Dermatología Pediátrica Latinoamericana

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1 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN Volumen 10 Número 1 Enero/Abril 2012 Artículo de revisión Trabajo de investigación Trabajo original Comunicación de casos Haga su diagnóstico Correlato clínico-patológico Terapéutica Revisión bibliográfica Incluida en IMBIOMED:

2 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN Volumen 10 Número 1 Enero/Abril 2012 SLADP Comisión Directiva presidente Dr. Andrés Felipe Sanchez Rodríguez México vicepresidente Dra. Melania Mendoza Santana México secretaria general Dra. Helena Vidaurri de la Cruz México tesorera Dra. Dulce María Ortíz Solís México vocal de acciones científicas Dra. Margarita Larralde Argentina vocal de relaciones públicas Dra. Josaine Sanjines Bolivia vocal de acción gremial Dra. Evelyne Helpert Ziskiend Colombia

3 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN Volumen 10 Número 1 Enero / Abril 2012 CONTENIDO artículo de revisión 5 Síndrome de malformaciones capilares y malformaciones arterio-venosas (CM-AVM) María Eugenia Abad, Paula C. Luna, Paula Boggio, Margarita Larralde trabajo de investigación 9 Caracterización de una serie de pacientes con neurofibromatosis tipo I atendidos en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela B. Kramer Hepp, Patricia C. Alfaro Cortés, Paula A. Muñoz Moller trabajo original 16 Síndrome del nevus de Becker: presentación de cuatro casos Lilia Auad, Raúl Asial, María del Carmen Boente comunicación de casos 21 Lipodistrofia congénita de Berardinelli-Seip Iris R. Álvarez Montiel, Adriana Valencia Herrera, Mirna Toledo Bahena, Carlos Mena Cedillos Minimicetoma por Nocardia brasiliensis. Un caso infantil en Veracruz Miguel Bada del Moral, Roberto Arenas, Leticia Vergara Takahashi, María Elena Vásquez, María del Pilar Bada Pérez Variante ampollar de síndrome de Sweet: presentación de un caso y revisión de la literatura Octavio Garaycochea, Hernán Béjar, Rosa Inés Castro, Rosalía Ballona haga su diagnóstico 36 Recién nacido con escamas lineales Alejandro Oliveira, Alberto Devés, Fernando Moyano, Rosana Chiabrando correlato clínico-patológico 39 Pápula perlada en la cara Paula C. Luna, Carolina Martín, Cintia Vallarino, Anabel Pannizardi, José Casas, Margarita Larralde terapéutica 42 Uso de N-acetilcisteína tópica en ictiosis lamelar Romina Plafnik revisión bibliográfica 44 Paula Boggio, Andrea B. Cervini

4 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN EDITOR RESPONSABLE Prof. Dra. Margarita Larralde Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. EDITOR ASOCIADO Dra. Paula Boggio Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. EDITORES ASISTENTES Dra. María del Carmen Boente Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital del Niño Jesús,Tucumán, Argentina. Dra. María Rosa Cordisco Médica Consultora del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires y Médica Consultora del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan. Dra. Silvia Pueyo Coordinadora del Área Dermatología, Hospital Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina. COMITÉ EDITORIAL Dra. María Eugenia Abad Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. Dra. Andrea Bettina Cervini Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina. Dra. Ana Giachetti Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica, Departamento de Pediatría del Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. Dra. Begoña Gomar Médica Asistente del Servicio de Pediatría del Hospital de Especialidades Pediátricas Omar Torrijos Herrera,Ciudad de Panamá, Panamá. Dra. Paula Luna Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina. Prof. Dra. Viviana Parra Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Lagomaggiore, Mendoza, Argentina. COMITÉ ASESOR Rosalía Ballona Chambergo (Perú) Francisco Bravo Puccio (Perú) Héctor Cáceres Ríos (Perú) Rosa Inés Castro Rodríguez (Perú) José Catacora Cama (Perú) Silmara Cestari (Brasil) Tania Ferreira Cestari (Brasil) María Cristina Corbella (Argentina) Carola Durán-McKinster (México) Francisco González Otero (Venezuela) Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia) María Isabel Herane (Chile) Juan Honeyman Mauro (Chile) Celia Moisés Alfaro (Perú) Zilda Najjar Prado de Oliveira (Brasil) María de la Luz Orozco (México) Ramón Ruiz-Maldonado (México) Gadwyn Sánchez Félix (Perú) Andrea Santos Muñoz (Argentina) Enrique Úraga Pazmiño (Ecuador) Jairo Victoria Chaparro (Colombia) Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la revista ofiocial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica de edición cuatrimestral, y su objetivo es difundir y promover los trabajos de investigación dermatológica pediátrica y otros artículos de divulgación del conocimiento de esta importante subespecialidad de la dermatología en el ámbito latinoamericano, dirigida a dermatólogos y pediatras latinoamericanos. Los artículos para publicación y la correspondencia serán recibidos exclusivamente por correo electrónico, debiendo ser dirigidos a la siguiente dirección: sladp.revista@gmail.com. Todos los derechos son reservados, ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma.(copyright ): Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica, Arenales 2557, 1º A, (1425), CABA, Buenos Aires, ArgentinaTelefax: / EDITOR ONLINE Paula Boggio TRADUCCIÓN Paula Luna (Inglés) / Paula Boggio (Portugués) PÁGINA WEB REVISOR Lucila Carzoglio PRODUCCIÓN GRÁFICA Y EDITORIAL Sandore B. Diseño de Gastón A. Del Popolo. Helguera 3722, CABA, Buenos Aires, Argentina. Tel: gdelpopolo@gmail.com

