Citogenética EL CARIOTIPO NORMAL

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1 Servicio de Genética. Centro de Diagnóstico Biomédico. Hospital Clínic. Barcelona. EL CARIOTIPO NORMAL Los cromosomas son cuerpos observables al microscopio óptico durante la división celular. Constituidos por ADN empaquetado y proteínas, contienen el material genético presente en todas las células nucleadas del organismo. Solamente aparecen en el núcleo celular durante la división de la célula, en el estadio llamado de metafase, como resultado de la condensación del material que forma el núcleo celular, la cromatina. En el cromosoma metafásico pueden distinguirse dos cromátides hermanas idénticas unidas por el centrómero o constricción primaria (fig. 1). El centrómero está formado por ADN muy repetitivo y divide el cromosoma en dos brazos: el corto (p) y el largo (q). Según la posición del centrómero, los cromosomas se clasifican en metacéntricos, submetacéntricos y acrocéntricos. Los cromosomas acrocéntricos pueden presentar en el brazo corto unas estructuras de longitud polimórfica, los satélites, que corresponden a regiones organizadoras del nucléolo (NOR). Los telómeros o extremos de los cromosomas también están formados por secuencias repetitivas y desempeñan un papel importante en el envejecimiento celular. El cariotipo es la disposición ordenada de todos los cromosomas de una célula, clasificados según su tamaño. En la especie humana, el cariotipo normal consta de 46 cromosomas, distribuidos en 22 pares de autosomas (1 a 22) y un par de cromosomas sexuales (XX en la mujer, XY en el varón). En cada individuo, uno de los cromosomas de cada par procede del padre y otro de la madre. En un principio, los 46 cromosomas se ordenaron en 7 grupos (A a G), puesto que los cromosomas de tamaño y forma similar no se podían distinguir entre sí. El estudio del cariotipo se limitaba inicialmente a detectar anomalías cromosómicas numéricas o bien alteraciones estructurales grandes, visibles al microscopio óptico. A partir de los años setenta, el desarrollo de las técnicas de bandeo cromosómico permitió el reconocimiento individual de cada cromosoma y el estudio detallado de su estructura, posibilitando la detección de anomalías estructurales más sutiles. La tinción con bandas G es la utilizada en el estudio citogenético de rutina, y otros tipos de bandas (C, NOR, Q) se reservan para estudios más específicos (centrómeros, satélites, heterocromatina). La fórmula cromosómica es una nomenclatura utilizada para describir el cariotipo de un individuo, que indica el número de cromosomas presentes en la célula, el complemento sexual (XX o XY) y la descripción de la anomalía en su caso. Las normas internacionales de nomenclatura cromosómica se describen en el ISCN ALTERACIONES DEL CARIOTIPO El cariotipo de un individuo puede estudiarse a partir de células en división, por lo cual es necesario establecer un cultivo celular. Por su facilidad de obtención y cultivo, la sangre periférica se utili- Figura 1 Metafase Núcleo Cariotipo Célula Brazo corto (p) Centrómetro Cromátides Brazo largo (q) Telómero Cromosoma Obtención del cariotipo a partir de una célula en división. En el panel superior (derecha) se indica la nomenclatura de las distintas regiones cromosómicas. za generalmente para la obtención de preparaciones cromosómicas, aunque el análisis citogenético se puede realizar a partir de cualquier tipo celular que contenga núcleo, dependiendo del tipo de estudio que interese: células fetales del líquido amniótico, vellosidades coriales, médula ósea, tejidos, etc. La incidencia total de anomalías cromosómicas en los recién nacidos vivos es de 6/1.000 (tabla I) 2. Las alteraciones del cariotipo pueden ser debidas a una variación en el número normal de cromosomas o a cambios en su estructura. Si la alteración implica un exceso o un defecto de material genético se denomina desequilibrada, y produce malformaciones congénitas, frecuentemente

