Incidencia de hallazgos por ultrasonido en mamas. dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx. heterogéneamente densas en mastografía.

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1 qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvb nmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas Incidencia de hallazgos por ultrasonido en mamas dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx heterogéneamente densas en mastografía. cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq Autor: Dra. Silvia Wendy Morales Vélez Médico radiólogo residente del Curso de Alta Especialidad de Imagen e Intervención en mama. Co Autor: Dra. Elisa López Rodríguez wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio Médico onco radiólogo y profesora adjunta del Curso de Alta Especialidad de Imagen e Intervención en mama pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj Junio a Octubre de 2013 klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

2 I. RESUMEN: Como es bien sabido, la incidencia de cáncer de mama es cada vez más alta en todo el mundo y nuestro país no es la excepción, este tipo de cáncer ocupa el segundo lugar en prevalencia a nivel nacional y es el primero si se toma en cuenta únicamente a la población femenina, según Globocan. Casi el 70% de los casos de cáncer de mama se presenta en mujeres de entre 30 y 59 años de edad, según el INEGI. Sin embargo, la tasa de mortalidad más alta se da en las mujeres mayores de 60 años. En el 2009, se registraron 25.5 muertes por cada 100,000 habitantes, mientras que para las mujeres de 30 a 59 años, la mortalidad fue de siete por cada 100,000 habitantes. La mamografía es la única prueba de selección que se ha demostrado para reducir las muertes causadas por el cáncer de mama. La sensibilidad de la mamografía es del 70% -90%. Sin embargo, esta sensibilidad es variable y puede variar desde tan alto como 80% -98% en las mujeres con tejido mamario graso a tan bajo como 30% -48% en las mujeres con tejido denso del seno. Por ello el complementar el estudio mamográfico con la realización de ultrasonido (US) en aquellas pacientes con tejido heterogéneo denso o extremadamente denso, al realizar el estudio de tamizaje se ha vuelto cada vez más importante además de resultar una herramienta útil por su bajo costo y accesibilidad además de No utilizar radiación ionizante adicional. OBJETIVO: Determinar los diferentes hallazgos ecográficos en aquellas pacientes que muestran por mastografía un patrón de tejido glandular heterogéneamente denso, en el periodo comprendido de Junio a Septiembre de 2013 en los diferentes centros donde se realizó mastografía de tamizaje durante el Curso de Alta Especialidad de Imagen e Intervención en Mama generación MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó estudio descriptivo, cualitativo, transversal, prospectivo, multicéntrico, en mujeres que acudieron a mastografía de tamizaje y que presentaron patrón glandular heterogéneamente denso y a quienes se les realizó ultrasonido mamario de forma complementaria. Los criterios de inclusión fueron femeninas a partir de 40 años que acudieron a mastografía de tamizaje en los diferentes centros de rotación médica del curso ya referido, que presentaron un patrón glandular heterogéneamente denso y a quienes se les realizó ultrasonido mamario de forma complementaria. Las variables que se utilizaron fueron edad, género, tipo de patrón mamario por mamografía y hallazgos en el ultrasonido complementario. CONCLUSIÓN: Se incluyeron un total de 58 pacientes con mastografía de tamizaje donde presentaron patrón glandular heterogéneamente denso y a quienes se les realizó ultrasonido complementario encontrando hallazgos tanto benignos como malignos incluso comprobados por patología, lo cual nos muestra la gama de condiciones mamarias que pueden ser halladas y las cuales no suelen ser visualizadas y por lo tanto no diagnosticadas por mamografía dadas las limitantes ya mencionadas de este tipo de patrón glandular mamario. 2

3 SUMMARY: As is well known the incidence of breast cancer is increasingly high throughout the world and our country is no exception, this cancer ranks second nationally in prevalence and is the first when you take into account only the female population, according Globocan. Nearly 70 % of breast cancer cases occur in women between 30 and 59 years old, according to INEGI. However, the mortality rate is highest in women over 60 years. In 2009, there were 25.5 deaths per 100,000 inhabitants, while for women years, mortality was seven per 100,000 inhabitants. ( pag SSA). Mammography is the only screening test that has been shown to reduce deaths from breast cancer. The sensitivity of mammography is 70 % -90 %. However, this sensitivity is variable and can range from as high as 80 % -98 % in women with fatty breast tissue as low as 30 % -48 % in women with dense breast tissue ( Coneccticut ). Therefore, the complement mammography with the completion of ultrasound ( U.S. ) in those patients with dense heterogeneous tissue or extremely dense, when performing the screening has become increasingly important as well as being a useful tool for their low cost and besides accessibility not use additional ionizing radiation. OBJECTIVE : Determine the different sonographic findings in those patients who show a pattern of mammography heterogeneously dense glandular tissue in the period from June to September 2013 in the different centers where mammography screening was conducted during the Course of High Specialty Imaging and Intervention Mama generation in MATERIAL AND METHODS: We performed a qualitative, descriptive transversal, prospective, multicenter women attending mammography screening and who had heterogeneously dense glandular pattern and who underwent breast ultrasound as a complement. Inclusion criteria were women from 40 years attending screening mammography in different medical centers of rotation of the course already mentioned who had heterogeneously dense glandular pattern and who underwent breast ultrasound as a complement. The variables used were age, gender, type of pattern breast by mammography and ultrasound findings complement. CONCLUSION: We included a total of 58 patients with screening mammography where gland showed heterogeneously dense pattern and who underwent ultrasound finding additional findings including both benign and malignant verified by pathology which shows the range of breast conditions that can be found and which are not usually displayed and therefore not diagnosed with mammography given the constraints mentioned above for this type of pattern mammary gland. 3