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6 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril 2012 Resumen Abstract artículo de revisión 5 Síndrome de malformaciones capilares - malformaciones arteriovenosas (CM-AVM) María Eugenia Abad Paula C. Luna Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía Servicio de Dermatología, Hospital Alemán Paula Boggio Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J. M. Ramos Mejía Margarita Larralde Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía Servicio de Dermatología, Hospital Alemán Buenos Aires, Argentina El síndrome de malformaciones capilares-malformaciones arteriovenosas (CM-AVM) es una entidad descripta recientemente, que se caracteriza por la asociación de malformaciones capilares con malformaciones arteriales o fístulas arteriovenosas. Es de herencia autosómica dominante y se produce por mutaciones en el gen RASA1. Las malformaciones capilares en este síndrome presentan ciertas características particulares por lo que son llamadas atípicas. Algunas son congénitas y otras aparecen en forma progresiva. Presentan tamaño variable (desde lesiones puntiformes hasta de varios cm de diámetro), son rosadas o amarronadas, tienen aumento de temperatura local y están rodeadas por un halo pálido. En ocasiones comprometen mucosa oral. Es importante que el dermatólogo sea capaz de reconocer este síndrome, ya que en ocasiones puede asociarse con compromiso interno. Palabras clave: CM-AVM; malformaciones arteriales; malformaciones capilares; RASA1 Capillary malformation-arteriovenous malformation is a recently described disorder, characterized by the association of capillary malformations with arterial malformation or arteriovenous fistulae. It is an autosomal dominant disease caused by mutations in RASA1. Capillary malformations in this syndrome are called atypical because they share some particular characteristics. Some are congenital and others appear progressively. They varied in size (from pinpoint lesions to several centimeters of diameter), are pink or brown, sometimes warmer than normal skin and are surrounded by a pale halo. Oral mucosa can be affected. It is important for the dermatologist to recognize this syndrome, taking in account that it can be associated to internal compromise. Key words: arterial malformations; capillary malformations; CM-AVM; RASA1 INTRODUCCIÓN Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 5-8. En 2003 Erola et al. describieron una nueva entidad caracterizada por la presencia de malformaciones capilares (MC) asociadas con malformaciones de alto flujo, arteriales (MA) o fístulas arteriovenosas (FAV), a la que denominaron síndrome de malfor- maciones capilares-malformaciones arteriovenosas (CM-AVM). 1 Éste es de herencia autosómica dominante y se produce por mutaciones heterocigotas en el gen RASA1. Correspondencia: María Eugenia Abad Paraná 1087, 4º B, Buenos Aires, Agentina CP: eugeniaabad@hotmail.com

7 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril 2012 artículo de revisión CM-AVM María Eugenia Abad et al. 6 DESARROLLO Las malformaciones vasculares (MV) se producen como consecuencia de alteraciones en la vasculogénesis durante el desarrollo embrionario. Pueden afectar cualquier segmento del árbol vascular. En la actualidad se las clasifica de acuerdo al tipo de vaso principalmente comprometido (capilares, venas, arterias o linfáticos) y al flujo de la anomalía (alto o bajo). A su vez se pueden presentar como MV simples o combinadas (Tabla 1). 2 Las MV se presentan en el 0,5-1,5% de la población y afectan a ambos sexos por igual. Están presentes desde el nacimiento, aunque pueden ponerse de manifiesto meses más tarde. 3 En general son esporádicas pero algunos casos presentan un patrón de herencia mendeliana. 4,5 Pueden ser lesiones aisladas o formar parte de diferentes síndromes. 4,5 Tabla 2. Síndromes asociados con malformaciones capilares (MC). Síndrome Sturge Weber Klippel-Trenaunay Síndrome Esporádico Esporádico Características clínicas -MC facial -Glaucoma -MV leptomeníngea ipsilateral -MC segmentaria extensa en un miembro -Hipertrofia de tejidos blandos y hueso subyacente -Varicosidades venosas -ML Tabla 1. Clasificación de malformaciones vasculares. De acuerdo al tipo de vaso afectado De acuerdo al flujo Parkes Weber Esporádico -MC segmentaria extensa -MAV, FAV -Sobrecrecimiento del miembro afectado Capilar Venosa Arterial Linfática Combinada De bajo flujo: -Capilar -Venosa -Linfática De alto flujo: -Arterial -Fístula arterio-venosa Las MC son las MV que más frecuentemente afectan la piel. Usualmente son evidentes al momento del nacimiento y se presentan en el 0,3% de los recién nacidos. 2 Son máculas rosadas, eritematosas o violáceas, en general pequeñas -aunque pueden tener un gran tamaño-, únicas o múltiples. Pueden localizarse en cualquier parte del tegumento, pero tienen predilección por el polo cefálico. 6 En ocasiones forman parte de diferentes síndromes (Tabla 2), entre ellos el síndrome CM-AVM. El síndrome CM-AVM fue descripto por Erola et al. en Estos autores encontraron mutaciones en el gen RASA1 en 6 familias portadoras de MC atípicas asociadas en al menos un miembro de la familia con una MV de alto flujo: MA, FAV o síndrome de Parkes Weber. 1 Luego de esta descripción original se publicaron casos de mutaciones del RASA1 asociados a síndrome de Parkes Weber, MA cerebral y espinal, MV de alto flujo localizadas en otras áreas anatómicas (piel, tejidos blandos, Cobb CM-AVM Esporádico HAD -MC dorso lumbar -MV espinales -MC múltiples -MA, FAV huesos y vísceras) y sobrecrecimiento de un miembro En 2008, Hershkovitz et al. estudiaron a 14 individuos pertenecientes a 3 familias, con MC y mutaciones en el RASA1. Sólo un paciente presentó un shunt arteriovenoso pequeño en el oído externo, y en las 2 familias restantes estudiadas no se detectó MV de alto flujo. 11 El síndrome CM-AVM tiene un patrón de herencia autosómica dominante y se produce como consecuencia de mutaciones heterocigotas en el gen RASA1, localizado en el cromosoma 5q13.3. Este gen codifica una proteína de aminoácidos denominada p120-rasgap, que se encarga del pasaje de la forma activa GTP-Ras a la forma inactiva GDP-Ras y se comporta como un regulador negativo de la vía Ras/MAPK. Esta última interviene en el crecimiento, diferenciación y proliferación celular a través de receptores tirosina-kinasa localizados en las superficies celulares. 1,12 Las mutaciones en RASA1 se pueden producir de novo, lo que da lugar a casos esporádicos. Las MC en este síndrome tienen ciertas caracte-

