Trastorno disfórico premenstrual

Transcripción

1 Trastorno disfórico premenstrual Dra. María José Gutiérrez S. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Facultad de Medicina Universidad de la Frontera Temuco 1

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3 Introducción Desde tiempos antiguos, se han atribuido a la menstruación tanto características de personalidad como cambios de humor. Inestabilidad asociada al ciclo reproductivo femenino. Patologización de la menstruación. Constructo social Supresión farmacológica de la menstruación 3

4 Introducción Reconocimiento de alteraciones del ánimo relacionadas con la menstruación como un punto importante en la salud mental de la mujer 4

5 Introducción El término trastorno es reservado para aquellas situaciones en las que los síntomas interfieren claramente con el funcionamiento social o laboral de la mujer DSM IV-TR Trastorno disfórico premenstrual Trastorno depresivo no especificado 5

6 Criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual A. 5 o más de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la última semana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstruales del último año, que empiezan a remitir 2 días después del inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente a la menstruación, teniendo en cuenta que al menos uno de estos síntomas debe ser uno de los cuatro primeros: 6

7 Criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual 1) Estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza e ideas de autodesaprobación acusadas 2) Ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar al límite 3) Labilidad emocional evidente 4) Enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada y persistente 5) Pérdida del interés por actividades habituales 7

8 Criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual 6) Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse 7) Letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de energía 8) Cambios significativos en el apetito 9) Hipersomnia o insomnio 10) Sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control 11) Otros síntomas físicos: hipersensibilidad o aumento del volumen de las mamas, cefalea, molestias articulares o musculares, sensación de hinchazón o aumento de peso 8

9 Criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual B. Estas alteraciones interfieren con el trabajo, escuela, las actividades sociales o relaciones interpersonales C. La alteración no presenta una simple exacerbación de síntomas de otros trastornos (T. depresivo mayor, T de angustia, T distímico, T de persdonalidad) D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos 9

10 Las características esenciales son: Irritabilidad Humor depresivo Ansiedad Labilidad afectiva Durante la última semana de la fase lútea en la mayoría de los ciclos menstruales durante 1 año 10

11 Al menos el 50% de las mujeres que buscan atención médica por los síntomas asociados a la menstruación, no cumple con los criterios diagnósticos para un TDPM. Estudio prospectivo de 2 ciclos 11

12 Instrumentos de medición Registro comparando síntomas en la fase lútea y en la fase folicular. 12

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14 Historia Cambios de humor y comportamiento relacionados con ciclo menstrual ya descritos por Hipócrates, La Biblia y culturas tribales africanas. La temida contaminación de la mujer menstruante, llevaba a la marginación de la mujer durante este periodo en muchas culturas 14

15 Historia En culturas antiguas se había supuesto la existencia de una sustancia tóxica producida en el útero y que se eliminaba con la menstruación. Galeno, al igual que Hipócrates, asoció las reacciones histéricas premenstruales a un "fluido" producido por el útero, y así, algunas culturas antiguas sostenían la producción de una SUSTANCIA TOXICA UTERINA o "MENOTOXINA 15

16 Historia 1873 Sir Henry Maudsley Primero en describir la relación entre alteraciones mentales y somáticas con el ciclo ovárico 1931 Robert Frank Publicó la primera descripción de la tensión premenstrual, postulando un origen hormonal 16

17 Historia 1952 Katerina Dalton En su libro "El Síndrome Premenstrual" publicado en 1967, ha señalado que: "El SPM es la más común de las perturbaciones endocrinas, encontrándose con mucha frecuencia en la práctica médica general, debido al impacto de los cambios cíclicos y sus efectos sobre la paciente y el circulo familiar. Se infiltra en muchas especialidades médicas, por lo que el tema debería ser de gran interés para psiquiatras, endocrinólogos, ginecólogos, funcionarios médicos de la industria y el sistema carcelario". 17