4 II. INTRODUCCION Como es bien sabido la incidencia de cáncer de mama es cada vez más alta en todo el mundo y nuestro país no es la excepción este tipo de cáncer ocupa el segundo lugar en prevalencia a nivel nacional y es el primero si se toma en cuenta únicamente a la población femenina, según Globocan. Y según lo publicado por el INEGI en Febrero 4 de 2013 (15) las principales causas de muerte por tumores malignos en nuestro país en mujeres de 20 años y más en 2011 son por cáncer de mama (13.8%) y cáncer cervicouterino (10.4%). Casi el 70% de los casos de cáncer de mama se presenta en mujeres de entre 30 y 59 años de edad, según el INEGI. Sin embargo, la tasa de mortalidad más alta se da en las mujeres mayores de 60 años. En el 2009, se registraron 25.5 muertes por cada 100,000 habitantes, mientras que para las mujeres de 30 a 59 años, la mortalidad fue de siete por cada 100,000 habitantes. (1)(16) Además de que hay un incremento global de aproximadamente 1.5% anual, sin embargo en los países de economía emergente este incremento es de alrededor del 5%. La mortalidad por cáncer mamario se ha visto incrementada en un 10.9% relativo a los últimos años (de un 13.06% en 1990 a 14.49% en el año 2000) (14) Los costos que esta enfermedad genera, especialmente en etapas avanzadas, se han vuelto muy altos para los sistemas de salud; además de que debe considerarse el impacto psicosocial que representa en las pacientes y sus familias, de modo que la necesidad de un diagnóstico oportuno es cada vez más imperante. (9) (10) Así que tanto por parte de la comunidad médica como de la población en general existe una creciente demanda para mejorar la detección del cáncer de mama. La mamografía es la única prueba de selección que ha demostrado reducir las muertes causadas por cáncer de mama. El beneficio de la detección temprana del cáncer de mama se ha demostrado en ensayos controlados y aleatorios de las mamografías realizadas durante los últimos 40 años, con una reducción del 22% en la mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres de 50 a 69 años que se someten a tamizaje. (3) La mamografía presenta además una sensibilidad alta, que va de 70% a 90%. Sin embargo, esta sensibilidad es variable y puede ser tan alta como del 80% al 98% en las mujeres con tejido mamario graso a tan bajo como 30% a 48% en las mujeres con tejido glandular denso. (17) Ya 4

5 que un tejido mamario denso puede enmascarar tumores no calcificados o que no presentan distorsión y que al paso de los Rayos X tienen una atenuación similar al tejido glandular. (3) En la mamografía el tejido heterogéneamente denso o extremadamente denso lo determina visualmente el radiólogo. Este tipo de tejidos representan un reto para los radiólogos, pues en este tipo de tejidos densos pueden existir cánceres muy sutiles u ocultos. (17) El tejido mamario denso es un hallazgo frecuente, presente en más de la mitad de las mujeres menores de 50 años y en casi un tercio de las mujeres mayores de 50 años. Las mujeres con tejido mamario denso tienen hasta seis veces más riesgo de un cáncer de intervalo y un peor pronóstico en general para cánceres detectados clínicamente. Además, el riesgo de desarrollar cáncer es de 4 a 6 veces mayos para las mujeres con tejido mamario denso que para aquellas que no lo tienen. (17) Con el fin de mejorar la sensibilidad y la eficacia de la mamografía de tamizaje, la detección complementaria con ecografía se ha propuesto en las mujeres con tejido denso mamográficamente y ha sido evaluado en varios estudios desde la década de los 80 s (3), pues el ultrasonido mamario complementario a la mastografía en la mama densa (heterogéneamente densa y extremadamente densa) ha demostrado no solo su eficacia para la ayuda diagnóstica de cánceres mamarios ocultos sino también para múltiples patologías benignas que suelen ser causa de consulta y realización de estos estudios por molestias clínicas en la paciente como lo son quistes simples, quistes complejos, nódulos benignos, etc. (4,18 ) 5

6 III. ANTECEDENTES GENERALES. A) Embriología y desarrollo de la glándula mamaria. Hacia la 5 a -6ª semana del desarrollo fetal (de la 4 a a la 7 ma semana dependiendo de la literatura) aparecen unos engrosamientos ectodérmicos que se extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la región inguinal, constituyendo las líneas mamarias o lácteas (milk lines). (6) Aún cuando la parte principal de la línea mamaria desaparece poco después de formarse, persiste un pequeño segmento en la región torácica y se introduce en el mesénquima subyacente. En este sitio se forman de 16 a 24 brotes, los cuales a su vez dan origen a pequeñas evaginaciones macizas. Al final de la vida embrionaria se canalizan y forman los conductos galactóforos, mientras que las evaginaciones constituyen los conductos de menor calibre y los alvéolos de la glándula. (7) Entre las distintas especies de mamíferos son variables los pares glandulares guardando relación con el número de lactantes; tanto en el humano como en los primates, la regresión mamaria permite conservar sólo una glándula a cada lado de la región pectoral. (6)(7) El crecimiento mamario está relacionado con la edad y regulado por hormonas que afectan la función reproductora. Durante cada ciclo menstrual aparecen cambios estructurales bajo la influencia y el control de los niveles hormonales ováricos. En el embarazo y la lactancia también acontecen modificaciones llamativas en la actividad glandular, lo que se refleja en el aumento del tejido mamario. Por el contrario a partir de los 40 años hacen su aparición cambios atróficos, llegando a sus manifestaciones más importantes en el entorno de la menopausia; cuando el componente glandular de la mama sufre una regresión siendo reemplazado por grasa y tejido conectivo (involución posmenopáusica). (6) B) Anatomía general. Las glándulas mamarias adultas están situadas en la pared anterior del tórax y se extienden verticalmente desde la segunda hasta la sexta costilla, y horizontalmente desde el esternón (paraesternal) a la línea axilar media. Presentan una prolongación axilar (cola de Spence), por lo que el cuadrante supero-externo contiene la mayor cantidad de tejido glandular. La porción lateral 6

