UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA INCIDENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES PUÉRPERAS QUE INGRESARON CON VALORES DE HEMOGLOBINA DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES, AL HOSPITAL BÁSICO MACHACHI EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE OCTUBRE 2012 A MARZO Trabajo de investigación previo a la obtención del Título de Obstetriz AUTORA ANDREA KAROLINA CÁRDENAS GARCÍA TUTORA OBST. MARCIA JUNÁN MENDOZA VÉLEZ QUITO, ABRIL 2014

2 DEDICATORIA Todo sacrificio tiene su recompensa, una meta planteada ahora se encuentra cumplida, a pesar de haberme encontrado lejos de mi familia, se refleja con satisfacción y felicidad el esfuerzo de días y noches largas de estudio. Dedico las páginas de mi tesis primeramente a Dios por darme salud, vida y la vocación de servir y ayudar al prójimo. A mis queridos padres por su amor y apoyo a pesar de la distancia, quienes gracias a su sacrificio y dedicación me motivaron a seguir adelante y jamás me abandonaron en este que fue un largo camino. A mis hermanos por su cariño y palabras de aliento para no rendirme. A mi esposo César por ser incondicional en esta etapa importante de mi formación profesional y el compañero en mi vida personal. Al ser maravilloso que Dios me dio, mi hija adorada Valeria, quien es y será la luz en mi camino. ii

3 AGRADECIMIENTO Quiero expresar mi agradecimiento a quienes colaboraron de manera desinteresada en la culminación de la presente tesis: Agradezco a Dios, por protegerme, bendecirme y darme fuerzas para superar obstáculos y dificultades a lo largo de mi vida. A mis padres y hermanos por creer y confiar siempre en mí. A mi esposo César y a mi hija Valeria quienes estuvieron durante todo este arduo camino compartiendo conmigo alegrías y tristezas. A la Carrera de Obstetricia Juana Miranda de la Universidad Central del Ecuador, la misma que en este andar por la vida me acogió y conjuntamente con mis maestros me proporcionó los conocimientos y experiencias para poder aplicarlos tanto en este trabajo como en mi vida profesional y de manera especial a nuestra Directora Obstetriz Ximena Cevallos, y a nuestras docentes Obstetriz Cecilia Tapia y Obstetriz Marcia Mendoza por su ayuda incondicional para el desarrollo de la presente tesis. Mi profundo agradecimiento a los diferentes hospitales, unidades de salud y a mis tutores quienes reforzaron mis conocimientos. iii

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7 ÍNDICE DE CONTENIDOS... Pág. Portada Dedicatoria... ii Agradecimiento... iii Informe de autorización del autor... iv Informe de aprobación del tutor... v Informe de aprobación del jurado... vi Índice de contenidos... vii Índice de anexos... viii Índice de tablas... ix Índice de gráficos... x Resumen... xi Abstrac... xii Introducción CAPÍTULO I Planteamiento del problema Formulación del problema... 5 Objetivos... 6 Justificación CAPÍTULO II Marco teórico CAPÍTULO III Hipótesis Identificación de variables Operacionalización de variables CAPÍTULO IV Metodología Tipo y diseño de investigación Criterios de inclusión y exclusión Población de estudio y muestra Técnica e Instrumento de recolección de datos vii

8 CAPÍTULO V Aspectos administrativos CAPÍTULO VI Análisis estadísticos e Interpretación de datos CAPÍTULO VII Conclusiones Recomendaciones Bibliografía ÍNDICE DE ANEXOS... Pág. Anexos Formulario de recolección de datos Cronograma de actividades Autorizacion de la Unidad de Salud viii

9 ÍNDICE DE TABLAS... Pág. Tabla Nº 1.- Incidencia de anemia posparto Tabla Nº 2.- Rangos de edad de las pacientes que presentaron anemia posparto Tabla Nº 3.- Nivel socio-económico de las pacientes que presentaron anemia posparto Tabla Nº 4.- Estado civil de las pacientes que presentaron anemia posparto Tabla Nº 5.- Número total de gestas de las usuarias que presentaron anemia posparto Tabla Nº 6.- Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron anemia posparto Tabla Nº 7.- Valor de la hemoglobina al ingreso a la Unidad de Salud de las pacientes que presentaron anemia posparto Tabla Nº 8.- Valor de la hemoglobina al egreso de la Unidad de Salud de las pacientes que presentaron anemia posparto Tabla Nº 9.- Aplicación del manejo activo de la tercera etapa del parto a las pacientes que presentaron anemia posparto Tabla Nº 10.- Parámetros del manejo activo de la tercera etapa del parto aplicados a las pacientes que presentaron anemia posparto Tabla Nº 11.- Cantidad de sangrado posparto de las pacientes que presentaron anemia posparto Tabla Nº 12.- Causas de hemorragia posparto de las pacientes que presentaron anemia posparto ix

10 ÍNDICE DE GRÁFICOS... Pág. Gráfico Nº 1.- Incidencia de anemia posparto Gráfico Nº 2.- Rangos de edad de las pacientes que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 3.- Nivel socio-económico de las pacientes que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 4.- Estado civil de las pacientes que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 5.- Número total de gestas de las usuarias que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 6.- Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 7.- Valor de la hemoglobina al ingreso a la Unidad de Salud de las pacientes que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 8.- Valor de la hemoglobina al egreso de la Unidad de Salud de las pacientes que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 9.- Aplicación del manejo activo de la tercera etapa del parto a las pacientes que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 10.- Parámetros del manejo activo de la tercera etapa del parto aplicados a las pacientes que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 11.- Cantidad de sangrado posparto de las pacientes que presentaron anemia posparto Gráfico Nº 12.- Causas de hemorragia posparto de las pacientes que presentaron anemia posparto x

11 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA INCIDENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES PUÉRPERAS QUE INGRESARON CON VALORES DE HEMOGLOBINA DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES, AL HOSPITAL BÁSICO MACHACHI EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE OCTUBRE 2012 A MARZO AUTORA: ANDREA KAROLINA CÁRDENAS GARCÍA TUTORA: OBST. MARCIA JUNÁN MENDOZA VÉLEZ QUITO, ABRIL RESUMEN La anemia posparto, es un problema de Salud Pública, en los países en vías de desarrollo, condiciona un aumento de la morbilidad y es una de las causas principales de mortalidad materna. Este es un estudio descriptivo y retrospectivo que busca determinar la incidencia de anemia en las pacientes puérperas que fueron atendidas en el Hospital Básico Machachi en el período comprendido entre octubre 2012 a marzo El total de pacientes que se atendió el parto céfalo-vaginal fue de 346, de las cuales para la investigación se seleccionó 150 pacientes que cumplen con los criterios de inclusión. La incidencia de anemia posparto fue de 10,67% (16 pacientes). Los factores de riesgo encontrados: en un 37,50% (6) la edad (adolescentes y pacientes mayores de 35 años); en un 62,50% (10) la primiparidad y en un 37,50% (6) la multiparidad. Como factores predisponentes se establece que la anemia durante el puerperio inmediato se presentó por hemorragia postparto; causado en un 37,50% (6) por atonía-hipotonía uterina y en un 62,50% (10) por hemorragia postparto inmediato (retención de membranas y lesiones de partes blandas) PALABRAS CLAVES: ANEMIA POSPARTO, HEMORRAGIA POSPARTO, MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO. xi

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13 INTRODUCCIÓN Según la OMS, con base a una revisión de encuestas representativas, realizadas entre 1993 y el 2005, el 42% de mujeres embarazadas alrededor del mundo tienen anemia, asumiendo que el 60% se debía a deficiencia de hierro en zonas no maláricas y el 50% en zonas maláricas. En las mujeres embarazadas se asocia con el bajo peso al nacer y un incremento en la mortalidad perinatal. La deficiencia de hierro altera: la termorregulación, producción hormonal y el metabolismo. (Black, 2008). Las estimaciones más recientes de las Naciones Unidas sugieren que en 2005 murieron mujeres por causas relacionadas con el embarazo y el parto. La anemia por deficiencia de hierro en el embarazo se asocia a muertes por año, lo cual equivale a la quinta parte de muertes maternas totales. (Unicef, 2008). 1 La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada día mueren en todo el mundo 800 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En el 2010 murieron mujeres durante el embarazo y el parto o después de estos. (OMS, 2012). 2 El Instituto de Medición y Análisis de la Salud señala que la tasa de mortalidad materna en Ecuador, hace 20 años, fue de 181 fallecimientos por cada nacimientos. En el 2008 esa cifra se redujo a 77 fallecimientos. (UNFPA Ecuador, 2013). 1 Estado Mundial de la Infancia 2009, Salud materna y neonatal. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Diciembre Apertura: 10/01/2014. Disponible en: 2 Organización Mundial de la Salud. Mortalidad materna. Mayo Apertura: 10/01/2014. Disponible en: 1

14 El problema es mayor en el Ecuador, la anemia coexiste con otros trastornos agravantes como la desnutrición, las elevadas tasas de fecundidad, la maternidad en la adolescencia, las altas tasas de mortalidad materna, las pérdidas fetales, el bajo peso de los recién nacidos, los partos prematuros y las muertes perinatales. Más de mujeres y niñas mueren en todo el mundo cada año a causa de las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto. En el Ecuador aproximadamente entre 500 y 700 mujeres mueren cada año a causa de complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto. (2001). 3 La anemia posparto es un problema frecuente, especialmente entre las mujeres con un estatus socio-económico menos favorecido y condiciona un aumento de la morbilidad y es una de las causas principales de mortalidad materna. Un estudio realizado en los Estados Unidos las mujeres embarazadas dentro de un programa de salud pública para la protección de la mujer y de sus hijos, presentaron tasas de anemia en el posparto muy elevadas, a pesar del esfuerzo realizado. El 27% de toda la población de gestantes incluidas en el estudio presentó anemia en el posparto, ascendiendo esta cifra al 48% entre las mujeres negras no hispanas. El riesgo de presentar anemia durante este período fue significativamente superior en gestantes que ya habían presentado anemia durante el embarazo. El 49% de las que habían tenido anemia durante el tercer trimestre presentaban anemia posparto, en comparación con el 21% registrado entre las mujeres sin anemia previa. Una encuesta realizada en el año 2004 para la evaluación de impacto del Bono de Desarrollo Humano (cuya muestra es representativa en mujeres de las regiones Costa y Sierra), demuestra que 3 Herramienta para la incidencia política en la salud materna. Índice de esfuerzo de programa materno y neonatal. Ecuador. Apertura: 11/01/2014. Disponible en: 2

