Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que presentan Transtornos Temporomandibulares. Jimmy Richard Gamboa Reyes.

Transcripción

1 II. MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO ANTECEDENTES GENERALES SHORE Y SARNAT (41,38). En los años 60 describen a los dolores musculares y de ATM como trastornos más frecuentes, aceptando a la disarmonía oclusal y el stress emocional, como principales factores etiológicos. El interés a estos temas fue en ascenso y se consideran a otros factores etiológicos. SOLBERG, GROSFELD, SCHIFFMAN e INGERVALL ; en 1979, 1985, 1989, y 1990 respectivamente (39, 45, 19 y 15) estudiaron la prevalencia de signos y síntomas de la disfunción de la ATM y concluyeron lo siguiente: El signo más común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular, limitación y desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas frecuentes incluye dolor facial, dolor de cabeza, ruidos articulares y dificultades para la función mandibular. AGERBERG y BERHENHOLOZ (1) determinaron en 1989 en 4 grupos poblacionales en el Oeste de Bothnia-Suecia alta prevalencia de signos y síntomas de disfunción hallando algunas diferencias significativas con respecto al sexo femenino.

2 NUNES y Col. (29) en 1989: realizaron un estudio epidemiológico aplicando el índice de Hélkimo en 200 estudiantes entre las edades de 14 a 20 años; 28% no relataron sintomatología, 34% relataron síntomas leves de disfunción, 38% relataron sintomatología grave de disfunción. Se registró una prevalencia de 72% de pacientes que relataron alguna sintomatología de disfunción. HELM y PETERSON (17) en 1989 realizaron un estudio longitutidinal de 20 años en 176 individuos con el propósito de relacionar las maloclusiones morfológicas en la infancia como predisponente de disfunción craneomandibular (TTM) en la adultez. No encontraron asociación estadísticamente significativa entre varios rasgos morfológicos de maloclusión y disfunción cranomandibular. Sin embargo encontraron una ligera pero significativa relación entre dolor muscular y articular a la palpación en individuos con maloclusión clase II de división 2 de Angle. Trabajos de GAGE (1989) (13) y DIAZ FERNANDEZ y col. (1990) (6) plantean que estos síntomas (dolor muscular y en la ATM, chasquido (click) y posición de primer contacto a posición de máxima intercuspidación) dominan el patrón de la enfermedad, los cuales conllevan a la impotencia funcional, con algunas diferencias de frecuencia en la aparición de los mismos.

3 HERSTEIN y FARREL (18) en 1990 realizaron estudios sobre equilibración oclusal como tratamiento del síndrome de dolor disfunción miofascial, concluyendo que los síntomas se alivian al poco tiempo de iniciado el mismo, pero que se necesita más estudios en esta área para conocer mejor la relación entre estas dos variables. Otros investigadores como NIELSEN, MARSEL, CHUN y MILLER (27) en 1990 estudiaron los patrones de movimientos mandibular de los pacientes con disfunción craneomandibular (TTM) mencionando que los movimientos mandibulares representan una interacción entre la función muscular y la morfología craneomandibular; encontraron en su trabajo que los sujetos que sólo exhibían dolor muscular no presentaban patrones de movimiento mandibular anormal y que la ATM debe ser afectada para que un sujeto exhiba patrones anormales. Otros estudios señalan que los trastornos disfuncionales son muy frecuentes en adolescentes (SHIAN Y, CHANGE C. 1991) (40). El sexo femenino fue el más propenso a padecer la enfermedad (WESTHIN L, MATTRASSON A. y BAKERKW, CATONIA JA; 1991) (50). En 1992 MACHADO y col. (22) realizaron un estudio en 72 adolescentes. Se encontró un alto porcentaje de disfunción (80.6%) con