2 TABLA I Alteraciones cromosómicas más frecuentes Fórmula Frecuencia cromosómica en recién nacidos Alteraciones numéricas Síndrome de Down (trisomía 21) 47,XY,+21 1/700 Síndrome de Edwards (trisomía 18) 47,XX,+18 1/3.000 Síndrome de Patau (trisomía 13) 47,XY,+13 1/5.000 Síndrome de Klinefelter 47,XXY 1/1.000 varones Doble Y 47,XYY 1/1.000 varones Triple X 47,XXX 1/1.000 mujeres Síndrome de Turner 45,X 1/ mujeres Alteraciones estructurales Traslocaciones equilibradas 1/500 Traslocaciones desequilibradas 1/2000 Inversiones pericéntricas 1/100 Incidencia total de alteraciones cromosómicas en recién nacidos vivos 6/1.000 acompañadas de retraso mental. Una alteración equilibrada no produce, en principio, enfermedad en el individuo portador, aunque sí hay riesgo para su descendencia. Dentro de las alteraciones numéricas, podemos distinguir entre las aneuploidías, cuando sobra o falta uno o más cromosomas, y las euploidías o variaciones en el número de juegos completos de 23 cromosomas. Ejemplos: 47,XY,+21 (un cromosoma 21 en exceso o trisomía 21); 45,X (falta un cromosoma del par sexual, monosomía X); 69,XXY (triploidía). En ocasiones, se detecta la presencia de un fragmento o marcador cromosómico extra, de origen desconocido. Las anomalías cromosómicas estructurales son variadas y pueden llegar a ser muy complejas, precisando en ocasiones de técnicas específicas para ser caracterizadas. Las más frecuentes son las traslocaciones (intercambio de fragmentos entre distintos cromosomas), en especial las llamadas robertsonianas, que consisten en la fusión céntrica de dos cromosomas acrocéntricos. En las deleciones falta un fragmento de cromosoma, mientras que en las duplicaciones se detecta un fragmento repetido. Las inversiones suponen la rotura de un fragmento que gira 180º y vuelve a unirse al cromosoma en orientación invertida, y se denominan pericéntricas o paracéntricas según el fragmento contenga o no el centrómero. Un isocromosoma es un cromosoma anómalo, compuesto solamente de dos brazos cortos o de dos brazos largos. Un cromosoma dicéntrico contiene dos centrómeros. El anillo cromosómico se produce por rotura y pérdida de los extremos de un cromosoma, seguido de la unión de los extremos que han quedado libres 3. Los mosaicos presentan dos o más líneas celulares con distinta dotación cromosómica, todas ellas procedentes de un mismo zigoto. Con cierta frecuencia se puede encontrar una línea celular anómala combinada con otra de cariotipo normal. Ejemplos: 47,XY,+21/46,XY; 45,X/46,XY. En las quimeras, en cambio, las distintas líneas celulares en el individuo derivan de zigotos iniciales diferentes. Polimorfismos Otras variaciones del cariotipo constituyen rasgos polimórficos no patológicos presentes en la población normal. Los más frecuentes son la inversión de los cromosomas 9 y 16 inv(9), inv(16), así como variaciones en la longitud de la heterocromatina del cromosoma Y (Yqh+, Yqh ). ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS EN INDIVIDUOS INFÉRTILES La formación de gametos haploides (n cromosomas) en un individuo diploide (2n cromosomas) implica una reducción del número cromosómico a la mitad. Este proceso tiene lugar a través de la meiosis, que a partir de una célula somática con 46 cromosomas da lugar a dos gametos de 23 cromosomas, uno solo de cada par. En un individuo portador de una anomalía cromosómica, el apareamiento entre cromosomas homólogos que tiene lugar normalmente durante la meiosis no puede producirse correctamente, con lo cual al dividirse la célula para producir los gametos es probable que los cromosomas no se separen bien (segregación anómala). El fallo en el proceso de disyunción cromosómica conlleva la formación de gametos desequilibrados, con exceso o con defecto de material genético, y que son incapaces o poco capaces de producir un embrión viable 4. Aproximadamente un 10% de las parejas presentan infertilidad. En estos casos, es aconsejable realizar el estudio cromosómico de la pareja para descartar posibles alteraciones cromosómicas que interfieran en la reproducción. Las principales anomalías cromosómicas