CÁNCER DE ENDOMETRIO Y CÁNCER DE CÉRVIX. Dra Aurora Rodríguez Pérez HOSPITAL UNIVERSITARIO DE FUENLABRADA

Transcripción

1 CÁNCER DE ENDOMETRIO Y CÁNCER DE CÉRVIX Dra Aurora Rodríguez Pérez HOSPITAL UNIVERSITARIO DE FUENLABRADA

2 Carcinoma de endometrio

3 2015: EEUU nuevos casos con muertes. >70% estadio I en el momento diagnóstico con una supervivencia a los 5 años del 90% Edad media de diagnóstico 63 años

4 75% Adenoca endometroides (80% EI y EII) Luesley DM y col. Uterine Cancer, 2006

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6 Cómo se diagnostica?

7 TC: Estadios avanzados.tipo II RM: tumor primario y su extensión local

8 FIGO 1971 CLASIFICACIÓN EMINENTEMENTE CLÍNICA. FIGO 1988 CLASIFICACIÓN QUIRÚRGICO-PATOLÓGICA FIGO 2009 CLASIFICACIÓN QUIRÚRGICO-PATOLÓGICA (IJGO 105:103) EIA /B (miometrio) EII (estroma cervical) EIII C(gg pélvicos ± gg paraaórticos)

9 SV a 5 años en EI, globalmente es del 88% Lavado peritoneal + HT + DA ± Linfadenectomía Controvertida Patrón de recurrencia 75% pélvica (vagina superior) 25% peritoneal y a distancia

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12 Estudio PORTEC1 TIPO I-II Linfa no siempre GOG#99 TIPO I Linfa sí ASTEC RT±BT TIPO I-II si/no Linfa no siempre PORTEC2 TIPO I Linfa no RT si/no Riesgo Intermedio (RI) IAG3 IBG1/G2 Riesgo Intermedio Alto riesgo (RI - AR) >60a IBG1/G2 >60a IAG3 IB 70a + 1 factor a + 2 factores <50 a + IB G2/G3 ILV IA G3 IB G1/G2 RT vs BT si/no IB G3 IIA G3 IIB >60a IBG1/G2 IA G3 cualquier edad IIA / G3 / IM+ RT adyuvante reduce la recidiva local frente a observación RS Cochrane, J Natl Cancer Inst 2012 (8 RCT) Nivel de recomendación A RT adyuvante reduce la recidiva locoregional en un 64% No impacto en supervivencia

13 Factores de riesgo (FR) EDAD 1/3 externo del miometrio G2-G3 Infiltración linfovascular (ILV) de 70 años + 1 FR años + 2 FR Cualquier edad + 3 FR Keys y col GOG 99 RI (ganglios negativos) CX RT si o no 6% 26% EDAD Scholten y col Predictor independiente de recidiva locoregional y muerte por ca. < > 70 (p=0.007 / p<0.0001)

14 GG gg pélvicos + gg paraaórticos + G1 3% 2% G G2 9% 5% G3 18% 11% M No invasión miometrial o superficial 1% al 5% 1% al 3% 25% 17% Invasión profunda del miometrio Afectación gg factor pronóstico independiente de SLE a 5 años gg pélvicos - paraaórticos - 85% gg pélvicos + paraaórticos - 70% gg pélvicos + paraaórticos + 35% Edad, ILV, tamaño tumoral, afectación segmento inferior uterino

15 BAJO RIESGO POSTCIRUGÍA G!-G2. ENDOMETRIOIDE ABSTENCIÓN O BRAQUITERAPIA EXCLUSIVA

16 RIESGO INTERMEDIO POSTCIRUGÍA G3. ENDOMETRIOIDE G!-G2. ENDOMETRIOIDE

17 ALTO RIESGO POSTCIRUGÍA G3. ENDOMETRIOIDE CARCINOMA TIPO 2

18 ESTADIO IV

19 Alto Riesgo (AR) Radioterapia externa RTE ADYUVANCIA TRATAMIENTO Quimioterapia Braquiterapia BT La Radioterapia reduce la recurrencia locoregional frente a NO RT. El papel de la QT adyuvante en RI/AR en combinación con RT, incrementa el tiempo libre hasta progresión. Queda por establecer la mejor secuencia RT - QT.

