INSTRUCTIVO MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CONECTADO A VENTILACION MECANICA

Transcripción

1 MANEJO DE EN 1. OBJETIVO: Estandarizar la atención de enfermería y los parámetros de seguimiento en el paciente sometido a ventilación mecánica, para prevenir los riesgos inherentes al procedimiento invasivo aplicado a los pacientes de alto riesgo de las unidades de paciente crítico del Hospital Regional de Arica "Dr. Juan Noé Crevani" (HJNC). 2. RESPONSABILIDADES: Responsable ejecución: Médico residente: es responsable de indicar la conexión del paciente a Ventilación Mecánica y de efectuar la instalación del tubo endotraqueal. Enfermera (o) Clínica: es responsable de conectar al paciente intubado al Ventilador Mecánico y cumplir indicaciones derivadas del instructivo. Técnico Paramédico es responsable de asistir los procedimientos que requieran doble operador y cumplir con las indicaciones establecidas en el presente instructivo. Responsabilidad del encargado: Enfermera (o) Supervisora, es responsable de garantizar el cumplimiento de éste instructivo, supervisando su cumplimiento y de gestionar los cambios que en su evaluación precise. Responsable del monitoreo y evaluación: Encargada(o) de calidad del CR es responsable de organizar el seguimiento y monitoreo de los indicadores establecidos. Enfermera CIAAS es responsable de la vigilancia epidemiológica activa de pacientes conectados a ventilación mecánica, pesquisar IAAS, calcular indicadores de seguimiento y retroalimentar a los CR. 3. TERMINOS Y DEFINICIONES VM: Ventilador Mecánico. TET: Tubo endotraqueal. ATG: Test de funcionalidad del equipo de ventilación mecánica. TPM: Técnico paramédico. IRB: Infección respiratoria baja. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 1 de 13

2 MANEJO DE EN 4. REFERENCIAS. Normas de Infecciones Intrahospitalarias (SGC HJNC CYS CIIH N 001), año 2010, Hospital Regional de Arica "Dr. Juan Noé Crevani". 5. DESARROLLO. 5.1 Descripción. GENERALIDADES Las unidades de Cuidados Intensivos atienden a pacientes afectados por graves problemas médicos que pueden comprometer la mecánica y soporte ventilatorio. La Ventilación Mecánica (VM) es un procedimiento respiratorio artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. Las principales complicaciones de la ventilación mecánica son las neumonías, neumotórax, atelectasias, compromiso cardiovascular, barotrauma, hipoventilación e hiperventilación, y extubación accidental (entre otros), siendo la prevención de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica el mayor desafío para los equipos de salud, debido a la alta incidencia (20,9 por 1000 días de VM. Minsal circular Nº2 de Abril 2012) y letalidad de esta complicación. I. ARMADO DEL EQUIPO DE VENTILACIÓN MECÁNICA El armado del equipo de ventilación mecánica se realizará en el momento en que el medico indique la conexión del paciente a ventilación mecánica y debe ser realizado con Técnica estéril, en conformidad a las siguientes orientaciones: La enfermera se realiza lavado clínico de manos y reúne material a utilizar: Set del Ventilador, filtros, paquete con sábana estéril y guantes. Revisa indemnidad de envoltorios, viraje de esterilización, fecha de vencimiento vigente y dispone en superficie limpia en sala de procedimiento. TPM realiza lavado clínico de manos. Enfermera se coloca mascarilla, realiza lavado quirúrgico de manos con antiséptico de efecto residual, y coloca guantes estériles. Técnico Paramédico (TPM) presenta material: abre paquete de sábana estéril y abre set del ventilador y filtros. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 2 de 13