18 Historia NIMH en 1983 propone los primeros criterios de investigación para este trastorno: DSM III-R: Trastorno disfórico del final de la fase lútea (LLPDD) Tras 5 años de revisión en el DSM IV se establece la relación de este síndrome con los trastornos del ánimo Trastorno disfórico premenstrual (TDPM) 18

19 CIE 10 incluye una categoría ara la tensión premenstrual, sin una definición asociada. Otros trastornos que caen en la categoría de síndrome disfórico premenstrual permanecen separados del TDPM Exacerbación perimenstrual de otras enfermedades psiquiátricas Síntomas físicos severos 19

20 Sintomatología Premenstrual Un espectro de síntomas físicos y afectivos TDPM S P M Trastorno Disfórico Premenstrual Los síntomas afectivos son predominantes y severos - Irritabilidad, ánimo bajo, ansiedad Alteraciones funcionales Síntomas físicos - sensibilidad mamaria, embotamiento Prevalencia: 3-5% 3 Síndrome premenstrual Los síntomas físicos son predominantes - sensibilidad mamaria, embotamiento, Los síntomas afectivos son menos severos Poca o ninguna alteración funcional Prevalencia: 70-80% Los síntomas aparecen regularmente durante la semana anterior al inicio de la menstruación (fase luteal del ciclo menstrual) y desaparecen con la llegada de la menstruación 20

21 Epidemiología Diversas publicaciones: 4 y 7% (manual DSM IV) Similares incidencias en U.S.A.,., Nigeria, Suiza 2% de ausentismo laboral Estudios retrospectivos: edad de inicio 20 años, buscando trataniento a los 30 años Historia de trastorno depresivo mayor asociado: 65% (1 o más familiares de primer grado) 21

22 Riesgo genético Estudios en gemelos: alta heredabilidad de síntomas premenstruales 1000 gemelas 56% concordancia Sin influencia de factores ambientales Kendler, Karkowski, corey., Longitudinal population based twin study of retrospectively reported premenstrual syntoms and lifetime major depresion., A.J. Psychiatry

23 Riesgo genético Relación entre el polimorfismo del gen del transportador de serotonina y la severidad de los síntomas del TDPM. Patrón de heredabilidad distinto para cada tipo de síntomas 23

24 Predictores demográficos A menor edad, mayor severidad de los síntomas A mayor nivel educacional mayor sintomatología 24

25 Etiología La ciclicidad del trastorno lleva a la hipótesis de la disfunción hormonal como causa primaria. Etiología determinada por variables biológicas, psicológicas y socioculturales 25

26 Fisiología 26

27 Fisiología 27

28 Hormonas La relación hormonas/tdpm no es lineal Mujeres con TDPM no muestran alteraciones en niveles basales de hormonas ováricas. Supresión de ciclo menstrual farmacológica o quirúrgica elimina los síntomas del trastorno 28

29 Hormonas Teoría más antigua Déficit de progesterona Al comparar niveles de progesterona en mujeres asintomáticas con TDPM no se han demostrado diferencias significativas Dificultad: secreción pulsátil y rápida metabolización Al administrar antagonistas de progesterona en la mitad de la fase lútea, continuando el desarrollo de los síntomas 29

30 Hormonas Hipótesis: Mujeres vulnerables a los cambios hormonales fisiológicos. En un estudio, mujeres con TDPM desarrollaron síntomas depresivos al administrar niveles fisiológicos de estrógenos y progesterona, no así mujeres sin síntomas perimenstruales Schmidt, Nieman et al., diferential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N.Engl.J.Med.,.,

31 Hormonas Rol de allopregnenolona (metabolito activo de progesterona) Bajos niveles plasmáticos se correlacionan con síntomas depresivos durante la fase lútea. Cambios en este metabolito se asocian a una mejor respuesta al tratamiento farmacológico del TDPM. Los niveles perisféricos no son indicadores confiables de función central. 31

