Formato Único de Vinculación / Actualización Persona Jurídica

Transcripción

1 Vinculación Actualización Beneficiario IMPORTANTE Fecha iudad dd / mm / aaaa Diligenciar todos los espacios del formato en letra imprenta, sin tachones ni enmendaduras. (Marque con una "X" las opciones de respuesta) 1. VINULAIÓN 1.1. ENTIDAD A LA QUE SE VINULA 1.2. TIENE ALGÚN VÍNULO ON BTG Pactual? 1.3. PRODUTOS OMISIONISTA ontrato de omisión Mercado ambiario Administración de Portafolios De Terceros (APT) Asesoría en el Mercado de apitales Administración de Valores Fondos de Inversion olectiva FI uentas de Margen Derivados 2. INFORMAIÓN GENERAL Razón o denominación social Dirección empresa Local/Oficina Departamento Teléfono Sitio web omisionista de Bolsa Sociedad Fiduciaria Empleado Parte Relacionada 1 FIDUIARIA GIIN Number, si aplica (Número de Identificación entregado por IRS para instituciones financieras) Ninguno Fondo de Inversión de Patrimonios Autónomos - FIPA Fondos de Inversión olectiva FI Fiducia de Inversión Administración de Garantías Administración de Encargos Fiduciarios Fiducias Inmobiliarias Administración de Fondos de Pensiones Voluntarias Administración de Pagos MARQUE ON UNA X la dirección donde desea que su correspondencia y extractos le sean enviados Dirección la empresa u oficina orreo electrónico registrado en el punto 2 Otra uál? iudad País Fax orreo electrónico NIT BTG Pactual S.A. omisionista de Bolsa BTG Pactual Sociedad Fiduciaria S.A INFORMAIÓN REPRESENTANTE LEGAL (Diligenciar este campo para el Representante Legal de la y el formato INFORMAIÓN ORDENANTES con sus anexos 2 ) Nombres y apellidos Tipo de documento de identificación..e Pasaporte Vigencia pasaporte dd / mm / aaaa No. de identificación iudad de expedición Fecha de nacimiento dd / mm / aaaa Fecha de expedición dd / mm / aaaa Lugar de nacimiento Nacionalidad Dirección residencia Departamento iudad Pais Teléfono residencia Teléfono celular 1 Se considera Parte Relacionada aquellas personas contenidas en el artículo 1º del Reglamento de AMV que tengan relación con algún empleado de BTG Pactual, tales como: ónyuge, compañero(a) permanente, los familiares hasta el 2 grado de consanguinidad (Padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos), el 2 grado de afinidad (suegros, padrastros, hijastros y cuñados) y el único civil (Hijos adoptivos o padres adoptantes). 2 Si se desea designar ordenantes por parte del cliente, se debe diligenciar el formato de INFORMAIÓN DE ORDENANTES con sus anexos y el formato de REGISTRO DE FIRMAS Pag. 1

2 2.2. TIPO DE ENTIDAD Y NATURALEZA JURÍDIA TIPO DE SOIEDAD Privada Pública Mixta ENTIDAD SIN ÁNIMO DE LURO orporación Fundación Asociación ooperativas SOIEDAD OMERIAL Sociedad Anónima Sociedad de Responsabilidad Limitada Sociedad omandita Simple Sociedad omandita por Acciones Sociedad olectiva Sociedad por Acciones Simplificada ENTRALIZADA Nacional Departamental Municipal DESENTRALIZADA Establecimiento Público Empresa Industrial y omercial del Estado Empresa Social del Estado Empresa Oficial Prestado de Servicios Públicos Domiciliarios Sociedad Pública Sociedad de Economía Mixta La entidad es vigilada por algun ente de control Si No uál? Otra uál? Otra uál? LASIFIAION RS a. Institución Financiera i. Entidad de inversión localizada en una jurisdicción no participante y controlada por otra institución financiera GIIN del titular ii. Otra entidad de inversión GIIN del titular b. Institución Financier. Institución de depósito, institución de custodia o compañía de seguros GIIN del titular c. Entidades No Financiera Activas (ENF) listadas en Bolsa o relacionada con entidades cuyas acciones son negociadas en un Mercado de Valores. Nombre de la Bolsa donde se negocian las acciones Nombre de la entidad relacionada cuyas acciones son negociadas en un Mercado de Valores d. Empresa activa - Entidad Gubernamental o Banco entral e. Empresa activa - Organización Internacional f. Empresa activa - Otra diferente a las mencionadas en ( c) - (e ) g. Empresa pasiva La sociedad es un emisor inscrito en el Registro Nacional de Valores y Emisores - RNVE Si No 3. INFORMAIÓN EONÓMIA, FINANIERA Y TRIBUTARIA 3.1. ATIVIDAD EONÓMIA PRINIPAL ódigo IIU Pertenece a un grupo empresarial reconocido Si No uál? La entidad tiene calificacion de riesgos Si No Por cuál entidad? La entidad que represento administra o administró recursos públicos en los ultimos cinco (5) años Si No La entidad tiene reconocimiento público en medios de comunicación nacionales y/o extranjeros Si No La entidad es un cliente PEP (Persona Expuesta Públicamente) 3 Si No 3 Son aquellas personas jurídicas que detentan algún grado de poder público o gozan de reconocimiento público. Pag. 2