4 independencia de sexo y edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM y la posición de relación céntrica diferente a la posición de máxima intercuspidación; fueron las afecciones funcionales más frecuentes asociadas con la disfunción craneomandibular (TTM). Entre los estudios realizados en nuestro país tenemos el de VALDIVIA (48) en 1986 utilizando el índice de Hélkimo reportó una prevalencia de 89,4% de TTM en sujetos desdentados parciales con edades entre 20 a 40 años. Así también halló diferencias significativas mayores para el sexo femenino. En 1988 PAREDES (31) en una muestra de 80 individuos de el Hospital Nacional Hipólito Unanue, entre 18 a 65 años, halló una frecuencia de 86.5% de TTM según el Índice de Hélkimo. Así mismo encontró diferencias significativas para el sexo femenino. El grupo estáreo comprendió entre años presentó 100% de frecuencia de disfunción clínica. PASCO en 1988 (34) investigó la frecuencia de la disfunción del sistema masticatorio en la comunidad rural de Hualis en el departamento de Junín, donde se encontró una frecuencia de 94.11% en la muestra de 68 individuos mayores de 8 años el grupo más joven fue el que presentó más casos de disfunción anamnésica severa con 17.65% seguido del grupo de mayor edad (48 a más años) con 11.76%; el sexo masculino tuvo menor disfunción anamnésica severa que el femenino.

5 NUGENT (28) en 1988 determina una prevalencia de 87.17% de TTM en una muestra de 19 individuos de una comunidad nativa del distrito de San Luis de Shuaro, provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín. En 1994 MOLINA (25) determinó una prevalencia de 88% de disfunción craneomandibular (TTM) aplicando el índice de Hélkimo en 148 cadetes de la escuela de oficiales de la PNP cuyo rango etáreo estuvo comprendido entre 17 a 20 años. En 1998 PAREDES (33) realizó otro estudio en 288 personas de ambos sexos de 17 a 65 años en tres asentamientos humanos del Callao se halló una prevalencia de 85.9% de disfunción, los síntomas más frecuentes fueron: el dolor de cabeza 66.7% y sonidos en la ATM (39.9%) los signos más prevalentes fueron: desviación mandibular en apertura y cierre (64%) y limitación del movimiento mandibular (55.26%), dolor muscular a la palpación 33.77%, el músculo más afectado fue el masetero con 31.58%. El grupo etáreo más afectado fue de 31 a 40 años, no se hallaron diferencias significativas de disfunción entre el sexo femenino y masculino. La prevalencia de ansiedad, manifiesta según el índice de Zung fué de 41,23%. ARROYO (3) en 1999 examinó 205 estudiantes de odontología UNMSM encontrando el 46,8% de TTM además no se halló diferencias significativas entre dolor de los músculos masetero (11.7%) y temporal (8.8%)

6 según interferencias oclusales. Pero si se halló diferencias entre síntomas de TTM e interferencia en no trabajo y mordida cruzada. No se halló diferencia significativa entre TTM y deslizamiento en céntrica ANTECEDENTES ESPECIFICOS PEREZ (35) en 1986: Estudió 243 pacientes que presentaban pérdida de dimensión vertical por presencia de una sola arcada dentaria sin prótesis en la arcada opuesta y por desuso de prótesis en pacientes totalmente desdentados, con el objetivo de considerar la influencia de estas variantes en el desarrollo del síndrome de disfunción dolorosa miofascial. El sexo femenino presentó mayor sintomatología y además el 97.1% resultó negativo al examen físico. Se concluye que no debe considerarse aisladamente a esta afectación estructural como responsable de la aparición de estos síntomas, debido a la demostrada capacidad de adaptación de la ATM y de todo el sistema estomatológico. KERSTEIN y WRIGHT (20) en 1991 estudiaron electromiográficamente y con análisis computarizado los movimientos mandibulares en pacientes con TTM antes y después de cambiar completamente la guía anterior, afirmando que la etiología del síndrome de dolor-disfunción miofascial crónico puede estar ligado a prolongados tiempos de desoclusión, lo que incrementa la contracción muscular, estas excesivas contracciones pueden acumularse progresivamente por años y puede fatigar los músculos.

7 VELASQUEZ (49)) en 1991; hizo un estudio en 100 estudiantes de odontología con edad promedio de 22 años con el fin de evaluar la incidencia de algunos factores etiológicos relacionados con el síndrome de disfunción dolorosa miofascial, entre los cuales se estudió la función muscular, el aspecto psicológico de la personalidad, test, anmnésico y examen clínico detallado. El 81% de los estudiantes presentaron algún grado de disfunción aunque los signos y síntomas fueron siempre mayores en mujeres, los signos clínicos más frecuentes fueron: dolor a la palpación de ATM (58%), salto final uni o bilateral (58%), dolor a la palpación muscular (49%). El 82% presentaron parafunción. A mayor índice de neuroticismo, mayor grado de disfunción. La oclusión dinámica tuvo alta incidencia en el grado de disfunción. Los individuos que presentaban alto neuroticismo y desarmonías en la oclusión funcional tenían disfunción alta. En 1993, DIAZ y Col. (8), hicieron un estudio longitudinal de 328 pacientes con síndrome de disfunción miofascial doloroso en un período de 5 años, con la finalidad de evaluar las principales características clínicas de la afección. En la investigación se encontró que 9 de cada 10 de estos enfermos son mujeres; la tercera década de vida es la de mayor prevalencia diagnóstica; las desarmonías oclusales consecutivas al tratamiento estomatológico, fundamentalmente protéstico, pueden ser la causa del síndrome en alrededor del 15% de los afectados, no hubo una correlación directa.

