Monitoreo del borrado del cuello uterino con sonografía transperineal. Posible significancia pronóstica

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1 TRABAJOS ORIGINALES M. ZILIANTI, JM. AVILÁN ROVIRA 2010;70(1):4-10 Monitoreo del borrado del cuello uterino con sonografía transperineal. Posible significancia pronóstica Drs. Mario Zilianti*, J. M. Avilán Rovira** RESUMEN Objetivo: Monitorear los cambios en la longitud, ancho y forma del cuello uterino, con sonografía transperineal en las seis últimas semanas del embarazo y su posible significancia pronóstica. Métodos: En 97 embarazadas normales atendidas en consulta prenatal de rutina, a las semanas de gestación, se practicaron 173 mediciones de la longitud y ancho del cuello uterino, mediante sonografía transperineal. Ambiente: Grupo Médico Nova Cecil, La Trinidad. Resultados: De las 97 embarazadas 82 parieron normalmente y 15 fueron intervenidas por estrechez pélvica. En los partos normales, en el promedio, por el aumento del ancho del cuello en 1 mm, la longitud del cuello decreció 0,37 mm en el rango de mediciones realizadas. Además, la pendiente fue significativamente diferente de cero. Por el contrario, en las intervenidas estos cambios no presentaron significancia estadística. Conclusión: Mientras la correlación entre largo y ancho del cuello fue estadísticamente significativa en las pacientes con parto normal, no ocurrió así en las pacientes intervenidas. Estos cambios tienen significancia pronóstica. Palabras clave: Longitud cuello uterino. Ancho cuello uterino. Sonografía transperineal. Significancia pronóstica. SUMMARY Objective: To monitor uterine cervix length, wide and form with transperineal sonography in the last six weeks of pregnancy and their prognostic significance. Methods: In 97 normal pregnant women attending routine antenatal care at gestational weeks, we performed 173 measurements of the length and wide of the cervix, by transperineal sonography. Setting: Grupo Médico Nova Cecil, La Trinidad. Results: Out of the 97 pregnant women 82 delivered vaginally and 15 were operated due to pelvic stenosis. In the normal deliveries, on the average, for every increase in the cervix width of 1 mm, the cervix length decreases 0,37 over the range of measurements made. Besides, the slope was statistically significant from zero. On the contrary, in the caesarean cases these changes did not were statistically significant. Conclusions: While correlation between length and wide was statistically significant in normal deliveries, this relationship was absent in the caesarean cases. These changes have prognostic significance. Key words: Uterine cervix length. Uterine cervix width. Transperitoneal sonography. Prognostic sifnificance. INTRODUCCIÓN Clínicamente es conocido que en el cuello uterino ocurren cambios al finalizar el embarazo en preparación para el parto. Numerosos estudios han * Director del Grupo Médico Nova Cecil, La Trinidad. Antiguo director del Departamento de Ultrasonido, Maternidad Concepción Palacios, Caracas, Venezuela. ** Profesor de Estadística y Epidemiología. Escuela Luis Razetti, Universidad Central de Venezuela. demostrado que es posible evaluar tales cambios vía ultrasonido (1), donde los rasgos distintivos de la longitud y la morfología de la porción superior del cuello han sido evaluados casi exclusivamente. La tomografía transvaginal ha sido usada para medir la longitud del cuello uterino durante las 40 semanas de gestación (2). La disminución y acuñamiento de la longitud han sido evaluados con la misma técnica y asociados con el trabajo prematuro, trabajo de corta 4