8 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril 2012 artículo de revisión CM-AVM María Eugenia Abad et al. 7 rísticas distintivas, por lo que en ocasiones se las denomina atípicas. En general están presentes desde el nacimiento y van aumentando en número con el correr del tiempo. Son de forma redonda, ovalada o irregulares, y de color rosado, violáceo o amarronado (Figuras 1, 2, 3 y 4). Suelen tener una temperatura mayor a la del resto de la piel y estar rodeadas por un halo pálido. Con menor frecuencia se pueden presentar lesiones puntiformes con un halo claro (Figuras 4 y 5). Estas últimas se localizan preferentemente en mejillas, antebrazos y dorso de manos. El tamaño de las MC en general es pequeño (hasta 5 cm de diámetro) pero pueden tener grandes dimensiones. Se distribuyen al azar en tronco, extremidades, cara y cuello, pero una localización típica es la palmar (Figura 6). Con menor frecuencia pueden comprometer labios y mucosa oral (Figura 7). Las MC pertenecientes a este síndrome deben diferenciarse de las manchas café con leche de la neurofibromatosis tipo 1 cuando son de coloración amarronada. En el caso de las MC puntiformes debe descartarse la telangiectasia hereditaria hemorrágica (enfermedad de Rendu-Weber-Osler) y la telangiectasia hereditaria benigna. El diagnóstico clínico se basa en la presencia de MC con las características ya descriptas, asociadas o no a malformaciones de alto flujo en piel, tejidos blandos u órganos internos, y en ocasiones con sobrecrecimiento de un miembro. La biopsia de piel debe considerarse ante la necesidad de descartar otros cuadros. Los hallazgos histológicos son compatibles con MC: proliferación y dilatación de capilares superficiales y/o profundos y vénulas en la dermis. La necesidad de realizar estudios complementarios como resonancia magnética debe evaluarse en cada caso particular y son imprescindibles cuando se sospecha compromiso asociado. El estudio genético que demuestra la mutación en el gen RASA1 es de utilidad pero no está disponible en todos los centros Figura 1. MC: máculas rosadas en el dorso de la mano. Figura 2. MC: mácula eritematosa en el cuello. Figura 3. Multiples MC amarronadas. 4 5 Figura 4. Múltiples MC amarronadas con halo pálido en el muslo y el dorso de mano. Figura 5. MC puntiformes con halo claro en el dorso de la mano y el antebrazo.

9 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril 2012 artículo de revisión CM-AVM María Eugenia Abad et al Figura 6. MC de color violáceo en la palma. Figura 7. MC puntiforme en el paladar. CONCLUSIÓN Existe una gran variabilidad fenotípica en los pacientes portadores del síndrome CM-AVM, desde la sola presencia de las MC hasta la asociación con MV de alto flujo que pueden producir gran morbili- dad. Es importante que el dermatólogo reconozca esta entidad, dado que probablemente sea más frecuente que lo comunicado en la literatura hasta la actualidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Eerola I, Boon LM, Mulliken JB, Burrows PE, Dompmartin A, Watanabe S, et al. Capillary malformation-arteriovenous malformation, a new clinical and genetic disorder caused by RASA1 mutations. Am J Hum Genet. 2003; 73: Huang JT, Liang MG. Vascular malformations. Pediatr Clin North Am. 2010; 57: Redondo P. Malformaciones vasculares (I). Concepto, clasificación, fisiopatogenia y manifestaciones clínicas. Actas Dermosifiliograf. 2007; 98: Fevurly RD, Fishman SJ. Vascular anomalies in pediatrics. Surg Clin North Am. 2012; 92: Greco MF, Cordisco MR. Malformaciones vasculares. En: Larralde M, Abad E, Luna P, eds. Dermatología pediátrica. Ediciones Journal, 3. Buenos Aires, 2010: Garzon MC, Huang JT, Enjolras O, Frieden IJ. Vascular malformations: Part I. J Am Acad Dermatol. 2007; 56: Revencu N, Boon LM, Mulliken JB, Enjolras O, Cordisco MR, Burrows PE, et al. Parkes Weber syndrome, vein of Galen aneurysmal malformation, and other fast-flow vascular anomalies are caused by RASA1 mutations. Hum Mutat. 2008; 29: Hershkovitz D, Bergman R, Sprecher E. A novel mutation in RASA1 causes capillary malformation and limb enlargement. Arch Dermatol Res. 2008; 300: Thiex R, Mulliken JB, Revencu N, Boon LM, Burrows PE, Cordisco M, et al. A novel association between RASA1 mutations and spinal arteriovenous anomalies. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31: Chee D, Phillips R, Maixner W, Southwell BR, Hutson JM. The potential of capillary birthmarks as a significant marker for capillary malformation-arteriovenous malformation syndrome in children who had nontraumatic cerebral hemorrhage. J Pediatr Surg. 2010; 45: Hershkovitz D, Bercovich D, Sprecher E, Lapidot M. RASA1 mutations may cause hereditary capillary malformations without arteriovenous malformations. Br J Dermatol. 2008; 158: Boon LM, Mulliken JB, Vikkula M. RASA1: variable phenotype with capillary and arteriovenous malformations. Curr Opin Genet Dev. 2005; 15:

10 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril 2012 Resumen Abstract trabajo de investigación 9 Caracterización de una serie de pacientes con neurofibromatosis tipo I atendidos en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp Dermatólogo, Unidad de Dermatología, Hospital Luis Calvo Mackenna Patricia Carolina Alfaro Cortés Residente de Neurología Pediátrica, Hospital Luis Calvo Mackenna Paula Antonia Muñoz Moller Dermatólogo, Unidad de Dermatología, Hospital Luis Calvo Mackenna Santiago, Chile Introducción: Las neurofibromatosis (NF) son un grupo de enfermedades neurocutáneas de origen genético y transmisión autosómica dominante. La más frecuente es la neurofibromatosis tipo I (NF I), presente en el 85% de todos los casos. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de NF I controlados en nuestro hospital. Materiales y métodos: Se presenta una serie de 29 pacientes con NF I controlados en la unidad de Dermatología entre los años 2005 y Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 8 años. Trece pacientes (45%) fueron de sexo masculino. Doce pacientes (41%) presentaron el antecedente de familiares directos con NF I. La presencia de 6 o más manchas café con leche se observó en 28 pacientes (97%), mientras el signo de Crowe estuvo presente en 25 pacientes (86%), los nódulos de Lisch en 13 casos (45%) y los neurofibromas en 9 pacientes (31%). El glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes (7%) y un caso presentó displasia de la tibia izquierda. Quince pacientes (52%) presentaron otras manifestaciones clínicas. Discusión: La NF I no tiene un tratamiento específico. Sin embargo, la cirugía puede ser útil en las lesiones tumorales que comprimen estructuras de importancia o en aquellas que tienen repercusión estética. El enfoque de los pacientes con múltiples manchas café con leche debe ser periódico e interdisciplinario, y requiere de una evaluación inicial llevada a cabo por un dermatólogo, un neurólogo y un oftalmólogo. Si se confirma la enfermedad, es necesaria la evaluación ortopédica, cardiológica, genética y del pediatra general. Palabras clave: genodermatosis; manchas café con leche; neurofibromatosis Introduction: The neurofibromatosis (NF) is a group of neurocutaneous diseases of genetic origin with autosomal dominant transmission. The most common is type 1 neurofibromatosis (NF I), responsible for 85% of all cases. The aim of this study is to describe the clinical characteristics of patients with NF I seen at our hospital. Materials and methods: We present a series of 29 patients with NF I controlled at dermatology unit between 2005 and Results: The average age of the patients was 8 years. Thirteen patients (45%) were male. Twelve patients (41%) had a history of family members with NF I. The presence of 6 or more café au lait spots was observed in 28 patients (97%), while Crowe s sign was detected in 25 patients (86%), Lisch nodules in 13 patients (45%) and neurofibroma in 9 patients (31%). The optic nerve glioma was found in 2 patients (7%) and 1 patient had dysplasia of the left tibia. Fifteen patients (52%) had other clinical manifestations. Discussion: NF I does not have a specific treatment. However, surgery may be useful in tumor Correspondencia: Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): Daniela Krämer Hepp Vitacura 5250, oficina 707, Vitacura, Chile CP: danielakramer.chile@gmail.com