15 las mujeres gestantes presentan también porcentajes altos de anemia; Freire (1989) encontró un 60% en las mujeres que asistían a los controles prenatales en la Maternidad Isidro Ayora, mientras que Yépez halló anemia en el 46% de mujeres gestantes en el mismo hospital (MSP, 1995). El conjunto de datos del Bono de Desarrollo Humano, BDH, 2004 reporta el 44% de anemia en mujeres en edad fértil, con base en las normas ajustadas según la altura para los niveles de hemoglobina. 4 Sobre anemia existen estudios puntuales como el realizado en el año 2007, por la Fundación Ecuatoriana contra la Anemia, en el cual se encontró que de mujeres estudiadas entre los 15 y 49 años el 30,7% padecía anemia; y que de ellas tan sólo 13% habían recibido tratamiento para esta patología. Otro importante hallazgo del estudio refirió que 36,8% de 280 mujeres embarazadas sufría en el año 2007 de anemia y de ellas tan sólo 15,4% había recibido tratamiento. 4 Un estudio posterior realizado en el Hospital Municipal Materno-Infantil San José, del Sur de Quito, en el 2007, encontró que de 194 mujeres estudiadas el 33% presentó anemia durante su embarazo y se demostró que a medida que transcurre el tiempo de embarazo aumenta la incidencia de anemia. Así, mientras en el primer trimestre de embarazo se encontró una prevalencia de 16,6%, para el tercer trimestre la prevalencia se incrementó a 43,3%, las mismas que presentaron anemia posparto. 4 Fundación ecuatoriana contra la anemia. Con Nuestra Salud. Riesgos para los niños nacidos de madres anémicas. Vol. 1. Nº 4. Marzo Apertura: 10/09/2013. Disponible en: 3

16 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La anemia es un proceso de adaptación, presentándose comúnmente durante el embarazo por aumento de la volemia para compensar el riego sanguíneo materno y fetal llamada anemia fisiológica durante el embarazo. Además también puede presentarse por carencias alimenticias en especial de hierro, ácido fólico y vitamina B12 en la dieta. Mantener a la mujer gestante libre de anemia nos ayudará a controlar las posibles alteraciones que se pueden presentar durante el embarazo, parto y posparto, como son: parto pretérmino y/o el bajo peso al nacer, que podrían tener graves consecuencias en la salud del recién nacido. 5 Durante el puerperio, si no se produce un sangrado excesivo en el parto, la concentración de hemoglobina no desciende de forma apreciable con respecto a los valores que presentaba la mujer durante su gestación. La anemia en el posparto puede condicionar los síntomas clínicos característicos de esta complicación en mayor o menor grado, dependiendo de la gravedad. Esta dificulta la adaptación de la mujer al puerperio y se siente físicamente limitada para atender al recién nacido. La anemia del posparto influye, negativamente en el estado emocional de la madre y en su relación con el recién nacido. 5 Universidad San Francisco de Quito, Anemia en el Embarazo, Relación con Productos Prematuros y de Bajo Peso al Nacer. Quito, Diciembre de Apertura: 06/09/2013. Disponible en: 4

17 Es una necesidad imperante de todo el personal de salud poder ayudar a solucionar este problema, debido a que la anemia ha contribuido aproximadamente en el 20% de las muertes maternas que se ha producido en todo el mundo (1999). 3 Estos antecedentes son fundamentales para investigar la causa directa de la presencia de anemia en la mujer puérpera. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA De qué manera influyen las complicaciones que se presentan durante la tercera etapa del parto, el sangrado posparto, hipotonía-atonía uterina, trauma de partes blandas, en la presencia de anemia en las pacientes puérperas que fueron atendidas en el Hospital Básico Machachi en el período comprendido entre octubre 2012 a marzo 2013.? 5

18 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar la incidencia de anemia en las pacientes puérperas que fueron atendidas en el Hospital Básico Machachi en el período comprendido entre octubre 2012 a marzo OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar el porcentaje de mujeres que presentaron anemia en el posparto en el Hospital Básico Machachi. Identificar los factores predisponentes para la presencia de anemia en las pacientes en puerperio inmediato. Verificar si en el manejo activo del tercer período del parto, se cumple la norma y protocolo materno establecido por el Ministerio de Salud Pública en el Hospital Básico Machachi. 6

19 JUSTIFICACIÓN La anemia es una patología causada por una reducción del número de glóbulos rojos y la consecuente disminución de hemoglobina de por lo menos dos desviaciones estándar por debajo de los parámetros normales. Se ha establecido como normal, para el hombre, en la región sierra hemoglobina entre 13 y 18 g/dl, en la región costa entre 11.8 y 16 g/dl y en la región amazónica entre 12.6 y 16.8 g/dl y para una mujer: hemoglobina en la región sierra entre 12 y 16 g/dl, en la región costa entre 10.8 y 14.3 g/dl y en la región amazónica entre 11.6 y 15.6 g/dl. La Organización Mundial de la Salud considera que existe anemia en el embarazo y en el puerperio, cuando el valor de hemoglobina es inferior a 11 g/dl. El embarazo, y su situación nutricional, es uno de los períodos demandantes en la vida de una mujer, cuyo objetivo es lograr un crecimiento fetal normal. El volumen sanguíneo materno empieza a aumentar durante el primer trimestre; siendo este aumento mayor durante el segundo trimestre y mucho más lento durante el tercer trimestre, alcanzando una meseta durante las últimas semanas de gestación. Se ha demostrado que el volumen plasmático crece entre un 40 a 60% en una gestación normal. 5 La anemia posparto, es una complicación frecuente en todo el mundo, y en la mayoría de los casos se autoresuelve en la primera semana, esta es una complicación grave y en los países en vías de desarrollo y condiciona un aumento de la morbilidad y es una de las causas principales de mortalidad materna. La anemia posparto esta en relación con pérdidas hemáticas excesivas durante el alumbramiento, y se presenta con mayor frecuencia por los accidentes del parto. 7

20 En un estudio realizado en el Hospital Básico Machachi, se atendieron 598 partos de los cuales 61 partos presentaron atonía uterina lo que conllevó a una hemorragia posparto con una prevalencia del 10%. (2011). En el año 2011 se registraron durante el embarazo, parto y puerperio un total de 241 defunciones maternas, de este total 41 mujeres que corresponde al 17,01% fallecieron debido a la pérdida excesiva de sangre, conocida como hemorragia posparto. 6 (INEC 2011) En el año 2012 en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora se registraron pacientes que presentaron alguna causa de morbilidad según egresos en el embarazo, el parto y el puerperio, de las cuales casos corresponden a anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio. 7 Al existir un alto porcentaje de anemia posparto en el Ecuador, la presente investigación tiene como objetivo identificar casos de anemia en las pacientes puérperas que fueron atendidas en el Hospital Básico Machachi ubicado en el cantón Mejía de nuestro país, en el período comprendido octubre marzo Instituto Nacional de estadística y censos (INEC). Anuario de estadísticas vitales: Nacimientos y Defunciones. Apertura: 5/02/2013. Disponible en: 7 Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. Estadísticas. Apertura: 6/02/2014. Disponible en: 8

21 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO SANGRE, HEMOGLOBINA Y HIERRO 8,5 La sangre es un complejo polisistémico constituido por múltiples estructuras anatómicamente dispares con funciones diferenciables, como son: 1) el sistema eritrocítico, vector de gases (transporte de oxígeno y dióxido de carbono); 2) el sistema leucocitario destinado a las funciones de defensa (fagocitosis); 3) un sistema trombocítico que interviene en la coerción de las hemorragias (coagulación) y; 4) un sistema plasmático integrado por múltiples subelementos como: proteínas, lípidos, glúcidos, aniones y cationes, agua extracelular e intravascular que constituyen el fluido hemático a la vez transmisor de calor, vehículo de todas las materias nutritivas y reguladoras, y colector-transportador de las sustancias de desecho. Si bien la sangre tiene una estructura compleja, su constitución, relativamente constante incluye elementos sólidos (cuerpos celulares), sustancias líquidas (el plasma que contiene 90% de agua y constituye la mayor parte de agua extracelular del organismo humano más los productos minerales u orgánicos disueltos en él) y elementos gaseosos: transportados por hematíes y plasma. 8 Michael, W. Hierro, Hem y metabolismo de las porfirinas. Apertura: 10/09/2013. Disponible en: 5 Ibid 9

22 Hemoglobina La hemoglobina es la proteína predominante en los glóbulos rojos, químicamente es un cromoprotído hémico de kD, está formada por un grupo pigmentario llamado hemo, y por una proteína simple llamada globina. La globina constituye el 96% de la hemoglobina, y el Hem el 4%, de este 4% del grupo Hem, el 0,4% los constituye la parte férrica del hemo y 3,6% la protoporfirina III. Se ha demostrado que diariamente la hemoglobina transporta más de mil litros de oxígeno surtiéndolo a los tejidos para la respiración celular interna. El plasma hemático sólo fija 0,5 mililitros de oxígeno lo cual es por demás insuficiente para las necesidades de oxígeno de los tejidos. La hemoglobina está formada por dos parejas distintas de globinas, dos alfa y dos beta. Cada molécula de globina lleva un grupo hemo sujeto por enlaces fijos de histidina. Los grupos hemo forman el núcleo de la hemoglobina, y están constituidos por un núcleo pirrólico y 4 núcleos tetrapirrólicos o porfirinas. Las porfirinas son cuerpos cíclicos compuestos de cuatro anillos pirrólicos unidos por puentes meténicos. Existen IV tipos de porfirinas. En el centro del grupo hemo se encuentra el hierro, este puede estar en estado ferroso (divalente) o férrico (trivalente). La hemoglobina cumple dos funciones esenciales: la oxigenación que es el proceso por el cual la hemoglobina toma un átomo de oxígeno sin que exista ninguna transformación química por este enlace, y la oxidación en el cual el hierro pasa de ferroso a férrico. Por el efecto Bohr la hemoglobina no transporta únicamente oxígeno sino también hace un trasporte inverso para el dióxido de carbono. Hierro El hierro es un metal muy abundante en la corteza terrestre, tiene un número atómico de 26 y su símbolo químico es Fe. Se ha utilizado el hierro como tratamiento de la anemia desde 1681, cuando Sydenham recomendaba el hierro para la palidez y afirmaba que con el hierro se 10