presentes en individuos infértiles son: Translocaciones equilibradas. El individuo presenta un intercambio de dos fragmentos cromosómicos, sin pérdida ni ganancia de material genético. Translocaciones robertsonianas. Es un tipo especial de traslocación, frecuente en individuos infértiles, en la cual dos cromosomas acrocéntricos están unidos por el centrómero, impidiendo su segregación a gametos distintos durante la meiosis. Los gametos resultantes son disómicos o nulisómicos con respecto a los cromosomas implicados en la translocación, dando lugar a zigotos trisómicos o monosómicos. Es especialmente frecuente la translocación robertsoniana entre los cromosomas 13 y 14 (fig. 2D). Alteraciones en el número de cromosomas sexuales. Es relativamente frecuente la alteración conocida como síndrome de Klinefelter, en la cual el individuo infértil presenta dos cromosomas X y un cromosoma Y (47,XXY) (fig. 2A). La presencia de dos cromosomas X produce atrofia testicular en estos individuos, y la espermatogénesis no tiene lugar. En el síndrome de Turner (45,X) (fig. 2B), la ausencia de uno de los cromosomas sexuales produce disgenesia ovárica. También existen individuos mosaico, con una línea celular normal y otra anómala. Microdeleciones en el brazo largo del cromosoma Y. Son deleciones submicroscópicas que incluyen genes implicados en la espermatogénesis masculina. Aunque en algunos casos las deleciones son visibles al microscopio óptico, la mayoría sólo pueden detectarse a través del estudio molecular 5. Otra alteración detectada en individuos azoospérmicos, aunque menos frecuente, consiste en la translocación del gen SRY, determinante sexual masculino específico del cromosoma Y, al cromosoma X. El resultado es un individuo de sexo masculino y cariotipo 46,XX incapaz de producir gametos 6. EL CARIOTIPO EN EL DIAGNÓSTICO PRENATAL En determinadas situaciones puede estar indicada la obtención del cariotipo fetal durante la gestación (tabla II). Existen en la actualidad diversas técnicas para el diagnóstico prenatal citogenético. La biopsia corial se realiza en el primer trimestre de la gestación (preferentemente entre las semanas 10 y 13) y consiste en la extracción de una muestra de vellosidades coriales. El cariotipo puede obtenerse en pocos días si se aprovechan las células trofoblásticas que presentan una gran actividad mitótica espontánea (método directo) o más tarde si se cultivan las células del interior de las vellosidades (método de cultivo largo). El inconveniente principal es la existencia de mosaicos confinados a la placenta (1-1,5%), que obli-

3 Figura 2 Anomalías cromosómicas detectadas en células procedentes de sangre periférica (A, B), líquido amniótico (C), y vellosidades coriales (D). A: síndrome de Klinefelter (47,XXY); B: síndrome de Turner (45,X); C: síndrome de Down o trisomía 21 (47,XX,+21); D: traslocación robertsoniana 13;14 (45, XY, t(13;14)(q10;q10)). TABLA II Indicaciones para diagnóstico prenatal citogenético Edad materna superior a 37 años Cribado bioquímico en suero materno positivo Marcadores ecográficos de aneuploidía Anomalías de la morfología fetal Aneuploidía en gestación previa Progenitor portador de anomalía cromosómica gan en determinados casos a comprobar el cariotipo de las vellosidades en otros tejidos fetales, pero permiten el estudio de una patología como la disomía uniparental (véase más adelante) y el diagnóstico de una posible causa de problemas perinatales como el retraso de crecimiento intrauterino. Las muestras de vellosidades son el material más adecuado para los estudios moleculares prenatales. La amniocentesis se realiza generalmente en el segundo trimestre de gestación (preferentemente a las semanas) y consiste en la obtención, por punción transabdominal, de una muestra de líquido amniótico; las células presentes en el líquido deben ser cultivadas hasta obtener el crecimiento necesario para la realización del cariotipo. El inconveniente principal es el tiempo de cultivo requerido, que puede oscilar entre 10 días y 3 semanas, dependiendo