11 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. lesions that compress significant structures or those that have aesthetic impact. The approach to patients with multiple café au lait spots should be periodic and interdisciplinary and should consider initial evaluation by a dermatologist, a neurologist and an ophthalmologist. If the NF 1 is confirmed, further evaluation by orthopedics, cardiologist, genetics and general pediatrician is necessary. Key words: café au lait spots; genodermatosis; neurofibromatosis INTRODUCCIÓN Las neurofibromatosis (NF) son un grupo de enfermedades neurocutáneas de origen genético, transmisión autosómica dominante, penetrancia completa y expresividad variable. Hasta la fecha se han descrito 8 subtipos diferentes, siendo la más frecuentes la neurofibromatosis tipo I (NF I) (Cuadro 1). 1 La NF I, también conocida como enfermedad de von Recklinghausen, se encuentra en el 85% de todos los casos de NF. Es una enfermedad multisistémica y progresiva, que afecta a 1 de cada personas. 2 El gen responsable de esta enfermedad es de gran tamaño y está localizado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q 11.2). 3 Codifica una proteína llamada neurofibromina, que actuaría como supresor tumoral en condiciones normales. La mayoría de los pacientes tiene un familiar directo comprometido, pero un 30-50% de los casos se debe a mutaciones genéticas espontáneas. Existe, además, una gran variabilidad clínica entre pacientes, incluso dentro de una misma familia. El diagnóstico de la NF I es fundamentalmente clínico y se basa en los criterios propuestos por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos en 1987 (Cuadro 2). 4,5 Debido al tamaño del gen y al gran número de mutaciones, el estudio genético no es de interés clínico, excepto en los casos familiares y para realizar el diagnóstico antenatal. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de los pacientes chilenos con diagnóstico de NF I controlados en el Hospital Luis Calvo Mackenna y compararlas con lo descrito en la literatura internacional. Cuadro 1. Tipos de neurofibromatosis (Clasificación de Ricciardi) Tipo Descripción Características NF tipo I Formación clásica o enfermedad de von Recklinghausen Autosómica dominante Presencia de manchas café con leche, nódulos de Lisch, múltiples neurofibromas. NF tipo II Forma acústica Autosómica dominante Pocas manchas café con leche, ausencia de nódulos de Lisch, 90% de los pacientes con neuromas bilaterales del nervio acústico. NF tipo III Forma mixta Presencia de manchas café con leche, neurofibromas, tumores del sistema nervioso central y periférico. NF tipo IV Forma variante Presencia de manchas café con leche diseminadas, ausencia de neurofibromas. NF tipo V Forma segmentaria Manchas café con leche y neurofibromas en un segmento corporal, unilateral. No familiar.

12 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. Cuadro 1. Tipos de neurofibromatosis (Clasificación de Ricciardi) Tipo Descripción Características NF tipo VI Síndrome de las manchas café con leche Presencia de múltiples manchas café con leche, sin otras manifestaciones de NF ni de otra enfermedad sistémica. NF tipo VII Inicio tardío Inicio después de los 20 años de edad. NF tipo VIII No especificada o independiente Neurofibromatosis sin características de ninguna otra categoría. Cuadro 2. Criterios diagnósticos para NF I. Presencia de al menos 2 de los siguientes criterios Seis o más manchas café con leche: > 0,5 cm en pacientes prepúberes, > 1,5 cm en pacientes pospúberes. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme. Efélides en la región axilar o inguinal (signo de Crowe). Glioma del nervio óptico. Dos o más nódulos de Lisch. Lesiones óseas típicas: displasia del esfenoides, displasia de la corteza de los huesos largos. Al menos una familia de primer grado con NF I: padres, hermanos o hijos. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio retrospectivo descriptivo realizado en la Unidad de Dermatología del Hospital Luis Calvo Mackenna. Se revisaron las fichas clínicas de todos los pacientes chilenos con NF I diagnosticados y controlados en la unidad de Dermatología entre los años 2005 y Se analizaron las siguientes características: sexo, edad, antecedentes familiares de NF I, presencia de manchas café con leche, efélides axilares y/o inguinales (signo de Crowe), nódulos de Lisch, neurofibromas, glioma del nervio óptico, lesiones óseas típicas y otras manifestaciones. RESULTADOS Se revisaron 29 fichas clínicas, correspondientes al total de pacientes con diagnóstico de NF I (Tabla 1). La edad promedio de los pacientes controlados fue de 8 años (rango de 1 mes a 19 años). Trece pacientes (45%) fueron de sexo masculino. Doce pacientes (41%) presentaron el antecedente de familiares directos con NF I: 7 pacientes con madre y hermanos con NF I y 5 pacientes con sólo uno de los padres afectados (3 pacientes únicamente con madre afectada y 2 pacientes sólo con padre afectado). La presencia de 6 o más manchas café con leche (Figura 1) se observó en 28 pacientes (97%). La edad promedio de aparición de éstas fue de 5 meses, con un rango de 0 a 86 meses. El signo de Crowe (Figura 2), que corresponde a la