23 mejoraba el color de la piel y las fuerzas de los pacientes. Actualmente se siguen formulando las sales ferrosas con ajustes en las dosis, de acuerdo a los nuevos conocimientos que se tienen sobre la absorción y el metabolismo del hierro. El hierro se obtiene de la ingesta de alimentos, y puede encontrarse: 1) como hierro hémico y 2) como hierro no hémico. El hierro hémico lo absorben los enterocitos como el complejo porfirina intacto; en cambio, la absorción del hierro no hémico depende de su concentración y del ph. El hierro hémico es tan sólo del 5 al 10% del hierro de la dieta, pero su absorción es más sencilla y puede ser de hasta el 35%, comparada con tan sólo el 15% del hierro no hémico. El hierro en los alimentos: se encuentra en forma hem en los productos provenientes de la carne; su absorción prácticamente no se afecta por otras sustancias de la dieta; en su absorción influye la cantidad de hierro almacenada en el organismo. El hierro no hem, se encuentra en los alimentos de origen vegetal, en la leche, el huevo y también en menor cantidad en las carnes, su absorción depende de otros componentes de la dieta y además de las reservas del organismo. 9 Absorción del hierro: se lleva a cabo por un mecanismo complejo, el metal es captado en los enterocitos y transportado al interior de la célula intestinal; luego se une a la ferritina o a la trasferrina que son los que transportan el hierro al plasma y a los tejidos para su almacenamiento. 6 La cantidad de hierro que se conserva en las células intestinales y la cantidad de hierro que se encuentra en la sangre regulan la absorción de este elemento. La absorción de hierro aumenta cuando se agotan las reservas de hierro en el organismo o cuando aumenta la formación de eritrocitos y disminuyen los factores inhibidores. 9 Pina, F., La Torre, L., y Aylas, W. Comportamiento, Actitudes y Prácticas de Alimentación y Nutrición en Gestantes. Apertura: 20/09/2013. Disponible en 6 Ibid 11

24 Metabolismo del hierro: El cuerpo humano metaboliza el hierro de una manera muy eficiente, por una parte utiliza el hierro que obtiene de la ingesta alimentaria a través de la absorción intestinal y por otra, recicla el hierro que procede de la desintegración de los compuestos que contienen este elemento. Un hombre adulto de 70 kilos tiene entre 3 y 5 g de hierro, de los cuales un 30 a un 40%, se encuentran como depósitos y el 70% forma parte de la eritropoyesis. El cuerpo utiliza muy bien el hierro; casi 90% se reutiliza. Eliminación del hierro: El sobrante de hierro se elimina por heces, sudor y la exfoliación normal del pelo y la piel. ANEMIA La anemia es una patología causada por una reducción del número de glóbulos rojos y la consecuente disminución de hemoglobina de por lo menos dos desviaciones estándar por debajo los parámetros normales. 8 Los rangos de normalidad son muy variables en cada población y dependen de factores ambientales y geográficos (altura sobre el nivel del mar). A nivel del mar encontraremos valores más bajos ya que el aumento en la presión parcial de oxígeno obliga al organismo a una mayor producción de glóbulos rojos para cumplir con sus funciones normales. 9 Existen también variaciones de acuerdo al sexo, observando valores menores en mujeres. Se ha establecido como normal un hematocrito entre 40 y 50% y hemoglobina entre 13 y 18 g/dl, en un hombre y para una mujer: hematocrito entre 37 y 40%, y hemoglobina entre 12 y 16 g/dl. En el laboratorio la severidad de un cuadro de anemia identifica mediante la desviación entre el cociente hemoglobina/hematocrito y el valor estándar o normal. 4 12

25 La anemia es un trastorno que en general se presenta como consecuencia o síntoma de una patología causal; se puede presentar por 1) Pérdida excesiva de sangre o hemorragia; 2) Producción insuficiente de glóbulos rojos y por 3) Destrucción excesiva de glóbulos rojos. Clasificación de la Anemia: Clasificación según su función Funcionalmente la anemia se clasifica como un defecto en la producción medular, en la maduración de los precursores eritroides o en la supervivencia de los hematíes adultos. Esta clasificación funcional de la anemia nos sirve para seleccionar las pruebas de laboratorio que permitan confirmar el diagnóstico etiológico en cada caso. 8 Clasificación etiológica 10,8 Por pérdida de sangre (Anemia aguda y anemia crónica). 1. Por producción deficiente de eritrocitos (por la deficiencia de factores que intervienen en la eritropoyesis como hierro, cobre, cobalto, vitamina B12, proteínas, ácido ascórbico principalmente). 2. Por destrucción excesiva de eritrocitos (anemias hemolíticas). 3. Por defectos intrínsecos del eritrocito; por un factor intrínseco más un factor extraeritrocito; y por factores extraeritrocíticos. 4. Por padecimientos en que disminuye la producción y aumenta la destrucción de eritrocitos. Esto se produce por defectos en la síntesis de hemoglobina, por alguna enfermedad crónica (infecciosa, cáncer, artritis reumatoide). 10 Boccio, J., Salguiero, J., Lysionek, A. et. al. Metabolismo del hierro conceptos actuales sobre un micronutriente esencial. Apertura: 06/09/2013. Disponible en: 8 Ibid 13

26 Clasificación morfológica 8 1. Anemias macrocíticas: En general son las relacionadas a la deficiencia de vitamina B12 ácido fólico (anemias megaloblásticas macrocíticas). Se encuentra actividad intensa de la médula ósea y en otras circunstancias (anemias macrocíticas no megaloblásticas). 2. Anemias hipocrómicas, microcíticas: Deficiencia de hierro por: perdida crónica de sangre, ingestión insuficiente de hierro, absorción defectuosa o por demanda excesiva de hierro (crecimiento, menstruación, embarazo). 3. Anemias normocíticas: Por pérdida aguda de sangre, destrucción de sangre, padecimientos crónicos, insuficiencia de la médula ósea. Sintomatología 10 La sintomatología de la anemia depende de la rapidez con la que ésta aparece, de su gravedad y de la edad del paciente. Una anemia leve se puede compensar por la capacidad innata que tiene la curva de disociación hemoglobina-oxígeno para mantener el aporte de oxígeno a los tejidos. Es importante destacar que el desplazamiento de la curva disminuye progresivamente la capacidad de los eritrocitos para responder a las situaciones de aumento de la demanda. La anemia produce en el organismo una serie de síntomas de tipo general que no coinciden con una enfermedad concreta y que se resumen a continuación: 14

27 En casos graves y/o agudos se puede encontrar síntomas como: piel fría y húmeda, disminución del volumen de orina e incluso dolor en el pecho (ángor). Los síntomas de la anemia se presentan como consecuencia de la hipoxia celular, y generalmente pueden ser considerados como otros problemas médicos, por lo que los pacientes consultan cuando la sintomatología es muy seria e incapacitante. Como se describió anteriormente los factores etiológicos de la anemia son muy variados entre los más comunes se incluyen: Nutrición deficiente, enfermedades crónicas como el cáncer, efectos adversos de medicamentos, entre otros. 8 Para el diagnóstico de anemia es necesario un examen médico completo y adaptado a la sintomatología que refiere el paciente, pero además debe incluirse una biometría hemática en la que se puede encontrar el contaje de glóbulos blancos, la formula leucocitaria, contaje de glóbulos rojos y la concentración de hemoglobina y hematocrito. Este primer examen ayudará a guiar el proceso diagnóstico hacia el agente causal de la anemia. El tratamiento específico será determinado de acuerdo a: 1) la gravedad de la anemia; 2) el tipo de anemia; 3) la causa de la anemia. Puede ser difícil de tratar, pero es necesario que se incluya cambios en la dieta, suplementos de vitaminas y minerales, interrupción de la administración de los medicamentos causales, y es imprescindible curar el trastorno causal. En los casos más graves o en caso de hemorragia aguda se puede utilizar transfusiones de sangre, para compensar las pérdidas. Para el caso de la anemia aplástica el tratamiento es el trasplante de médula ósea. 15

28 DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA FERROPÉNICA Constituye la más común de todas las enfermedades carenciales, tanto en países en desarrollo como en países desarrollados. 11 La deficiencia de hierro es la principal causa de anemia, sin embargo la depleción de otros nutrientes como ácido fólico, proteínas, vitaminas B12 y A, y cobre también pueden causar anemia. Otras causas pueden ser las talasemia; variaciones genéticas de la hemoglobina y patologías infecciosas e inflamatorias. 4 La ferropenia puede producir una amplia gama de trastornos en el organismo que va desde una simple disminución de los depósitos de hierro, hasta una anemia que puede poner en peligro la vida. En este trastorno se puede distinguir tres etapas: En la primera etapa se encuentran niveles bajos en los depósitos de hierro, sin embargo la función de los hematíes es normal, por este motivo generalmente los pacientes no reciben ningún tratamiento en esta etapa. La etapa dos aparece cuando los depósitos de hierro se han depletado completamente, esto produce una eritropoyesis deficiente de hierro y se encuentra sintomatología asociada como reducción de la capacidad para el trabajo físico y mental, en el laboratorio se pueden encontrar niveles reducidos en la saturación de transferrina, incremento de la transferrina sérica y altos niveles de protoporfirina eritrocitaria libre. Aunque en esta etapa temprana se podrían encontrar niveles reducidos de hemoglobina y microcitosis. La tercera etapa es la anemia ferropénica propiamente, se presenta cuando el nivel de hierro es tan baja que la formación globular es deficiente con productos pequeños y una concentración de hemoglobina muy baja, en el laboratorio se encuentra disminución de la masa eritrocitaria y aparecen todos los síntomas asociados a la hipoxia tisular Mahan, K.; Arlin T; Czajka, N. (2001). Nutrición y Dieto-terapia. Krause. México: Interamericana McGraw-Hill. Págs Ibid 16