2 MONITOREO DEL BORRADO DEL CUELLO UTERINO duración y exitosa inducción (3-5). No se han notado diferencias en la evaluación cervical utilizando las técnicas transvaginales o transperineales (6,7). Otros, especialmente en el trimestre medio del embarazo, han encontrado diferencias significantes (8,9). También D3 US ha sido utilizado para mejorar la composición de la morfología cervical y para predecir el parto pretérmino (10,11). En la mayoría de estos estudios solamente un parámetro, generalmente la longitud, ha sido utilizada como representativa de un proceso, que por el contrario es global e incluye cambios en el ancho, en el diámetro antero-posterior, en el espesor de las paredes del útero, en la forma de este órgano, en la transformación a embudo de la parte superior del cuello y en la apertura de su orificio cervical externo. En el presente trabajo estudiamos las modificaciones del ancho y el largo del cuello en las últimas seis semanas del embarazo y tratamos de verificar que estos cambios son dependientes recíprocamente y producen modificaciones en la forma del cuello. Al mismo tiempo mostraremos que esta relación de interdependencia se alteró en las pacientes intervenidas debido a su desproporción céfalo pélvica. Hasta donde llegan nuestros conocimientos en la literatura no se dispone de estudios que establezcan una relación de interdependencia entre los diferentes parámetros cervicales. MÉTODOS La muestra del estudio consiste de 97 pacientes normales aleatoriamente seleccionadas del control prenatal de rutina de nuestra clínica desde el comienzo del embarazo. En estas pacientes, entre las 34 y 40 semanas de gestación, se realizaron 173 mediciones pareadas del ancho y del largo del cuello uterino mediante sonografía transperineal (TPS). El estudio se basa en estas 173 mediciones. Como en la mayor parte de la literatura revisada no se señalan diferencias en las mediciones del cuello entre primíparas y multíparas, no consideramos estos dos grupos separadamente (12,13). Las pacientes fueron examinadas una o más veces con TPS de acuerdo a la técnica de rutina. Sólo en siete casos se tuvo que recurrir a la sonografía transvaginal (TVS), debido a la persistencia de gas o aire en el recto o la vagina. Se utilizó GE 3200 Advantage II (GE Medical Systems Milwakee WIS), con un transductor convexo de 3,5 MHz o uno vaginal 5 MHz. Primero se midió el ancho del cuello en sección transversal al nivel del orificio interno (OCI), entre las dos interfaces correspondientes a los fórnices vaginales laterales. Esta medición es fácil de realizar porque la sección transversal a este nivel de la imagen del cuello, nunca está obliterada por gas o aire. En segundo lugar, en sección longitudinal, se midió el trayecto cerrado del cuello entre el orificio cervical externo (OCE) y el OCI. Con estas mediciones se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión para el largo y el ancho del cuello correspondientes a las pacientes en las semanas de gestación ya señaladas. Para la evaluación estadística se utilizó análisis de regresión simple y se realizó la prueba de la bondad del ajuste (lack of fit test), con el programa estadístico SPSS versión 11. Comparamos la coincidencia de las dos líneas de regresión con el método descrito por Stanton A. Glantz (14). El nivel de significancia adoptado fue el del 0,05. RESULTADOS Todas las pacientes iniciaron espontáneamente su trabajo de parto al término del embarazo y fueron atendidas en hospitales públicos, donde el personal médico tenía acceso a la información clínica de rutina, pero no a los resultados de las mediciones cervicales. De 97 pacientes, 82 dieron a luz normalmente y 15 fueron intervenidas después de 4-6 horas de trabajo, debido a la detención del descenso y la dilatación del cuello uterino. Del total de 173 mediciones realizadas, 136 correspondieron a las pacientes con parto vaginal y 37 a las intervenidas con sección cesárea. Las imágenes obtenidas pueden observarse en las Figuras 1 a 3. Particularmente interesantes son las secciones transversales que permitieron la medición del ancho del cuello y que no han sido reportadas en estudios que utilizan TVS. Al observar el comportamiento de las mediciones del largo y el ancho del cuello uterino, ocurrido entre las semanas 34 y 40 de gestación, puede constatarse que mientras el largo del cuello se acorta, sincrónicamente el ancho aumenta Con el fin de cuantificar la modificación de la relación entre el largo y el ancho del cuello uterino, se estimó el coeficiente de regresión, durante el período señalado, considerando el ancho como variable independiente y el largo como variable dependiente. Estamos conscientes que el ensanchamiento no es el causante de la reducción del largo del cuello. Ambos cambios son interdependientes, esto es, mutuamente dependientes. Pero para introducir los datos en la ecuación de regresión, preferimos el ancho como Vol. 70, Nº 1, marzo