32 Hormonas El sitio de acción de alopregnenolona sería el receptor de GABAa Mujeres con TDPM tienen niveles de GABA corticales más bajos que controles sanos durante la fase folicular Mayor sensibilidad a efecto ansiogénico de antagonista de BDZ flumazenil Menor respuesta a ansiolíticos 32

33 ACETATE HMG CoA reductase CHOLESTEROL P450scc (-) PREGNENOLONE 3ß-HSD PROGESTERONE 5a-reductase ALLOPREGNANOLONE (+) GABA receptor 33

34 Hormonas Andrógenos Irritabilidad como síntoma prominente Niveles aumentados de testosterona en mujeres con irritabilidad premenstrual severa Eriksson, Nyberg, Backstrom., Patients with premenstrual syndrome have reduced sensivity to midazolam compared to control subjects.,.,neuropsychopharmacology 1997 Se ha descrito buena respuesta a tratamiento con antiandrógenos 34

35 Hormonas Se ha estudiado a demás el rol de: Hormonas tiroídeas, cortisol,, prolactina, endorfinas y aldosterona Sin resultados concluyentes Manipulación endocrina del ciclo menstrual produce cambios en el humor en muchas, pero no en todas las mujeres con TDPM/SDPM 35

36 Serotonina Se ha demostrado el rol de la serotonina en la fisiopatología del TDPM. Bajos niveles sanguíneos de serotonina Menor recaptación de serotonina plaquetaria Marcadores con agentes seroroninérgicos (L- triptófano, fenfluramina y buspirona): disfunción serotoninérgica en mujeres con TDPM ISRS mejoran rápidamente los síntomas Solo 60% responde a ISRS 36

37 Péptidos opioides endógenos Síndrome gatillado por disminución de B- endorfinas y encefalinas Progesterona regula el catabolismo de encefalinas Concentraciones de B-endorfinas B fluctúan durante el ciclo menstrual con peak de secreción durante la ovulación y caída durante la fase lútea Secreción de GnRh es regulado por opioides endógenos 37

38 Péptidos opioides endógenos GnRH regula la secreción pulsátil de LH Diferencia en la frecuencia de pulsos de LH en mujeres asintomáticas comparadas con quienes desarrollan TDPM 38

39 Factores socioculturales Al comparar mujeres de U.S.A.. con mujeres de Bahrein e Italia. Sudoración, mastalgia,, irritabilidad, cambios de humor y fatiga fueron reportados en todas las culturas 39

40 Factores socioculturales Mujeres estadounidenses Significativamente mayor prevalencia de irritabilidad y cambios de ánimo Consistente con otros estudios Mayor relevancia de síntomas somáticos que afectivos en mujeres fuera de los Estados Unidos 40

41 Factores socioculturales La cultura puede determinar la relevancia otorgada a los síntomas por las mujeres. Se ha sugerido el SDPM como un síndrome asociado a la cultura occidental, donde la mayoría de las mujeres tiene expectaciones negativas acerca de la manstruación 41

42 Factores socioculturales En la cultura occidental se ha perpetuado la idea de asociar con inestabilidad afectiva a la menstruación Las mujeres darían una connotación negativa a los cambios fisiológicos experimentados durante la manstruación 42

43 Factores socioculturales Mujeres que vieron un video que describía los síntomas negativos del SDPM, describieron posteriormente síntomas más severos que el grupo que observó un video neutral 43

44 Factores socioculturales Experiencias recientes, muestran que al resignificar la menstruación puedieran disminuir los síntomas del TDPM 44

45 Estresores Asociación entre SDPM/TDPM y eventos vitales, especialmente dificultades día a día. Forma aprendida de las mujeres para expresar frustración Frustración con el conflicto entre rol social productivo y reproductivo 45

46 Mujeres con mayor sintomatología alta puntuación en MMPI enla identificación con el rol social femenino tradicional Este estudio estaría sesgado, puesto que incluyó mujeres con altos niveles de estudios y años de trabajo fuera de casa 46