8 DOMINGUEZ y col. (9) en 1993 estudiaron a 200 pacientes con diagnóstico de síndrome de disfunción miofascial de cabeza y cuello de origen de la ATM, con edad promedio de 26.5 años. El tiempo de evolución promedio era de 1 año, la localización del dolor tuvo un predominio temporocervical, de intensidad en escala normal análoga mayor de 8 en 96% de los casos; en 76% de los pacientes manifestaron trastornos del sueño y bruxismo; con presencia de espasmo muscular en los maseteros 96%, temporales 88% y músculos cervicales 72%. KLAUS y col. (21) en 1994, se realizaron un estudio donde la prevalencia de síntomas de desórdenes craneomandibulares (TTM) fueron evaluados usando un cuestionario en una población aleatoria de 76 a 86 años de edad. Los síntomas fueron reportados con una baja prevalencia con incremento de la edad. Del grupo total (364), 34% reportaron conciencia de uno a más síntomas de TTM, pero sólo el 2% presentaron síntomas extremadamente severos. 30% reportaron dolor en la cabeza y región del cuello y 4% tuvo dolor de cabeza diariamente. HAGBERG y col. (16) en 1994 evaluaron los síntomas músculoesqueléticos generales, situaciones de stress emocional en condiciones psicosociales estresantes en el trabajo y disturbios del sueño; fueron comparadas entre pacientes con desórdenes cranoemandibulares (TTM) (56

9 mujeres, 24 varones) y otra población control aleatoria simple (88 varones y 86 mujeres). Se utilizó un cuestionario de elección múltiple. Las mujeres tuvieron un aumento considerable de apretamiento dentario y dolor muscular facial en comparación con los varones. Las mujeres con TTM mostraron incremento del riesgo para dolor músculo esquelético en varias partes del cuerpo como cuello, hombro, espalda, muñeca, mano y rodilla en comparación con mujeres de la población control. En la comparación entre varones con TTM y varones de la población control no se encontró ninguna clara diferencia en prevalencia de síntomas músculo esquelético generales. Sin embargo los varones con TTM se diferenciaron en reportar altos resultados por demandas psicológicas en el trabajo y además tuvieron más disturbios del sueño. DIAZ F. y Col. (7) realizaron un estudio longitudinal entre 1989 a 1991 con el propósito de evaluar las características clínicas de 148 pacientes con dolor en la región de la cabeza y cuello. En más de la mitad se confirmó el diagnóstico primario del síndrome del dolor miofascial, y entre las afecciones asociadas más frecuentes se hallaron las disfunciones de ATM y la cefalea vascular. Se identificaron factores modificadores de los síntomas del síndrome de dolor miofascial, así como los trastornos psicológicos, de conducta y posturales que lo acompañan.

10 GIL y Col. (14) en 1998 en un estudio analizaron comparativamente la ocurrencia de sintomatología dolorosa en áreas asociadas (cabeza, pecho, hombros y costillas) entre pacientes portadores de PPR. Con esta finalidad 60 pacientes sintomáticos fueron evaluados con una anamnesis y un examen clínico, encontrándose una prevalencia de sensibilidad dolorosa en áreas asociadas en pacientes portadores de PPR con arcos parcialmente desdentados unilateralmente, así también se encontró una asociación positiva entre ciertos hábitos parafuncionales y dolor en regiones asociadas. SIQUEIRA, TURBINO y NASRI (44) en 1998 discutieron 3 casos, cuyas quejas iniciales eran semejantes pero los diagnósticos finales fueron diferentes llegando a la conclusión de la coexistencia de varios factores locales o sistémicos los cuales pueden aumentar el riesgo para un desencadenamiento o mantenimiento del dolor en el sistema masticatorio. Esto debe ser comprendido para aplicación de un tratamiento correcto y algunas veces específico. ZIELINSKI (51) en 1998, plantea la necesidad de priorizar el dolor en los desórdenes temporomandibulares (TTM) en especial cuando deviene en cronicidad. Recomendando uso de los enfoques más modernos en la mejora del conocimiento, la llamada: modelo y diatesis orgánica-psicosomática que utiliza la llamada clasificación biaxial, interrelacionado las afecciones