3 M. ZILIANTI, JM. AVILÁN ROVIRA variable independiente porque aumenta durante el tiempo de observación, en tanto que el largo disminuye. Figura 1. Sección longitudinal, 37 semanas de gestación. Sección cesárea. Este cuello tiene 4,3 cm de largo y 4,6 de ancho. Ambos orificios están cerrados (no mostrado). CEF=cabeza fetal FA=líquido amniótico. V=vejiga. Figura 2. Embarazo a término, parto normal. En sección transversal (izquierda), el cuello tiene 7 cm de ancho y en la sección longitudinal (derecha), 1,5 cm de largo. La parte superior del cuello tiene forma de embudo (Y). El orificio externo está cerrado y es poco visible. CEF: cabeza fetal OCI=orificio cervical interno. Cuando se estimaron las líneas de regresión, con la prueba de la bondad del ajuste (lack of fit test) se comprobó que no existían diferencias con la línea recta. Figura 3. Sección transversa, 39 semanas de gestación. Este cuello tiene 7,5 cm de ancho y está casi completamente borrado. El orificio cervical externo tiene 2 cm de apertura. Parto normal al día siguiente después de 4 horas de trabajo. OCE=orificio cervical externo. Como se puede observar en el Cuadro 1, para las 173 mediciones, se obtuvo una pendiente de -0,216 mm. Es decir, por cada mm que aumenta el ancho del cuello, el largo disminuye en el promedio, 0,22 mm, durante las 6 semanas de gestación observadas. Esta pendiente es estadísticamente diferente de cero, pues el valor P estimado es de 0,005. Por curiosidad, pues esta distinción no estaba prevista en los objetivos del estudio, realizamos la regresión con los datos de las gestantes atendidas por cesárea y con parto normal, separadamente. Para nuestra sorpresa, la pendiente no es diferente de cero, con los 37 datos de las gestantes atendidas por cesárea. En cambio, la relación entre los cambios entre ancho y largo del cuello, se conserva en los 136 datos de las gestantes con parto normal. Como puede observarse en el Cuadro 1, en los partos normales, en el promedio, cuando el ancho del cuello aumenta 1 mm, el largo del cuello disminuye -0,37 mm. en el rango de las mediciones realizadas. Además, la pendiente fue estadísticamente diferente de cero. Por el contrario, en las cesáreas, en el promedio, cuando el ancho del cuello aumenta 1 mm, el largo del cuello disminuye -0,13 mm, pero esta pendiente no es estadísticamente diferente de cero. Esto es, no existe cambio real en el largo del cuello. En el Cuadro 2 presentamos los resultados de las regresiones entre semanas de gestación (variable 6

4 MONITOREO DEL BORRADO DEL CUELLO UTERINO Cuadro 1 Relación entre el ancho y el largo del cuello Grupo Parámetro Estimación Error estándar t de Student Valor P Todas las Intercepción 37,97 4,23 0,00000 gestantes Pendiente -0,216 0,077-2,81 0,00549 Cesáreas Intercepción 38,58 6,15 6,27 0,00003 Pendiente 0,133 0, ,0,2944 Partos Intercepción 45,35 5,08 8,93 0,00000 normales Pendiente -0,372 0,090 4,13 0,00000 Cuadro 2 Relación entre semanas de gestación y largo del cuello Grupo Parámetro Estimación Error estándar t de Student Valor P Todas las Intercepción 72,76 17,48 4,16 0,00005 gestantes Pendiente -1,24 0, , Cesáreas Intercepción 86,03 26,17 3,29 0,00231 Pendiente -1,42 0,6895-2,06 0,04684 Partos Intercepción 79,96 20,11 3,98 0,00011 normales Pendiente -1,475 0,5359-2,75 0,00676 Relación entre semanas de gestación y ancho del cuello Todas las Intercepción 22,53 17,14 1,31 0,19039 gestantes Pendiente 0,84 0,4555 1,83 0,06830 Cesáreas Intercepción 56,38 39,08 1,44 0,15806 Pendiente -0,23 1,0296-0,22 0,82818 Partos Intercepción 1,14 18,05 0,06 0,94970 normales Pendiente 1,45 0,4810 3,02 0,00303 independiente) y largo o ancho del cuello (variable dependiente), para los mismos tres