de la viabilidad de los tipos celulares contenidos en cada muestra. El líquido sobrenadante puede ser utilizado para estudios bioquímicos como el análisis de la alfafetoproteína y la acetilcolinesterasa para el diagnóstico prenatal de defectos abiertos del tubo neural. La cordocentesis se puede realizar a partir de las 20 semanas de gestación y consiste en la obtención de una muestra de sangre fetal por punción del cordón umbilical. El cariotipo se obtiene a partir de un cultivo semejante a los de sangre periférica 7. El cariotipo fetal también puede obtenerse mediante otras técnicas muy especializadas, como la biopsia de tejidos fetales o la punción para obtener líquidos biológicos fetales como orina o exudados 8. En la gran mayoría de los casos el cariotipo prenatal obtenido es normal. Las anomalías cromosómicas más frecuentes son el síndrome de Down, las trisomías 18 y 13 y las aneuploidías sexuales, y están relacionadas con la indicación del procedimiento (edad materna avanzada, cribado positivo, anomalías de la morfología fetal). Cuando la indicación del estudio es la presencia en un progenitor de una alteración cromosómica estructural equilibrada, el feto puede presentar el cariotipo normal, la misma alteración equilibrada o con desequilibrio (aumento o pérdida de material genético), en cuyo caso comportará alteraciones fenotípicas. La disomía uniparental consiste en la presencia de dos cromosomas homólogos procedentes sólo de un progenitor y la ausencia del cromosoma correspondiente del otro progenitor 9. Para algunos cromosomas humanos, como el 7, 11, 14 y 15, es necesaria la contribución paterna y materna para el correcto funcionamiento de alguno de sus genes; la disomía uniparental de estos cromosomas es una causa establecida de enfermedad como los síndromes de Beckwith-Wiedermann, Prader-Willi y Angelman. Se ha demostrado que con cierta frecuencia un zigoto inicialmente trisómico puede mantener la trisomía en el tejido placentario pero perder el tercer cromosoma en la línea celular que conduce al feto, con lo cual un diagnóstico prenatal en biopsia corial puede presentar una trisomía y el feto presentar un cariotipo normal, pero con riesgo de presentar una disomía uniparental para el cromosoma inicialmente trisómico 10,11.

4 TABLA III Neoplasias hematológicas, alteraciones cromosómicas asociadas, genes implicados y valor pronóstico de las anomalías cromosómicas Neoplasia hematológica Anomalías cromosómicas (%) Anomalías cromosómicas Genes Pronóstico MIELOIDE Síndromes mielodisplásicos (SMD) 20-60% del(5q), Y,del(20q), Bueno +8,+11,del(11q),i(17q), Intermedio 7,del(7),inv/t(3q),complejos Malo Síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) 1q,del(5q),7,+8,+9,t(9;22)(q34;q11) del(13q),i(17q),del(20q) Leucemia mieloide crónica (LMC) t(9;22)(q34;q11) ABL;BCR Leucemia mieloide aguda (LMA) 60-80% M2 t(8;21)(q22:q22) ETO; AML 1 Bueno M3 t(15;17)(q22;q11) PML;RARA Bueno M4 inv(16)(p13q22) MYH11;CBFB Bueno M5 t(9;11)(p21;q23) AF9;MLL Intermedio LINFOIDE Leucemia linfoblástica aguda (LLA) 60-90% L1-L2 (B prematura) t(4;11)(q12;q23) AF4;MLL Malo t(9;22)(q34;q11)ph+ ABL; BCR Malo L1-L2 (LLA común) hiperploidia, casi haploide, del(6) (q14q27),del(12p) L1-L2 (pre-b) t(1;19)(q23;p13) PBX1;E2A Malo t(1;11)(p32;q23) AF1P;MLL Intermedio L3 (B) t(8;14)(q24;q32) MYC;IGH Malo t(2;8)(p12;q24) IGK;MYC t(8;22)(q24;q11) MYC; IGL t(9;22)(q34;q11)ph+ ABL;BCR Malo L1-L2 (T prematura) del(9)(p21) (T común) t(10;14)(q24;q11) HOX11;TCRD Malo t(11;14)(p13;q11) RBTN2;TCRD Malo (T) t(8;14)(q24;q11) MYC;TCRA/TCRD Síndromes linfoproliferativos crónicos (SLPC) Línea B reorganizaciones 14q32 (14q+) IGH Leucemia linfocítica crónica (B-LLC) % +12,14q+,del/t(13q),del(6q) Otras 14q+,del(6q), reorganizaciones I Línea T reorganizaciones 14q11 TCR Leucemia linfocítica crónica (T-LLC) inv(14)(q11q32), IGH;TCR t(14,14)(q11;q32) del/t(14)(q11) Otras del(6q),del/t(7q3436),del/t(2p) LINFOMAS Linfoma no hodgkiniano (B-LNH) Linfoma de Burkitt t(2;8) (p12;q24) IGK;MYC t(8;14)(q24;q32) MYC;IGH t(8;22)(q24;q11) MYC;IGL