CLASE % I mesangial leve 1 II mesangioproliferativa 11 III GNL focal 7 IV GNL difusa 63 V GP membranosa 14 VI esclerosante 3

Transcripción

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2 CLASE % I mesangial leve 1 II mesangioproliferativa 11 III GNL focal 7 IV GNL difusa 63 V GP membranosa 14 VI esclerosante 3 * Weening JJ et al, J Am Soc Nephrol 2004; 15: ** Div Nefrología, Hospital de Clínicas, UBA

3 % Síndrome nefrótico 50 Hipertensión arterial 42 Proteinuria/hematuria 32 GN rápida progresión 14 Insuficiencia renal 8 Microhematuria aislada 11 Div Nefrología, Hospital de clínicas, UBA

4 91 pacientes seguidos > 6 años > Índice de insuficiencia renal terminal en pacientes con clínica renal conocida más de 6 meses sin PBR vs biopsia precoz Faurschou M et al, J Rheumatol 2006;33:1563

5 ALTERACIONES DEL SEDIMENTO URINARIO microhematuria dismórfica leucocituria cilindros hemáticos-leucocitarios-céreos-grasos

6 ACANTOCITURIA

7

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9 Cilindro hemático

10 Cilindro leucocitario

11 cilindro graso y lipuria

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13 En el momento de la PBR > Creatinina (> 1.5 mg/dl) hipertensión arterial proteinuria nefrótica anemia (Hto <26%) crecientes glomerulares enfermedad tubulointersticial

14 Durante la evolución Número e intensidad de las ELR Grado y velocidad de la remisión clìnica

15 40 % de los pacientes con nefritis lúpica desarrollan exacerbaciones renales Las ELR son fuertes predictoras de progresión a IRC

16 1994 a pacientes con clases III,IV con > 36 meses de seguimiento postratamiento inmunosupresor con 2 drogas fueron evaluados de acuerdo a los criterios de Sidiropoulos et al, para el diagnóstico de ELR Div Nefrología, Hospital de Clínicas,UBA

17 NEFRITICA sedimento proteinuria creat leve + <2g normal moderada + >2g normal severa + >2g >30% PROTEINURICA - >2g - Sidiropoulos et al, Lupus 2005; 14: 49-52

18 ELR 37 en 83 pacientes 44% Div Nefrología, Hospital de Clínicas, UBA

19 nª % NEFRITICA leve 7 19 moderada severa 7 20 PROTEINURICA 4 10 Div Nefrología, Hospital de Clínicas, UBA

20 Iniciarlo rápido. Remisión precoz buen pronóstico Inducir remisión completa. SN persistente > 6 meses mal pronóstico renal! prevenir las ELR Minimizar la iatrogenia

21 PATOLOGICOS necrosis fibrinoide crecientes (semilunas) clases III IV índice de actividad > 10/24 índice de cronicidad > 5/12 CLINICOS proteinuria > 3.5 g/24hs insuficiencia renal creat > 1.5 mg/dl Boumpas DT et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2005;1 : 22-30

22 LEVE MODERADA SEVERA Necrosis no no si Crecientes no < 30 % > 30 % Ccr(ml/min) > < 60 Prot(g/24hs) < > 4 Sedimento Bertsias G, Boumpas DT. Update on the management of lupus nephritis Nat Clin Pract Rheumatol 2008; 4:

23 1964 Pollak prednisona SAR 45% a 3 años 1982 Ponticelli pulsos MP+ CF oral SAR 100% 1986 Austin pulsos CF + MP > SAR 90% a 7 años 1996 Ballow pulsos CF,MP >herpes,amenorrea 1992 Lewis plasmaferesis+ trat standard = SAR 2000 Chan micofenolato+mp 12 meses 2004 Orbach Inmunoglobulinas IV? 2008 Bao MP + Tacrolimus+ MF 95% RC,RP 2008 Ding rituximab 86% respuesta en resistentes

24 Comparación entre ambos grupos al inicio del tratamiento Basal CFL CFC+AZA p n Edad (años) NS P(g/d) NS Cr(mg/dl) NS HTA (%) NS IA NS IC NS P: proteinuria; Cr: creatinina; IA: índice de actividad; IC: índice de cronicidad

25 Comparación al final del tratamiento CFL CFC+AZA p CFDA(g) ,00002 Meses NS P(g/d) NS Cr(mg/dl) NS P: proteinuria; Cr: creatinina; CFDA: ciclofosfamida dosis acumulada

26 Comparación de ambos grupos al último control: CFL CFC+AZA p Meses NS P(g/d) NS Cr(mg/dl) NS Tiempo MP (meses) NS Resistencia 10 (27.7%) 2 (9%) NS Exacerbaciones 14 (38.8%) 7 (31.8%) NS IRCT 6 (16.6%) 1 (4.5%) NS P: proteinuria; Cr: creatinina; MP: meprednisona

27 LEVE MODERADA SEVERA MP 0.5mg/Kg/d pulsos MP 0.5gx3 pulsos MP 1 gx3 + AZA 1 2 mg/kg/d MP 0.5mg/kg/d MP 1 mg/kg/d o + o MFS mg/d MFS 1440 mg/d pulsos CF 1x 6 o o AZA 2-3 mg/kg/d MFS 2160 mg/d ` Ponticelli C, Glassock RJ, Moroni G: Induction and maintenance therapy in proliferative lupus nephritis. J Nephrol 2010;23:9-16

28 Tratamiento con CF cambiar a MFS Tratamiento con MFS cambiar a CF o/y Rituximab 375 mg/m2 4 dosis semanales + prednisolona 0,5 mg/kg/dìa 10 senanas seguido por < de la dosis Resultados alentadores y preliminares Sfikakis et al, Arthritis Rheum 2005, 52:

29 Clase IV con crecientes difusas Con IRRP y requerimiento de diálisis ANCA + Clase IV + PTT con SAF Falk et al, UpToDate, 2010

30 Metilprednisona mg d x m + MFS mg/d o AZA 1-2 mg/kg/d o CyA 1-3 mg/kg/d Duración 3-4 años

31 CLINICA RENAL PRESENTE PBR CLASES III IV EVALUACION CLINICOPATOLOGICA DE RIESGO TRATAMIENTO INDUCCION + MANTENIMIENTO CONTROL CLINICO, SEDIMENTO URINARIO, CREATININA CADA 8 SEMANAS