3 3.2. DATOS FINANIEROS Ingreso Mensual Egreso Mensual Activos Otros Ingresos Otros Egresos Pasivos Total Ingresos Total Egresos Patrimonio Detalle Ingresos 3.3. OPERAIONES INTERNAIONALES Realiza operaciones en moneda extranjera Si No En caso afirmativo, indique que tipo de operaciones realiza Exportación / Importación Endeudamiento Externo Derivados uentas Bancarias uentas de ompensación Inversiones Internacionales Detalle Egresos 3.4. DESRIPIÓN DE PRODUTOS FINANIEROS QUE POSEA EN MONEDA EXTRANJERA 1. Tipo Producto Nombre Entidad No. de uenta País Mercado no Regulado Turismo Diplomáticos 4. RELAIÓN UENTAS BANARIAS AUTORIZADAS Indique las cuentas bancarias que posee en entidades financieras nacionales y donde autoriza a realizar transferencias 1. Nombre del titular édula Nombre del banco Tipo de uenta orriente Ahorros No. de uenta 2. Nombre del titular édula Monto Moneda 2. Tipo Producto Nombre Entidad No. de uenta Monto País Moneda 3.5. INFORMAIÓN TRIBUTARIA Es contribuyente del impuesto sobre la renta? Si No En el caso de marcar SI, indicar: Régimen Especial Régimen Ordinario Beneficiario Ley 1429 de 2010 En caso de marcar NO, indicar si se trata de alguna de las siguientes opciones: Patrimonio Autónomo Fondo de Inversión olectiva Fondo de Pensiones aja de compensación Fondos de Empleados Los movimientos, asociaciones y congregaciones religiosas Otro uál? Es Gran contribuyente? NO SI Es Autorretenedor de rendimientos financieros? NO SI No. Resolución Es contribuyente de REE? NO SI Está exento de GMF? NO SI Nombre del banco Tipo de uenta orriente Ahorros No. de uenta Pag. 3