47 Abuso sexual En mujeres que buscan tratamiento para SDPM, un 40% refiere haber sido abusada (12%pobl gral.) Teniendo el abuso una repercusión conocida a nivel psicológico y biológico en la respuesta al estrés 47

48 Hay evidencia consistente de la influencia biológica y cultural en el desarrollo del trastorno disfórico premenstrual. Dificultad al generalizar datos de sindrome disfórico premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 48

49 Diagnóstico diferencial Exacerbación premenstrual de trastornos mentales Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Ansiedad generalizada TOC Trastornos somatomorfos Bulimia nerviosa Trastornos de personalidad Si bien hay agravación de síntomas, estos persisten durante todo el mes 49

50 Diagnóstico diferencial Enfermedad médica: Comicialidad Endocrinopatías Lupus eritematoso sistémico Endometriosis Adenomiosis Procesos inflamatorios pelvianos Infecciones ginecológicas 50

51 Curso y pronóstico Severidad disminuye en el tiempo Menor pariedad y menor uso de anticonceptivos orales aumenta la intensidad de los síntomas Asociación con trastorno depresivo mayor 51

52 Tratamiento Manejo escalonado acorde a la gravedad de los síntomas Estilo de vida saludable Suplementos dietéticos Psicoterapia Fármacos 52

53 Tratamiento Estilo de vida saludable Ejercicio regular, reducción del peso corporal Cambios en la dieta: Reducir o eliminar ingesta de comidas saladas, azúcar, cafeína, carnes rojas y alcohol Aumentar el consumo de frutas, verduras y agua Regularizar ritmo sueño/vigilia Evitar en la medida de lo posible situaciones estresantes en periodo perimenstrual 53

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55 Tratamiento Suplementos dietéticos Calcio: mg /día reducen síntomas del SDPM Vitamina B6 >100mg/día leve mejoría de síntomas Vitamina E: 600 UI/día Magnesio: 200 a 400 mg/día 55

56 Tratamiento Psicoterapia Cognitivo-conductual, eficacia similar a 20 mg de fluoxetina Respuesta más rápida a fluoxetina, pero más sostenida con psicoterapia Terapia de relajación y técnicas de manejo del estrés 56

57 Tratamiento farmacológico ISRS Fluoxetina, fue el primero en ser aprobado por la FDA para este trastorno Buenos resultados con: paroxetina, citalopram, sertralina Venlafaxina Uso contínuo Uso durante la fase lútea Uso contínuo Menos efectivos: Bupropión No efectivo: fluvoxamina 57

58 Tratamiento farmacológico Progesterona y progestágenos sintéticos Estudios tanto con progesterona natural como con medroxiprogesterona no muestran superioridad al placebo, salvo casos con síntomas leves. Estrógenos Resultados positivos 58

59 Tratamiento farmacológico Anticonceptivos orales Muy efectivos en síntomas físicos, aliviando tensión mamaria, dolor y edema, no siendo el efecto tan categórico en irritabilidad Danazol Mejor respuesta con trifásicos que monofásicos Agonista androgénico parcial sintético Induce anovulación Respuesta favorable aliviando síntomas físicos y del ánimio Efectos colaterales importantes 59

60 Tratamiento farmacológico GnRH agonistas Induce anovulación Oforectomía médica Mejoría de síntomas depresivos 60

61 Tratamiento farmacológico Diuréticos Espironolactona: : Efecto antiandrogénico Útil en síntomas somáticos Acido mefenámico: Alivio del dolor Pacientes bipolares en tratamiento con litio no mejoran síntomas TDPM 61

62 Tratamiento farmacológico Benzodiacepinas: Clonazepam 0.25 a 1.0 mg/día Alprazolam: 0.5 a 1.5 mg /día Durante la fase lútea Sólo en TDPM puro ( no en exacerbación de trastorno psiquiátrico de base) 62

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64 Conclusiones Reconocer la importancia de este trastorno. Alta prevalencia Etiología aun incierta. Tratamiento adecuado mejora calidad de vida de la mujer. 64