Discographic Outcomes Predicted by Centralization of Pain and "Directional Preference". A Prospective, Blinded Study.

Transcripción

1 Discographic Outcomes Predicted by Centralization of Pain and "Directional Preference". A Prospective, Blinded Study. Robin McKenzie es un renombrado Terapista Físico a nivel mundial de Nueva Zelanda, que ha revolucionado el diagnóstico y tratamiento de dolor de espalda. Los métodos de McKenzie para la evaluación y tratamiento de la columna vertebral han sido demostrado como válidos en ensayos clínicos y en años de práctica alrededor del mundo. Ellos producen resultados que son predecibles, rápidos y efectivos. Miles de profesionales de la salud han estudiado y practican el Sistema McKenzie. El gran número de profesionales McKenzie, el cual crece cada año, es un testimonio fuerte de la eficacia de este método de tratamiento de la columna. Además, muchos estudios científicos respaldan la efectividad del Método McKenzie. Este video presenta extractos tomados de la Octava Reunión Anual de la International Intradiscal Therapy Society, una asociación de médicos dedicados a la investigación de las enfermedades del disco intervertebral. Los extractos incluyen una visión general del modelo conceptual de McKenzie, una historia de su descubrimiento casual en 1956, el cual llevó al desarrollo de su modelo, Y la validación en hallazgos clínicos del modelo conceptual de McKenzie,presentada por el Dr. Charles Aprill, un radiólogo altamente respetado y pionero en el estudio de desórdenes de la columna. el cual el señor McKenzie recién ha discutido, ocurre cuando una dirección preferida de movimientos de la columna repetidos al final del rango es identificada. Escuché al Dr. Ron Donelson hablar del Fenómeno de Centralización por mucho tiempo y por mucho tiempo no preste atención y luego decidí prestar atención porque este es un modelo fácil de estudiar. Si en efecto, las personas tienen dolor de pierna y pueden hacerlos mover en

2 cierta dirección que el dolor centralice, tendrá que ser fácil de demostrar. Entonces escuché una vez. Averigué como podría hacerlo. No es muy difícil. Y el primer paciente que vi con ciática que había sido derivado para un bloqueo epidural, era una mujer bastante grande, la cual, podría decir pelearía en mi categoría de peso, tenía una ciática significativa. Le hicimos hacer algunas flexiones de pie e hizo que empeorara el dolor de pierna. No podía hacer extensión de pie. La hice acostar y empezar a hacer algunas extensiones con los brazos y espontáneamente dijo que su pierna no le dolía más. Esto es Centralización. Su pierna no le dolía más. De hecho, tenía una imagen de protrusión discal y centralizó dramáticamente. Su pierna se puso mucho mejor cuando hizo algunas extensiones con los brazos acostada. Esto captó mi interés porque, sin saber cómo tratar nada, pensé que no era tan difícil y que sería capaz de hacerlo. El modelo ha sido discutido. La flexión anterior mueve el material discal, fluídos y gel, posteriormente. De vuelta en posición neutral, asume una posición central en el disco. Y la extensión lo mueve en la dirección opuesta. Esto me llevó a trabajar en colaboración con colegas del Instituto McKenzie. Me gustaría nombrar a los coautores, particularmente el señor Robert Medclaf, quien viajaba a Nueva Orleans cada mes cuando organizábamos un grupo de pacientes para una discografía y él evaluaría esos pacientes. Nuestro propósito era evaluar prospectivamente y validar la dinámica del modelo discal interno para explicar el Fenómeno de Centralización. El método. La población de pacientes fue un grupo de pacientes que fueron derivados para una discografía. Estos eran pacientes que tenían estudios de imágenes y los cirujanos los derivaron para una discografía como su evaluación pre-quirúrgica. Entonces, estos eran pacientes con dolor de espalda y pierna que fueron derivados para una discografía previa para planear una cirugía. Fueron derivados para ese estudio específico. Cuando hablamos de RMN no diagnósticas, a menudo no eran positivas, y la evidencia no era convincente para permitir que la cirugía se llevara a cabo sin realizar más estudios. Se hizo una evaluación McKenzie ciega. El señor Medcalf evaluaría esos pacientes y llevaría a cabo el programa de evaluación mecánica para evaluar la Centralización y la Dirección de Preferencia. Después trataría de movilizar los segmentos para detectar el nivel doloroso y luego haría una predicción. Tenía que predecir: Uno: si el dolor estaba provocado por una anormalidad en el disco. Dos: cuál era el nivel doloroso. Tres: si la patología era contenida o