4 5. INSTRUIÓN PAGO DE DIVIDENDOS Y UPONES Autorizo que el pago de los dividendos y cupones generados por las inversiones que se encuentren a mi nombre se realice de la siguiente manera Fondo de inversión colectiva, nombre: artera uentas Bancarias Registradas. De las cuentas bancarias registradas en el numeral 4, indique cuál: DELARAIONES Y AUTORIZAIONES 6.1. DELARAIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre y representación de la persona jurídica que representa, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable, realizo la siguiente declaración de fuente de bienes y/o fondos a BTG Pactual, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la Superintendencia Financiera de olombia y demás normas legales concordantes. a. Declaro que soy beneficiario efectivo de los recursos invertidos por medio de esta cuenta, que las inversiones y movimientos financieros por realizar son compatibles con mis actividades, rendimientos y situación patrimonial. b. Que los recursos que entrego o entregaré en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con los destinatarios de la presente declaración, provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la actividad o negocio del que provienen los recursos) Honorarios y/o omisiones Producto actividad económica Inversiones y rendimientos financieros Otra cuál? c. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a través de BTG Pactual no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el ódigo Penal olombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. d. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el ódigo penal olombiano o en cualquier norma que lo modifique, sustituya o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas OMPOSIIÓN AIONARIA E IDENTIFIAIÓN DE BENEFIIARIOS FINALES Diligencie la información de los accionistas, socios o asociados con una participación igual o superior al 5 %. En el evento en que los accionistas, socios o asociados sean personas jurídicas, anexar composición patrimonial de dichas personas jurídicas y fotocopia de cédula de los accionistas, socios o asociados. Anexar listado en caso de ser necesario. INDIQUE EL NOMBRE Y ORREOS ELETRÓNIOS DE LOS AIONISTAS DE LA ENTIDAD TITULAR DE LA UENTA 1. Identificación Nombre completo orreo electrónico 2. Identificación Nombre completo orreo electrónico 3. Identificación Nombre completo orreo electrónico 4. Identificación Nombre completo orreo electrónico Nota: Si usted selecciono en el numeral 2.2 la opción (a)(i.) ó (ii)(g) favor diligencie el formulario Formato Autocertificación ontrolantes RS adicional para cada uno de los accionistas. Si no son personas naturales, la persona controlante, será el Gerente/Director y deberá diligenciar el formulario. Pag. 4

5 FAVOR DILIGENIAR EL SIGUIENTE UADRO ON EL(LOS) PAÍS(ES) EN EL UAL ES RESIDENTE FISAL Y EL RESPETIVO NÚMERO DE IDENTIFIAIÓN TRIBUTARIA Si el número de identificación fiscal no está disponible, por favor indique la razón A, B o según corresponda Razón A: El país en el cual usted es responsable del pago de impuestos no se emite un número de identificación tributaria. Razón B: Usted no está habilitado en el país para obtener un número de identificación tributaria (explicar en la siguiente tabla). Razón : No es requerido el número de identificación tributaria (solo es aceptada esta razón si las autoridades del país de residencia fiscal no requieren el TIN). País de Residencia Fiscal Número de Identificación Tributaria Si no tiene número de Identificación Tributaria, indicar la razón Si usted uso la razón B, favor explique a continuación porque no está habilitado para obtener el número de identificación tributaria. En caso, de no aplicar, declaro que estoy exento de la presentación del número de identificación tributaria de acuerdo con las normas establecidas por las autoridades fiscales extranjeras respecto del país de residencia fiscal indicado. (*Según FATA es Residente fiscal (Domicilio fiscal): aquella persona que ha permanecido más de 183 días en el último año, ó 122 días consecutivos o no, durante los últimos 3 años dentro del territorio de los Estados Unidos, se entiende como territorio de los Estados Unidos, además de los 50 Estados, Samoa Americana, Islas Marinas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes U.S.) Usted imparte instrucciones permanentes para transferir fondos a cuentas en los Estados Unidos? SI NO Si su respuesta es afirmativa indique nombre del titular de la cuenta y entidad 6.3. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES a. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual, a quien represente sus derechos, y a los terceros que apoyan los procesos que los soportan, tales como operadores de bancos de datos, centros de procesamiento, compañías de mensajería, en forma permanente e irrevocable para que conozcan, reporten, procesen, soliciten, consulten y/o divulguen toda mi información y la relacionada con el nacimiento, modificación o extinción de las obligaciones surgidas en virtud de la relación como cliente con BTG Pactual incluido su manejo, administración y cumplimiento. Lo anterior implicará que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el en el mercado de valores y el sector financiero en general se reflejará en las bases de datos correspondientes, en donde se consignarán de manera completa, todos los datos referentes a mi comportamiento en el sector financiero y bursátil. SI NO b. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual para compartir la información de mi representada con entidades del Grupo BTG Pactual en el exterior, tales como Banco BTG Pactual S.A., BTG Pactual ayman Branch, BTG Pactual hile S.A. para llevar a cabo actividades que apoyan el desarrollo y monitoreo de las operaciones realizas por mi representada dentro del cumplimiento de las políticas y procedimientos de los Sistemas de Administración de Riesgos y del Sistema de ontrol Interno. SI NO c. Autorizo en mi nombre y/o el de mi representado a BTG Pactual, o a quien represente sus derechos a consultar y reportar en la entral de Información del Sector Financiero - IFIN - o en cualquier otra base de datos autorizada para que conozca mi comportamiento pasado, presente y futuro relacionado con el cumplimiento o incumplimiento de las obligaciones financieras. SI NO (sigue página 6) Pag. 5