29 La disminución de hierro es un estado que afecta de manera sistémica al cuerpo, incluso antes de que se evidencie anemia clínicamente. Tempranamente se puede encontrar una deficiencia funcional de hierro mediante la valoración del receptor de transferrina sérica. En las etapas más avanzadas se pueden utilizar la medición de ferritina sérica y hemoglobina, para el diagnóstico. Se pueden usar técnicas más costosas como la saturación de transferrina, e incremento en el nivel de protoporfirina eritrocitaria. Generalmente por la sencillez de la técnica y los bajos costos se valora la cantidad de hemoglobina, para evaluar la severidad de la deficiencia de hierro en grupos de poblacionales. Manifestaciones clínicas y consecuencias celulares La deficiencia de hierro afecta en varios niveles de la economía humana principalmente en el transporte y uso de oxígeno, además hay una deficiente formación de sustratos de energía para los músculos, existe también un deterioro en la mielinización y en la producción y regulación de neurotransmisores, citoquinas y hormonas, también se encuentran daños en la duplicación y reparación del DNA. Estos trastornos a nivel celular se manifiestan clínicamente como: disminución del desempeño físico; reducción de la transmisión neuronal y de la función mental, con el consecuente retraso cognoscitivo y neuromuscular, sobre todo en los niños, además se ha confirmado una restricción en el tiempo de atención y en la capacidad de aprendizaje, el parto prematuro y el consecuente bajo peso al nacer. Se encuentra además una mala regulación de la temperatura y una capacidad inmunológica afectada. 4,8 17

30 Algunos daños en la función mental son irreversibles o sólo parcialmente reversibles. Por lo expuesto se explica cómo la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica, limitan la salud y el desarrollo individual y social de una persona. 12 Las manifestaciones clínicas de la ferropenia dependen de la gravedad y la duración del déficit de hierro. Una deficiencia leve, produce palpitaciones, fatiga, cefaleas, irritabilidad y mareos. En los niños son frecuentes las alteraciones del crecimiento. En una deficiencia severa y crónica se encuentran daños en los tejidos epiteliales, la piel y las conjuntivas se pueden apreciar pálidas, las escleróticas azules son hallazgos comunes. En la anemia ferropriva de larga data, se identifica glositis y estomatitis angular, esto se ha documentado especialmente en pacientes ancianos que generalmente sufren también otros trastornos carenciales. Existe fragilidad, adelgazamiento y formación de estrías longitudinales en la uñas de manos y pies. En casos extremos se puede identificar coiloniquia, el Síndrome de Plumer-Vinson, un desarrollo de membranas esofágicas; gastritis atrófica y la aclorhidria son también manifestaciones. Un paciente con anemia grave no tratada puede presentar alteraciones cardiovasculares y respiratorias que podrían llegar incluso a la insuficiencia cardíaca. 4 Diagnósticos de Laboratorio La anemia en general se diagnostica primordialmente por estudios de laboratorio, como se mencionó anteriormente la técnica más ampliamente utilizada para el diagnóstico de anemia ferropriva es la valoración de la hemoglobina circulante, una disminución de ésta proporciona un índice cuantitativo confiable de la deficiencia de hierro corporal. Los puntos de corte para diagnosticar anemia a nivel del mar, propuestos por la INAG (International Nutritional Anemia Consultative Group) son: concentración de hemoglobina menor de 13g/dl en hombres adultos, 12g/dl en mujeres en edad fértil y 11g/dl en mujeres embarazadas. 12 Ecuador Ministerio de Salud Pública. (2008). Componente Normativo Materno Neonatal. Quito. Págs., 46, 47, ,

31 Los principales problemas de la medición de hemoglobina son sensibilidad y especificidad bajas; sin embargo cuando la concentración de hemoglobina se encuentra bajo el punto de corte proporciona un diagnóstico inequívoco de anemia. Un índice de laboratorio muy valioso y fácil de obtener es el cambio en el tamaño del glóbulo rojo, para esto se mide la amplitud de la distribución de tamaño de los eritrocitos circulantes, se conoce como volumen celular medio (VCM). De los índices eritrocitarios que se pueden valorar, el VCM es el más específico para diagnosticar deficiencia de hierro, pero al igual puede ser positivo en caso de inflamación crónica. 8 Anemia ferropénica en el embarazo Como se mencionó, el embarazo, nutricionalmente hablando, es uno de los períodos más demandantes en la vida de una mujer, debido al aumento en el rango de divisiones celulares para el desarrollo de órganos y tejidos, así se logra un crecimiento fetal normal. Por este motivo es fácil y muy común el desarrollo de anemia ferropriva en las mujeres durante el embarazo y la lactancia. Mantener a la mujer gestante libre de anemia nos ayudará a controlar las posibles alteraciones que se pueden presentar durante el embarazo, parto y posparto; como son, el parto pretérmino y/o el bajo peso al nacer, que podrían tener graves consecuencias en la salud del recién nacido. 13 Los valores de hemoglobina generalmente disminuyen durante el embarazo e incluso puede producirse la llamada anemia fisiológica del embarazo; esto se debe a que el cuerpo materno sufre cambios en la fisiología. El volumen sanguíneo materno aumenta de manera considerable en el embarazo; lo que conlleva a una hipervolemia inducida para satisfacer el aumento en los requerimientos del músculo uterino 13 Universidad Católica Chile. Nutrición Materna y Embarazo. Apertura: 20/09/2013. Disponible en: 8 Ibid 19

32 agrandado, este cambio es necesario para proteger a la madre y al feto contra los efectos nocivos del retorno venoso alterado de posición supina a erecta. El volumen sanguíneo materno empieza a aumentar durante el primer trimestre; siendo este aumento mucho mayor durante el segundo trimestre y mucho más lento durante el tercer trimestre, alcanzando una meseta durante las últimas semanas de gestación. Se ha demostrado que el volumen plasmático crece entre un 40 a 60% en una gestación normal. La masa eritrocitaria aumenta de forma constante a lo largo del embarazo, aunque en menor medida que el volumen plasmático (20%-30%); lo que explica la hemodilución fisiológica, llevando a un ligero descenso del hematocrito (4-5%) durante los dos primeros trimestres del embarazo. 8,12 Según la OMS la anemia en mujeres gestantes se define como una concentración de hemoglobina (a nivel del mar) inferior a 11 g/dl, que es la cifra mínima aceptada en el ámbito mundial, sin embargo el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) a establecidos los valores normales por cada trimestre de embarazo (tabla 2). Es importante anotar que estos valores son para personas que viven a nivel del mar. 20

33 Para mantener los valores de hemoglobina normales durante el embarazo es necesario tomar en cuenta que el requerimiento de hierro se duplica durante el embarazo, de 15 a 30mg diarios. El hierro adicional se utiliza en la formación del mayor número de eritrocitos que deben producirse para lograr el aumento del volumen sanguíneo materno. El feto también almacena suficiente hierro que habrá de utilizar durante sus primeros meses de vida. El consumo de hierro en la dieta durante el embarazo es muy importante y debe tener un alto contenido de hígado, carnes rojas, pescado y aves, panes y cereales enriquecidos, vegetales de hoja verde; y se debe evitar los alimentos que disminuyen la absorción de este elemento. Pese a una dieta rica en hierro el consumo difícilmente llega a los requerimientos diarios por eso es necesario mantener un control constante del valor de hemoglobina circulante. No podemos olvidar que, la anemia por deficiencia de hierro es la principal afección adquirida en la mujer gestante, y constituye el 75% de casos diagnosticados en el embarazo durante los controles prenatales. 14 Epidemiología La Organización Mundial de la Salud, refiere que mientras la anemia afecta a más de 2000 millones de personas en el mundo; es decir, aproximadamente la tercera parte de la población mundial, la deficiencia de hierro puede afectar al doble. En total, el 39% de niños en edad preescolar y el 52% de mujeres embarazadas tienen anemia, de quienes más del 90% viven en países en desarrollo. 13 La anemia ferropénica se encuentra mucho más prevalente en los países en vías de desarrollo, llegando a afectar al 70% de la población. En países desarrollados sobretodo Europa o Norteamérica, se encuentran prevalencias de alrededor del 20%. 21

34 Un estudio realizado en Estados Unidos, refiere una prevalencia de deficiencia de hierro en mujeres adolescentes de entre 12 y 19 años que varía entre un 8% a 10%. 14 Las poblaciones con mayor afectación son los niños menores de 5 años, las mujeres en edad fértil, especialmente adolescentes y embarazadas. Aunque podemos ver que el 56% de las mujeres anémicas embarazadas se encuentra en los países en desarrollo, no se conoce que porcentaje de estas madres sufren anemia ferropénica, u otras anemias carenciales a causa de la desnutrición generalizada. 15 Pero es importante indicar que en áreas de alta prevalencia, la deficiencia de hierro suele ser la principal causa. En el espectro de bajo nivel socioeconómico, el problema de la anemia en las mujeres embarazadas es mucho más complejo ya que la ingesta es principalmente de origen vegetal. En el Perú, por ejemplo según ENDES 2000 la prevalencia de anemia en las gestantes fue mayor al 22,6% Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Programas de Nutrición. Apertura: 11/10/2013. Disponible en: 13 Ibid 15 Iglesias, J., Tamez, L., Reyes, I. Anemia y embarazo, su relación con complicaciones maternas y perinatales. Medicina Universitaria. Abril, Vol.11. Nº Apertura: 12/10/2013. Disponible en: medicinauniversitaria.uanl.mx/43/pdf/95.pdf 22