3 MANEJO DE EN Enfermera arma campo estéril con sábana donde dispone el set del Ventilador y filtros, cubre con guante estéril la llave en Y procediendo a armar el equipo de ventilación mecánica. Una vez armado el circuito de ventilación mecánica, la Enfermera procede a realizar el ATG para comprobar el funcionamiento del Ventilador. Este ventilador debe ser usado inmediatamente. II. PREPARACION DEL VENTILADOR MECANICO PARA SU CONEXION AL PACIENTE TPM o Enfermera lleva el ventilador mecánico a la unidad del paciente y adapta conexiones de oxígeno y/o aire en la red. Enfermera programa ventilador de acuerdo a indicaciones médicas en relación a los parámetros requeridos: 1. Modalidad. 2. Volumen corriente. 3. Frecuencia respiratoria. 4. FiO2. 5. Sensibilidad. 6. Flujo. 7. Peep. 8. Presión de soporte cuando corresponde. 9. Programación de alarmas. Técnico paramédico mantiene en la unidad del paciente una bolsa de resucitación y cafómetro, de uso individual. III. PREPARACIÓN Y CONEXION DEL PACIENTE La enfermera y Técnico Paramédico realizaran lavado clínico de manos. Enfermera y TPM se colocan barreras protectoras: delantal manga larga y guantes de procedimiento. Una vez que el médico ha realizado la intubación del paciente, la Enfermera insufla el cuff y TPM ventila con bolsa de resucitación manual, luego TPM fijarán el TET con gasa larga a la comisura labial. Enfermera evalúa la necesidad de aspiración de secreciones bronquiales y orofaríngeas antes de la conexión, y de requerirlas, la enfermera procederá a realizar la aspiración. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 3 de 13

4 MANEJO DE EN Enfermera instala en forma definitiva sonda de aspiración de circuito cerrado con técnica aséptica. Enfermera conecta el paciente al ventilador programado previamente, manteniendo la técnica aséptica y mantiene la presión de cuff entre los 25 y 35 cm de H2O, midiéndola cada 3 horas, junto con el control de signos vitales. Enfermera deberá alinear y fijar el circuito del ventilador mecánico, manteniendo al paciente semisentado a 30-45º (si no existe contraindicación médica). Enfermera debe registrar: Procedimiento en hoja de enfermería (día de inicio de la ventilación mecánica y día de TET). Centímetros a los que queda el TET en la comisura labial. Día de uso del Set de Ventilación Mecánica. Control de signos vitales según condición del paciente con lapso máximo de tiempo de tres horas (control habitual). IV. DESARMADO DEL EQUIPO DE : Enfermera, previo lavado de manos y utilizando guantes de procedimientos procede a : Retirar los corrugados, filtros del ventilador y depositarlos en una bolsa negra y al sacar el set de la unidad del paciente, este deberá salir en doble bolsa. Trasladar el set de ventilación mecánica al área sucia, luego se retira los guantes de procedimientos y se lava las manos. La bolsa con el set del VM sucio es retirada del área sucia por el personal de esterilización. La Enfermera limpia con solución de detergente el ventilador mecánico que ha dejado de ser utilizado por el paciente (el detergente a utilizar será el de uso institucional). TPM saca el Ventilador Mecánico de la unidad del paciente y lo deja cubierto con sábana limpia en la sala de equipos. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 4 de 13

5 MANEJO DE EN V. PARÁMETROS QUE ORIENTAN EL CUIDADO TÉCNICO Y PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL INVASIVA. Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema: Comenzar el turno revisando el ajuste correcto de las alarmas, el ventilador y sus conexiones. Presión de la vía aérea alta: Observar acodamiento de corrugados, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador, mordedura del TET. Presión de la vía aérea baja: Desconexión del paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal (nº inferior al necesario) o insuficiente inflado del cuff, conexiones mal ajustadas. Comprobar presión del cuff. Volumen minuto alto: Observar adaptación del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación. Volumen minuto bajo: Observar fugas de aire (presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación para la modalidad elegida. Frecuencia respiratoria alta: Disminución del nivel de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disnea. Frecuencia respiratoria baja y Apnea: Disminución del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida. Evitar riesgo de Barotrauma: Vigilar el nivel de presión máxima. Vigilar la adaptación del paciente al respirador. Liberar el tubo endotraqueal de secreciones y sangre. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 5 de 13