13 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con NF I. Características clínicas Nº de pacientes afectados Edad promedio de aparición Rango de edad Manchas café con leche 28 (97%) 5 meses Recién nacido - 7 años Signo de Crowe 25 (86%) 1 meses Recién nacido - 5 meses Neurofibromas 9 (31%) 7 años 4-13 años Nódulos de Lisch 13 (45%) 8 años 4-13 años Glioma nervio óptico 2 (7%) 7 años 7 años Lesiones óseas típicas 1 (3%) 7 años 7 años 1 2 Figura 1. Paciente de sexo masculino, de 10 años de edad, con múltiples manchas café con leche en el glúteo y la región lumbar derecha. Figura 2. Signo de Crowe en la axila izquierda y manchas café con leche en el tórax y la región lumbar izquierda. presencia de efélides axilares y/o inguinales, se observó en 25 pacientes (86%): en 13 casos éstas se ubicaron sólo en axilas y en 12 pacientes se presentaron en axilas e ingles. La edad promedio de aparición fue de 1 mes, con un rango de 0 a 5 meses. Los nódulos de Lisch se observaron en 13 pacientes (45%). La edad promedio de detección fue de 8 años, con un rango de 4 a 12 años. Actualmente, 5 de los 6 pacientes menores de 6 años (83%) y 12 de los 23 pacientes mayores de 6 años (52%) tienen examen oftalmológico normal. La presencia de neurofibromas plexiformes (Figura 3) se observó en 9 pacientes (31%), siendo más frecuentes los de ubicación cervical y occipital. La edad promedio de detección fue de 7 años de edad. Tres pacientes presentaron neurofibromas plexiformes en más de una región y un paciente presentó un neurofibroma plexiforme de ubicación laríngea, por lo que requirió traqueotomía. Un paciente (3%) presentó un neurofibroma cutáneo. Ningún paciente presentó neurofibromas subcutáneos.

14 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. Figura 3 Paciente de sexo femenino, de 8 años de edad, con neurofibromas plexiformes en región lumbar bilateral y región paravertebral izquierda. Dentro de las manifestaciones neurológicas, el glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes (7%) y en ambos fue diagnosticado a los 7 años de edad. Un paciente presentó retardo severo del desarrollo psicomotor y 4 pacientes tuvieron un retraso leve en el desarrollo del lenguaje. Por otra parte, un paciente (3%) presentó una lesión ósea típica, correspondiente a una displasia tibial izquierda, diagnosticada a los 7 años de edad. Además, 4 pacientes (14%) presentaron escoliosis. Un paciente (3%) no presentó criterios cutáneos (manchas café con leche y signo de Crowe). En este caso el diagnóstico de NF I fue planteado por la presencia de múltiples nódulos de Lisch y de un glioma del nervio óptico derecho. Quince pacientes (52%) presentaron otras manifestaciones clínicas. Las más frecuentes fueron el hallazgo de hamartoma cerebral en la tomografía computada (TC) (5 pacientes) y talla baja (5 pacientes), seguidas del trastorno de déficit atencional con hiperactividad (3 pacientes) y pubertad precoz (2 pacientes). Las siguientes condiciones asociadas se observaron en un paciente respectivamente: hipertensión arterial primaria, doble sistema pielocalicial, hidrocele comunicante bilateral, enfermedad de Wolff- Parkinson-White (WPW), espina bífida y púrpura de Schönlein-Henoch. Cabe destacar que el paciente que presentó retardo severo del desarrollo psicomotor no tuvo lesiones evidentes en la TC. DISCUSIÓN La NF I es una enfermedad multisistémica, cuyo diagnóstico se basa en los criterios clínicos ya descritos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las manchas café con leche, el signo de Crowe, los neurofibromas y los nódulos de Lisch. 6 Las manchas café con leche son máculas hiperpigmentadas, de bordes bien delimitados y tamaño variable, presentes en toda la piel, con excepción del cuero cabelludo, palmas y plantas. Se observan en el 95% de los afectados 7 y, en general, están presentes al nacimiento o aparecen durante los primeros meses de vida. Cabe destacar que alrededor del 12% de la población sana tiene manchas café con leche sin significado patológico. La NF I debe sospecharse cuando existen 6 o más manchas café con leche mayores de 0,5 cm en los pacientes prepuberales y mayores de 1,5 cm en pacientes pospuberales. 1 El signo de Crowe corresponde a la presencia de efélides. Éstas son máculas hiperpigmentadas, de 2 a 3 milímetros de diámetro, que se ubican característicamente en los pliegues axilares y/o inguinales. Están presentes en el 70% de los pacientes con NF I y aparecen alrededor de los 7 años de edad. 7 En nuestro estudio un 97% de los pacientes tuvo manchas café con leche y un 86% presentó el signo de Crowe. Ambos signos clínicos aparecieron precozmente, en promedio entre el nacimiento y los 5 meses de edad. Los neurofibromas son tumores benignos de la vaina de los nervios periféricos. Representan en la población general el 5% de los tumores de tejidos blandos y aparecen entre la segunda y la tercera década de vida. En un 90% de los casos no están asociados a neurofibromatosis. 8 En la NF I se describen 3 tipos morfológicos de neurofibromas: cutáneos, subcutáneos y plexiformes. Los neurofibromas plexiformes son lesiones patognomónicas de la NF I. Se presentan en el 30% de los niños con NF I 7 y se caracterizan por comprometer un plexo nervioso o por afectar múltiples fascículos dentro de un gran nervio 9. En la NF I los neurofibromas plexiformes se caracterizan por aparecer durante la adolescencia 6, ser de mayor tamaño y tener mayor riesgo de malignización (2-5% de los casos). 8 Clínicamente se manifiestan como nódulos cutáneos de consistencia blanda, indoloros y asociados ocasionalmente a prurito. Clínicamente debe sospecharse transformación maligna en a- quellos que aumentan bruscamente de tamaño, cambian de color o se vuelven dolorosos. 9,10 Los nódulos de Lisch son hamartomas melanocíticos que se ubican en el iris, con una naturaleza idéntica a las machas café con leche. 11 Clínicamente son asintomáticos y se presentan como lesiones nodulares de 2 mm de diámetro, de color café o amarillo. Se observan en la mayoría de los niños con NF I y en general aparecen alrededor de los 4 a 7 años de edad. 7 Deben ser observados con