35 El nivel bajo de hemoglobina, no compensado oportunamente puede conllevar a riesgos en el resultado obstétrico y perinatal; como lo demuestra Estévez en un estudio realizado en 1998 en Ecuador en el que trata el problema de la anemia y su tratamiento durante el embarazo. 9 En un estudio realizado en Cuba en el año 2000, al estudiar la ingesta dietética en las embarazadas, se concluye que una mala ingesta dietética es un factor de riesgo para retardo de crecimiento intrauterino, partos prematuros y bajo peso del recién nacido. En un estudio en Estados Unidos en el año de 1992, se compara el riesgo de resultados adversos en el embarazo en dos grupos; mujeres con anemia ferropénica y mujeres con anemia causada por otras patologías, encontrando que sólo las mujeres que tenían deficiencia de hierro durante el primer o segundo trimestre el riesgo de parto pretérmino y recién nacidos de bajo peso aumentaba. 7 Por otro lado Lu y Cols., en Estados Unidos en el año de 1991, no encontraron evidencia de que la falta de hierro o folato esté relacionado con parto pretérmino. 15 Control y Tratamiento Al igual que el embarazo, el posparto y la lactancia son períodos de la vida de la mujer en los que los requerimientos nutricionales están incrementados y la ingesta dietética puede resultar insuficiente. A nivel mundial se han desarrollado estrategias que permitan atacar eficientemente el problema de anemia ferropénica. La mayoría de estrategias incluyen campañas de suplementación y mejoramiento de la dieta, estas acciones fueron definidas en la Conferencia Internacional de Nutrición en 1992 y reafirmadas en años posteriores. 15 El tratamiento de la anemia ferropénica se realiza en la mayoría de los casos con sales ferrosas por vía oral; un alto porcentaje de pacientes no toleran adecuadamente este tratamiento; debido a las reacciones adversas de este medicamento, principalmente se a descritos molestias gastrointestinales como gastritis, estreñimiento, diarrea y náuseas. Esto afecta gravemente la adherencia de la población a los programas de 23

36 suplementación con hierro. Otra causa de la baja adhesión al tratamiento es la naturaleza insidiosa en el desarrollo de ésta patología y la sintomatología poco clara; otro grave problema es que muchas veces no se diferencia la prevención de la deficiencia de hierro, del tratamiento de la anemia. 12 Tratamiento oral 16,12 Dosis terapéutica oral es de 60 a 120mg día de Hierro elemental para lograr saturar las reservas de ferritina por 6 meses; mg de gluconato ferroso (10% de absorción) mg de sulfato ferroso (20% de absorción) mg de fumarato ferroso (30% de absorción) Para lograr un mejor resultado en cuanto al tratamiento de la anemia ferropénica en la población general se han implementado campañas con tratamientos alternativos; como el uso de ácido ascórbico adicionado a alimentos, o bien dietas enriquecidas en este nutriente para incrementar los porcentajes de absorción; se han obtenido buenos resultados; otra alternativa es la elaboración de alimentos, a partir de hierro hémico obtenido principalmente de sangre de ganado bovino. En un estudio en el Ecuador llevado a cabo por el Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES), y la Universidad San Francisco de Quito, se entregó un producto fortificado con vitaminas y micronutrientes, sin olor y sin sabor para ser adicionado a los alimentos, se obtuvo una respuesta muy favorable. 16 Ecuador Ministerio de Salud Pública. (2011). Normas, Protocolos y Consejería para la Suplementación con Micronutrientes. Quito: Págs Ibid 24

37 No obstante, estas alternativas conllevan dificultades propias de la realización, por este motivo en la actualidad los tratamientos más utilizados siguen siendo las sales ferrosas (sulfato ferroso, glucanato ferroso o fumarato ferroso), y en ocasiones, cuando la anemia es muy severa, el hierro intravenoso. 12 Se considera que uno de los puntos más importantes para obtener un resultado favorable es involucrar a la población en las estrategias de suplementación y/o fortificación y la educación en higiene y nutrición de las personas. El Gobierno Ecuatoriano, conocedor de los terribles impactos que tiene la anemia ferropénica sobre el producto de una madre que sufre esta patología, ha venido trabajando con la meta de eliminar o al menos disminuir la anemia ferropénica, en las mujeres ecuatorianas gestantes. Con este objetivo, en agosto del 2008, se publicó la Norma y Protocolo de manejo y tratamiento Materno, en donde se dedica un capítulo completo al tratamiento de las gestantes anémicas. 12 Transfusiones Las hemorragias masivas del puerperio requerirán un tratamiento transfusional inmediato para restablecer la volemia y mantener la perfusión de los órganos vitales. Las transfusiones han sido y son ampliamente utilizadas para el tratamiento de la anemia grave durante el puerperio, pero a pesar de los avances realizados en hemoterapia y de las medidas de control establecidas, no están exentas de riesgos. Estos incluyen reacciones secundarias a contaminación, infecciones (hepatitis, VIH y citomegalovirus, particularmente) sobrecarga de líquidos, reacciones alérgicas, lesiones pulmonares y embolia gaseosa. Las reacciones inmunológicas pueden ser menores, incluyendo fiebre, escalofríos o urticaria, o más graves, como hemolisis secundaria a la administración de sangre no compatible. 25

38 Hierro parenteral 12 Cuando se requiere recuperación rápida de la anemia ferropénica, en los casos moderados a severos, cuando hay efectos colaterales con el hierro oral, terapia conjunta con eritropoyetina. Hierro Sacarosa (categoría B-FDA) Calcular el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 200 a 250 mg., de hierro son necesarias para incrementar la hemoglobina en 1g/dl. Administración Práctica mg (1 ampolla) de hierro sacarosa en 100ml de Solución Salina 0,9% pasar IV en una hora. 200mg (2 ampollas) de hierro sacarosa en 200ml de Solución Salina 0,9% pasar IV en una hora. 300mg (3 ampollas) de hierro sacarosa en 300ml de Solución Salina 0,9% pasar IV en una hora. Dosis máxima recomendada a infundir en un día, 300mg (3 ampollas), dosis máxima recomendada a infundir en una semana, 500mg (5 ampollas) ANEMIA POSPARTO17, 5,16 La anemia posparto, o del puerperio, es un problema frecuente en todo el mundo, y en la mayoría de los casos se autorresuelve en la primera semana. Pero la anemia puerperal también puede ser una complicación grave y conllevar un riesgo incrementado de complicaciones infecciosas. En los países pobres, la anemia posparto condiciona un aumento de la morbilidad y es una de las causas principales de mortalidad materna. 17 Moreno, M. Perfil Nutricional de Ecuador. Junio, FAO. Roma. Apertura: 11/10/2013. Disponible en: ftp://ftp.fao.org/es/esn/nutrition/ncp/ecu.pdf 12 Ibid 5 Ibid 16 Ibid 26

39 Durante el puerperio, si no se produce un sangrado excesivo en el parto, la concentración de hemoglobina no desciende de forma apreciable con respecto a los valores que presentaba la mujer en el tercer trimestre. Al finalizar la gestación, la hemoglobina fluctúa en torno a los valores preparto durante unos pocos días y luego se eleva hasta alcanzar los niveles anteriores al embarazo, de tal forma que la velocidad y la magnitud del incremento al comienzo del puerperio son el resultado de la cantidad de hemoglobina que se ganó durante el embarazo y de la cantidad perdida por el sangrado en el parto. Importancia 18 La Organización Mundial de la Salud en el 2007, mediante una revisión sistemática de las causas de muerte materna informó que la anemia es una causa directa, en el 3.7% de los casos en África y en el 12.8% en Asia. Es probable que la causa responsable de muertes maternas sea la combinación de hemorragia obstétrica y anemia. Etiología En la mayoría de los casos, la anemia del posparto esta en relación con pérdidas hemáticas excesivas durante el parto, y se ve favorecida con la preexistencia de un cuadro anémico durante la gestación que se verá exacerbado por las pérdidas hemáticas fisiológicas que conlleva el parto. En otros casos, será la cuantía de estas pérdidas lo que condiciona la anemia en gestantes previamente sanas. Factores de riesgo Las hemorragias del tercer trimestre, el desprendimiento de placenta normalmente inserta y, sobre todo, la placenta previa, son una causa importante de anemia grave durante el puerperio. La anemia durante el embarazo, más que un factor de riesgo, es un factor predisponente. Otros 18 Efectos de la suplementación de rutina con hierro oral con o sin ácido fólico durante el embarazo: (2007). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Apertura: 8/02/2014. Disponible en: 27

40 factores de riesgo son la gestación múltiple, la multiparidad y el bajo nivel económico. Pero la causa principal de anemia en el puerperio son las pérdidas excesivas durante el parto, fundamentalmente cuando este se produce por vía abdominal. Este riesgo debe tenerse en cuenta al considerar las cesáreas electivas. Clínica La anemia en el posparto puede condicionar los síntomas clínicos característicos de esta complicación en mayor o menor grado, dependiendo de la gravedad de la misma y de la cronología de su instauración. La mujer puede sentir cansancio y fatiga, que verbalizará como falta de energía o incapacidad para realizar las tareas diarias, palpitaciones, dificultad respiratoria y mareos en los casos más graves. Estas mujeres van a tener, además, un riesgo incrementado de complicaciones infecciosas durante el puerperio, especialmente a nivel de las vías urinarias. Esta sintomatología dificulta la adaptación de la mujer al puerperio, a la vez que se siente físicamente limitada para atender al recién nacido. La anemia del posparto influye, por tanto, negativamente en el estado emocional de la madre y en su relación con el recién nacido. Existen datos que demuestran que la anemia incrementa significativamente el riesgo de depresión puerperal. 8 HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO O DEL TERCER PERÍODO DEL PARTO 19,10 Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto. Se considera hemorragia del posparto cuando ésta pérdida sobrepasa los 500 ml. Esta cifra es considerada como punto de alerta a partir del cual aumenta el riesgo materno de shock hipovolémico. Cuando la pérdida sobrepasa los 19 Schwarcz, Ricardo; Fescina, Ricardo; Duverges, Carlos; (2005). Obstetricia. Buenos Aires: El Ateneo. Págs Ibid 10 Ibid 28