Linfoma folicular t(14;18)(q32;q21) IGH;BCL-2 Bueno Linfoma de células del manto t(11;14)(q13;q32) BCL-1;IGH Linfoma difuso de células grandes t(3;14)(q27;q32) BCL-6;IGH Linfoma anaplásico de células grandes t(2;5)(p23;q35) ALK;NPM Linfoma de Hodgkin reorganización: 1pq,3q,del(6q), 7q,12p,13q,14q32 ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS ASOCIADAS A NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS Las neoplasias hematológicas presentan en su mayoría anomalías cromosómicas clonales, específicas en algunos casos, de un tipo concreto de neoplasia. La mejora de las técnicas citogenéticas, que ha permitido la obtención de cromosomas bandeados de buena calidad, ha incrementado en los últimos años los estudios citogenéticos en neoplasias y, lo que es más importante, ha permitido la caracterización de anomalías cromosómicas concretas. Los registros de citogenética de los diferentes tipos de tumores son regularmente publicados en el Catalog of Chromosome Aberrations in Cancer, que en su quinta edición 12 describía las anomalías cromosómicas de más de neoplasias. Las neoplasias hematológicas engloban el 73% de todas las anomalías cromosómicas descritas. Los estudios citogenéticos son necesarios para establecer el diagnóstico y pronóstico de las hemopatías malignas, así como para realizar el seguimiento del paciente y valorar la eficacia del tratamiento 13. Las anomalías cromosómicas permiten en algunos casos localizar y caracterizar los posibles genes implicados en la patogenia de la enfermedad y desarrollar terapias específicas. Existen principalmente dos clases de genes implicados en el cáncer: los oncogenes y los genes supresores de tumores, ambos reconocidos como principales dianas patogénicas de las anomalías citogenéticas asociadas al cáncer. Se han descrito diferentes mecanismos para activar oncogenes e inactivar los genes supresores de tumores. Diferentes tipos de anomalías cromosómicas producen diferentes efectos génicos; así, una deleción parcial o total de un cromosoma puede producir la pérdida de genes supresores de tumores produciendo un efecto cancerígeno. La ganancia de material genético debido a duplicaciones o triplicaciones añadiría uno o más alelos de oncogenes activos que serían patogénicamente importantes en algunas neoplasias. Por último, anomalías cromosómicas, como traslocaciones, inserciones e inversiones, producirían una relocalización del material genético, pudiéndose destruir un gen, crearse un gen nuevo de fusión o bien interferir el control de regulación de genes determinados 14. En la tabla III se especifica el porcentaje de anomalías cromosómicas encontrados en cada tipo de hemopatía maligna, las anomalías cromosómicas más frecuentes, los genes implicados y el valor pronóstico de la alteración citogenética 15. CITOGENÉTICA MOLECULAR Actualmente, se utiliza esta terminología para englobar aquellas técnicas que combinan la biología molecular y la citogenética. Se

5 conocidas, como la t(9;22) o la inv(16), por su rapidez diagnóstica. El análisis puede realizarse tanto en metafase como en interfase (fig. 3). Las sondas de pintado (librerías de ADN que tiñen de manera más o menos uniforme un determinado cromosoma) se aplican para la identificación de desequilibrios cromosómicos de novo, cromosomas marcadores, reordenamientos crípticos 16 y reordenamientos complejos. Este tipo de sondas sólo puede ser analizada en metafase. La hibridación genómica comparada (CGH) permite la detección de pérdidas (deleciones) y/o ganancias (amplificaciones) de regiones cromosómicas, a partir de una muestra de ADN. Se basa en la hibridación competitiva entre el ADN problema y el ADN control, marcados diferencialmente, sobre una metafase control. La CGH es de gran utilidad en el estudio del cáncer, de anomalías cromosómicas desequilibradas en productos abortivos y en la identificación de cromosomas marcadores. Su gran ventaja radica en que el estudio puede realizarse a partir de una pequeña muestra de ADN y, a diferencia de la técnica de FISH, no