15 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. lámpara de hendidura. Los neurofibromas y los nódulos de Lisch se presentaron en un 31% y un 45% de nuestros casos, respectivamente, apareciendo en promedio entre los 7 y 8 años de edad, en concordancia con lo descrito en la literatura. El glioma del nervio óptico es un neurofibroma que compromete la región intraorbitaria del nervio óptico, frecuentemente en forma bilateral. En general está presente en el 15% de los niños con NF I, es más frecuente en las mujeres (relación 2:1) y se hace evidente a los 4 años de edad. Clínicamente se manifiesta con proptosis, estrabismo y disminución del campo visual, aunque estos síntomas se presentan en menos del 50% de los casos. 7 En nuestro estudio el glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes de sexo femenino (7%) y fue diagnosticado por hallazgo en la TC de control a la edad promedio de 6,5 años. El compromiso óseo de la NF I se manifiesta típicamente con displasia del ala del esfenoides, displasia o adelgazamiento cortical de los huesos largos (tibia) o con escoliosis. 12 La displasia del ala del esfenoides suele ser asintomática, pero puede progresar hasta comprometer totalmente la órbita. 13 La displasia de la tibia se presenta en el 3% de los niños con NF I. 7 Se manifiesta con la curvatura de una de las extremidades inferiores y progresa hasta producir fractura del hueso. En nuestro paciente la displasia tibial fue diagnosticada por hallazgo en el estudio radiográfico de control. Por otra parte, la escoliosis afecta al 20% de los pacientes. La forma distrófica (con colapso vertebral y compresión medular) es la más característica de la NF I, pero es poco frecuente. 7 Ninguno de nuestros pacientes presentó esta variante de escoliosis. Está descrito que 1 de cada 3 pacientes con NF I presenta otras manifestaciones. 14 Éstas pueden clasificarse en: manifestaciones cutáneas (prurito, alopecia, piel laxa), compromiso del sistema nervioso central y periférico (trastornos del aprendizaje, macrocefalia, déficit neurológico secundario a compresión medular), endocrinológicas (talla baja), oculares (catarata, glaucoma) y cardiovasculares. También se ha descrito la asociación de NF I con xantogranulomas juveniles y leucemia mieloide, a- sociación no encontrada en ninguno de nuestros pacientes La NF I no tiene un tratamiento específico. Sin embargo, la cirugía puede ser útil en los neurofibromas que comprimen estructuras de importancia o en aquellos que producen compromiso estético. 6-9 Actualmente se desarrollan estudios clínicos con agentes biológicos, tales como la pirfenidona 6,17 que actúan en las citoquinas promotoras del crecimiento celular. Como conclusión, es importante destacar que la mayoría de los signos clínicos de NF I no siempre están presentes desde el nacimiento, sino que aparecen a medida que el niño crece. Algunos de estos signos son bastante precoces, pero ocasionalmente los criterios para diagnosticar esta patología se completan al final de la primera década de vida. El enfoque de los pacientes con múltiples manchas café con leche debe ser periódico e interdisciplinario, y requiere de una evaluación inicial llevada a cabo por un dermatólogo, un neurólogo y un oftalmólogo Si se confirma la enfermedad, es necesaria la evaluación ortopédica, cardiológica, genética y del pediatra general. 20

16 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tsao H. Neurofibromatosis y esclerosis tuberosa. En: Bologna JL, Jorizzo J. Rapini RP, eds. Dermatología. Elsevier, Madrid, 2004: Packer RJ, Gutmann DH, Rubenstein A, Viskochil D, Zimmerman RA, Vezina G, et al. Plexiform neurofibromas in NF1: toward biologicbased therapy. Neurology. 2002; 58: Estrella V, Quiroga R, Bergero A, Fernández Bussy R. Neurofibromatosis: neurofibroma plexiforme localizado en mama. A propósito de un caso. Rev Argent Dermatol. [on line]. 2010; DeBella K, Szudek J, Friedman JM. Use of the National Institutes of Health criteria for diagnosis of neurofibromatosis 1 in children. Pediatrics. 2000; 105: Huson SM, Harper PS, Compston DA. Von Recklinghausen neurofibromatosis. A clinical and population study in south-east Wales. Brain. 1988; 111: Santana PB, Candia RCh, Paredes FC, Quezada FS, García JG. Neurofibromatosis tipo 1: una entidad fascinante. Reporte de 4 casos y revisión de la literatura. Revista ANACEM. 2007; 1: Maxit C, Agosta G. Neurofibromatosis tipo 1. Recomendaciones de seguimiento en la infancia. Conexión Pediátrica. 2008; 1:1-6. http: // [consulta 29 de diciembre de 2009]. 8. Vial CAM, Muse ER, Hermida JB, Lira LS, Pulgar HH, Várela CU. Neurofibromatosis plexiforme: estudio con RM de dos casos clínicos y revisión de la literatura. Rev Chil Radiol. 2007; 13: Needle MN, Cnaan A, Dattilo J, Chatten J, Phillips PC, Shochat S, et al. Prognostic signs in the surgical management of plexiform neurofibroma: the Children s Hospital of Philadelphia experience, J Pediatr. 1997; 131: Scheithauer BW, Woodruff JM, Erlandson RA. Tumors of the peripheral nervous system. En: Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series. Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC, 1999: Lubs ML, Bauer MS, Formas ME, Djokic B. Lisch nodules in neurofibromatosis type 1. N Engl J Med. 1991; 324: Feldman DS, Jordan C, Fonseca L. Orthopaedic manifestations of neurofibromatosis type 1. J Am Acad Orthop Surg. 2010; 18: Landriel F, Ferrara P, Hem S, Carrizo A. Neurofibromatosis segmentaria fronto témporo orbitaria: reporte de un caso. Revisión de la literatura. Rev Argent Neuroc. 2007; 21: Raygada M, Arthur DC, Wayne AS, Rennert OM, Toretsky JA, Stratakis 6. CA. Juvenile xanthogranuloma in a child previously unsuspected neurofibromatosis type 1 and juvenile myelomonocytic leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2010; 54: Shin HT, Harris MB, Orlow SJ. Juvenile myelomonocytic leukemia presenting with features of hemophagocytic lymphohistiocytosis in association with neurofibromatosis and juvenile xanthogranulomas. J Pediatr Hematol Oncol. 2004; 26: Steinemann D, Arning L, Praulich I, Stuhrmann M, Hasle H, Stary J, et al. Mitotic recombination and compound-heterozygous mutations are predominant NF1-inactivating mechanisms in children with juvenile myelomonocytic leukemia and neurofibromatosis type 1. Haematologia. 2010; 95: Babovic-Vuksanovic D, Ballman K, Michels V, McGrann P, Lindor N, King B, et al. Phase II trial of pirfenidone in adults with neurofibromatosis type 1. Neurology. 2006; 67: Committee on Genetics. Health supervision for children with neurofibromatosis. Pediatrics. 1995; 96: Williams VC, Lucas J, Babcock MA, Gutmann DH, Korf B, Maria BL. Neurofibromatosis type 1 revisited. Pediatrics. 2009; 123: Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, Korf B, Marks J, Pyeritz RE, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA.1997; 278:51-7.