41 1000ml de sangre se clasifica como hemorragia severa que es la complicación puerperal más temida en obstetricia. La mayoría de las hemorragias obstétricas graves que se produce durante las dos primeras horas del parto son una de las principales causas de muerte materna. La cantidad de sangre que puede perder una parturienta sin alterar su equilibrio hemodinámico es variable, depende de la cantidad y velocidad de sangre extravasada, del nivel de hemoglobina y del estado de hidratación previo. El riesgo de shock hipovolémico aumenta en mujeres con anemia ferropénica no tratada durante el embarazo. La hemorragia puede ser externa lo cual facilita el diagnóstico pero en ocasiones es interna es decir se colecciona en el interior del útero, que distiende el útero a un volumen mayor al normal que puede salir sorpresivamente al exterior en forma líquida o de grandes coágulos. ACCIDENTES DEL PARTO 20, 19 Lesiones de partes blandas Producidas luego de un parto precipitado, por maniobras incorrectas o en algunas operaciones obstétricas. Se diagnostica con la observación directa de la lesión ya sea en periné, vulva, vagina, cuello y cuerpo del útero. Tratamiento. Reparación de la brecha por sutura; cuando resulta imposible por su gravedad se realiza histerectomía Desgarro del cuello del útero Se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por un cuello aún no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontáneos. En general son desgarros pequeños de no más de 1,5 cm, poco sangrantes, que no necesitan tratamiento en la mayoría de 20 Cabero Roura, Luis; Rodríguez, D. (2003). Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Madrid: Médica Panamericana. Págs Ibid 29

42 los casos, llamados desgarros espontáneos. El cuello uterino presenta un desgarro bicomisural el que cicatriza normalmente en el puerperio mediato. En ocasiones, existen lesiones más serias del cuello, consecutivas a maniobras en las que se ha empleado la fuerza. Son producidos por intervenciones realizadas con dilatación incompleta, dilataciones manuales del cuello, partos precipitados, fetos voluminosos, etc., se trata de desgarros que miden más de 2 cm, llamados desgarros artificiales, son muy sangrantes, con hemorragia roja y continua debido al desgarro de la rama cervical de la uterina, aun presentándose un útero bien retraído se sospecha de un desgarro cervical y se debe realizar una revisión con valvas. En la complicación más frecuente es presentarse una hemorragia grave e infección en el puerperio. Se recomienda no extraer el feto en presentación pelviana, ni el uso de fórceps, o permitir pujar a la parturienta antes de completar la dilatación completa. El tratamiento definitivo es realizar una sutura inmediata (traquelorrafia). Desgarro vaginal Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar solo a la mucosa, a todos los planos de la vagina y aun a los órganos vecinos (vejiga, rectos). Se puede presentar consecutivo a partos forzados, dilataciones violentas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o con cicatrices de partos anteriores, fetos macrosómicos. En dichas circunstancias los desgarros pueden ocurrir en partos espontáneos. 30

43 El diagnóstico se establece ya que en ocasiones sangran copiosamente, desde afuera no se aprecia si el periné está intacto. Se completa el examen con sondeo vesical y tacto rectal. Dentro de las complicaciones más comunes pueden ser agudas o crónicas del tejido conjuntivo pelviano y fístulas perineales, rectales o vesicales. El tratamiento específico es la sutura de todo el espesor de la herida, si la sutura es profunda o complicada, debe hacerse la sutura en dos o más planos con las técnicas correspondientes a los órganos vecinos (vejiga, recto). Desgarros vulvoperineales Se han identificado cuatro tipos de desgarros del periné, de acuerdo con el grado de extensión: de primer grado, cuando afecta la piel; de segundo grado, cuando afecta la musculatura perineal; de tercer grado, cuando incluye al esfínter externo del ano y cuarto grado si afecta toda la pared del recto. Se pueden distinguir los desgarros centrales del periné, que ocasionan su ruptura con conservación anatómica de la vulva y del ano. Su aparición está en relación directa con la sobre distención mecánica del periné, sometida a presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales, instrumentos o manos del obstetra, tejidos fibrosos, cicatrices anteriores que no permiten la distención. El pronóstico es bueno para el primer y segundo grado, es reservado en los de tercer y cuarto grado, por las complicaciones sépticas que pueden hacer fracasar la sutura. El tratamiento específico es la sutura inmediata al alumbramiento, se puede realizar en dos planos el primero, músculo aponeurótico y el segundo, celular y de la piel, lo importante es no dejar espacios muertos. 31

44 Retención de la placenta y de las membranas ovulares 19 Puede presentarse distintas características clínicas y fisiopatológicas que se describen a continuación: Retención total de la placenta y membranas Distocias dinámicas Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractilidad (inercia) o a contracciones perturbadas (anillos de contracción). Inercia 19 Es un cuadro caracterizado por una actividad contráctil insuficiente para desprender o expulsar la placenta. Las causas pueden ser por el uso abusivo de drogas, sedantes, malformaciones congénitas, la distención exagerada de la fibra muscular uterina (hidramnios, embarazo gemelar) o la degeneración de las mismas (multiparidad, obesidad, fibromatosis del útero) el agotamiento de la actividad contráctil del útero (parto prolongado) e infección amniótica. Se puede observar tres situaciones: 1) La placenta se encuentra totalmente adherida: en este caso la hemorragia está ausente, y el tratamiento se maneja con masaje uterino externo y el uso de oxitócicos para activar la contractilidad. 2) La placenta está parcialmente adherida: la hemorragia en este caso es casi habitual y se procede dependiendo de la gravedad; recurriendo al masaje uterino o a los oxitócicos. 3) La placenta esta desprendida y retenida en el útero, se utiliza el masaje uterino, suave tracción del cordón. Anillos de contracción 19 Puede producirse en un cuerno, en todo el segmento inferior o en toda la zona que constituye el límite entre éste y el cuerpo. Diagnóstico. Ausencia de la expulsión de la placenta y por tracto intrauterino, comprobación de la existencia de un anillo a nivel del 32

45 espasmo con la placenta retenida parcialmente a su nivel o totalmente por encima. Tratamiento. a) Profiláctico: correcta asistencia del período de alumbramiento normal. b) Curativo: úteros inhibidores o alumbramiento artificial manual bajo anestesia profunda. Distocia anatómica 19 Adherencia normal de la placenta (placenta ácreta) Etiopatogenia.- la placenta se implanta sobre una decidua basal defectuosa o ausente, por lo que la vellosidad corial crece poniéndose en contacto directo con la pared muscular uterina. Este proceso puede ser parcial o total. El grado de penetración de la vellosidad condiciona tres adherencias: Ácreta, cuando la vellosidad está firmemente adherida al miometrio sin penetrar en él. Increta, cuando la vellosidad se introduce en el miometrio pero no lo atraviesa. Percreta, cuando la vellosidad atraviesa el miometrio y llega hasta la serosa. En estos casos la hemorragia se produce porque la placenta queda sin separarse de manera que hay vasos abiertos sobre los que no se pueden poner en juego los mecanismos hemostáticos. El diagnóstico se lo realiza al comprobar que hay partes de la placenta retenidas dentro del útero, en éste la contractilidad se aprecia clínicamente normal. El tratamiento de esta complicación es realizar directamente la histerectomía sin resección de anexos. 33

46 Retención parcial de restos placentarios y membranas 19 Retención de restos placentarios Cuando uno o varios cotiledones quedan retenidos. En la mayoría de los casos se puede realizar maniobras intempestivas durante el alumbramiento como la tracción del cordón. El diagnóstico se lo realiza mediante un examen minucioso de la placenta que se debe hacer por rutina después del alumbramiento. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar relación de intensidad directa con el tamaño del cotiledón. La evolución clínica.- se desprenden y son expulsados de manera espontánea, con frecuencia originan hemorragias a veces muy graves posteriormente, es decir durante el puerperio. El tratamiento consiste en la extracción del cotiledón retenido por legrado instrumental de preferencia con la cureta de bordes romos de Pinard más el uso de útero-tónicos (oxitocina, metilergonovina). Retención de membranas 19 Pueden retenerse la totalidad de membranas o solo parte de ellas tanto en extensión como en espesor (amnios o corion separadamente). Puede ocurrir por la realización de maniobras apresuradas para el alumbramiento o un grado de adherencia acentuado de las membranas, lo más habitual es que se eliminen en los días siguientes al puerperio junto con los loquios, generalmente desintegradas. Se pueden observar entuertos acentuados o fetidez loquial, facilitando el ascenso de gérmenes e infección del endometrio. El tratamiento es el uso de útero-tónicos (oxitocina, metilergonovina), antibióticos y colocación de bolsa de hielo. En los casos de retención total se puede resolver con un legrado. 34

47 Inercia o Atonía Uterina del posalumbramiento 19 El útero después de expulsar la placenta, no se retrae ni contrae, alterándose la hemostasia. Los factores etiológicos son los mismos que actúan en la inercia con retención de placenta. Diagnóstico.- clínicamente se observa que el útero, después de haberse desocupado por completo, sigue con un tamaño mayor a lo normal, ya que el fondo se encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se forma el globo de seguridad de Pinard. Al excitarlo manualmente se contrae, disminuye su tamaño, aumenta su consistencia pero rápidamente vuelve a su estado anterior. La ausencia de lesiones de partes blandas, de trastornos de la coagulación o de retención de restos placentarios confirma el diagnóstico. Tratamiento.- comprende el masaje del útero a través de la pared del abdomen, que deberá prolongarse mientras el órgano no se mantenga permanentemente retraído, y la administración de oxitócicos. El tratamiento de todos estos procesos tiene como medida de base el mantenimiento del relleno del espacio intravascular con soluciones intravenosas (cristaloides) y frecuentemente la reposición de sangre segura. Hemorragia Posparto Inmediato 19 Es la pérdida sanguínea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, o la presencia de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de transfusión sanguínea. Hemorragia Posparto Tardía 19 Es el sangrado que se presenta después de las 24 horas hasta seis semanas después del parto. 35