6 d. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual para remitir la información aquí contenida y sus anexos, así como los datos financieros relativos a las cuentas, relaciones e inversiones en que sea titular a cualquier autoridad de mi país de residencia o de la jurisdicción en la cual sea ciudadano o residente, conforme a lo aquí reportado y exigido en los términos de la legislación vigente y/o de los onvenios Internacionales suscritos por olombia. SI NO e. Autorizo a BTG Pactual para realizar el tratamiento de datos de naturaleza crediticia y aquellos relacionados con información financiera, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países en atención a lo dispuesto en la ley 1266 de 2008, ley 1581 de 2012 y decreto 1377 de SI NO f. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual para que la información que he suministrado en el presente formato sea compartida con socios comerciales para el ofrecimiento de productos y servicios por parte de las demás entidades que tenga el Grupo BTG Pactual en olombia tales como BTG Pactual Sociedad Fiduciaria S.A. con las cuales pretenda vincularme y utilizar los servicios ofrecidos por éstas. Por lo tanto, con la suscripción de los contratos que contemplen dichos servicios y la información contenida en el presente formato, se entenderá efectuada mi vinculación a dicha entidad. SI NO 6.4. DELARAIONES Y AUTORIZAIONES a. En nombre de mi representada declaro que no estoy impedido para realizar cualquier tipo de operación, inversión o transacción a través del sistema financiero colombiano y, que conozco y acepto las normas que regulan el sistema financiero colombiano y me obligo a cumplirlas. onozco y acepto los riesgos que puedan presentarse frente a las instrucciones y ordenes que imparta, derivados de la utilización de los medios y canales de distribución de productos y servicios, tales como Internet, correos electrónicos u otro mecanismo similar, mensajería instantánea, teléfono, fax, medios digitales entre otros. b. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual para realizar los traslados de recursos y/o valores, previo cumplimiento de los procedimientos establecidos por la entidad; así mismo, autorizo la realización de transferencias bancarias y conozco los riesgos de su utilización. c. Autorizo en nombre de mi representada que los dineros procedentes de las operaciones propias y/o de la entidad que represento permanezcan en las cuentas de BTG Pactual hasta que sean reinvertidos o hasta que imparta nuevas instrucciones en sentido diferente o que sean consignados en las cuentas bancarias indicadas según decisión de BTG Pactual. d. onozco y acepto las políticas establecidas por BTG Pactual para todos los productos ofrecidos, incluyendo los servicios de Internet. e. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual a grabar en cintas magnetofónicas o cualquier otro medio de almacenamiento de información las conversaciones telefónicas y a obtener los datos que sean transmitidos por diferentes canales y métodos, y por cualquiera de las personas que representen los intereses de BTG Pactual y el suscrito. Esta información puede ser usada con fines probatorios y de aclaración de información entre las partes. f. Bajo la gravedad de juramento manifiesto en nombre de mi representada que todos los datos acá consignados incluidos los números de identificación fiscal o tributaria en cualquier país son ciertos, que la información que adjunto es veraz, fidedigna, completa y verificable y autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin limitación alguna desde ahora y mientras subsista alguna relación comercial con BTG Pactual y que toda declaración falsa o inexacta podrá ser sancionada de conformidad con la legislación aplicable. g. En nombre de mi representada me comprometo a actualizar la información y documentación al menos una vez al año, y cada vez que se presenten modificaciones respecto de cualquiera de los datos de la persona titular de la cuenta y/o sus ordenantes, o que el producto lo amerite, esto con el fin de dar cumplimiento a la normatividad vigente para el efecto, y por tanto, en cumplimiento de la normativa vigente, autorizo a BTG Pactual, entre otras, a reportar la información fiscal nacional e internacional, a verificar la autenticidad de las firmas de sus clientes y a validar los poderes y facultades de sus representantes. A su vez declaro que resarciré a BTG Pactual por cualquier multa, pérdida o daño que pudiera llegar a sufrir como consecuencia de la inexactitud y falsedad de la información; por ello eximo a BTG Pactual de toda responsabilidad civil, administrativa y/o penal derivada de información errónea, falsa o inexacta que llegaré a suministrar o que dejare de suministrar oportunamente. h. En nombre de mi representada me comprometo a suministrar en todo momento, información verdadera, actualizada, completa y oportuna y actualizar mi información siempre que sea requerido en la forma y plazo informado por BTG Pactual y además proporcionar toda la información adicional y de apoyo que sea necesaria y requerida por BTG Pactual y/o por cualquier autoridad competente. Por lo tanto, hasta que no suministre la información que permita realizar la actualización y modificación correspondiente, BTG Pactual podrá realizar cualquier acto exigido por las normas, con los datos registrados en este documento y para ese momento. (sigue página 7) Pag. 6

