Tratamiento de púrpura trombocitopenica idiopática con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa

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1 Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica (Vol 29): 23-30, 994. Tratamiento de púrpura trombocitopenica idiopática con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa Dr. Carlos Vargas*, Dra. Margarita Charris*, Dra. alga Arguedas* y Dr. Osear Porras* Introducción La PúrpUra Trombocitopédica Idioática (PTI) es la más frecuente de las trombocitopenias de la infancia. Se considera una enfermedad de etiología autoinmune, con destrucción de plaquetas por autoanticuerpos. La producción plaquetaria está normal o aumentada a nivel de la médula ósea. La trombocitopenia, dependiendo de su gravedad, da lugar a las dos características clínicas de la enfermedad: púrpura y sangradd 0). LaPTIa menudo aparece semanas después de una infección viral. Alrededor del 70% de los casos han tenido rubeola, sarampión o infección respiratoria viral, lo cual sugiere una probable inmunización cruzada entre los antígenos virales y los antígenos plaquetarios, o la absorción de complejos inmunitarios o algún mecanismo de haptenoc 9 ). Desde 950 se demostró la presencia de un factor humoral antiplaquetario, con disminución transitoria plaquetaria, cuando el suero de pacientes con PTI fue transferido a receptores sanos(4). Los pacientes que presentan trombocitopeniacon un recuento de plaquetas de 50 milo más no necesitan tratamiento, excepto que muestren sangrado indicando un problema funcional; las manifestaciones hemorrágicas son raras con un recuento de plaquetas mayor de ó /mm 3. Los pacientes con un recuento menorde plaquetas/nm 3 deben recibir tratamiento parareducir el riesgo de sangrado o de hemorragia grave(l). Hasta 98, el tratamiento de elección para PTI fue prednisona. Un]5% a 20% de los pacientes no responden a la prednisona o presentan una respuesta lenta(7). El uso de inmunoglobulina intravenosa a altas dosis (IgIV ajd) en el tratamiento de la PTI se inició a partir del estudio de Imbach et al. en 98 (5). Dos pacientes con agamaglobulinemia congénita y trombocitopenia asociada, recibieron IgIV y mostraron aumento en el conteode plaquetas, lo que motivó el uso de IgIV ajd en pacientesconptiaguday crónica(sl. Bussel et al. en 983<3\ evitaron o pospusieron la esplenectornía en 9 de 2 pacientes con PTI crónica utilizando IgIV a/d. En el estudio randomizado multicéntrico realizado en 985 por Imbach et a.(6), compararon el tratamiento con IgIV con el uso de corticoesteroides orales. Los efectos de ambos tratamientos fueron idénticos para los pacientes que respondían rápidamente (62%). Después de 2 días de tratamiento con IgIV a 0,4 g/kg/día, los recuentos de plaquetas aumentaron hasta niveles seguros en aproximadamente 2/3 de los pacientes y siguieron * Servicio de Inmunología. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica. 23