7 mamaria puede contactar con las digitaciones del serrato mayor y la medial con la porción superior del músculo oblicuo anterior abdominal. (6) La mama, alojada en la fascia superficial de la pared torácica anterior, que se continúa caudalmente con la fascia abdominal superficial de Camper, está compuesta por 15 a 20 lóbulos de tejido glandular túbulo-alveolar que aparecen separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, en forma radiada, que alcanzan la dermis formando los ligamentos suspensorios de Cooper. Su expresión clínica vamos a encontrarla en la depresión o umbilicación de la piel mamaria cuando un proceso invasivo conduce a un acortamiento de los ligamentos. El tejido adiposo se distribuye pre glandularmente excepto en la región retroareolar en pequeños pelotones o celdas adiposas de Duret separados por las crestas fibrosas. Posteriormente, conforma la capa adiposa retroglandular. Cada lóbulo mamario termina en un conducto excretor lactífero o galactofórico. Antes de abrirse en el pezón, presenta una dilatación llamada seno o ampolla galactofórica. (Fig 1.1) (6) Figura 1.1. Proyección cráneo-caudal de una mama normal (según Gros). 1. Pezón; 2. Conductos Galactóforos; 3. Aréola; 4. Contorno de la piel; 5. Ligamentos de Cooper; 6. Lagos adiposos cuyo conjunto (10) forma la capa grasa anterior; 7. Tejido glandular fibro-adiposo; 8. Capa grasa retromamaria; 9. Aponeurosis pectoral mayor. La porción central anterior de la mama está ocupada por una elevación cilíndrica llamada pezón, rodeada de un disco de piel altamente pigmentada conocido como la areola. Fibras musculares areolares, radiales y circunferenciales son las responsables de la erección del pezón. La areola contiene glándulas sebáceas y accesorias de Morgagni que forman pequeñas eminencias llamadas 7

8 tubérculos de Montgomery. En el pezón existen numerosas terminaciones sensitivas libres así como corpúsculos de Meissner y discos de Merkel. (6) La mama se irriga por arterias procedentes de la mamaria interna, de las torácicas y de las intercostales. Las venas que nacen de las redes capilares forman también una red subcutánea que, al nivel de la areola, se disponen en forma circular y origina el círculo venoso de Haller. (7) Los nervios de la glándula mamaria proceden de los cinco intercostales correspondientes, del supraclavicular y del plexo cervical superficial. Se distribuyen por la piel y los músculos areolares así como por los vasos sanguíneos y por la misma glándula. (7) Desde el siglo XIX se admite la existencia de dos redes linfáticas mamarias. El plexo superficial o papilar avalvular, que se enlaza mediante linfáticos verticales con un vasto laberinto de linfáticos subdérmicos valvulares. Ambos confluyen centralmente con el plexo subareolar en comunicación con los linfáticos galactofóricos. Los linfáticos verticales conectan con los plexos subcutáneos profundos. La areola y el pezón drenan por linfáticos areolares, de la misma manera que la glándula lo hace por plexos perilobulares, hacia el plexo de Sappey. Desde ahí parten colectores internos y externos que contornean el borde libre del pectoral mayor y, después de atravesar la aponeurosis axilar, alcanzan los ganglios axilares desde su base. Algunos colectores pueden drenar en los ganglios apicales, bien directamente o por la vía interpectoral de Rotter. (6) Los linfáticos de las porciones interna y central de la mama acompañan a los vasos perforantes de los músculos intercostales y terminan, en la proximidad de la fascia endotorácica, en los ganglios paraesternales o de la cadena mamaria interna. (6) C) Factores de riesgo para padecer cáncer de mama según la American Cancer Society (5) Algunos factores de riesgo, como la edad o raza de una persona, no se pueden cambiar. Otros factores de riesgo están relacionados con conductas personales tales como fumar, tomar alcohol y la alimentación. Y otros están relacionados con factores cancerígenos ambientales. Algunos factores tienen más influencia sobre el riesgo que otros, y el riesgo de cáncer de seno cambia con el transcurso del tiempo debido a factores como el envejecimiento o cambios en el estilo de vida. 8