grupos. Como puede observarse, por cada semana de gestación, el largo del cuello disminuye en promedio, entre 1,24 mm en el grupo total, hasta 1,475 mm en las gestantes con partos normales. Todas las pendientes son estadísticamente diferentes de cero. En cambio, por cada semana de gestación, el ancho del cuello, aumentó significativamente en 1,45 mm en promedio, sólo en las gestantes con partos normales. En vista de estos resultados, se compararon las medias aritméticas del largo y el ancho del cuello, de las gestantes que terminaron en parto normal con las de las gestantes atendidas por cesáreas. Los resultados se presentan en el Cuadro 3. Mientras en las gestantes con parto normal, el largo promedio del cuello es menor que en el de las gestantes atendidas por cesáreas, el ancho promedio del cuello es mayor en las gestantes con parto normal que en el de las gestantes atendidas por cesárea. En el Cuadro 4 resumimos los resultados de la comparación entre las dos líneas de regresión, tanto del largo como del ancho del cuello, mediante la razón F de las dos varianzas estimadas (Prueba de coincidencia de Stanton A. Glantz). Si la hipótesis nula de la no diferencia entre las dos líneas de regresión fuera cierta, la varianza estimada de la línea de regresión, calculada con todos los datos, debería mejorar, es decir, la variación se reduce. Como podemos observar en los resultados, aumenta en comparación con la varianza ponderada, estimada con los datos de las dos líneas de regresión, calculadas separadamente. Vol. 70, Nº 1, marzo

5 M. ZILIANTI, JM. AVILÁN ROVIRA Cuadro 3 Largo del cuello en partos normales y cesáreas Grupo Media± Error estándar Límites de t de Student desviación confianza Valor P estándar (95%) Partos normales 24,7±10 0,86 23,0-26,4 4,22 Cesáreas 32±7,5 1,23 29,6-34,4 0,00004 Ancho del cuello en partos normales y cesáreas Partos normales 55,6±9,1 0,78 54,1-57,1 4,45 Cesáreas 47,8±10,6 1,74 44,6-51,4 0,00002 Cuadro 4 Líneas de regresión del largo del cuello Grupos Parámetros Estimación F Valor P Partos 1) Varianza 1) 86,8 945,1/86,8=10,89 Gl= 2 normales y ponderada de 2) 945,1 (numerador) cesáreas las dos líneas y de regresión 169 2)Varianza de (denominador) una sola línea <0,01 de regresión Líneas de regresión del ancho del cuello Partos 1) y 2) Idem 1) 82,4 727,7/82,4=8,8 Idem normales y 2) 727,7 cesáreas La razón F, obtenida para el largo del cuello fue de 10,9 y la obtenida para el ancho del cuello, de 8,8. Ambas exceden 4,75, que es el valor de F para P<0,01 para 2 grados de libertad en el numerador y 169 grados de libertas ( ), en el denominador. Por todo lo cual se puede concluir que la relación entre el largo (o ancho) y las semanas de gestación, son diferentes entre las gestantes con parto normal y las gestantes atendidas por cesárea. Con la prueba de coincidencia se demuestra que todas las diferencias de los puntos de ambas líneas de regresión son estadísticamente significativas. A continuación transcribimos los puntos de las líneas de regresión, estimadas con la conocida fórmula Ŷ=a+bx, para los largos y anchos del cuello, en las gestantes con partos normales y las atendidas por cesárea. Largo del cuello Semanas Partos 29,1 27,7 26,2 24,7 23,2 21,8 20,3 Cesáreas 36,4 35,0 33,6 32,2 30,7 29,3 27,9 Ancho del cuello Partos 51,2 52,7 54,1 55,6 57,1 58,5 59,9 Cesáreas 48,5 48,3 48,0 47,8 47,7 47,3 47,1 Ya con anterioridad se había demostrado que los largos y anchos promedio (que corresponden en las rectas de regresión a las 37 semanas de gestación), eran estadísticamente diferentes (cifras en negrillas). Con el test de la coincidencia se demostró que todos los puntos de ambas líneas, también son estadísticamente diferentes. 8