3 no contenida. Cuatro: tenía que demostrar la ubicación de la fisura anular y dibujarla en una hoja de papel. En otras palabras, Esto es dolor discogénico? Si o no. Qué nivel? Está contenido o no contenido? Y, cómo parecería la fisura. Y todo lo que él tenía para trabajar era el paciente y su evaluación mecánica. Dentro de la inyección diagnóstica del disco en estos pacientes, estudiamos dos o tres niveles dependiendo de la situación. Registramos la provocación del dolor en el momento de la inyección del disco en una discografía estándar. Tomamos imágenes luego, las cuales consistían en una radiografía lateral y una radiografía. del nucleograma, pero luego agregamos TAC o, poniendo una pequeña cantidad de gadolinio, tomamos imágenes con RM sagitales y axiales luego de la inyección del disco con gadolinio. Aquí hay un discograma estándar de un paciente. Lo que ven aquí es una vista lateral del disco en L5-S1 en flexión y extensión. La figura de abajo muestra este paciente flexionado luego de la inyección del disco. Aquí pueden ver que hay un gran volumen de fluído en la parte de atrás del disco. Luego de hacer cerca de quince extensiones con los brazos, vemos este paciente en extensión y pueden ver que hay mucho menos fluído en la parte de atrás y una migración del contenido hacia el frente. Aquí hay una imagen de RM axial estándar luego de la inyección de gadolinio dentro del disco. El gadolinio es blanco en la RMN. Este es el gadolinio en el núcleo normal y pueden ver una serie de fisuras concéntricas dirigiéndose hacia afuera en la periferia del anillo. El método. Hicimos los hallazgos discográficos, demostramos la provocación del dolor en ciertos niveles, identificamos el nivel, tuvimos que demostrar el estado de contención y trazamos un dibujo del anillo discal o del disco en proyección axial para comparación. Luego, comparamos nuestros hallazgos discográficos con los de la evaluación McKenzie. El dolor era o no discogénico, qué nivel, estaba o no contenido y esto fue evaluado estadísticamente por el porcentaje de acuerdo, el valor Kappa, mediciones de sensibilidad y especificidad y encontramos el método de puntuación para mirar los cortes.

4 El método de puntuación para los cortes axiales. Si el examinador, el señor Medclaf, identificaba las fisuras idénticas como lo que vimos en la imagen, lo calificamos 1. Si había una correlación buena o parcial, 2. Si predecía mínimamente donde estaba la fisura, le otorgábamos un 3 y si estaba totalmente equivocado en demostrar cómo eran y estaban las fisuras en el anillo le otorgábamos un 4. Y los resultados. En primer lugar, esta población era una población estándar en mi práctica. Un poco más de hombres que de mujeres. El promedio de edad es 38. La duración de los síntomas cerca de 15 meses. La mayoría de ellos no estaba trabajando por la severidad de sus síntomas. Y este es un perfil relativo de mi práctica, la cual es una práctica de inyección diagnóstica de columna. Pacientes privados 30%, cerca del 30-40% de pacientes con compensación por ausencia laboral provista por su ART y el 30% restante, pacientes con accidentes cubiertos por sus aseguradoras privadas. En esta población de 40 pacientes, 29 eran centralizadores. El 72% de ellos pudo centralizar su dolor periférico de pierna y glúteo. Y hubo 11 no-centralizadores, o el 27%. El paciente número 8 es un ejemplo. Mujer de 28 años, licenciada en enfermería, lesionada en el trabajo. Dolor lumbar extendiéndose hacia el glúteo. Duración, 17 meses. Compensación por ausencia laboral. Estaba con licencia por enfermedad como resultado de esto. El paciente número 8 tuvo un discograma en L4-L5 y L5-S1. La inyección del disco en L4-L5 fue normal. En L5-S1 había una protrusión del disco posteriormente, filtración de contraste más allá del margen del disco. La imagen axial de la RM muestra una degeneración ligera del disco. Hay algo de fisuras en el anillo yendo hacia la derecha, pero la protrusión no contenida es hacia la izquierda. La predicción del señor Medcalf: ella no centralizó. El creyó que era un problema irreducible del disco. Creyó que era dolor discogénico. Predijo el nivel en L5-S1 y dibujó la fisura de esta manera. En efecto, tenía L4-L5 normal, tenía una lesión no contenida positiva en L5-S1, y así es como se ve mi dibujo de la fisura.