9 1) Factores de riesgo NO modificables a) Sexo: ser mujer es el principal factor de riesgo. b) Edad: 55 años o más es el grupo de edad con mayor número de casos de cáncer de mama. c) Factores de riesgo genéticos: 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios, dados por mutaciones genéticas, entre las más conocidas se encuentra la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 entre muchos otros. d) Antecedente familiares de cáncer de mama: El que un familiar de primer grado (madre, hermana o hija) padezca cáncer de seno casi duplica el riesgo de una mujer. El riesgo aumenta aproximadamente tres veces, si dos familiares de primer grado padecen la enfermedad. e) Raza y origen étnico: En general, las mujeres de raza blanca tienen una probabilidad ligeramente mayor de padecer cáncer de mama que las mujeres de raza negra, aunque éstas últimas tienen una mayor probabilidad de morir de este cáncer. Sin embargo, en las mujeres menores de 45 años de edad, el cáncer de mama es más común en las mujeres de raza negra. Las mujeres asiáticas, hispanas e indias americanas tienen un menor riesgo de padecer y morir de cáncer de mama. f) Tejido mamario denso: Las glándulas mamarias están formados por tejido adiposo, tejido fibroso y tejido glandular como ya se menciono. Se dice que una mujer tiene mamas densas (en mamografía) cuando tiene más tejido glandular y fibroso y menos tejido adiposo. Las mujeres con mamas densas tienen un mayor riesgo de cáncer de mama que las mujeres con mamas menos densas. Desafortunadamente, el tejido mamario denso también puede causar que las mamografías sean menos precisas. Un número de factores puede afectar la densidad de las mamas, tal como la edad, la condición menopáusica, el uso de medicamentos (tal como terapia hormonal de reemplazo en la menopausia), embarazo y genética. 9

10 g) Algunas afecciones benignas de la mama: Lesiones proliferativas sin atipia: Estas condiciones parecen aumentar ligeramente el riesgo de cáncer de mama en una mujer (de una y media a dos veces respecto al riesgo normal). Éstos incluyen: Hiperplasia ductal usual (sin atipia). Fibroadenoma. Adenosis esclerosante. Varios papilomas (papilomatosis). Cicatriz radial. Lesiones proliferativas CON atipia: que tienen un efecto mayor en el riesgo de cáncer de mama, aumentándolo de 3½ a 5 veces más que el riesgo normal. Estos tipos de lesiones incluyen: Hiperplasia ductal atípica (atypical ductal hyperplasia, ADH). Hiperplasia lobulillar atípica (atypical lobular hyperplasia, ALH) h) Carcinoma lobulillar in situ: Las mujeres con carcinoma lobulillar in situ (LCIS por sus siglas en inglés) tienen un riesgo de 7 a 11 veces mayor de padecer cáncer en cualquiera de las mamas. i) Menarca: Las mujeres que han tenido más ciclos menstruales debido a que comenzaron a menstruar temprano (antes de los 12 años) y/o que experimentaron tarde la menopausia (después de los 55 años) tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer cáncer de mama. Este aumento en el riesgo pudiera deberse a una exposición más prolongada a las hormonas estrógeno y progesterona durante la vida. 10

11 j) Antecedente de radiación al tórax: Las mujeres que siendo niñas o adultas jóvenes fueron tratadas con radioterapia en el área del tórax para otro tipo de cáncer (tal como enfermedad de Hodgkin o linfoma no Hodgkin) tienen un riesgo significativamente mayor de padecer cáncer de mama. La radioterapia después de los 40 años no parece aumentar el riesgo de cáncer de mama. k) Exposición al dietilestilbestrol: Desde los años 40 a los 70, a algunas mujeres embarazadas se les administraba un medicamento parecido al estrógeno llamado dietilestilbestrol (DES), ya que se pensaba que éste disminuía las probabilidades de aborto espontáneo. Estas mujeres tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer cáncer de mama. Las mujeres cuyas madres tomaron dietilestilbestrol durante el embarazo también pudieran tener un riesgo ligeramente mayor de cáncer de mama. 2) El otro tipo de factores de riesgo son aquellos Modificables o relacionados con el estilo de vida; tales como son: lactancia, uso de terapia de reemplazo hormonal en la menopausia, dieta, ejercicio, obesidad, alcoholismo, etc. (Pag SAM) 11