20 RADIOTERAPIA EXTERNA

21 RADIOTERAPIA EXTERNA OBJETIVO ENFERMEDAD SUBCLÍNICA VOLUMEN BLANCO LECHO QUIRÚRGICO PRIMARIO CADENAS GANGLIONARES PÉLVICAS ± CADENAS GANGLIONARES PARAAÓRTICAS

22 4D-CRT 3D-CRT MÁXIMA CONFORMACIÓN Y PRECISIÓN MÍNIMA TOXICIDAD IMRT VERIFICACIÓN IGRT

23 3D CRT 2008 IMRT Menor toxicidad Intestino delgado

24 BRAQUITERAPIA

25 BT es una forma muy localizada de irradiación La fuente radiactiva está en contacto con el volumen blanco La rápida caída de dosis por fuera de la fuente radiactiva, permite la máxima protección de tejidos sanos El tiempo de tratamiento es de minutos con alta tasa de dosis-hdr (3 a 5 fx) con mínimo riesgo de movimiento del volumen blanco y tejidos sanos. VOLUMEN BLANCO 1/3 SUPERIOR DE LA VAGINA TODA LA VAGINA

26 Selección del aplicador Correcta posición del aplicador, ajustándose a la anatomía individual BRAQUITERAPIA Vejiga y recto estables TC de verificación y planificación Toxicidad vaginal variable Toxicidad rectal G2 < 5% Cuidados locales a corto y medio plazo tras el tratamiento

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28 Tratamiento radioterápico en cáncer de endometrio. Cuándo? En estadios precoces con factores de riesgo, la RT adyuvante disminuye la tasa de recidiva locoregional La técnica de RT en función del estadio y factores de riesgo En estadios avanzados la combinacion QT RT adyuvante aporta beneficio En estadios precoces inoperables la RT es una opción razonable

29 CÁNCER DE CÉRVIX

30 2 a causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial Importante problema de salud pública Incidencia 5 veces mayor en países en vías de desarrollo Mortalidad 10 veces mayor Incidencia 40 / España 7.6 /100,000

31 Infección por VPH - Patogénesis de la enfermedad - Serotipos 16 y 18: Responsables del 70-75% Ca de cérvix - Mujeres sexualmente activas: Inicio precoz RRSS Elevado número de parejas Contacto con varón de riesgo ACO, Tabaco, InmunodefIciencia

32 Sangrado vaginal anormal menstrual, intermenstrual, postmenopáusico, coitorragia Leucorrea Dolor pélvico o abdominal (infiltración extensa parametrial, de ligamentos uterosacros o afectación adenopática retroperitoneal) Dolor referido a fosa renal (síntoma de hidronefrosis por atrapamiento ureteral)

33 La Clasificación de Bethesda del NCI (National Cancer Institute) Low grade intra-epithelial lesions LGSIL alteraciones celulares por VPH displasia leves (CIN-1) High grade intra-epithelial lesions HGSIL displasia moderada (CIN-2) displasia grave (CIN-3) carcinoma in situ Carcinoma infiltrante

34 Ca epidermoide 80%-90% (queratinizante y no queratinizante) Adenocarcinomas 10%-20% (mucinoso) Adenoescamoso

35 Debido a la ausencia de uniformidad en las pruebas de imagen disponibles CLASIFICACION CLINICA ESTADIFICACIÓN FIGO

36 Estadio I Estadio II EXAMEN CLINICO obligado Estadio III Estadio IV

37 IMAGEN utilizada para guiar opciones de tratamiento RM Extensión tumoral Detectar enfermedad ganglionar (> sensibilidad que TC) Afectación parametrial, endocervical, rectal y vesical Planificación del tratamiento PET-TC Detectar afectación ganglionar Enfermedad metastásica Para pronóstico Evaluar respuesta al tratamiento Sironi S. et al. Radiology 2006, Kidd et all. J Clin Oncol 2010

38 CONTIGUIDAD: Parametrios, recto, vagina, uréter VIA HEMÁTICA: Metástasis VIA LINFÁTICA: ESTADIO II 65% III 40% SUPERVIVENCIA 5 AÑOS IVA 15%-20% Ganglios pélvicos +15% IB +30% IIB +45% IIIB Ganglios paraórticos +5% IB+20% IIB +30% IIIB Ganglios linfáticos SG 5 años PELVICOS (-) 90% PELVICOS (+) 50% PARAAÓRTICOS (+) 20-30%

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40 CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO PREQUIRÚRGICOS Afectación ganglionar: el mas significativo T> 4 cm ILV Profundidad de invasión del estroma cervical En relación al tamaño del tumor primario y extensión local.

41 ESTADIO IA, IB1, IIA1 Cáncer de cérvix Estadios iniciales TRATAMIENTO CIRUGIA (Estudio ganglionar intraoperatorio previo) Cirugía y RT resultados similares

42 Traquelectomía

43 Grupos de riesgo de recidiva (según criterios anatomopatológicos tras la cirugía) Alto riesgo (con solo uno de ellos): Márgenes positivos Afectación ganglionar Afectación parametrial microscópica Riesgo intermedio (al menos dos): Tamaño > 4 cm Infiltración profunda del estroma (>1/3 del estroma) Invasión del espacio linfovascular

44 ESTADIO Ib2 ESTADIO IIA2, IIB, III, IVA Cáncer de cérvix Localmente avanzado RADIOTERAPIA EXTERNA + QUIMIOTERAPIA + BRAQUITERAPIA