11 orgánicas de los TTM (eje 1) y los factores que actúan en el stress emocional (eje 2), ya que ambos tipos de causas interactúan, el tratamiento debe realizarse en ambas áreas. SIQUEIRA (43) en 1999 en un estudio retrospectivo de 80 pacientes desdentados totales, provenientes de una muestra general de 397 con queja de dolor craneofacial y supeditada a disfunción temporomandibular (TTM) dolorosa, 75 mujeres y 5 varones con edad media de 52 años, los pacientes fueron evaluados concluyendo que 46 pacientes eran portadores de TTM doloroso primario, 20 tenían TTM secundaria o asociada, 5 tenían dolor por otra naturaleza y 7 tenían lesiones traumáticas por las prótesis. SILVA (42) en el 2001 afirma que la disfunción temporomandibula (TTM) así como los dolores de origen muscular son causas más frecuentes en las regiones craneo-cervico-maxilofaciales. Los dolores miofasciales son provenientes de estructuras musculares, tendinosas y fascias que sufren estiramientos, esfuerzos excesivos en la contractura, isquémia e hiperemia, así como los procesos traumáticos de naturaleza inflamatoria. En el 2002 ZIELINSKI (52) encuentra que el dolor crónico orofacial no guarda una relación causal demostrable con el bruxismo pero, sin embargo, puede coexistir o no. La llamada vinculación del stress emocional con el dolor

12 es parte de un fenómeno más complejo con las que se llama fenómenos vivenciales. Manifiesta que el dolor crónico no es curable y el tratamiento debe ser más rehabilitativo que curativo. 2.2 BASES TEÓRICAS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Denominación Es importante que el odontólogo general y en especial el que realiza rehabilitación oral deba comprender los orígenes de las alteraciones articulares y musculares y la forma de diagnosticarla e interpretar el significado para evaluar las consecuencias que estas puedan tener sobre el resultado final de cualquier tratamiento y a tomar muy en cuenta en un tratamiento protésico, la patología del sistema estomatognático se clasifica desde un punto de vista genérico en trastornos orgánicos o estructurales y trastornos funcionales, constituyendo los primeros un 10% de todos los trastornos, frente a un 90% que representan los segundos. Así pues dada la elevada frecuencia y la importancia que representan los trastornos funcionales, se debería prestar más atención a ellos (2,4). Desde que Costen en 1939 describía el síndrome que lleva su nombre, el cual sostenía que el desplazamiento distal del cóndilo producía tensión después de perder premolares y molares por la comprensión del nervio aurículo temporal o presión directa sobre las estructuras del conducto de

13 Eustaquio en el oído y que luego Zimmerman en 1951 desmintió esta hipótesis. La profusión de términos para referirse a la misma entidad nosológica ha sido muy amplia, hasta el término introducido por Bell y aceptado por la ADA; síndrome de trastornos temporomandibulares (5). Según MOHL y Col (24) los desórdenes craneomandibulares(ttm) son un término colectivo que abarca varios problemas clínicos que involucran la musculatura masticatoria y la articulación temporomandibular. Los desórdenes craneomandibulares (TTM) comprenden alteraciones de la morfología o función de la mandíbula con respecto a su articulación con el cráneo y la función neuromuscular asociada de manera directa o indirecta con dicha articulación (Cooper B.C 1988). A su vez estos desórdenes pueden ser destacados como intrínsecos y extrínsecos, los primeros reflejan patología en la ATM y los segundos reflejan disturbios en el sistema neuromuscular (Bell W.E. 1985). Los desórdenes craneomandibulares (TTM) extrínsecos a menudo involucran el sistema músculo esquelético craneo cervical y pueden ser considerados bajo el rubro general de disfunción músculo esquelético de cabeza y cuello (33). Aunque para Ash en muchos casos no es posible diferenciar los signos y síntomas de las alteraciones musculares y tampoco es necesario para el