12 IV. ANTECEDENTES ESPECÍFICOS. A) Densidad del tejido y la mastografía. Como ya se mencionó el tejido mamario denso es por sí mismo un marcador de mayor riesgo de cáncer de mama (4-6 veces más que la población general), hecho incluso mencionado por Wolfe desde la década de los 60 s (8) además de la considerable disminución en la sensibilidad de la mamografía en tejidos de este tipo que puede ser tan baja como 30 a 48%, asociada a una tasa más elevada de cánceres del intervalo y peor pronóstico para los cánceres detectados clínicamente. (13) En un análisis de la United States Preventive Services Task Force de 7 estudios aleatorizados sobre el tamizaje mamográfico comprobó que la mamografía disminuyó la mortalidad en un 22% en las mujeres de 50 o más años y en un 15% en las mujeres entre los 40 y los 49 años. Algunos trabajos mostraron beneficios muy superiores en ambos grupos de edad y también a cualquier edad. (13). En las mamas densas, la mamografía digital ha mejorado los resultados, pasando de un 55% de sensibilidad de las mamografías con película a un 70% en las mamografías digitales. Sin embargo, la mamografía digital no elimina la limitación más importante; que es la falta de calcificación de los cánceres, ya que los mismos están enmascarados y ocultos por el parénquima denso circundante. En las mujeres menores de 50 años, el menor beneficio brindado a la mamografía de tamizaje, es atribuido a la mayor densidad de las mamas, a que los cánceres son biológicamente más agresivos y a la menor prevalencia de la enfermedad. (13) B) Uso del ultrasonido de mama en el tejido mamario denso. El uso del ultrasonido para el estudio de la mama data de la década de los 50 s cuando se utilizó la tecnología utilizada por los radares navales con fines médicos (2) y con el fin de mejorar la sensibilidad y la eficacia de la mamografía de tamizaje la detección complementaria con ecografía se ha propuesto en mujeres con mamas densas mamográficamente y se ha evaluado en varios estudios desde la década de los 80 s (3). Sin embargo hasta la década de los 90 s el ultrasonido se reportaba como no útil para el tamizaje sin embargo después de 1995 con el avance tecnológico y la franca mejoría en la calidad de las imágenes Gordon y Goldenberg demostraron la capacidad del ultrasonido para detectar masas sólidas ocultas en mamografía, de las cuales en su estudio el 3% resultaron ser malignas (3) (24). A partir de esa década la realización de ultrasonidos mamarios y su uso como complemento a la mamografía ha ido en aumento, y actualmente no solo permite distinguir la 12

13 naturaleza quística o sólida de una masa, sino que de acuerdo a las indicaciones actuales del ultrasonido de mama, según lo recomendado por las Guías de Práctica del Colegio Americano de Radiología, se incluyen la evaluación de anormalidades palpables de mama u otros síntomas en la misma, complemento a la mamografía o a la resonancia magnética (RM) que ha detectado anomalías y la evaluación de los implantes mamarios. Además, el ultrasonido se utiliza rutinariamente como guía durante los procedimientos intervencionistas, la planificación del tratamiento de radioterapia, la detección en ciertos grupos de mujeres y la evaluación de los ganglios linfáticos axilares. (2) Este estudio tiene otras ventajas como el ser bien tolerado por las pacientes, el no requerir radiaciones ionizantes adicionales ni medios de contraste y en general su costo es mucho menor que otros estudios complementarios como la (RM) por lo que se vuelve más accesible. (2) Existen diferentes estudios que mencionan el aumento en la detección de cáncer de mama oculto o de intervalo al complementar la mastografía de mamas densas con ultrasonido como el del Berg and Blume et al de 2008 (13) que menciona que la mamografía permitió el diagnóstico en 7,6/1.000 mujeres estudiadas (20 de 2.637) y aumentó a 11,8/1.000 (31 de 2.637) con el uso combinado de mamografía y ecografía. El índice diagnóstico suplementario conseguido fue de 4,2/1.000 mujeres estudiadas. La certeza diagnóstica para la mamografía fue 0,78 y aumentó a 0,91 con el método de estudios combinados, otro estudio de 2010 de Hyug and Kyung (3) reporta que con ecografía automatizada de la mama añadida a la mamografía en mujeres asintomáticas con mamas densas o bien en aquellas con un riesgo elevado de cáncer de mama se logró hasta un 3.6 más de cánceres diagnosticados por cada 1000 mujeres. Este hallazgo resulto para ellos concordante con los resultados que tenían utilizado ultrasonido convencional operador dependiente, donde la cifra de cánceres adicionalmente diagnosticados fue de 2.7 a 4.6 por cada 1000 mujeres. (3) Un estudio más de septiembre de 2013 de Hooley (2) et al hace referencia a que numerosos estudios donde se realizó ultrasonido complementario a la mastografía de mamas densas ya sea solo en la mama que causa sospecha o bien en ambas mamas se encontraron de 2.3 a 4.6 cánceres ocultos por cada 1000 mujeres. Como vemos las cifras son muy similares entres los diferentes estudios, pero todos ellos mencionan también la importancia y frecuencia en el diagnóstico de patologías benignas como quistes simples, quistes complicados, fibroadenomas y múltiples lesiones proliferativas y no proliferativas de la mama capaces de diagnosticarse gracias al uso del ultrasonido. 13

14 Y en general todos ellos mencionan como hallazgo benigno más frecuente la presencia de quistes simples, mencionando incluso que los quistes estuvieron presentes en más del 37 % de las participantes en el estudio de la ACRIN 6666 (18) en 1 año de estudio y en más del 47 % de las participantes en el estudio de 3 años de ultrasonido, encontrando que hasta en el 70% de casos los quistes eran en promedio de 8 mm o incluso menores, por lo cual generalmente no tenían traducción mamográfica y el diagnóstico fue posible gracias al ultrasonido. 14