6 MANEJO DE EN Evitar riesgo de Hiperventilación o Hipoventilación. Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado: Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueostomía. Observar fuga por tubos pleurales (neumotórax). Observar presión del cuff y dejar registro de cm. de H2O con ayuda de cafómetros en cada turno. Atrapa miento aéreo, (Relación I: E incorrecta) Vigilar el volumen minuto: En modalidades de ventilación asistida o espontánea es necesario vigilar dicho volumen que indicará la capacidad de ventilación del paciente: 1. Si disminuye: Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado 2. Si aumenta: Mejoría del paciente, taquipnea Vigilar frecuencia respiratoria: En modalidades asistidas y espontáneas 1. Si aumenta: Sospechar de: Síndrome de abstinencia, compensación de insuficiencia respiratoria. 2. Si disminuye: Sospechar de: Cansancio, sueño, sedación. Evitar hipoxemia: Evitar desconexiones accidentales del sistema. Realizar cambios de corrugados rápidamente si hubiese fuga de ellos (ventilar con bolsa de resucitación manual conectada a oxigeno durante el procedimiento). Realizar aspiración de secreciones, sin superar los 10 segundos (utilizar el sistema de SEWEL). Hiperoxigenar al 100% de FiO2 antes de aspirar. Suministrar terapia inhalatoria: Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis. Suministrar en la rama inspiratoria. Utilizar adaptadores de inhalación en la zona más próxima al paciente retirando el filtro para evitar la fijación de la medicación a la almohadilla durante la inspiración. Mantener los inhaladores tapados. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 6 de 13

7 MANEJO DE EN Prevenir Neumonía asociada a la ventilación mecánica Realizar lavado de manos clínico por parte del personal para evitar contaminación cruzada entre pacientes. Uso de barreras protectoras (delantal y guantes de procedimientos cada vez que se atiende al paciente). Evitar la desconexión del paciente y el sistema. Realizar aspiraciones de secreciones con técnica aséptica según norma del servicio, sólo en caso necesario. Mantener la posición del paciente en 30 a 45º si no está contraindicado, mientras se encuentre en Ventilación mecánica y durante la aspiración, aseo parcial o baño del paciente. Registrar el procedimiento de aspiración, incidentes y características de las secreciones. Cambiar sistema del VM cada vez que se observen con restos biológicos o exista contaminación de estos. El filtro HME se cambiará cada 72 horas y en caso de presentar secreciones, las veces que sea necesario. Comprobar presión del cuff, cada 3 horas, junto con el control de signos vitales. Evitar plenitud gástrica (colocar, medir y marcar posición de la sonda gástrica para evitar aspiración, realizar descompresión y comprobar su permeabilidad). Realizar aseo bucal con pasta dental, con cepillo de dientes, más antiséptico bucal (clorhexidina 0,12%) cada 12 horas y enjuague bucal solo con clorhexidina al 0,12% cada 8 hrs. Se deberá contener según instructivo institucional (SGC HJNC GCSM P N 001) al paciente en caso que este se encuentre agitado. Rotar la fijación del TET cada 12 horas o cuando sea necesario. Esta actividad debe ser realizada a cuatro manos (2 personas). Las bolsas de resucitación manual, una vez ocupadas serán llevadas por la Técnico Paramédico, volante en turno a SCR Esterilización donde realiza la etapa de lavado, secado y armado y se deja para esterilización. El envase debe tener el nombre de la persona que realizó el procedimiento y su firma. Prevenir extubación accidental Señalar cm. de fijación del TET. Fijar tubo con gasa larga limpia. Fijar corrugados con brazo articulado. Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad. Conocer y registrar en la hoja de enfermería, el número de tubo. Valorar el nivel de sedación del paciente. Valorar la necesidad de contención. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 7 de 13

8 MANEJO DE EN Prevenir úlceras por decúbito y/o presión: Almohadillar con gasa limpia o moltopren, el espacio bajo la gasa de fijación del TET. Cumplir con el Instructivo de Prevención de Ulceras por Presión (SGC HJNC CE I N 010). Rotar sitio de fijación del tubo endotraqueal cada 12 horas. Registrar presencia de úlceras y sus características, en la hoja de enfermería y reportar como evento adverso a la oficina de Calidad Seguridad del Paciente en formulario correspondiente. Disminuir el dolor y la ansiedad Tranquilizar al paciente. Observar signos y síntomas de dolor. Administrar analgesia. Informar acerca de cualquier procedimiento que se realice. Evitar posiciones no confortables. Trato humano y respetuoso. Lograr una buena comunicación Utilizar lenguaje sencillo y adecuado. Comunicarse a través de señales. Uso de lenguaje universal ( coger su mano, dirigirle la mirada, etc)- Disminuir la soledad Facilitar el contacto con familiares y amigos. Apoyo espiritual, respetando su credo religioso. Autorizar imágenes religiosas. Acompañar al paciente en todo procedimiento. Brindar el entorno adecuado Limitar el nivel de ruidos (risas y gritos, subir el tono de voz). Disminuir la intensidad de las alarmas. Fomentar el uso de radio con audífonos. Limitar la visión del paciente en las urgencias, ya que provocan inestabilidad, miedo y vulnerabilidad. Mantener la privacidad del paciente Proteger su pudor. Cubrirlo adecuadamente durante los exámenes y procedimientos. No hacer comentarios inadecuados en relación al paciente. Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 8 de 13

9 MANEJO DE EN 5.2 Materiales y equipamiento. Ventilador Mecánico Set de Ventilador (corrugados y filtros). Sabana estéril. Mascarillas. Guantes estériles. Cafómetro. Bolsa de resucitación manual. Filtros humidificadores. Gasa larga. 5.3 Indicadores de Monitoreo y Evaluación. 1. Nombre: Porcentaje de Instalaciones de Tubo endotraqueal observadas que cumplen con las medidas de prevención de Infección respiratoria baja durante la Instalación. Indicador: N de Instalaciones de Tubo endotraqueal observadas que cumplen con medidas de prevención para IRB según Instructivo Institucional en el CR y periodo determinado X 100 N Total de Instalaciones de Tubo endotraqueal observadas en el mismo CR y periodo Fuente: Pautas de supervisión prevención neumonía asociada a VM (SGC HJNC CYS CIAAS N 007) Periodicidad: Mensual. Umbral de cumplimiento : 85% 2. Nombre: Porcentaje de pacientes conectados a Ventilación mecánica que cumplen con medidas de mantención para la prevención de Infección respiratoria baja durante la Ventilación mecánica. Indicador: Nº de pacientes con ventilación mecánica observados que cumplen con medidas de mantención para la prevención de IRB según Instructivo Institucional en el CR y periodo determinado X 100 N Total de pacientes con Ventilación mecánica observados en el mismo CR y periodo Fuente: Pautas de supervisión prevención neumonía asociada a VM (SGC HJNC CYS CIAAS N 007) Periodicidad: Mensual. Umbral de cumplimiento : 85% Responsable: Enfermera Supervisora CR Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 9 de 13

10 MANEJO DE EN 5.4 Flujograma: N.A. 6. REGISTROS 7. DISTRIBUCIÓN. Nombre del Registro Hoja de enfermería UPC Identificación SGC HJNC CE R N 003 Llenado Enfermera clínica Acceso Clínico Mantención 10 años Almacenamiento Archivo Nombre del Registro Pauta de supervisión prevención neumonía asociada a VM Identificación SGC HJNC CRGC UPC R N 007 Llenado Enfermera supervisora, Enfermera CIAAS Acceso Clínico Mantención 10 años Almacenamiento Archivo Dirección, Subdirección de Atención cerrada y apoyo clínico, CRGC Paciente Crítico, Coordinación de Enfermería, Oficina de Calidad y Seguridad del paciente, Oficina de Asesoría Jurídica. 8. MODIFICACIONES. Párrafo que se modifica Página Fecha Preparación de equipos Preparación del paciente Desarmado del ventilador Prevenir neumonías asociadas a la ventilación mecánica. Indicadores de monitoreo y evaluación Anexo Nº Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 10 de 13