48 ATENCIÓN DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO (Alumbramiento) Luego de la salida del bebé, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro u otros bebés. Manejo activo de la tercera etapa del parto. Es una medida efectiva para prevenir la Hemorragia Postparto. Se puede brindar en el lugar en donde las mujeres alumbren, incluyendo sus propios hogares, a través de proveedores de atención de salud capacitados. Administración de Útero-tónico Administre Oxitocina 10 unidades IM. Registre en la historia clínica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # No administre Oxitocina IV ni en bolo ni por la vía intravenosa; se requiere mayor volumen de líquido y el tiempo de acción es tardío en relación a la vía IM. 4. Si no dispone de Oxitocina, administre ergometrina 0.2 mg IM. No administre ergometrina a mujeres con preeclampsia, eclampsia o presión arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares. Tracción Controlada del Cordón Umbilical Acerque la pinza que está en el cordón para pinzarlo cerca del periné. Sostenga el cordón pinzado y el extremo de la pinza con una mano. 6. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilice el útero aplicando contra tracción durante la tracción controlada del cordón umbilical. 7. Mantenga tensión leve en el cordón umbilical y espere una contracción fuerte del útero (2-3 minutos). 36

49 8. Cuando el útero se contraiga o el cordón se alargue, hale del cordón con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano continúe ejerciendo contra tracción sobre el útero. 9. Si la placenta no desciende después de segundos de tracción controlada del cordón (es decir si no hay ningún signo de separación placentaria), no continúe halando del cordón. 10. Sostenga con delicadeza el cordón umbilical y espere hasta que el útero esté bien contraído nuevamente. 11. Con la siguiente contracción, repita la tracción controlada del cordón umbilical, manteniendo la contra tracción para evitar la inversión uterina. 12. Al ser expulsada la placenta, sostenga con las manos y gírela con delicadeza hasta que las membranas queden torcidas y se expulsen. 13. Verifique y examine que la placenta y las membranas se expulsaron completamente. Masaje Uterino Masajee de inmediato el fondo uterino a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se mantenga contraído. 15. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. 16. Asegúrese que el útero no se relaje después de detener el masaje uterino. 17. Examine cuidadosamente a la mujer y repare la episiotomía o los desgarros. Registre en la historia clínica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # En el caso de retención placentaria por más de 30 minutos, con o sin sangrado, realizar la extracción manual de placenta y/o la revisión de la cavidad bajo anestesia general o sedación profunda. Si en la unidad no se 37

50 dispone de anestesiólogo, refiera en condiciones estables y seguras al nivel superior. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO. 12 Manejo específico 1. Inicie una infusión IV (es ideal dos) con una cánula o aguja de alto calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible). 2. Recoja sangre para exámenes de hemoglobina, tipificación, pruebas cruzadas y prueba de coagulación junto a la cama (ver shock hipovolémico) inmediatamente antes de la infusión de líquidos. 3. Administre IV 1 L de solución salina normal o Lactato Ringer en minutos. LOS CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCIÓN PARA COMPENSAR LA VOLEMIA. 4. Administre al menos 2 L de líquidos en la primera hora. 5. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la solución salina normal en la reanimación de la mujer en shock y el dextrano puede ser dañino en dosis elevadas. 6. Fíjese como meta reponer 3 veces la pérdida de volumen calculado a un ritmo más rápido. 7. No administre líquidos por vía oral a una mujer en shock. 8. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la pérdida de sangre. 9. Administre oxígeno 6 8 L por minuto por mascarilla o catéter nasal. 10. Realice el diagnóstico diferencial si la paciente ya estaba hospitalizada o disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución con epicrisis o carné prenatal. 38

51 11. Constate si el alumbramiento se ha producido o no. 12. Si el alumbramiento se ha producido revise la placenta y membranas para determinar su integridad. 13. Si el alumbramiento fue completo trate como atonía-hipotonía uterina. 14. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente anestesiólogo para extracción manual de placenta, revisión de cavidad uterina y compresión bimanual para tratar la atonía-hipotonía uterina secundaria que se puede producir. PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRATAMIENTO DE HIPOTONÍA UTERINA 12 ATONÍA- Manejo Específico 1. Realice el manejo inmediato y específico descrito al inicio de este protocolo de hemorragia de la tercera etapa del parto 2. Sospeche atonía-hipotonía uterina si se presenta: hemorragia posparto inmediata, útero blando y no contraído posparto 3. Brinde masaje continuo al útero atónico, si no logra contraerse después del parto. 4. Si se acompaña de sangrado abundante y atonía-hipotonía uterina use los medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial: Oxitocina IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto IM: 10 unidades. Dosis continua IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por minuto, dosis máxima no más de 3 L de líquidos IV que contenga oxitocina. No administre en bolo IV 39

52 O Ergometrina/Metilergometrina IM o IV (lentamente): 0,2 mg. Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos, si se requiere, administre 0,2 mg. IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (un total de 1,0 mg). No use en caso de: Preeclampsia, Hipertensión, Cardiopatía O Misoprostol 1 dosis de 600ug VO o SL. Precaución con las pacientes asmáticas. 5. Si el sangrado continúa a pesar del manejo arriba mencionado realice compresión bimanual del útero. Compresión bimanual del útero. 1. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) que es lo que se va a realizar, escúchela y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes. 2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilícela. 3. Póngase barreras protectoras para el médico: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirúrgica. 4. Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón, y séqueselas con una toalla limpia y seca, o déjelas secar al aire. 5. Póngase en ambas manos guantes quirúrgicos esterilizados o sometidos a desinfección de alto nivel. 6. Solicite a quien lo está ayudando a que coloque una dosis profiláctica de antibiótico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV). 7. Limpie la vulva y el periné con una solución antiséptica. 8. Ponga barreras protectoras perineales para la paciente. 9. Introduzca una mano en la vagina y forme un puño. 40

53 10. Coloque el puño en el fondo de saco anterior y aplique presión contra la pared anterior del útero. 11. Coloque la otra mano sobre el abdomen, detrás del útero. 12. Con la mano sobre el abdomen, presione profundamente en el abdomen por detrás del útero y aplique presión contra la pared posterior del útero. 13. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado y la contracción del útero. 14. Si el sangrado no se detiene, como alternativa, comprima la aorta abdominal: Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal directamente a través de la pared abdominal: El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda. Las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a través de la pared abdominal anterior en el período del postparto inmediato. Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresión sea adecuada: Si el pulso es palpable durante la compresión, la presión ejercida por el puño es inadecuada; si el pulso femoral no es palpable, la presión ejercida es adecuada. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado. 15. Con el diagnóstico probable de hemorragia no controlable, disponga la referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal. 16. Si pese a estas maniobras el útero no recupera su tonicidad, o no cede el sangrado, considere la necesidad de intervención quirúrgica inmediata para compresión manual directa del útero, compresión uterina con técnica de B Lynch o histerectomía obstétrica. 41

54 17. Realice los preparativos para una intervención quirúrgica con los pasos preliminares similares al protocolo de cesárea. 18. Considere la terapia transfusional si: hemoglobina es menor de 7g/dl transfusión o presenta shock si es mayor de 7g/dl administrar hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/día por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro sacarosa. 42

55 CAPÍTULO III HIPÓTESIS Las complicaciones que se presentan durante la tercera etapa del parto como el sangrado posparto, desgarro vaginal o cérvico uterino, hipotonía-atonía uterina y el mal manejo de la tercera etapa del parto, son factores predisponentes en la presencia de anemia en las pacientes puérperas que fueron atendidas en el Hospital Básico Machachi. 43

56 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTES Desgarro vaginal Desgarro cérvico - uterino Hipotonía-atonía uterina Manejo del tercer período del parto VARIABLES DEPENDIENTES Anemia en el puerperio inmediato VARIABLES INTERVINIENTES Edad de la paciente Número de gesta 44

57 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTES CONCEPTUALIZACIÓN INDICADORES ESCALAS Desgarro vaginal Los desgarros vaginales son rasgaduras de la piel y los músculos que se encuentran sobre el orificio vaginal o a su alrededor. Dependiendo de la magnitud del desgarro, éste puede ser superficial o profundo. Primer Grado Segundo Grado Tercer Grado Cuarto Grado Si - No Si - No Si - No Si - No Desgarro cérvicouterino Los desgarros del cuello del útero son soluciones de continuidad de extensión variable. Se producen pequeños desgarros en todos los partos. Sólo un pequeño Desgarro espontáneo Desgarro artificial 1.5 cm 2 cm porcentaje se originan espontáneamente (menor al 15 %), la mayoría de los desgarros cervicales ocurren de manera traumática. Hipotonía-atonía uterina Se refiere a la disminución o pérdida del tono de la musculatura del útero y un Hipotonía Atonía Si - No Si - No consecuente retraso en la involución del útero el cual conlleva a la ausencia de contracción del útero tras el parto. 45

58 Manejo activo del tercer período del trabajo de parto El manejo activo del tercer período del parto (AMTSL) es una medida efectiva para prevenir la hemorragia posparto. Se puede Administración de útero-tónico Tracción Si No Si - No brindar en el lugar en donde las controlada del mujeres alumbren, incluyendo sus propios hogares, a través de proveedores de atención de salud cordón umbilical Masaje uterino capacitados. Este acelera la liberación de la placenta incrementando las contracciones uterinas y previene la hemorragia posparto impidiendo la atonía uterina. VARIABLES DEPENDIENTES CONCEPTUALIZACIÓN INDICADORES ESCALAS Anemia en el puerperio inmediato Es la reducción de la masa de glóbulos rojos, de la concentración de hemoglobina o del hematocrito Anemia severa Anemia moderada < 7 g/dl 7,1 a 10,0 g/dl Anemia leve 10,1 a 10,9 g/dl 46

59 VARIABLES INTERVINIERNTES CONCEPTUALIZACIÓN INDICADORES ESCALA Tiempo transcurrido desde el 10 a 15 años Si - No Edad de la paciente nacimiento de una persona a la fecha actual. 16 a 19 años Si - No 20 a 35 años Si - No > 35 años Si - No Gestas Número de embarazos que llega a concebir una mujer incluida partos, cesáreas, y abortos. Primigesta Multípara 0 partos 1 parto Gran-multípara 2 a 5 partos > 6 partos 47