45 Los hallazgos de estos 5 ensayos ( riesgo muerte 30-50%) cambiaron el tratamiento estándar de RT exclusiva a RT+ QT

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47 The Lancet, vol 358, 2001 Clin Oncol , 2002 JCO vol. 26, 2008 HR = 0.77 >>> Abs benefit at 5 years = 8% (from 60% to 68%) Metastases Free S: HR = 0.81, 7% CH+RT RT Hazard Ratio (fixed) I-IIA 78/ /347 HR = % IIB 260/ /966 HR = % IIIA-IVA 401/ /914 HR = % Chemoradiation Better Radiation Better Magnitud del beneficio es significativamente mayor en estadio I-IIB que en el estadio III RT-QT 30% al 50% de reducción del riesgo de muerte

48 RADIOTERAPIA EXTERNA TRATAMIENTO QT BRAQUITERAPIA Radioterapia externa + QT es el tratamiento de elección en el cáncer de cérvix localmente avanzado Cómo se integran estas 3 modalidades en la práctica clínica?

49 Tiempo total de tratamiento (RTE+QT+BT) < 56 dias radiosensibilización si se prolonga, se asocia con una perdida de control local del 1% por cada dia adicional de tratamiento

50 RADIOTERAPIA EXTERNA OBJETIVO REDUCIR GTV ENFERMEDAD SUBCLINICA CTV TUMOR (cervix, utero, vagina 2/3 o 3/3, parametrios) / PELVIS Gy PTV CTV con margen de 1 cm (2 cm alrededor de utero por movimiento y diferente llenado de recto y vejiga) EN CASO DE GANGLIOS PÉLVICOS + MAYOR DOSIS EN AFECTOS 60 Gy RT SOBRE GL PARAAÓRTICOS SI +

51 BRAQUITERAPIA BT irradiación localizada La fuente radiactiva se situa en el tumor, cerca del mismo o en contacto (intracavitaria) Dosis elevada al tumor con rápida caida de dosis en los tejidos sanos de alrededor OBJETIVO: Aumentar la dosis en tumor residual tras Radioterapia externa

52 TIPO DE BRAQUITERAPIA HIGH DOSE RATE (HDR) vs LOW DOSE RATE (LDR) HDR VENTAJAS Elevada precisión Tiempo de tratamiento mas corto (minutos) Tratamiento ambulatorio Reduce la exposición del personal a la radiación

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54 TECNOLOGÍA IMAGEN TECNICA

55 TÉCNICA CONFORMADA con mayor precisión y menor toxicidad RTC3D

56 IMRT IGRT Cone beam CT RT4D Mayor precisión Exactitud Toxicidad baja

57 Kirchheiner K et al. IJROBP, 2014 RESULTADOS CLINICOS RADIOTERAPIA MODERNA Morbilidad vaginal Grado Global G3 2% G2 19% Estenosis G3 1% G2 15% 588 p

58 RESULTADOS CLINICOS RADIOTERAPIA MODERNA

59 NEOADJUVANT CHT NEOADJUVANT CHT SURGERY SURGERY SURGERY RADIOTHERAPY RADIOTHERAPY ST IIB Sardi et al 1998 NEOADJUVANT CHT SURGERY VS RADIOTHERAPY ST IB2 / IIB / IIIB Benedetti-Panici et al 2002 META ANALYSIS NEOADJUVANT CHT Tierney JF et al, 2003 ST IB2-IIB NACHT + S vs RT 14% absolute benefit 5-year OS Criticisms Low numbers of patients, more than a half in the control arm were compared with RT alone, low quality of radiotherapy (28% no brachytherapy) We have to wait for the results!

60 To evaluate whether CDDP-based doublet therapy improves survival compared to weekly CDDP + RT (standard of care) in patients with locally advanced CC 4 RCT / 4 retrospectives studies 1500 p ST EIB to IVA Primary endpoints: OS and PFS Gynecol Oncol 134 (2014) Revisión sistemática y metaanálisis RESULTS Improvements in OS (35%) and PFS (30%) in arm CDDP-based doublet therapy No difference in LRR CRITICIMS Propective and retrospective studies Doublet therapy in more favorable p. Toxicities were underreported Duration of RT not reported in 2 trials and was longer than recommended in 1 trial

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62 PET-TC al diagnóstico PET-TC 3m tras BT RADIOTERAPIA EXTERNA RM al diagnóstico BRAQUITERAPIA TRAS RADIOTERAPIA EXTERNA RM 6m tras BT

63 CONCLUSIONES Estadios precoces, cirugía o radioterapia. Selección adecuada de pacientes Añadir QT a la RT ha cambiado el estándar de tratamiento Imagen útil en el diagnóstico, para la planificación del tratamiento y para evaluación de respuesta Avances tecnológicos en radioterapia han mejorado el control local y reducido la toxicidad

64 Los tratamientos del cáncer ginecológico afectan la función hormonal, la sexualidad y la vida cotidiana de la mujer.