2 24 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA" elevándose después de suspender el tratamiento, determinándose además que los pacientes que responden lentamente (niveles de plaquetas menores o igual a a las 72 horas) tienen al final una menor respuesta con IgIY. En 988 Imbach demostró que el 66% de los pacientes con PTI aguda tuvieron una elevación de sus plaquetas por encima de al tercer día después de haber recibido IgIV en 2 dosis de 0,4 g/kg/día (respondedores rápidos) y en un segundo estudio de pacientes con PTr severa pretratada, una similar respuesta al tratamiento fue observada(4). En 987 Porras et al. reportaron un estudio realizado en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera de San José, Costa Rica (HNN-CR), en el que se demostró la efectividad de la IgIV ald en aquellos casos en que no había respuesta a los esteroides(8). En este estudio se revisan y evalúan los resultados del uso de IgIV ald en niños con PTI tratados en el HNN-CR, con el objetivo de identificar las indicaciones de la IgIV en niños con PTI, describir las características del grupo de niños tratados, detenninar la respuesta al tratamiento con IgIV a corto (3 a 5 días) y a largo plazo, y conocer los efectos adversos de la IgIV en altas dosis. Materiales y Métodos Se diseñó un estudio retrospectivo. La infonnación se obtuvo de la revisión de los expedientes clínicos de casos con PTI como diagnóstico de egreso del HNN-CR. La población estudiada fue de niños entre Oy 2 años de edad. El período de estudio comprendió 6 años, de enero 987 a enero de 993. PTI se definió como un proceso de etiología usualmente autoinmune que reduce el número de plaquetas en sangre periférica y se asocia a sangrado, generalmente de piel y mucosas. Se identificaron los niños con PTI enel período y de éstos se seleccionó el grupo de casos tratados con inmunoglobulina intravenosa. En general los casos se clasificaron al incluirlos como PTI aguda (PTI-A) aquellos con un período de evolución menor de 6 meses y PTI crónica (PTI-C) los que tienen 6 ó más meses de evolución. Se definió como respuesta positiva al uso de inmunoglobulina la presencia de conteos de plaquetas superiores a durante alguno de los 5 días de tratamiento. El estado actual de cada paciente se definió con su evaluación en el punto de prevalencia que se asignó al de abril de 994. Información fue recolectada en formularios digitados en una base de datos generada y analizada en EPINFü6. Se analizaron datos relacionados con signos y síntomas de ingreso, resultados de laboratorio como hemograma e inmunoglubinas séricas y de indicaciones y respuesta al tratamiento. Resultados En el período de estudio egresaron del HNN-CR 94 pacientes con el diagnóstico de PTI. Treinta casos (5,5%) recibieron tratamiento con inmunoglobulina intravenosa en

3 Vargas, Carlos; Charris, Margarita; Arguedas, OIga y Porras, Osear: TRATAMIENTO DE PURPURA 25 altas dosis (IgIV a/d). El grupo tratado correspondió a 4 niñas y 6 niños, con una relación FM=0,9. La edad promedio al diagnóstico fue de 5,2 años con un rango de 0,6 a 2 años. El 53,3% de los niños se agruparon en edades de Oa 4 años y el 36,7 en edades de 5 a 9 años. E73,3% procedió de la región central de Costa Rica que incluye las provincias de Alajuela, Heredia y San José, y el área metropolitana (Cuadro ). Cuadro Distribución de la población de acuerdo a edad, sexo y procedencia Grupo de edad N(%) Sexo N (%) Procedencia N (%) años Femenino Masculino Región Vertiente Vertiente Central Pacífico Atlántico Oa4 6 (53,3) a9 (46,7) >0 03 (l0,0) 2 2 Total 30 (00) 4 (46,7) 6(53,3) 22 (73,3) 6 (20,0) 2 (6,7) En el Cuadro 2 se muestra la frecuencia de casos de PTI por año y el segmento que recibió IgIV a/d. Se trató un promedio de 5 casos por año, con un rango de 2 a 9. En promedio recibió IgIV a/d e5,5% de los casos de PTI con un rango en la distribución anual de 5,4 a 36,0%. Cuadro 2 Distribución de la población de acuerdo al año de diagnóstico Año PTIcon IgIV Casos de PTI % casos con IgIV 87 (3,3) 5 6, (6,7) 22 22, (0,0) 37 8, (6,7) 3 6, 9 5 (6,7) 27 8, (30,0) 25 36, (6,7) 37 5,4 Total 30 (00) 94 5,5

4 26 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑoS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA" Al ingreso 7 (56,6%) pacientes tenían el diagnóstico de PTI-A y 3 (45,4%) PTI-C (Cuadro 3). Las indicaciones para el uso de la inmunoglobulina intravenosa fueron predominantemente el sangrado activo en 3 (43,3%) pacientes y la resistencia a los esteroides en 9 (30%) seguidas por la PTI-C (Cuadro 3). De los pacientes con sangrado activo 6 eran resistentes a los esteroides, uno era menor de año de edad y 3 eran portadores de PTI crónica. Entre los resistentes a esteroides, uno era menor de año y otro recibió la IgIV por sospecha de sangrado a nivel del sistema nervioso central, que luego se descartó. No hubo ningún paciente cuya única indicación fuera el ser menor de año de edad (Cuadro 3). Cuadro 3 Diagnóstico de ingreso e indicaciones para IgIV en casos de PTI N(%) Diagnóstico de ingreso PTI aguda PTI crónica 7 (56,7) 3(43,3) Indicaciones para IgIV Sangrado activo RE RE/< PTI-C 3(43,3) 6 (46,) (7,7) 3 (23,0) PTI aguda sin respuesta a esteroides (RE) < Cefalea y vómito PTIcrónica Pre-esplenectomía (PTI-C) 9 (30,0) 8 (26,6) (,) (,) Paciente < año de edad «) 0(0,0) La dosis promedio de IgIV fue de 0,39 g/kg/día (rango de 0,2 a 0,5 g/kg/día). La duración del tratamiento fue de 5 días en 0 (33,3%) pacientes, 4 días en 0 (33,3%), tres días en 8 (26,7%) Y2 ó menos días en 2 (6,6%) pacientes.