6 MONITOREO DEL BORRADO DEL CUELLO UTERINO DISCUSIÓN El borrado del cuello uterino se define en la Obstetricia de William (15) como la obliteración o toma del cuello la cual produce el acortamiento del canal cervical de una longitud de cerca de 2 cm a un mero orificio circular con bordes tan finos como el papel.. Lo anterior define el resultado final de un proceso que en realidad se realiza gradualmente y que requiere mucho tiempo para completarse. De nuestros datos y los de otros autores (2,12,16), la modificación del cuello comienza de la semanas 30-31, por una serie de factores hormonales, bioquímicos y mecánicos, no todos claramente identificados. Es un proceso complejo pues lleva a un cambio total en las funciones de este órgano y comprometen globalmente y sincrónicamente sus dimensiones, forma y toda su estructura. Este concepto no ha sido desarrollado en la literatura y más bien se ha intentado con escaso éxito, reducir el estudio del borrado a uno solo de los muchos parámetros en juego. Tampoco se ha estudiado en que forma tales parámetros se modifican gradualmente a las 4-6 semanas precedentes al parto, pretendiendo que un solo examen produjera una información utilizable en todo el proceso. En este trabajo, que abarca las últimas seis semanas del embarazo, estudiamos la evolución y la correlación de dos importantes parámetros cervicales, el ancho y el largo por medio del coeficiente de regresión, comprobándose una relación inversa de dependencia entre el ancho, el cual aumenta mientras el largo decrece. Esto fue cierto en las pacientes que dieron a luz normalmente, pero no en aquellas intervenidas con cesárea, en quienes durante el mismo período, el largo decrece pero el ancho no se incrementa proporcionalmente. Se puede especular que en estos casos, la detención del descenso de la cabeza fetal al no cumplir con su papel de cuña, debido a la estrechez de la pelvis materna, explica la interrupción de las modificaciones del cuello. Por tanto, es posible que en las fases que preceden un poco antes al trabajo verdadero del parto, los factores mecánicos predominen en el proceso del borrado. Se comprobó también al estudiar la relación entre el ancho del cuello y las semanas de gestación, que al acercarse al término del embarazo, aumenta significativamente, pero únicamente en el grupo de partos normales, mientras el largo durante el mismo período, disminuye significativamente tanto en partos normales como en las cesáreas. En resumen, aproximándose al término, en partos normales aumenta el ancho y sincrónicamente disminuye el largo y en los casos intervenidos, disminuye el largo pero el ancho no aumenta proporcionalmente. Las variaciones del ancho y el largo aunadas al aumento del diámetro antero posterior reportado en la literatura (12,17-19), provoca un cambio en la forma y las paredes del cuello, el cual progresivamente se aproxima a la apariencia de una campana de base ancha y paredes delgadas. Esto crea las condiciones apropiadas para el comienzo de la dilatación del orificio cervical externo (20) que no podría ocurrir en un cuello de paredes gruesas. Reportamos también el trabajo de Zorzoli y col., (21) quienes en embarazos de 12 a 31 semanas, encontraron una disminución del diámetro antero posterior y un cambio en la forma del cuello de cilíndrico a cónico. En conclusión demostramos que: En partos normales, en las últimas 6 semanas de gestación se producen cambios en el ancho del cuello, que aumenta y del largo, que disminuye en forma interdependiente y sincrónica; Estos cambios junto con los reportados en la literatura, del aumento del diámetro antero posterior llevan a una modificación de la forma del cuello y al espesor de las paredes que hacen posible el comienzo de la dilatación del orificio externo; Esta secuencia parece alterarse en los casos que requieren sección cesárea por estenosis pélvica, por lo que posiblemente los datos analizados puedan tener significación pronóstica; La sonografía transperineal, al no ser invasiva, puede y debe ser utilizada varias veces en las últimas semanas de gestación para poder obtener una idea global del desarrollo del proceso de borrado. REFERENCIAS 1. Owens J, Iams JD. What we have learned about cervical ultrasound. National Institute of Child Health and Human Development. Maternal-fetal medicine units network. Semin Perinatol. 2003;27(3): Kushnrir O, Vigil DA, Izquierdo L, Schiff M, Curet LB. Vaginal ultrasonic assessment of cervical length changes during normal pregnancy. Am J Obstet Ginecol. 1990;162: Boozarjomehri F, Tritsch IT, Chao RC, Fox HE. Transvaginal ultrasonographic evaluation of the cervix before labor: Presence of cervical wedging is associated with shorter duration of induced labor. Am J Obstet Gynecol. 1994;171: Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health Human Development Vol. 70, Nº 1, marzo

