DERRAME PLEURAL: DETERMINACION ECOGRAFICA Y CORRELACION RADIOLOGICA

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1 DERRAME PLEURAL: DETERMINACION ECOGRAFICA Y CORRELACION RADIOLOGICA * Roseliano Ellas Colmenárez Segovia ** Lourdes Gómez PALABRAS CLAVES: Ultrasonido. Radiología. Derrame Pleura!. RESUMEN Se estudiaron 23 pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de colección pleura!, consultantes al Servicio de Ultrasonografía del Hospital Universitario "Antonio María Pineda" de Barquisimeto, entre los 7 meses y 70 años. El lapso del estudio comprendió desde Enero 1994 a Enero 1995, con la finalidad de determinarlas colecciones pleurales por ultrasonido, comparado con el estudio radiológico y el volumen aproximado determinado por ultrasonido de la colección pleural donde esta imagen se hace visible al estudio radiológico, en proyección de cúbito lateral del lado afectado con rayos horizontales. Se analizaron los resultados encontrándose: 1) Un 100% de sensibilidad para el método ultrasonográfico en la determinación del derrame pleura!. 2) El volumen calculado por ultrasonido en el que la imagen de colección se hace visible al estudio ecográfico fue de 4.9 cm3. 3) La patología que con mayor frecuencia cursó con derrame pleural fue el Dengue Hemorrágico. 4) El lado más afectado fue el hemitórax derecho. 5) La sensibilidad del estudio radiológico fue estimado en un 61,53% a la patología de colección pleural y un 38,4% de especificidad a dicha patología. La ultrasonografía resultó ser el método más sensible que la radiología en la determinación de la patología de la base pulmonar que compromete a la pleura, diafragma y al espacio pleural. SUMMARY 23 patients with a ultrasonography diagnosis of pleura! collection were studied, (7 moths to 70 years of age) that had attended the ultrasonography Service of Hospital Universitario "Antonio María Pineda" of Barquisimeto during January 94 to January 95. The objective was to know by a ultrasound test the possibility of determining pleural collection compared to a radiologic study and the approximate volumen of pleura! collection in which this image makes itself visible in a radiologic study. in a cubit lateral projection with horizontal rays. Results shows: 1) 100% of the sensitiveness by the ultrasonography method in the determination of pleura! discharge. 2) The volumen in which the collection image is visible in the radiologic study calculated by ultrasound was 4.9% cm3. 3) The most frequent pathology that produced a pleural discharge was the "dengue hemorrhagic". 4) The most affected side was the right hemitorax. 5) The sensitiveness by studen radiology in the determination of pleura! discharge is the 61.53% and the specificity is the 38,4% in pathology. * Residente de Radiodiagnóstico del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". UCLA. ** Profesora Asistente y Coordinadora del Postgrado en Radiodiagnóstico. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". UCLA.

2 INTRODUCCION La adopción del método ultrasonográfico en los departamentos de radiología significó mucho más que la adquisición de una nueva tecnología. En su evolución la ultrasonografía ha llegado a su mayoría de edad el rápido perfeccionamiento desde la obtención de imágenes bastantemente pobres. pasando por la escala de grises y llegando a la modalidad de tiempo real ha ilimitado su aplicación. La mayor parte de los trabajos publicados se refiere al adulto incluyendo en mayor cuantía la investigación en el campo obstétrico, ginecológico, en el campo abdominal y en menor cuantía su aplicación en la patología torácica; dejando de un lado la ecocardiografía. La ultrasonografía torácica ofrece un especial atractivo para su uso, debido a la naturaleza no invasora de la técnica y al hecho de que no requiere de la radiación (1). Hasta el momento una de las patologías de mayor significancia en las afecciones del tórax es el derrame pleural, su detección y seguimiento se hace a través del estudio radiográfico. Indistintamente del carácter de este líquido existente en el espacio pleural (trasudado, exudado, pus; sangre; quilo o cualquier combinación de ellos), rara vez pueden ser detectados en menor producción mediante radiología convencional y más si está asociada a procesos de consolidación y colapso pulmonar (2). Debido a la frecuencia del derrame pleural y de la diversidad de criterios para su abordaje, el estudio inicial del mismo condiciona la limitación en su evolución clínica relegándole así la importancia al inicio dula patología. Por otra parte la multiplicidad de enfermedades que cursan con este signo (diabetes; insuficiencia renal, hepática, cardíaca, procesos infecciosos y su función hemorrágica), la no determinación precoz induce a la cronicidad y a la instalación de una terapéutica adecuada (3). Por otro lado la estructura del tejido pleural, las hojas parietales y viscerales de éstas no son visibles en una radiografía de tórax normal: debido a que sus sombras se mezclan con la densidad del agua de la pared torácica, el mediastino y el diafragma. En ocasiones la pleura está contorneada a ambos lados por densidad del aire, corno ocurre en el plano interiolubar donde puede hacerse levemente visible para la radiografía convencional dependiendo de que el rayo central incida tangencialmente con la superficie interiobular. Otra consideración para el estudio radiográfico convencional que merece hincapié es la sorprendente profundidad en su componente posterior del seno costofrénico donde se acumula la mayor cantidad de líquido (3) Un nuevo método, la ultrasonografia ofrece una nueva dimensión en su aplicación en el estudio de las estructuras de la superficie pleural, tanto en los procesos que la envuelven como en la patología típica de este espacio y las características acústicas de esta área que la distinguen Mc Loud y Flower (1990) comparan las imágenes de la pleura mediante el uso de la econosografía, tomografía y resonancia magnética. Estas tres disciplinas imagenológicas son complementarias y permiten la identificación del fluido pleural, su localización y diferenciación con las masas pleurales, así como la presencia de carcinoma por medio de la resonancia magnética (4). Hiten y Deepa (1991) del Hospital de Bombay en la india, estudiaron a 17 pacientes con derrame pleural mediante la ultrasonografía, con énfasis en el engrosamiento pleura y la irregularidad diafragmática. confirmando por biopsia la presencia de patologías en las cuales se evalúa el trasudado y el exudado, recomendando su drenaje mediante punción guiada por ultrasonido y biopsia (51 Por lo antes expuesto existe la posibilidad de determinar la presencia de liquido en el espacio pleural por medio de la ultrasonografía antes de que esta imagen sea visible par la radiografía convencional de decúbito lateral con rayos horizontales