15 V. JUSTIFICACIÓN. En nuestro país como ya vimos la incidencia de muertes en mujeres por cáncer de mama ocupa ya el primer lugar y al igual que en el resto del mundo; según lo consultado en la bibliografía, la mastografía sigue siendo la única herramienta que ha probado utilidad así como especificidad y sensibilidad altas para la detección del mismo, sin embargo como ya se ha mencionado la presencia de tejidos mamarios heterogéneamente densos y extremadamente densos disminuyen esta sensibilidad y especificidad haciendo más difícil para el radiólogo el diagnóstico de cáncer de mama así como de muchas otras patologías incluso benignas que pueden pasar totalmente desapercibidas en este tipo de tejidos, motivo por el cual el ultrasonido ha resultado ser una herramienta útil para complementar a la mamografía y así poder detectar un mayor número de patologías malignas y benignas. El tejido heterogéneamente denso muestra una amplia gama visual de distribución en la mastografía, lo cual hace aún más difícil el poder identificar patologías ocultas e incluso determinar mastográficamente la verdadera densidad de un nódulo que aunque visible; generalmente se oculta parcialmente por la distribución de este tipo de tejido. De modo que resulta de gran importancia conocer cuáles son los hallazgos más frecuentes en este tipo de tejido, así como las edades en las que se encuentra este tipo de tejido en la población con la que se trabajó en el curso de Imagen e Intervención en Mama y la categoría BIRADS final que se otorgó a estas pacientes una vez hecho el análisis de mastografía y ultrasonido de manera conjunta. Los datos para este trabajo fueron obtenidos durante los meses de Junio a Octubre de 2013 durante la realización del Curso de alta especialidad de Imagen e Intervención en Mama en los siguientes centros hospitalarios: Hospital de especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez, Hospital General Dr. Manuel Gea González y en el Grupo de Recuperación Total RETO A.C. de la Ciudad de México, en todos estos centros de cuenta con mastógrafo digital y estación de trabajo para la visualización de las imágenes digitales así como ultrasonido de alta resolución con transductor lineal multifrecuencia. Las pacientes encontradas con tejido heterogéneamente denso que se incluyeron en este trabajo fueron sometidas a la 15

16 realización de ultrasonido inmediato a la mastografía o como máximo 1 semana después de la realización de esta y la categoría BIRADS se otorgó únicamente hasta que la paciente contaba con ambos estudios. Los casos en los que el estudio fue incompleto (BIRADS 0) no se incluyeron en el presente trabajo. 16

17 VI. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Como ya vimos en los patrones heterogéneamente densos y extremadamente densos es en los que se requiere mayormente del complemento ultrasonográfico a la mastografía, pues si bien este tipo de tejido no es sinónimo de malignidad sí aumenta el riesgo para cáncer mamario además de ocultar muchas otras entidades benignas en la mastografía, que si bien no son mortales pueden condicionar dolor o molestia a las pacientes generándoles con ello angustia; de modo que el papel del radiólogo se vuelve imperante en el adecuado y oportuno diagnóstico de cualquier tipo de entidad ya sea benigna o maligna, por ello resulta importante conocer lo siguiente: Cuáles son las edades en general y promedio en las que se encuentra el patrón heterogéneamente denso? Cuáles son los hallazgos más comunes por ultrasonido en orden de frecuencia? En cuántas pacientes no se encuentra ningún tipo de hallazgo en ultrasonido a pesar de tener patrón heterogéneamente denso por mastografía? Cuál fue la categoría BI-RADS otorgada a estas pacientes?. 17

18 VII. HIPÓTESIS. Ya que el presente estudio es cualitativo las hipótesis no aplican, únicamente se hará mención de los lineamientos a seguir. El presente estudio se realizará durante los meses de junio a octubre de 2013 durante la realización del Curso de Alta Especialidad de Imagen e intervención en mama, los resultados de las pacientes elegibles serán recolectados en 3 diferentes centros médicos en los cuales se tendrá rotación como medico radiólogo en la lectura de mastografías así como la realización e interpretación de ultrasonido mamario, dichos centros médicos son: Hospital de especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez, Hospital General Dr. Manuel Gea González y en el Grupo de Recuperación Total RETO A.C. de la Ciudad de México. La población elegible así como los recursos utilizados se describen en la sección Material y Métodos. 18

19 VIII. OBJETIVOS A) Objetivo general: -Determinar el tipo de hallazgos encontrados por ultrasonido en las pacientes que acuden a mastografía de tamizaje y muestran un patrón mamario heterogéneamente denso. B) Objetivos Específicos: -Enumerar por orden de frecuencia los hallazgos encontrados por ultrasonido en las pacientes con mastografía de tamizaje que presentan patrón mamario heterogéneamente denso. -Conocer el rango de edades y la edad promedio así como la desviación estándar (DE) que presentaron las pacientes con este tipo de patrón mamario. -Definir la categoría BIRADS que se otorgó a cada paciente por orden de frecuencia. 19

20 IX. MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de este trabajo la población elegible fue la siguiente: 1) Mujeres mayores de 40 años que acudieran a mastografía de tamizaje en los centros médicos ya referidos. 2) Mujeres que presentaran patrón heterogéneamente denso independientemente de otros hallazgos mastográficos. 3) De este grupo de mujeres se eligió a aquellas que contaran con ultrasonido mamario como complemento a la mastografía, cabe mencionar que en 98% de casos el ultrasonido se realizó de manera inmediata a la mastografía y solo en el 2% de casos se realizó entre un periodo de 1 a 7 días posteriores a la mastografía como máximo. Los criterios de exclusión fueron: 1) Pacientes con menor edad a 40 años a quienes se les realizó mastografía de tamizaje o diagnóstica. 2) Pacientes que acudieron a mastografía diagnóstica independientemente de la edad. 3) Pacientes catalogadas con BIRADS 0 debido a que no acudieron a la realización de ultrasonido al ser requerido o aquellas que por el tipo de hallazgo encontrado requerían otro estudio complementario diferente del ultrasonido. 4) Pacientes con presencia de implantes mamarios. 5) Pacientes con mama única por antecedente de mastectomía. 6) Pacientes con antecedente de cuadrantectomía. Para la realización de la mastografía en los 3 centros se contó con mastógrafo digital marca Selenia Hologic así como estación de trabajo para el procesamiento de las imágenes digitales, en cuanto a los ultrasonidos como ya se mencionó en todos los centros fue de alta resolución con transductor lineal multifrecuencia, en el Hospital de especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez se contó con ultrasonido Logic P6 Pro, en el Hospital de 20

21 especialidades Dr. Gea González se contó con ultrasonido Phillips HD 11 XE y en el Centro de Recuperación Total RETO A.C. se contó con ultrasonido ALOKA Pro Sound Alpha 6. De este modo se conjunto una base de datos de 58 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. 21

22 X. RESULTADOS. Del total de las 58 incluidas en el presente trabajo, los hallazgos se dividieron por frecuencia, edad de la cual se calculó la media aritemética o promedio así como la deviación estándar y finalmente la categoría BIRADS otorgada. (Tabla y gráfico 1) La edad promedio fue de 49.3 años con una desviación estándar de +/- 6-8 años. Los hallazgos fueron tomados en cuenta por cada paciente que los presentaba y cabe mencionar que NO corresponden con el número total de pacientes ya que algunas de ellas tenía 1 o hasta 3 hallazgos concomitantes, dichos hallazgos por orden de frecuencia fueron los siguientes: Quistes simples en 32 pacientes, nódulo sólido de aspecto benignos 9 pacientes, quistes complicados en 6 pacientes, dilatación ductal quística en 5 pacientes, ductos prominentes 4 pacientes, ectasia ductal 3 pacientes, nódulo sólido con características catalogadas como de moderada sospecha de malignidad 2 pacientes,, nódulo sólido con características catalogadas como de moderada a alta sospecha 1 paciente, nódulo sólido con características catalogadas como de alta sospecha 1 paciente y mastitis infecciosa 1 paciente y pacientes SIN hallazgos en el ultrasonido 17 pacientes de las cuales 10 tuvieron patrón ecográfico heterogéneo difuso y 7 con patrón homogéneo. (Tabla y gráficos 2 y 3) La categoría BIRADS otorgada fue: BIRADS 2 para 50 pacientes que corresponde al 87.9%, BIRADS 3 para 3 pacientes que corresponde al 5.1%, BIRADS 4 para 4 pacientes que corresponde al 6.8 % ( de los cuales fueron BIRADS 4 A 1 paciente, BIRADS 4 B 2 y BIRADS 4 C 1 paciente), BIRADS 5 para 1 paciente que corresponde al 1.7%. (Tabla y gráfico 4). TABLA 1. MÍNIMO MÁXIMO PROMEDIO D.E. EDAD EN AÑOS 40 años 70 años 49.3 años +/- 6.8 años 22

23 GRÁFICO 1. Promedio Máxima Mínima Edad años TABLA 2. Hallazgo Quistes simples Nódulo sólido aspecto benigno Quiste complicado Dilatación ductal quística Ductos prominentes Ectasia ductal Nódulo sólido con características catalogadas como de moderada sospecha de malignidad Nódulo sólido con características catalogadas como de moderada a alta sospecha de malignidad Nódulo sólido con características catalogadas como de alta sospecha de malignidad Mastitis Número de pacientes en las que se encontró

24 GRÁFICO 2. QS NB QC DDQ DP ED 6 32 NS MOD NS MOD-AL 9 NS ALTA Mastitis TABLA 3. SIN HALLAZGOS PATRÓN ECOGRÁFICO HOMOGÉNEO PATRÓN ECOGRÁFICO HETEROGÉNEO 17 Pacientes 7 pacientes (41.1 %) 10 pacientes (58.8 %) GRÁFICO 3. 7 Homogéneo Heterogéneo 17, 71% 24

25 TABLA 4. CATEGORÍA BIRADS NÚMERO DE PACIENTES GRÁFICO B0 B1 B2 B3 B4 B5 B

26 XI. CONCLUSIÓN. Como pudimos observar la cantidad de patología benigna encontrada fue mayor en comparación con la de tipo maligno, cabe mencionar que en el caso de las clasificaciones BIRADS 4 y BIRADS 5 se contó con el resultado histopatológico que quedó conformado de la siguiente manera: 1) El BIRADS 4 A fue otorgado a la paciente con mastitis que por reporte histopatológico resulto ser de tipo infeccioso por Staphylococcus epidermidis. 2) Para los dos casos de BIRADS 4 B se trato de un fibroadenoma con cambios apocrinos. 3) Para el BIRADS 4 C se trato de carcinoma canalicular infiltrante con componente de ductal in situ. 4) Para el BIRADS 5 se trato de carcinoma canalicular infiltrante con componente de ductal infíltrate y alto grado de necrosis. De este modo podemos observar que la complementación con ultrasonido a la mastografía de tamizaje en las mamas heterogéneamente densas nos permite encontrar diversas patologías desde benignas hasta malignas que en este caso fueron 2 pacientes de 58 lo cual corresponde al 3.4%. Dichos hallazgos muestran similitud con lo encontrado en la bibliografía consultada y si bien en nuestro país no existe una normatividad para realizar ultrasonido complementario en mujeres con mamas heterogéneamente densas o extremadamente densas como lo es en Estados Unidos; esto queda a criterio del radiólogo, y el hecho de que existan múltiples hallazgos que aunque en su mayoría sean benignos significa que es importante que cuando el radiólogo considere realizar el ultrasonido puede hacerlo pues de este modo evitará obviar diagnósticos que si bien no condicionan mortalidad en las pacientes sí son parte de la morbilidad mamaria. 26