17 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo original 16 Síndrome del nevus de Becker: presentación de 4 casos Lilia Auad Departamento de Dermatología, Hospital del Niño Jesús Raúl Asial Universidad Nacional de Tucumán María del Carmen Boente Boente Departamento de Dermatología, Hospital del Niño Jesús San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina Resumen El nevus de Becker es un nevus organoide caracterizado por la aparición de uno o más parches hiperpigmentados, de bordes irregulares, que se localizan, con un patrón en damero, preponderantemente en la parte superior del tórax y la región escapular o proximal de las extremidades superiores (aunque pueden afectar cualquier parte del cuerpo). La asociación de este nevus con anomalías sistémicas, como hipoplasia mamaria unilateral y anomalías musculares, esqueléticas y/o cutáneas, se ha denominado síndrome del nevus de Becker. Presentamos 4 casos de niños con nevus de Becker y otras anomalías asociadas. Palabras clave: nevus de Becker; síndrome del nevus de Becker Abstract Becker s nevus is an organoid nevus that manifests as one ore more hyperpigmented patches, with irregular margins, arranged in a checkerboard pattern, more often located in the upper half of the thorax, shoulder or proximal upper extremities, but it can be seen in any part of the body. The association of this nevus with unilateral breast hypoplasia, muscle, skeletal and/or skin anomalies has been named Becker s nevus syndrome. We report 4 cases of children with Becker s nevus syndrome and other associated anomalies. Key words: Becker s nevus; Becker s nevus syndrome Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): INTRODUCCIÓN El nevus de Becker, también denominado nevus epidérmico pigmentado y piloso, fue descripto por primera vez por Becker en Es un tipo particular de nevus epidérmico organoide, caracterizado por uno o más parches hiperpigmentados, de bordes irregulares, que se presentan con un patrón en damero. 2 Con frecuencia tiene distribución unilateral y, aunque puede comprometer cualquier parte del cuerpo, se localiza preferentemente en el tórax superior. 3 Es una lesión andrógeno-dependiente, lo que explica su aparición en la etapa puberal y su mayor prevalencia en varones, así como la hipertri- cosis, el engrosamiento de la dermis, el acné y la presencia de glándulas sebáceas hipertróficas. 3 El fenotipo ocurre generalmente en forma esporádica, pero se han comunicado casos familiares que podrían explicarse por el concepto de herencia paradominante. 2 El término síndrome del nevus de Becker (SNB) ha sido propuesto por Happle y Koopman 1 en 1997 para definir al fenotipo caracterizado por el nevus de Becker asociado a hipoplasia mamaria unilateral y defectos musculares, esqueléticos y/o cutáneos. Generalmente estas anomalías son homolaterales Correspondencia: Lilia María Auad Salas y Valdez 1272, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina CP: lilia_auad@hotmail.com

18 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril trabajo de investigación Síndrome del nevus de Becker Lilia Auad Hepp et al. a la lesión cutánea. 3 Presentamos 4 pacientes con SNB (Tabla 1). Tabla 1. Casos clínicos de SNB. Caso Sexo Edad de aparición Localización Hipertricosis Hipoplasia ipsilateral de mama Otros hallazgos Antecedentes familiares 1 F 8 años Región anterior del tórax, abdomen y miembro superior numeraria Sí Sí Mamila super- No derecho derecha y cifoescoliosis 2 F 3 años Región escapular derecha Sí Sí No escoliosis, MCL y máculas hipopigmentadas 3 M 10 años Hemitórax superior, hombro y miembro superior izquierdo Sí Sí Escoliosis No 4 M 8 años Hombro derecho Sí Sí Mamilas umbilicadas, mamila supernumeraria izquierda, MCL y acantosis No F: femenino; M: masculino; MCL: máculas café con leche SERIE DE CASOS Caso 1 Paciente de sexo femenino, de 13 años de edad, que consulta por lesiones hiperpigmentadas, presentes desde sus 8 años de vida. Al examen dermatológico se observa un parche hipercrómico con distribución en damero en la región anterior del tórax (Figura, 1), sobre el cual se evidencian dos manchas café con leche. También presenta otro parche, de similares características, en la región antero-proximal del miembro superior derecho, y una tercera lesión en la región subescapular izquierda, sobre la que se aprecia hipertricosis de reciente aparición, según el relato de la paciente. En el resto del examen físico se observa hipoplasia mamaria derecha, mamila supranumeraria homolateral y cifoescoliosis. La espinografía informa ligera asimetría a la altura de las crestas ilíacas (la derecha tenuemente más elevada que la izquierda) y leve escoliosis lumbar levoconvexa. Se toma una muestra de piel de la región subescapular izquierda y la histopatología muestra epi- dermis con acantosis, papilomatosis con papilas ensanchadas y fusionadas, presencia de globos córneos e incremento de pigmento melánico a nivel de la capa basal. Caso 2 Paciente sexo femenino, de 13 años de edad, que consulta por lesiones hiperpigmentadas, presentes desde los 3 años de vida. Al examen dermatológico se observa un parche hiperpigmentado, que se extiende desde el hombro derecho hasta la escápula homolateral con un patrón en damero, 3 máculas café con leche (2 en el abdomen y 1 en la región posterior de la pierna izquierda) y máculas hipopigmentadas en el tórax que siguen las líneas de Blaschko en patrón Ia. En el resto del examen físico se observa asimetría mamaria y pectum excavatum. La espinografía muestra mínima escoliosis dorsolumbar, pelvis ósea basculada e hiperlordosis lumbar. La biopsia de piel revela epidermis con acantosis e

