patología aórtica aguda en el angiotc, la valoración multiplanar y tridimensional del angiotc puede facilitar la detección de un desgarro intimomedial limitado no percibido en las imágenes axiales. El desgarro intimomedial habitualmente se localiza en la aorta ascendente, por lo que habitualmente requiere tratamiento quirúrgico urgente. Page 32 of 33

33 Bibliografía 1. McMahon MA, Squirrell CA. Multidetector CT of Aortic Dissection: A Pictorial Review. RadioGraphics. 2010; 30: Chin AS, Fleischmann D. State-of-the-Art Computed Tomography Angiography of Acute Aortic Syndrome. Semin Ultrasound CT MRI. 2012; 33: Nienaber CA. The role of imaging in acute aortic syndromes. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013; 14: Castañer E, Andreu M, Gallardo X, Mata JM, Cabezuelo MA, Pallardó Y. CT in Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and Complications. RadioGraphics. 2003; 23:S93-S Rakita D, Newatia A, Hines JJ, Siegel DN, Friedman B. Spectrum of CT Findings in Rupture and Impending Rupture of Abdominal Aortic Aneurysms. RadioGraphics. 2007; 27: Chiu KWH, Lakshminarayan R, Ettles DF. Acute aortic syndrome: CT #ndings. Clin Radiol. 2013; 68: Page 33 of 33