precisa una sospecha previa de determinada alteración cromosómica. Por tanto, es una técnica idónea para aquellas muestras que presentan dificultades para la obtención de cromosomas. No obstante, presenta ciertas limitaciones respecto a la citogenética convencional, como la imposibilidad de detectar alteraciones cromosómicas estructurales o cambios presentes sólo en menos el 20% de las células. Precisa un sistema de análisis de imagen con un software específico. Figura 3 Marcaje de los cromosomas mediante sondas fluorescentes. Parte superior: síndrome de Williams (microdeleción de la región crítica en el cromosoma 7). Parte inferior: reordenamiento 9;22 (bcr/abl). basan en la unión específica de dos secuencias de ácidos nucleicos complementarias, la sonda marcada y la secuencia de ADN diana a la que va dirigida, en preparaciones cromosómicas. La hibridación in situ fluorescente (FISH) utiliza sondas con un marcado fluorescente que se aplican a una preparación cromosómica problema. Para aplicar esta técnica se precisa de una sospecha de alteración cromosómica que nos permita realizar la elección de la sonda, y sólo se descartan aquellas alteraciones para las que se ha aplicado la sonda. Las sondas centroméricas (secuencias de ADN satélite de los centrómeros cromosómicos) permiten la detección de aneuploidías en interfase, por lo cual son idóneas en muestras sin cultivar o con bajo índice mitótico, y la identificación de cromosomas marcadores. Las sondas de secuencia única (específicas del locus) evidencian microdeleciones cromosómicas que escapan a la citogenética convencional. Es la técnica de elección para el diagnóstico de síndromes microdelecionales (Williams, Di George) y de traslocaciones o inversiones Bibliografía 1. Mitelman F, editor. ISCN (1995). An international system for human cytogenetic nomenclature. Karger Publishers, Connor JM, Ferguson-Smith MA. Essential medical genetics (2. a ed.)- Blackwell Scientific Publications, Digamber S, Borgaonkar. Chromosomal variation in man. A catalog of chromosomal variants and anomalies (7. a ed.). Nueva York: Wiley-Liss, Inc., Gardener RJM, Sutherland GR. Chromosome abnormalities and genetic counseling. Nueva York, Oxford: Oxford University Press, Oliva R, Margarit E, Ballescà JL, Carrió A, Sánchez A, Milà M et al. Prevalence of Y chromosome microdeletions in oligospermic and azoospermic candidates for intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1998; 70: Margarit E, Soler A, Carrió A, Oliva R, Costa D, Vendrell T et al. Molecular, cytogenetic and clinical characterisation of six XX males including one prenatal diagnosis. J Med Genet 1998; 35: Costa D, Borrell A, Soler A, Carrió A, Margarit E, Ballesta F et al. Cytogenetic studies in fetal blood. Fetal Diag Ther 1998; 13: Costa D, Borrell A, Margarit E, Carrió A, Soler A, Balmes I et al. Rapid fetal karyotype from cystic hygroma and pleural effusion. Prenatal Diag 1995; 15: Soler A. Disomía uniparental. Progr Diag Prenatal 1998; 10: Soler A, Margarit E, Carrió A, Costa D, Queralt R, Ballesta F. Trisomy/tetrasomy 21 in CVS. Interpretation of cytogenetic discrepancies between placental and fetal complements. J Med Genet 1999; 36: Soler A, Margarit E, Queralt R, Carrió A, Costa D, Ballesta F. Paternal isodisomy 13 in a normal newborn after trisomy rescue evidenced by prenatal diagnosis. Am J Med Genet 2000; 95: Mitelman F. Catalog of chromosome aberrations in cancer (5. a ed.). Nueva York: Wiley-Liss, Farreras, Rozman. Medicina interna (Vol II). Hematologia (13. a ed.). Madrid: Harcourt Brace, Heim S, Mitelman F. Cancer cytogenetics. Chromosomal and molecular genetic aberrations of tumor cells (2. a ed.). Nueva York: Wiley-Liss, Rooney DE, Czepulkowski BH. Human cytogenetics. A practical approach (Vol II). Malignancy and acquired abnormalities (2. a ed.). Oxford: Oxford University Press, Margarit E, Coll MD, Oliva R, Gómez D, Soler A, Ballesta F. The SRY gene transferred to the long arm of the X chromosome in a Y-positive XX true hermaphrodite. Am J Med Genet 2000; 90: