El niño preescolar con Sibilancias: Cuándo, como y porqué intervernir?

Transcripción

1 Filial La Plata Sociedad Argentina de Pediatría 36º CONGRESO ARGENTINO PEDIATRIA Enfermedades Alérgicas en Pediatría. Parte II: del fenotipo al tratamiento El niño preescolar con Sibilancias: Cuándo, como y porqué intervernir? ALEJANDRO LOZANO Profesor Titular de Inmunología. Director Carrera de Especialización en Alergia e Inmunología Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba Jefe de Servicio de Alergia e Inmunología Clínica Universitaria REINA FABIOLA. Universidad Católica de Córdoba 24 al 27 de septiembre de 2013 Sede: NH Gran Hotel Provincial Mar del Plata Buenos Aires

2 INDICE PREDICTIVOS DE ASMA (API) API Límite Enfermedad ASMA Gran Complejidad Multifactorial Fouzas S, Brand PL. Predicting persistence of asthma in preschool wheezers: crystal balls or muddy waters?. Paediatric Respiratory Reviews 2013; 14: 46 52

3 Fenotipos en ASMA CLINICOS o FISIOLÓGICOS: Leve Grave Intermitente Persistente Resistente o sensible al tratamiento Inicio temprano ó tardío CAUSAS o FACTORES DESENCADENANTES Alérgico Inducido por ejercicio Inducido por virus PATOLÓGICOS Neutrofílico Eosinófílico Paucineutrofílico EPIDEMIOLOGICOS Sibilantes transitorios antes de los 3 años Sibilantes persistentes antes y después de los 3 años Sibilante tardío mas de 3 años Olmos CE. Avances en Asma Pediátrica: Qué hay de nuevo?. Precop 2007;7:33-43

4 Asma en la Infancia Problemas Potenciales El asma es una enfermedad fenotípicamente heterogénea Por dificultades técnicas o éticas la determinación de algunos biomarcadores se encuentra limitada en lactantes y niños pequeños La superposición parcial de algunos rasgos fenotípicos hacen su definición compleja e imprecisa, en especial, en el niño pre-escolar Ciertos fenotipos pueden variar en el tiempo Saranz RJ, 2010

5 Recurrent Wheezing in the First Three Years of Life: Short-Term Prognosis and Risk Factors Predecir que niño preescolar con sibilancias recurrentes desarrollara asma es un desafío clínico difícil. Se debe fundamentar en los distintos tipos de fenotipos. Definir el niño con mas probabilidad permite implementación de terapéuticas adecuadas y un adecuado manejo de los factores de riesgo Sahiner UM, Buyuktiryaki B, Cavkaytar O, Yilmaz EA, Soyer O,Sackesen C, Tuncer A, Sekerel BE. Recurrent Wheezing in the First Three Years of Life: Short-Term Prognosis and Risk Factors. Journal of Asthma, 2013; 50(4):

6 Recurrent Wheezing in the First Three Years of Life: Short-Term Prognosis and Risk Factors Sahiner UM, Buyuktiryaki B, Cavkaytar O, Yilmaz EA, Soyer O,Sackesen C, Tuncer A, Sekerel BE. Recurrent Wheezing in the First Three Years of Life: Short-Term Prognosis and Risk Factors. Journal of Asthma, 2013; 50(4):

7 Indice Predictivo de Asma Fouzas S, Brand PL. Predicting persistence of asthma in preschool wheezers: crystal balls or muddy waters?. Paediatric Respiratory Reviews 2013; 14: 46 52

8 API y Fracción Exhalada de Oxído Nítrico Castro-Rodriguez JA, Sardón O, Pérez-Varza EG, Korta J, Aldasoro A, Corcuera P, Mintegui J. Young Infants with Recurrent Wheezing and Positive Asthma Predictive Index Have Higher Levels of Exhaled Nitric Oxide. Journal of Asthma, 2013; 50(2):

9 Recurrent Wheezing in the First Three Years of Life: Short-Term Prognosis and Risk Factors Sahiner UM, Buyuktiryaki B, Cavkaytar O, Yilmaz EA, Soyer O,Sackesen C, Tuncer A, Sekerel BE. Recurrent Wheezing in the First Three Years of Life: Short-Term Prognosis and Risk Factors. Journal of Asthma, 2013; 50(4):

10 Factores que Contribuyen a la Persistencia del Asma Segύn Diferentes Estudios Longitudinales Estudio - Lugar HRB Función pulmonar ETS en padres Sexo (F) Atopia Asma en padres Comienzo temprano* Dunedin Sears MR et al. NEJM 2003;349: Manchester Lowe LA et al. AJRCCM 2005;171: Perth Turner SW at al. AJRCCM 2004;169: Tucson Morgan WJ et al. AJRCCM 2005;172: Melbourne Phelan PD at al. JACI 2002;109: El cίrculo relleno indica hallazgo positivo; (-) hallazgo negativo o factor no valorado. HRB: Hiperreactividad bronquial; ETS: Exposición al humo de cigarrillo; F: Femenino *La edad de comienzo en los estudios de Manchester y Tucson no se consideró por ser cohortes desde el nacimiento. Modificado por RJ Saranz de Shapiro GG. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:52-4.

11 Prevalencia de sibilancias Sibilantes precoces transitorios Patrones de sibilancias en los primeros años de la vida Sibilantes no atópicos Asma atópico Edad (años) Stein RT et al.thorax 1997;52:946.

12 Skin-Prick Test in Diagnosing Childhood Asthma Chan EY et al. Pediatr Pulmonol 2005;39:

13 Tabla 3. Regresión logística múltiple para establecer predictores de atopía en grupo1(9m-5 años) Variables B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Sexo -0,07 0,39 0,03 1 0,86 0,93 AFA 0,4 0,47 0,73 1 0,39 1,5 AHA -0,54 0,64 0,72 1 0,4 0,58 RA* 0,82 0,4 4,08 1 0,04 2,27 DA* 1,98 0,7 8, ,21 IRR 0,02 0, ,98 1,02 BQL -0,33 0,51 0,43 1 0,51 0,72 Eo>4%* 0,87 0,38 5,35 1 0,02 2,38 IGE* 1,19 0,43 7,62 1 0,01 3,28 Constante -2,29 0,68 11, ,1 *Factor de riesgo significativo AFA: antecedentes familiares de asma. AHA: antecedentes hereditarios de Alergia. RA: rinitis alérgica. DA: dermatitis atópica. IRR: infección respiratoria recidivante. BQL: bronquiolitis. Lozano A, Villa MS, Saranz RJ, Davila L, Cuestas E, Sasia LV, Ianiero L, Lozano NA, Agresta MF. Variables Predictoras de Atopia en el niño con sibilancias. 35 Congreso Argentino de Pediatría, Octubre de 2009, Rosario Santa Fe

14 RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA: Enfoque desde la práctica médica. Resultados: RELACION ENTRE EXAMEN FISICO Y PRUEBAS CUTANEAS Porcentaje de Pacientes P: NS P<0,0001 P: NS P<0,0001 P<0,0001 Ausencia Presencia Ausencia Presencia Mucosa Pálida Mucosa Pálida C. Edematoso C. Edematoso No Reacción a pruebas cutáneas Reacción a pruebas cutáneas Lozano NA, Altolaguirre N, Arancibia A, Caldelari F, Reviliono JI, Lozano A. Características clínicas de rinitis alérgica en niños. CIMEL 2006;11(2):83-88

15 DIAGRAMA DE DISPERSIÓN Y RECTA DE MÍNIMOS CUADRADOS PARA PPC 1 (NÚMERO DE ANTÍGENOS POSITIVOS) Y REACTIVIDAD BRONQUIAL A LA METACOLINA (LOG [PC 20 VEF 1 ]) n = 35 r: 0,61 p<0,001 PPC ,5-1 -0,5 0 0,5 1 1,5 Log (PC 20 VEF 1 de metacolina) Saranz R, Lozano A, Croce VH. Arch Arg Pediatr. 1995; 93:

16 Enfermedades Alérgicas Respiratorias: Visión global del tratamiento EVITACION DE ALERGENOS Siempre que sea posible Medianamente efectivo TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Seguro Efectivo Fácil de administrar ASMA y RINITIS ALERGICA INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS Efectiva Indicada por especialista Puede cambiar la evolución natural de la enfermedad EDUCACION DEL PACIENTE Indicada en todos los casos Saranz RJ, modificado de Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):s147. Bousquet J et al. ARIA Update Allergy 2008;63(suppl.86):8-160

17 Olmos CE. Avances en Asma Pediátrica: Qué hay de nuevo?. Precop 2007;7:33-43

18 Dosis Diaria Estimada de los Esteroides Inhalados por Edad Droga Dosis Diaria Baja (µg) Dosis Diaria Media (µg) Dosis Diaria Alta (µg) > 5 a Edad < 5 a > 5 a Edad < 5 a > 5 a Edad < 5 a Beclometasona > > >1000 >400 Budesonida (MDI) > >1000 >400 Budesonida (Suspensión p/ nebulizar) > >1000 Ciclesonida ND > ND >320 ND Flunisolida ND > ND >2000 ND Fluticasona > > >500 >500 Furoato de Mometasona Acetonida de Triamcinolona ND > ND > ND ND > ND >2000 ND

19 Heterogeneidad en la Respuesta a Fluticasona y Montelukast en Niños con Asma (Estudio CLIC) ** ** 2.4 * * * ** ** 3.2 * 2.5 * *p<0.05 **p<0.01 Szefler SJ. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42

20 Enfermedades Alérgicas Respiratorias: Visión global del tratamiento EVITACION DE ALERGENOS Siempre que sea posible Medianamente efectivo TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Seguro Efectivo Fácil de administrar ASMA y RINITIS ALERGICA INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS Efectiva Indicada por especialista Puede cambiar la evolución natural de la enfermedad EDUCACION DEL PACIENTE Indicada en todos los casos Saranz RJ, modificado de Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):s147. Bousquet J et al. ARIA Update Allergy 2008;63(suppl.86):8-160

21 Inmunoterapia Específica (SCIT) como Preventiva de Nuevas Sensibilizaciones 80 P:< P:< SIT Control P:<0.005 % sin nuevas alergias Pajno et al N:134 niños IT ácaros 3 años Purello- D Ambrossio et al n:8376 adultos IT DP-DF-Gra-Comp 4 años Des Roches N:44 niños IT ácaros 3 años

22 Desarrollo de Asma en Niños con Rinitis Estacional luego de 3 Años de SCIT Estudio PAT % de pacientes 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% n:68 n:19 OR:2.52 ( ) (p <.05) n:40 No asma Asma n:32 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% n:48 n:16 OR:2.50 ( ) (p <.05) n:29 n:24 No asma Asma 10% 10% 0% 0% Grupo SIT 3 años Grupo control Grupo SIT 10 años Grupo control Moller C.et al.j Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6 Jacobsen L. et al. Allergy 2007: 62: 943-8

23 Figure 2: Bimonthly Proportion of Episode-free Days During the Two Year Treatment Period and the Observation Period Guilbert TW et al. N Engl J Med 2006;354:

24 ESTRATEGIAS para MEJORAR la ADHERENCIA al TRATAMIENTO Niño Adolescente Con ASMA dificultoso 1 Asma de difícil control Asma mal controlado Gravedad 2 Diagnóstico Adherencia 1.Bourdin A, Halimi L, Vachier I, Paganin F, Lamouroux A, Gouitaa M, Vairon E, Godard P, Chanez P. Adherence in severe asthma Clinical Exp Allergy, 2012 (42) Konradsen JR, Nordlund B, Lidegran M, Pedroletti C et al. Problematic severe asthma: A proposed approach to identifying children who are severely resistant to therapy. Pediatric Allergy Immunology 2011: 22: 9 18.

25 ESTRATEGIAS para MEJORAR la ADHERENCIA al TRATAMIENTO ADHERENCIA = COMPLAINCE La actitud del comportamiento de una persona a tomar medicamentos, realizar dieta y /o la ejecución de los cambios de estilo de vida, que se corresponde con recomendaciones acordadas por el Equipo de salud. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Available at en/d/js4883e/. Accessed May 2011 Nivel de coincidencia entre receta y recomendación medica y comportamiento del paciente RIESGO Mala interpretación y sumisión 1.Bourdin A, Halimi L, Vachier I, Paganin F, Lamouroux A, Gouitaa M, Vairon E, Godard P, Chanez P. Adherence in severe asthma Clinical Exp Allergy, 2012 (42)

26 ESTRATEGIAS para MEJORAR la ADHERENCIA al TRATAMIENTO ADHERENCIA FALTA DE ADHERENCIA (errática, inconciente y deliberada) ADHERENCIA IRREGULAR (infrautilización, dosis perdidas y vacaciones ) Pobre control Del asma Disminución de La productividad Afectación en la Calidad de vida Incremento de Los costos en salud Incremento del Riego de muerte Desai M, Oppenheimer JJ. Medical Adherence in the asthmatic child and adolescent. Curr Allergy Asthma Rep 2011, 11:

27 ESTRATEGIAS para MEJORAR la ADHERENCIA al TRATAMIENTO ADHERENCIA NIÑOS Niños y adolescentes Diferentes barreras ADOLESCENTE Depende el Adulto Motivación y actitudes Ambiente Familiar Auto cuidados Comportamientos de riesgo Complejidad de la Vida Mala comprensión de la Enfermedad y su tratamiento Desai M, Oppenheimer JJ. Medical Adherence in the asthmatic child and adolescent. Curr Allergy Asthma Rep 2011, 11:

28 Resultados Se incluyeron 114 pacientes menores de 6 años. Sexo Paciente Femenino Masculino Edad promedio: 29 (DE 18.3) meses Persona Instructora Arzelán C, Lozano A, Lozano NA, Saranz JR, Agresta F, Sasia LV, Ianiero L. Evaluación del conocimiento de los padres de la técnica de aerosolterapia con aerocámara. Presentada XXXVI Congreso Argentino de Alergia e Inmunología. Buenos Aires, agosto de ,88 % 10,52% 16,67% 72,81% 49,12 % Persona que explica la técnica a padres o tutores que realizan aerosolterapia Pediatra Sub-especialista Otro

29 Personas a cargo: Edad promedio: (DE 5.29)años Nivel de Instrucción: la mayoría había iniciado o completado alguna carrera de grado. Resultados Nivel de Instrucción de tutores que realizan la técnica de aerosolterapia 2% 27% Persona a cargo 6,14 % 0,88 % 92,98 % Madre Padre Otro 71% Primario Secundario Estudios superiores Arzelán C, Lozano A, Lozano NA, Saranz JR, Agresta F, Sasia LV, Ianiero L. Evaluación del conocimiento de los padres de la técnica de aerosolterapia con aerocámara. Presentada XXXVI Congreso Argentino de Alergia e Inmunología. Buenos Aires, agosto de 2013

30 Realización de la técnica % N Visual 54,39 62 Verbal 36,84 42 Escrito 8,77 10 Arzelán C, Lozano A, Lozano NA, Saranz JR, Agresta F, Sasia LV, Ianiero L. Evaluación del conocimiento de los padres de la técnica de aerosolterapia con aerocámara. Presentada XXXVI Congreso Argentino de Alergia e Inmunología. Buenos Aires, agosto de 2013

31 Resultados CORRECTA: 28,07% REGULAR: 13,15% MAL : 58,77% Arzelán C, Lozano A, Lozano NA, Saranz JR, Agresta F, Sasia LV, Ianiero L. Evaluación del conocimiento de los padres de la técnica de aerosolterapia con aerocámara. Presentada XXXVI Congreso Argentino de Alergia e Inmunología. Buenos Aires, agosto de 2013

32 El cumplimiento de la terapéutica es una asociación compleja entre la creencia del paciente y la estrategia utilizada. Jean Bousquet, 2001

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