60 CAPÍTULO IV METODOLOGÍA TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Es un estudio descriptivo y retrospectivo que busca establecer una relación entre la presencia de anemia posparto y el sangrado en el tercer período del parto, de las pacientes a quienes se les atendió el parto en el Hospital Básico Machachi en el período comprendido entre octubre 2012 a marzo CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de Inclusión 1. Mujer gestante que acude para la atención del parto en el Hospital Básico Machachi en el período comprendido entre octubre 2012 a marzo Pacientes con resultado de medición de hemoglobina dentro de los valores normales al ingreso al Hospital para la atención del parto céfalo-vaginal y que egresaron con diagnóstico de anemia posparto. 3. Historias clínicas legibles y con datos completos de las gestantes atendidas en el Hospital Básico Machachi. 48

61 Criterios de Exclusión 1. Pacientes que acudan en expulsivo, sin controles prenatales, y sin exámenes que registran los valores de hemoglobina. 2. Pacientes con parto en domicilio. 3. Pacientes a quienes se les realizó cesárea. 4. Pacientes que egresaron con valores de hemoglobina dentro de los parámetros normales. POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA El total de pacientes que se atendió el parto céfalo-vaginal en el Hospital Básico Machachi en el período comprendido entre octubre 2012 a marzo 2013, fue de 346 pacientes, de las cuales para la investigación se seleccionó 150 pacientes que ingresaron con valores de hemoglobina dentro de los parámetros normales y que cumplen con los criterios de inclusión. No se realizó la fórmula porque no es aplicable. Muestra 16 pacientes que presentaron anemia en el posparto. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS En el departamento de estadística del Hospital Básico Machachi, se analizaron las historias clínicas de 346 pacientes que ingresaron a esta unidad de salud para atención del parto céfalo-vaginal, dentro de las cuales se consideró 150 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. La recolección de datos se realizó mediante la matriz elaborada de acuerdo a las variables de la base de datos creada para el desarrollo de este estudio. 49

62 CAPÍTULO V ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Recursos Materiales Historia clínicas Computadoras Memory flash Matriz de recolección de datos Recursos Humanos Tutor de tesis Personal de estadística Pacientes que cumplen con los criterios de inclusión Interna Rotativa de Obstetricia Recursos Financieros Serán utilizados los recursos propios del investigador. 50

63 CAPÍTULO VI ANÁLISIS ESTADÍSTICOS E INTERPRETACIÓN DE DATOS Tabla Nº 1.- Incidencia de Anemia Posparto. INCIDENCIA DE ANEMIA POSPARTO Frecuencia Porcentaje Total de pacientes con anemia 16 10,67% Total de pacientes sin anemia ,33% TOTAL DE PACIENTES ,00% Gráfico Nº 1 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: Del 100% que corresponde a 150 pacientes que acudieron a la atención del parto al Hospital Básico Machachi el 10,67% (16) presentaron anemia posparto, mientras que el 89,33% (134) no presentaron dicha patología. 51

64 Tabla Nº 2.- Rangos de edad de las pacientes que presentaron anemia posparto. EDAD Frecuencia Porcentaje 10 a 15 años 0 0,00% 16 a 19 años 3 18,75% 20 a 35 años 10 62,50% > 35 años 3 18,75% TOTAL ,00% Gráfico Nº 2 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: Con un total de 16 pacientes que presentaron anemia posparto, el 62,5% (10) se encontraba en una edad comprendida entre 20 a 35 años, mientras que el 37,5% (6) se encontraba en una edad de riesgo, tanto adolescentes el 18,75% (3) y madres con una edad mayor de 35 años el 18,75% (3). 52

65 Tabla Nº 3.- Nivel socio-económico de las pacientes que presentaron anemia posparto. NIVEL SOCIO-ECONÓMICO Frecuencia Porcentaje Estrato A (Alto) 0 0,00% Estrato B (Medio Alto) 0 0,00% Estrato C+ (Medio Típico) 12 75,00% Estrato C- (Medio Bajo) 4 25,00% Estrato D (Bajo) 0 0,00% TOTAL ,00% Gráfico Nº 3 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: El 75% (12) del total de pacientes se encuentra en un nivel socio-económico medio típico, el 25% (4) tienen un nivel socio-económico medio bajo, datos que no influyen en la presencia de anemia posparto, se menciona como características de la población de estudio. Clasificación socio-económica basada según: Encuesta de Estratificación del Nivel Socioeconómico (INEC Ecuador 2011)

66 Tabla Nº 4.- Estado civil de las pacientes que presentaron anemia posparto. ESTADO CIVIL Frecuencia Porcentaje Soltera 5 31,25% Casada 3 18,75% Unión Libre 8 50,00% Divorciada 0 0,00% Viuda 0 0,00% TOTAL ,00% Gráfico Nº 4 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: El 68,75% (11) de pacientes que presentaron anemia posparto tienen una pareja estable, encontrando que el 18,75% (3) está casada y el 50% (8) se encuentra en unión libre, mientras que el 31,25% (5) son solteras, datos que no intervienen directamente en la presencia de anemia posparto, es importante mencionar que el estado civil influye en el nivel socio-económico de las usuarias. 54

67 Tabla Nº 5.- Número total de gestas de las usuarias que presentaron anemia posparto. GESTAS Frecuencia Porcentaje PRIIGESTA 10 62,50% 2 a 5 Gestas 5 31,25% > 6 Gestas 1 6,25% TOTAL ,00% Gráfico Nº 5 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: El 62,50% (10) de pacientes con anemia posparto es primigesta, mientras que el 37,50% (6) es multípara. 55

68 Tabla Nº 6.- Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron anemia posparto. Nº CONTROLES PRENATALES Frecuencia Porcentaje 1 a 4 controles 8 50,00% 5 a 13 controles 8 50,00% mayor de 13 controles 0 0,00% TOTAL ,00% Gráfico Nº 6 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: El 50% (8) del total de pacientes con anemia posparto se realizó un número adecuado de controles prenatales mientras que un 50% (8) tuvo menos de 5 controles en su embarazo. 56

69 Tabla Nº 7.- Valor de la hemoglobina al ingreso a la Unidad de Salud de las pacientes que presentaron anemia posparto. VALOR DE HEMOGLOBINA AL INGRESO Frecuencia Porcentaje 7 a 8,9g/dl 0 0,00% 9 a 10g/dl 0 0,00% 10,1 a 11g/dl 0 0,00% 11,1 a 13g/dl 7 43,75% mayor a 13,1g/dl 9 56,25% TOTAL ,00% Gráfico Nº 7 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: El 100% (150) de las pacientes ingresaron al Hospital Básico Machachi para la atención del parto céfalo-vaginal, con valores de hemoglobina dentro de los parámetros normales entre 12gr/dl a 16gr/dl. 57

70 Tabla Nº 8.- Valor de la hemoglobina al egreso de la Unidad de Salud de las pacientes que presentaron anemia posparto. VALOR DE LA HEMOGLOBINA AL EGRESO A LA UNIDAD DE SALUD Frecuencia Porcentaje 7 a 8,9 g/dl 0 0,00% 9 a 10 g/dl 4 25,00% 10,1 a 10,9g/dl 12 75,00% TOTAL ,00% Gráfico Nº 8 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: El 25% (4) de las pacientes presentaron anemia moderada, mientras que el 75% (12) presentaron anemia leve, datos obtenidos directamente de los resultados que el laboratorio del Hospital Básico Machachi reporta, archivados en las historias clínicas de cada una de las pacientes. 58

71 Tabla Nº 9.- Aplicación del manejo activo de la tercera etapa del parto a las pacientes que presentaron anemia posparto. APLICACIÓN DEL MANEJO ACTIVO Frecuencia SI 16 NO 0 Gráfico Nº 9 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: Con el cumplimiento de la norma y protocolo materno, en el 100% de las pacientes que presentaron anemia posparto se aplicó el manejo activo de la tercera etapa del parto; según datos registrados en la historia clínica perinatal del CLAP, Formulario #

72 Tabla Nº 10.- Parámetros del manejo activo de la tercera etapa del parto aplicados a las pacientes que presentaron anemia posparto. PARÁMETROS DEL MANEJO ACTIVO Frecuencia Administración de Útero-tónicos (Oxitócicos) Tracción Controlada del Cordón Umbilical Masaje Uterino 16 Gráfico Nº 10 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: El 100% de las pacientes que presentaron anemia posparto cumplieron con los tres parámetros del manejo activo de la tercera etapa del parto, según datos registrados en la historia clínica perinatal del CLAP, Formulario #

73 Tabla Nº 11.- Cantidad de sangrado posparto de las pacientes que presentaron anemia posparto. SANGRADO POSPARTO Frecuencia Porcentaje < 500 ml 10 62,50% 500 a 1000 ml 6 37,50% TOTAL ,00% Gráfico Nº 11 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: El 62,5% (10) de las pacientes que presentaron anemia posparto presentó sangrado menor a 500ml, mientras que el 37,5% (6) registraron un sangrado entre 500 a 1000ml. 61

74 Tabla Nº 12.- Causas de hemorragia posparto de las pacientes que presentaron anemia posparto. CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO Frecuencia Porcentaje Atonía-Hipotonía Uterina 6 37,50% Hemorragia Posparto Inmediato (retención de membranas, desgarro 10 62,50% cervical, desgarro vaginal) TOTAL ,00% Gráfico Nº 12 Fuente: Historias Clínicas del Hospital Básico Machachi. Elaborado por: IRO. Karolina Cárdenas García. Análisis: Como causas de hemorragia posparto encontramos que el 62,50% (10) de las pacientes presentaron hemorragia de parto inmediato (retención membranas, desgarro cervical, desgarro vaginal) y el 37,50% (6) presentaron atonía-hipotonía uterina; factores predisponentes para la presencia de anemia en las pacientes puérperas. 62