5 Vargas, Carlos; Charris, Margarita; Arguedas, OIga y Porras, Osear: TRATAMIENTO DE PURPURA 27 Hubo respuesta positiva al tratamiento en 9 (63,3%) de los pacientes, al tercer día en 3 (43,3%) Yal quinto en 6 (20%). No respondieron al tratamiento 0 (33,3%)y un paciente no es evaluable porque recibió el tratamiento teniendo un conteo plaquetario en SO.000/mm 3 por una varicela. Los pacientes que responden al tratamiento tienen un conteo promedio de plaquetas el día que reciben la primera dosis de IgIV en 3.680/mm 3, mientras que en los que no responden al tratamiento fue de 3.440/mm 3 ; al tercero o quinto día, dicho promedio fue de /mm 3 y 3.700/mm 3 respectivamente (Cuadro 4). Cuadro 4 Respuesta al tratamiento con IgIV a/d Respuesta N(%) Promedio de plaquetas (lmm 3 ) Día de TX Día 3 a 5 de TX Positiva (a) -Al día 3 de TX -Al día 5 de TX 9 (63,3) 3 (43,3) 6 (20,0) 3.6S Negativa 0(33,3) No evaluable (03,0) Total 30 (loo) (a) > plaquetas/mm 3 TX= tratamiento con IgIV a/d Reacciones secundarias a la infusión de IgIV ocurrieron en 6 (20%) de los pacientes (Cuadro 5), todos el primer día de la infusión y no se reporta que hayan producido nuevamente. Al de abril de 994, los pacientes con diagnóstico inicial de PTI aguda 3 (7,6%) aun reunían los criterios depti aguda; 3 (7,6%) ya eran PTI crónicas; 2 (,8%) habían sido esplenectomizados y 9 (52,9%) estaban curados sin necesidad de esplenectomía. De los niños que recibieron la IgIV con diagnóstico inicial de PTI crónica, 3 (23, %) conservaban ese diagnóstico, 9 (69,2%) se esplenectomizaron y de uno de ellos desconocemos su condición actual porque perdió el control médico (Cuadro 6).

6 28 REV STA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NJl; os "DR. CARLOS SAENZ HERRERA" CuadroS Efectos adversos producidos por IgIV Problema Ca) Fiebre y cianosis Vómito y escalosfríos Vómito y tos Exantema con dificultad respiratoria Dolor abdominal Total No. de casos 2 6/30 (20,0%) (al Todos los probl.emas se presentaron con la primera dosis de Ig. Cuadro 6 Condición en el punto de prevalencia Condición Diagnóstico de ingreso (N %) Total (N %) PTI-Aguda PTI-Crónica PTI-aguda PTI-crónica Sin PTI post-esplenectomía 3 (7,6) 3 (7,6) 2(,8) 3(23,) 9 (69,2) 3 (0,0) 6 (20,0) (36,7) Sin PTI 9 (52,9) 9 (30,0) Desconocida o (7,7) (3,3) Total 7 (56,6) 3 (43,3) 30 (00) Discusión Aunque lapti es un padecimiento relativamente benigno en la infancia, los pacientes con cifras de plaquetas inferiores a /mm 3 deben recibir tratamiento y más los que tienen menos de /mm 3 que como sabemos son los que tienen mayor riesgo de sangrado a nivel del Sistema Nervioso Central, siendo la frecuencia de esta complicación