19 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril trabajo de investigación Síndrome del nevus de Becker Lilia Auad Hepp et al. Figura 2 Figura 1 Caso 1: Parche hipercrómico con distribución en damero en la región anterior del tórax y abdomen, sobre la cual se observan dos manchas café con leche. incremento de pigmento melánico en la capa basal, dermis superficial con leve dilatación capilar y, en la dermis profunda, la presencia de un hamartoma de músculo liso. No se observan atipias. Caso 3 Paciente sexo masculino, de 15 años de edad, que consulta por lesiones hiperpigmentadas, presentes desde sus 10 años. Al examen dermatológico se observa un parche extenso hipercrómico con marcada hipertricosis, que abarca el hemitórax superior izquierdo, el hombro y el miembro superior homolateral (Figuras 2 y 3). En el resto del examen físico se advierte asimetría torácica. La anatomía patológica de la biopsia de piel muestra epidermis con acantosis a predominio de las crestas interpapilares, papilomatosis con fusión de las crestas, presencia de globos córneos e incremento de pigmento melánico a nivel de la capa basal (Figura 4). Caso 4 Paciente de sexo masculino, 10 años de edad y con sobrepeso, que consulta por una lesión hiperpigmentada, presente desde sus 8 años. Al examen dermatológico se observa en el hombro derecho una mácula hipercrómica de bordes irregulares con leve hipertricosis, una mácula café con leche pequeña en el hipocondrio izquierdo, otra hipocró- Figura 3 Figura 4 Figura 2. Caso 3: Parche hipercrómico que abarca al hemitórax superior izquierdo, hombro y miembro superior homolateral. Figura 3. Caso 3: Nótese la presencia de hipertricosis sobre el nevus. Figura 4. Caso 3: Epidermis con acantosis predominantemente en crestas interpapilares (asteriscos), papilomatosis, fusión de crestas (puntas de flecha) e incremento de pigmento melánico a nivel de la capa basal (flecha) (H&E, 40X). mica en la cara posterior del muslo derecho y acantosis nigricans. En el resto del examen físico pre-

20 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 Número 1. Enero/Abril trabajo de investigación Síndrome del nevus de Becker Lilia Auad Hepp et al. senta ambas mamilas umbilicadas, una mamila supernumeraria izquierda y asimetría mamaria. Se le realizó una espinografía que no mostró alteraciones. Debido a las caracteristicas clínicas típicas de la lesión, no se realizó biopsia de piel en este paciente. DISCUSIÓN El nevus de Becker es un nevus organoide que clásicamente se manifiesta como uno o más parches hiperpigmentados, de bordes netos e irregulares, con pequeños islotes en la periferia. Estos se presentan con un patrón en damero y se localizan típicamente en la parte superior del tórax, región escapular o proximal de las extremidades superiores. 4 Se han descripto localizaciones inusuales, como la cara, cuello, antebrazos, miembros inferiores, mitad inferior de abdomen, flancos, región púbica, manos y pies. 4-6 Generalmente son lesiones únicas, aunque se han comunicado algunos pacientes con lesiones múltiples. 4,7-10 En nuestra serie, el caso 1 muestra múltiples lesiones, dos de ellas de localización atípica (región subescapular izquierda y mitad inferior del hemitórax y abdomen izquierdo). El período de presentación más frecuente es la pubertad, aunque existen formas congénitas, familiares y de aparición temprana o tardía. 6,7 En todos nuestros pacientes el nevus se observó tempranamente -entre los 3 y 10 años de vida- y ninguno de ellos poseía historia familiar de lesiones similares. La relación hombre/mujer varía, según la literatura, entre 4:1 y 6:1, pero se cree que la verdadera relación podría llegar a ser 1:1, debido a un subdiagnóstico del nevus en las mujeres (éste es menos visible en ellas por la menor vellosidad y el color más claro). 4,11 El nevus de Becker es una lesión andrógeno dependiente, por lo que se hace más evidente después de la pubertad. Por lo general, presenta hipertricosis durante su evolución, pero se han descripto casos sin esta alteración. 6 Todos nuestros pacientes presentaron hipertricosis de aparición en la etapa puberal. La presencia intralesional de acné, la infección por tinea versicolor sobreagregada (posiblemente debida al incremento de la producción sebácea) y la aparición del nevus de Becker en un paciente con un escroto accesorio también reflejan el papel patogénico de los andrógenos en este trastorno. 4 Se ha demostrado mediante diferentes métodos (PCR para ARNm del receptor o tinción inmunohisto- química de los receptores) una alteración en la actividad de los receptores androgénicos, cuya densidad se encuentra aumentada en el nevus en comparación con la piel no afectada. 12,13 Histológicamente el nevus de Becker muestra a- cantosis epidérmica, elongación y fusión de las crestas interpapilares, hiperqueratosis variable e hiperpigmentación basal. La hiperplasia del músculo liso dérmico es otra característica recurrente, que determina una apariencia histológicamente indistinguible del hamartoma congénito de músculo liso. Por este motivo, ambas lesiones pueden considerarse espectros del mismo proceso hamartomatoso. 4 De nuestros 3 pacientes biopsiados, sólo el caso 2 presentó alteraciones de las fibras musculares, compatible con el diagnóstico de hamartoma de músculo liso en la anatomía patológica. El SNB, propuesto por Happle y Koopman en , es la asociación del nevus de Becker con hipoplasia mamaria y otros defectos musculares, esqueléticos y/o cutáneos. Habitualmente, pero no de forma invariable, estas anomalías aparecen en el mismo lado del cuerpo. Este síndrome se incluye dentro del grupo de los síndromes de nevus epidérmicos organoides, junto al síndrome del nevo sebáceo (síndrome de Schimmelpenning), el síndrome del nevo comedónico, la facomatosis pigmentoqueratótica y el síndrome del nevus en pelo de Angora. 4 Las anomalías extra-cutáneas halladas en los pacientes aquí presentados (asimetría mamaria y escoliosis) pueden incluirse dentro del espectro de anomalías presentes en este síndrome. No se ha establecido la base genética del síndrome, pero se debe a una mutación postzigótica, en un estadio temprano del desarrollo embrionario, en un gen autosómico letal que sobrevive en forma de mosaico. 14 Aunque la mayoría de los casos publicados del SNB son esporádicos (como en nuestros pacientes), en forma excepcional pueden observarse casos de presentación familiar debidos probablemente a un fenómeno de herencia paradominante. Las alteraciones asociadas al SNB descriptas hasta ahora son numerosas. La hipoplasia mamaria ipsilateral es típica del síndrome y puede comprometer la mama completa o sólo el pezón. 1-3,5,10,15,16 Si bien esta alteración ha sido comunicada con más frecuencia en mujeres (por ser más fácilmente de- tectable), todos nuestros pacientes presentaron asimetría mamaria. Los defectos músculo-esqueléticos descriptos en la literatura son: escoliosis, hemivértebra, espina bífida oculta, costillas cervicales accesorias, pectum