3 El objetivo de la presente investigación surge de la necesidad de determinar el derrame pleural por un método inocuo, obtener una medida aproximada de su volumen pera su control posterior y darle la utilidad a este procedimiento diagnóstico de imágenes en el estudio de la patología del derrame pleural. antes de su aparición en la imagen radiológica convencional del tórax. Así mismo sentar las bases para que la ultrasonografía sea tomada en cuenta en la patología torácica y en la realización de otras investigaciones en este campo. PACIENTES Y METODOS A través de una investigación prospectiva se estudiaron 23 pacientes con diagnóstico, de derrame pleural; consultantes al Servicio de Ultrasonido del Hospital Universitario "Antonio María Pineda" de Barquisimeto, con edades comprendidas entre los 7 meses y los 70 años. El lapso comprendió desde Enero 1994 a Enero A los pacientes seleccionados se les aplicó una ficha de datos con resumen clínico ecoradiológico. Posteriormente se procedió a practicar el estudio de la siguiente forma: a) Se colocó el paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo, colocando el traductor de 3.5 o el de 7.5 MHZ a nivel de la línea axilas media del lado afecto, entre los espacios intercostales séptimo y octavo derecho y/o izquierdo; con corte longitudinales y subcostales, previa identificación del diafragma en toda su extensión para diferenciarlo entre colección subfrénica y pleural. b) Una vez definida la imagen clasificada como derrame pleural se procedió a determinar el área de circunsférencia seleccionado el modo B (BIM o BID) con el selector "3" (volumen) del menú; colocando el caliper (+) y (*) en el centro de la imagen, se proyectó la elipse marcando el Trackbal para proyectar el diámetro y nos da el volumen aproximado expresado en centímetros cúbicos. c) Una vez que se obtuvo el volumen, le fue practicada una radiografía en decúbito lateral con rayos horizontales del lado de la patología. Se comparó con el volumen determinado por ultrasonido y se constató si es visible o no la imagen radiográfica. Si la imagen es positiva (+) se tabula para obtener el volumen promedio. Previamente cada paciente fue identificado con nombre y edad en cada uno de los procedimientos. El estudio se realizó en el Servicio de Radiología "Dr. Theoscar Sanoja", utilizando un ultrasonido marca Aloka Echo Cámara Modelo SSD-630 con traductores de 3.5 y 7.5 MHZ, con cámara Sony Polaroid de película de 100 exposiciones. Así mismo se utilizó un equipo de radiología marca Siemmens CR, con pantalla intensificadora, tubo telescópico y factores técnicos que fluctúan entre los mas y de Kv. Se utilizó películas radiográficas 30 x 40, reveladas en procesadora automática Kodak. Las medidas de volumen fueron escritas en cada protocolo correspondiente. Se procedió a tabular los volúmenes de menor a mayor y se obtuvo un nivel mínimo donde era posible identificar la imagen de derrame pleural. La lectura del estudio tanto ecográfico como radiológico se realizó con el tutor y el asesor ecográfico.