7 i. ambios de condición: Me comprometo en nombre de mi representada a notificar a BTG Pactual en un plazo de 10 días, cualquier cambio que presente la información relevante suministrada en el numeral 2. y 6.2. de este documento a fin de que BTG Pactual pueda realizar todos los reportes obligatorios aplicables a mi condición según la información suministrada en el numeral 2. y 6.2. y así mismo cumplir con la normatividad aplicable. j. Aceptación de las obligaciones a reportar: En nombre de mi representada declaro estar en conformidad con todas las obligaciones de reporte de información que resulten aplicables a mi condición, con motivo del cumplimiento de las normas tributarias internacionales aplicables. Declaro conocer que la existencia de cuentas y valores han sido y serán reportadas, según lo establecido en las normas de cada país. k. BTG Pactual no promueve consultoría legal: En nombre de mi representada declaro estar en conocimiento que BTG Pactual no provee consultoría legal, tributaria o contable. l. Informaciones de este formulario: La información contenida en este formulario, o en el equivalente que eventualmente se presente, son parte integral de la información suministrada dentro del proceso de onocimiento del liente y podrá ser utilizada para el propósito de identificación del titular/mandatario de la cuenta, según las finalidades legales, en el país donde se encuentre el relacionamiento y en otras jurisdicciones. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento a los días del mes de del año en la ciudad de. Firma cliente, apoderado, representante legal o beneficiario Huella índice derecho Pag. 7

8 7. PARA USO EXLUSIVO DE BTG PATUAL Diligenciamiento por parte del comercial de BTG Pactual 7.1. INFORME DE ONOIMIENTO DEL LIENTE REALIZADO MEDIANTE Visita Entrevista Fecha dd / mm / aaaa Hora Lugar Grupo económico (debe ser el nombre completo del líder del grupo) Observaciones lasificacion de liente: liente Inversionista Inversionista Profesional Nombre y apellido del comercial Firma del comercial Atendido por 7.2. VERIFIAIÓN DE INFORMAIÓN POR PARTE DE AML/ONBOARDING DE BTG PATUAL Nombres y apellidos N N N N NV NV Dirección Teléfono orreo Electrónico Ocupación N N N N N/A Empresa donde trabaja Teléfono Dirección Ordenante = coincide N = no coincide NV = no vive N/A = no aplica Observaciones Medellín arrera 43 A # 1-50 San Fernando Plaza, torre 2 (ANDI), piso 10 Tel +57(4) Bogotá arrera 7 # Edificio Avenida hile, torre A, piso 10 Tel +57(1) Barranquilla alle 82 # entro Empresarial Santa lara, piso 5 Tel +57(5) DEFENSOR DE ONSUMIDOR FINANIERO Defensor de onsumidor Financiero Principal Luis arlos Ospina Palacio Defensor de onsumidor Financiero Suplente Mauricio Ivan Tamayo Palacio Horarios de atención Lunes a Viernes 8:00 a.m - 12:00 m/ 2:00 p.m - 5:00 p.m Teléfono +57(4) / Fax +57(4) lcospinap@une.net.co Pag. 8