11 MANEJO DE EN Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 11 de 13

12 MANEJO DE EN ANEXO N 1 SERVICIO DE SALUD REGISTRO PAUTA DE SUPERVISIÓN PREVENCION NAMV SGC HJNC CYS CIAAS R N 007 PAUTA DE SUPERVISION PREVENCION DE NEUMONIA EN PACIENTES CONECTADOS A VM CRITERIO: SI NO- NO APLICA (N-A)- NO OBSERVADO (N-O) CR: OBSERVADOR: DE LA INTUBACION DEL PACIENTE OBSERVACIONES COLOCA MASCARILLA ANTES DEL LAVADO QUIRURGICO DE MANOS REALIZA LAVADO QUIRURGICO DE MANOS COLOCA GUANTES ESTERILES UTILIZA CAMPO ESTERIL MANTIENE TET ESTERIL LA HOJA DEL LARINGOSCOPIO ES DESINFECTADA CON ALCOHOL AL 70% EL PACIENTE ES SEDADO PREVIA INTUBACION LA INTUBACION SE REALIZA SIN INCIDENTES, AL PRIMER INTENTO SE INFLA EL CUFF DEL TET CON 10CC DE AIRE Y LUEGO SE MIDE CON CAFÓMETRO Y SE DEJA EN 30MMHG CAMBIA EL TET AL CONTAMINARLO LA INTUBACION ES REALIZADA POR EL MEDICO RESIDENTE SE REALIZA RX DE TORAX POST INTUBACION SE REGISTRA EN HOJA DE EL Nº DE TET, LOS CM EN QUE QUEDA UBICADO, DIA Y SET DE VM DEL MANEJO DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON TET CONECTADO A OBSERVACIONES REALIZA LAVADO CLINICO DE MANOS ANTES Y DESPUES DEL CONTACTO CO EL PACIENTE USA DELANTAL Y GUANTES DE PROCEDIMIENTOS SE MANTIENE AL PACIENTE EN POSICION DE SEMIFOWLER (SALVO CONTRAINDICACION MEDICA) SE VERIFICA PRESION DE CUFF(CAFÓMETRO) CADA 3 HORAS Y UBICACIÓN DEL TET SE MANTIENE CONTENIDO AL PACIENTE, EN CASO DE ESTAR AGITADO, SEGÚN INDICACIÓN MÉDICA SE REALIZA LAVADO ORAL CON CLOREXIDINA AL 0.12% CADA 8 HORAS Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 12 de 13

13 MANEJO DE EN LA ENFERMERA REALIZA ASPIRACION DEL TET CON TECNICA ASEPTICA SE ROTA DE POSICION EL TET CADA 12 HORAS CAMBIANDO LA FIJACION, A CUATRO MANOS LA VM UTILIZA FILTROS ANTIBACTERIANOS Y SE OBSERVA VIGENCIA MENOR A 72 HRS DE LA ASPIRACION DE SECRECIONES A 4 MANOS: Por Enfermera OBSERVACIONES COLOCA MASCARILLA REALIZA LAVADO CLINICO DE MANOS CON CORHEXIDINA SE RESPETA EL MANEJO DE AREA ESTERIL DURANTE EL PROCEDIMIENTO LA ASPIRACION SE REALIZA CON AYUDA DE PARAMEDICO (4 MANOS) INTRODUCE LA SONDA SIN ASPIRAR RETIRA LA SONDA ASPIRANDO ASPIRA SIN TRAUMA(AUSENCIA SECRECION HEMATICA) UTILIZA SONDA EXCLUSIVA PARA ASPIRAR TET UTILIZA SONDA DE UN SOLO USO REALIZA LAVADO CLINICO DE MANOS RETIRO DE MASCARILLA Versiones impresas de este documento, son No Controladas y sólo para usarse como referencia. Pág. 13 de 13