7 M. ZILIANTI, JM. AVILÁN ROVIRA Maternal-fetal medicine units network. N Engl J Med. 1996;304: Ware V, Raynor BD. Transvaginal ultrasonographic cervical measurement as predictor of successful labor induction. Am J Obstet Gynecol. 2000;182: Kurtzman JT, Goldsmith LJ, Gall SA, Spinnato JA. Transvaginal versus transperineal ultrsonography: A blinded comparison in the assessment of cervical length at midgestation. Obstet Gynecol. 1998; 179: Berghella V, Tolosa JE, Kuhlam K, Weiner S, Bolognese RJ, Wapner RJ. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1997;177: Owens J, Neely C, Northen A. Transperineal versus endovaginal ultrsonographic examination of the cervix in the midtrimester: A blinded comparison. J Obstet Gynecol. 1999;181: Hertzberg BS, Livingston F, De Long DM, McNally PJ, Fasekas CK, Kliewer MA. Ultrasonographic evaluation of the cervix: Transperineal versus endovaginal imaging. J Ultrasound Med. 2001;20(10): Bega G, Lev-Toaff A, Kuhlman K, Berghella V, Parker L, Goldberg B, et al. Three-dimensional multiplanar transvaginal ultrasound of the cervix in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16(4): Serveri FM, Bocchi C, Florio E, Picciolini ED, Aniello G, Petraglia F. Comparison of two-dimensional and three-dimensional ultrasound in the assessment of cervical dynamics during the third trimester of normal pregnancy. Ultrasound Med Biol. 2003;29(9): Brieger GM, Ning HX, Dawkins RR, Ying KQ, Weng C, Chang AM, et al. Transvaginal sonographic assessment of cervical dynamics during the thir trimester of normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76: Gramellini D, Fieni S, Molina F, Berreta R, Vadora E. Transvaginal sonographic cervical length changes during normal pregnancy. J Ultrasound Med. 2002;21(3): ; quiz Glantz Stanton A. Primer of Biostatistics. 6ª edición. Nueva York: Mac-Graw-Hill; William Obstetrics. Capítulo 11. Parto. Nueva York: Mac Graw Hill; 1993: Andersen HF, Nugent CE, Wanty CD, Hayashi RH. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. 1990;163: Timor-Trisch IE, Boozarjomehri F, Masakowski Y, Monteagudo A, Chao CR. Can a shapshot sagital view of the cervix by transvaginal ultrasonographic predict active preterm labor? Am J Obstet. 1996;74: Smith CV, Anderson JC, Matamoros A, Rayburn WF. Transvaginal sonography or cervical wide and length during pregnancy. Ultrasound Med. 1992;11: Bergelin J, Valentin L. Patterns of normal change in cervical length and wide during pregnancy in multiparous woman: A prospective, longitudinal ultrasonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18: Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, Pages G, Mendoza G. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transpeineal sonography: A new perspective. J Ultrasound Med. 1995;14: Zorzoli A, Soliani A, Perra M, Caravelli E, Galimberti A, Nicollini U. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography. Obstet Gynecol. 1994;84: ACOG recomienda la práctica de una vida saludable en 2009 Cada año, a millones de americanas se les diagnostican condiciones de salud, la mayoría de ellas prevenibles, entre las que se encuentran enfermedades del corazón, diabetes, y ciertos cánceres. La investigación muestra que estas enfermedades podrían ser evitadas, disminuidas o mejoradas a través de una vida saludable, pesquisas rutinarias y consulta al médico. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) estimula a las mujeres a adoptar hábitos de estilo de vida saludables con la prevención en mente por lo que ofrece los siguientes tips para Consultar con su obstetra-ginecólogo regularmente 2. Incrementar la actividad física 3. Hábitos alimentarios adecuados 4. Dejar de fumar 10