5 Entiendan que esto es con mi equipo y tecnología que cuesta miles de dólares y este es un hombre con sus manos y su mente. Siguiente paciente, número 15. Es una mujer de 61 años, ex jugadora profesional de tenis, ahora instructora de tenis. Tenía dolor de pierna dominante, desde la parte lateral de la rodilla izquierda hasta el pie izquierdo. La duración era de 18 meses. Seguro privado. Todavía estaba trabajando como instructora pero no estaba trabajando bien, limitando sus actividades por su dolor de pierna. Venía de Indiana. El disco L4-L5 está contenido pero muestra una respuesta dolorosa positiva. Hay una fisura en L5.S1 con contraste extendiéndose al espacio epidural pero fue una inyección indolora. Entonces, esto es un disco degenerado indoloro en L5-S1, en una persona de 61 años. Lesión dolorosa contenida en L4-L5. La imagen axial luego de la inyección del disco muestra gadolinio en el núcleo con fisuras yendo hacia afuera a la izquierda y, de hecho, la evaluación mecánica mostró que ella centralizó, que era dolor discogénico. El predijo el nivel de L5-S1, creo que basado en la distribución sobre la pierna y menos sobre en examen físico, asegurando que había una fisura radial y demostró que esta fue su predición y la fisura radial. De hecho, ella tenía una pequeña fisura en L5-S1 pero no era dolorosa y tenía una lesión dolorosa contenida en L4-L5 sobre la izquierda. Entontes, tuvo todo correcto excepto el nivel. Eligió L5-S1 y era efectivamente sintomático en L4-L5, pero ciertamente su predicción de una fisura posterolateral izquierda fue correcta. Paciente número 22. Hombre de 39 años, desempleado. Roughneck. Dolor de pierna bilateral, mayor en la izquierda que en la derecha. Duración 9 meses. Médico/legal. Roughneck es un término que se le da a un hombre que trabaja en una posición específica en una plataforma petrolífera. Un trabajo muy pesado. El yacimiento petrolífero está debajo y algunos trabajadores se lesionan. Este hombre se lesionó en un accidente automovilístico. Su discografía fue hecha en tres niveles. Aquí ven dos de ellos y ambos son normales. La predicción: centraliza: no. Discogénico: no. Nivel predictivo: discografía negativa. Y efectivamente, hicimos una discografía en tres niveles sobre este hombre y todos fueron normales. Entonces la predicción fue correcta.

6 Comparaciones. Resultados predecidos vs. Resultados reales de la discografía. El dolor es discogénico? indujimos dolor concordante en algún nivel? Porcentaje de acuerdo: alto, el 83%. Valor Kappa: bueno,.6. Sensibilidad y especificidad: buenos. El siguiente. Resultados predecidos vs. Resultados reales de la discografía. Nivel del dolor concordante. Pudimos seleccionar el nivel? Acuerdo: 93%. Valor Kappa: bueno,.69. Sensibilidad, buena, y especificidad razonablemente buena en seleccionar el nivel. Resultados predecidos vs. Resultados reales de la discografía. Contenida o no contenida? La evaluación mecánica, pudo predecir si era contenida o no contenida? Porcentaje de acuerdo: bueno, 85%. Valor Kappa: bueno,.7. Sensibilidad: buena. Especificidad: no tan buena. Resultados predecidos vs. Resultados reales de la discografía. Patrón de fisura axial. Si dibujaba el correcto, obtenía 1. Si dibujaba el incorrecto, obtenía 4. El acuerdo fue de 1.8, comparado con la media de Este fue un muy buen resultado, un muy buen acuerdo en predecir como la fisura se vería basado en esta evaluación mecánica. Nuestras conclusiones fueron que los resultados de la inyección dinámica del disco, cuando hacemos inyección diagnóstica del disco, son confiablemente predecibles por la evaluación de la columna de McKenzie, y esto tiende a validar este modelo dinámico del disco interno. En segundo lugar, esto sugiere fuertemente una relación causa y efecto mecánica entre el la dinámica interna del disco intervertebral y los patrones de respuesta sintomática de Centralización y Dirección de Preferencia. Y tres, que la evaluación de la columna de McKenzie parece ser una evaluación dinámica, no invasiva, funcional de patología sintomática discal.

7 Específicamente, haciendo este tipo de evaluación, tenemos una muy buena idea de si el dolor es o no discogénico, si es contenido o no contenido, a menudo podemos predecir el nivel y predecir cómo se parecerían las fisuras desde la exanimación física hecha en esta forma. Estas son imágenes de RMN con gadolinio. Sobre la izquierda hay un disco normal en L4- L5. Esto es cuando el paciente estaba con dolor en una posición de flexión o relativa flexión y vimos mucho gadolinio en el anillo posterior. Esta es una segunda RMN en el mismo paciente luego de que la extensión repetida centralizara y eliminara su dolor. El único cambio es que hay mucho menos gadolinio aparente en el anillo posterior en comparación al estado previo doloroso. Esto para mí es convincente. Pero tenemos que tomar mejores imágenes para convencer al resto del mundo. Esto está muy oscuro para ver, lo siento. El disco normal estaba en L4-L5 y en este paciente en la posición dolorosa en flexión había muy poco contraste en el frente del disco y una protrusión considerable en la parte de atrás. Luego de un número de extensiones con los brazos, tomamos otra imagen del paciente. El contraste se ha movido hacia adelante y, no estoy seguro si pueden verlo, la protrusión se ha vuelto mucho más aplanada. Debemos mejorar nuestras imágenes de manera que podamos convencerlos que este modelo existe. Es para satisfacción de todos. Quiero agradecerles por su atención OPTP Orthopedics Physical Therapy Products. Spinal Publications. PTD&CE Physical Therapy Distributors & Continuing Education Multimedia Productions Copyright 2010

8 Cualquier violación de estos derechos de autor incluyendo cualquier copia, reproducción o representación de cualquier material en él, puede resultar en una responsabilidad civil o penal prevista por la ley. Más información en