27 XII. DISCUSIÓN. Tanto en la literatura consultada como en el presente estudio se encontró que efectivamente el realizar ultrasonido complementario en mamas heterogéneamente densas o extremadamente densas no aumenta de manera significativa el diagnóstico de cánceres ocultos, pues en el presente estudio de 58 pacientes solo se encontraron 2 cánceres que correspondió al 3.4% del total de la muestra, sin embargo en las 56 pacientes restantes se encontraron hallazgos, que si bien resultaron benignos explicaban en su mayoría los signos y síntomas de las pacientes, logrando de esta manera un adecuado diagnóstico y tratamiento de las mismas, con lo cual se logra sin duda generar confianza en ellas así como disminución en la ansiedad de las mismas pues en nuestra población el desconocimiento sobre la evolución natural del cáncer de mama entre la población general; condiciona las más de las veces que exista un miedo desmedido ante la menor sintomatología y es donde el radiólogo jugará un papel primordial al hacer un adecuado diagnóstico que permita a la paciente obtener un tratamiento certero y adecuado diferenciando debidamente entre una patología benigna o maligna considerando además todas las implicaciones que esto conlleva. De modo que sí el radiólogo considera la necesidad de un estudio complementario a la mastografía como lo es el ultrasonido puede realizarlo en pro de la certeza diagnóstica e implícitamente de la certeza en el tratamiento por parte del clínico. 27

28 XIII. BIBLIOGRAFÍA Subsecretaría de Prevención y Promoción a la Salud en México. Los 5 tipos de cáncer que mas afectan a los mexicanos. 14 de febrero de Hooley, R; Scoutt, L. et al. Breast Ultrasonography: State of art. Radiology 2013; 268 (3): Hyun, J; Kyung, E. Supplementary screening sonography in mamographically dense breast: Pros and Cons. Korean J. Radiol. 2010; 11 (6): Galleguillos, M.C.; Horvath, E. et al. Cánceres solo detectados en la ultrasonografía mamaria. Rev. Chil. Ultrasonog. 2007; 10 (4): Factores de riesgo para el cáncer de mama. American Cancer Society Vinagre Martínez, L.M. Anatomía quirúrgica de la mama. Guía clínica de cirugía de la mama. Capítulo 1: Compendio de anatomía patológica de la mama. Secretaría de Salud de México 2002: Kopans, D.B. Basic physics and doubts about relationship between mamographically determined tissue density and breast cancer risk. Radiology 2008; 246 (2): Sánches, R; Dos Santos, M. Cáncer de mama, pobreza y salud mental: Respuesta emocional a la enfermedad en mujeres de camadas populares. Rev. Latinoam. Enfermagem. 2007; 15 (No. Especial): Vivar, C.G. Impacto psicosocial del cáncer de mama en la etapa de larga supervivencia: propuesta de un plan de cuidados integral para supervivientes. Elsevier España 2010; 44 (5): Fernández, V; Denia, F. et al. Manual de psico-educación para pacientes con cáncer de mama. Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid

29 12.- Corsetti, V; Houssami; N. et al. Evidence of the effect of adjunct ultrasound screening in women with mammography- negative dense breasts: Interval breast cancers at 1 year follow up. Eur. J. Cancer. 2011; 1-6. ( Salazar Berg, W.A.; Blume, J. et al. Combined screening with ultrasound and mammography compared to mammography alone in women al elevated risk of breast cancer: Results of the first year screening ACRIN JAMA 2008; 299 (18): Arce, C; Bargalló, E. et al. Cáncer de mama. Cancerología 6 (2011): Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). 4 de Febrero de Estadísticas a propósito del Día Mundial contra el cáncer Mujeres y Hombres de México Mortalidad. INEGI: Hooley, R; Greenberg, K. et al. Screening US in patients with mammographically dense breasts: Initial Experience with Connecticut Public Art Radiology 2012; 265 (1): Berg, W.A.; Blume, J. et al. Training the ACRIN Investigators and effects of feedback on breast ultrasound interpretative performance and agreement in BI-RADS ultrasound feature analysis. AJR 2012; 199: Kevin, M; Dean, J. et al. Breast cancer detection using automated whole breast ultrasound and mammography in radiographically dense breast. Eur. Radiol. 2010; 20: Devolli, E; Manxhuta, S. et al. Comparative accuracy of mammography and ultrasound in women with breast symptoms according to age and breast density. Bosnian Journal of basic medical sciences 2009; 9 (2): Checka, C; Chun, J. et al. The relationship of mammographic density an age: Implications for breast cancer screening. AJR 2012; 198: Huicochea, S; González, P. et al. Cáncer de mama. Anales de Radiología de México 2009; 1: Lokate, M; Peeters, P. et al. Mammographic density and breast cancer risk: the role of the surrounding the fibroglandular tissue. Breast cancer research 2011; 13:

30 24.- Berg, W. A.; Zhang, Z. et al. Detection of breast cancer with Adittion of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk. JAMA 2012; 307 (13):