4 RESULTADOS Los pacientes con derrame pleural seleccionados cursaban con diferentes patologías de base. La edad de los pacientes estudiados osciló entre los 7 meses y los 70 años de los cuales el 82,3% tenía edades entre los 7 meses y los 40 años; el 43% entre los 51 a 60 años y el 13% entre los 61 y 70 años (Cuadro 1). En cuanto a la distribución de los pacientes en relación al sexo: el 69,5% correspondió al sexo masculino y el 30,4% al sexo femenina (Cuadro 2). Entre las patologías que con más frecuencia cursaron con colección pleural, la de mayor incidencia correspondió al Dengue Hemorrágico con un 21,7% le siguió la Neumonía con 17,3%, Heridas Penetrantes del Tórax con el 13%. Tanto la Leucemia. el Linfoma Hodgkin y la Insuficiencia Renal Crónica representaron el 8% (Cuadro 3)

5 En lo que se refiere a los volúmenes encontrados por el método ultrasonográfico y comparado con la imagen obtenida en la radiografía de decúbito lateral con rayos horizontales, se obtuvieron dos rangos límites, uno inferior de 4.1 y uno máximo de 5,7 cm3. Estos dos valores se promediaron dando como resultante un volumen estimado de 4.9 cm3 (Cuadro 4). En lo que respecta a los hemitórax que cursan con- colección pleural detectados por ultrasonido son: en el hemitórax derecho fue afectado en un 73,9%, el hemitórax izquierdo

6 en un 8,6% y en ambos hemitórax en un 17,3% (Cuadro 5). En cuanto a los hemitórax afectados vistos por radiología convencional en proyección decúbito lateral con rayos horizontales, se encontró que la patología de colección pleural fue observada en el 52% de los casos con un resultado negativo del 34,7% del lado derecho. En el hemitórax izquierdo fue observada la patología de colección pleural en un 8.69% y en ambos hemitax con un 4,3% de la positividad (Cuadro 6). Entre otros hallazgos se les practicó toracosentesis a tres pacientes que representa el 13% de la muestra y se comparó con el volumen obtenido por el método ultrasonográfico es de hacer notar que esta toracosentesis fue a ciegas. Las cantidades encontradas son mucho menores en la toracosentesis que el volumen obtenido por Ultrasonido (Cuadro 7). En lo que se refiere a la validez de ambos métodos, tenemos que el Ultrasonido tiene una sensibilidad del 100% y no posee especificidad, ya que no cursa con negativos verdaderos. En cambio la proyección radiológica de decúbito lateral con rayos horizontales presentó un Con el presente estudio se comprobó la presencia de colección pleural en e! 100% de la 61,53% de sensibilidad a la patología de colección pleural y un 38.4% de especificidad a dicha patología (Cuadro 8). DISCUSION Con el desarrollo de la nueva tecnología la ultrasonografía se vislumbra como un método diagnóstico sustitutivo del estudio radiológico convencional en las lesiones que cursan con derrame pieural y que comprometen la pleura. El ultrasonido es método de gran valía en la determinación de las colecciones pleurales y subfénicas y en la diferenciación del contenido pleural exudado y trasudado (4). patología seleccionada por este método así como también se determinó la cantidad de

7 volumen aproximado en que la imagen se nace visible al estudia radiológico que es de 4.9 centímetros cúbicos. Hassen en 1988 llevó a cabo un estudio en recién nacidos y niños sanos entre las edades comprendidas entre los 7 días y adultos jóvenes de 18 años con evidencias de enfermedad torácica. Las radiografías se practicaron mediante la técnica de decúbito lateral con rayos horizontales, logrando evidenciar líquido pleural como máximo volumen de 3 ml en 5 niños, sin tomar en cuenta el componente posterior. El líquido se encontró en el lado derecho en dos casos, en el lado izquierdo en otros dos y era bilateral en uno (6). Otra de las ventajas de este método estriba en la sencillez, su inocuidad pudiendo ser repetido tantas veces sea necesario y la posibilidad de ser trasladado hasta el lugar donde se encuentre el paciente. Igualmente se determina la cantidad de volumen aproximado. su localización y la posibilidad de ser drenado bajo visión directa. Sí se compara con nuestro estudio, el volumen obtenido es más exacto ya que con la ultrasonografía si se toma en cuenta el componente posterior.

8 CONCLUSIONES Del análisis antes descrito se llegó a las siguientes conclusiones: - El Ultrasonido demostró ser e! método más sensible que la radiología en la determina ción de! derrame pleural y de la patología asociada principalmente de las bases pulmonares - La radiografía en proyección decúbito lateral con rayos horizontales tuvo un 61 :.53% de sensibilidad y un 38.4% de especificidad. Esta sensibilidad se vio disminuida ante "a presencia de patología tipo condensarte y tumoral concomitante. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS - El volumen en el cual la imagen radiográfica se puede interpretar fue de 4.9 centímetros cúbicos, tomando en cuenta la cantidad de líquido acumulado en el componente posterior y en el ángulo costofrénico.