14 tratamiento, en realidad es importante intentar diferenciar ambas para poder hacer un correcto diagnóstico etiológico y por lo tanto un correcto enfoque terapéutico (4). La American Academy of Orofacial Pain (AAOP) define al dolor orofacial como trastornos dolorosos que se asocian con los tejidos blandos y duros de la cabeza, la cara, el cuello y todas las estructuras intraorales. La AAOP define a los TTM como un término genérico en el que engloba una serie de problemas clínicos que afectan a la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas. El TTM es un tipo de dolor orofacial, pero este último no siempre es un TTM (5). Epidemiología Los signos y los síntomas asociados al síndrome de trastornos temporomandibulares, tienen una incidencia y una prevalencia muy elevada en la población según los diferentes estudios epidemiológicos realizados por los diferentes autores. Dichos estudios revelan que un promedio de 45% de sujetos estudiados presentaban al menos un síntoma y el 58% presentaban al menos un signo clínico. Sin embargo cuando se analizan los sujetos que presentaban síntomas severos que precisan de tratamiento, esta prevalencia disminuye hasta un 5-12% (4).

15 Según Alonso (2), las estadísticas internacionales arrojan que sólo el 17% de la población está libre de problemas a nivel articular, el 43% presenta manifestaciones leves de TTM y el 40% restante se considera con alteraciones entre moderadas y graves. Con respecto a la distribución de los TTM según el sexo y la edad, clásicamente se describe una mayor incidencia en mujeres, aunque en los últimos años la proporción mujeres/varones afectados a disminuido, existiendo incluso estudios que demuestran que no existen diferencias entre ambos, siendo su manifestación más frecuente en las edades medias de la vida (4). Etiopatogenia La etiopatogenia de los desórdenes craneomandibulares (TTM) incluye anormalidades estructurales, estrés que induce hiperactividad muscular y trauma por sobrecarga (3). También Egermark y Vanderas consideran la etiopatogenia de los TTM como de tipo multifactorial. Estado emocional, maloclusión, trauma y parafunción son los factores conocidos (11,47).

16 La etiopatogenia de los TTM en el momento actual es considerada multifactorial, prueba de esto son las múltiples teorías emitidas que tratan de justificar todos los aspectos involucrados en el cuadro clínico, sin lograr resultados satisfactorios. Así teorías estiopatogénicas se reúnen a cuatro grupos, teorías Mecánicas, T. Miogénicas, T. Psicológicas y T. Multifactorial. En la actualidad cada vez son más los partidarios de un factor etiológico multi o pluricausal (4). Los problemas que dan origen a los TTM comienzan con la ruptura del equilibrio armónico de esta articulación, es decir cualquier factor que modifique alguno de los elementos básicos que componen el sistema (articulaciones, dientes, sistema neuromuscular, o los ligamentos) influirán directamente sobre los otros y ante esta situación se pondrá en marcha toda la serie de mecanismos protectores que el sistema posee para lograr la adaptación al cambio que se ha impuesto. Cuando los mecanismos de adaptación no logran contrarrestar estos factores patogénicos que están afectando la articulación se produce lo que se conoce como un cuadro de disfunción. Si bien en la práctica los orígenes de este cuadro pueden ser muy variados, se puede decir que hay dos factores fundamentales que raras veces están ausentes en este tipo de enfermedad y estos factores son una mala oclusión sumada a una tensión psíquica exagerada (2).

17 Signos y síntomas Aunque los signos y síntomas de trastornos del sistema masticatorio son frecuentes, puede resultar muy complejo comprender su etiología porque no hay una etiología única que explique todos estos signos y síntomas. Hay muchas alteraciones que pueden afectar la función masticatoria. Además, según las estructuras afectadas, pueden darse diversos trastornos. Para simplificar la manera en que aparecen los síntomas del TTM, se sugiere la siguiente fórmula: (30) FUNCIÓN EL > TOLERANCIA => SÍNTOMAS + > => NORMAL SUCESO FISIOLÓGICA DEL TTM Clásicamente se caracterizó al síndrome de disfunción craneomaldibular (TTM) por una triada sintomatológica caracterizada por: dolor (en el área preauricular, ATM, o muscular), disfunción y ruidos articulares, pudiendo además encontrarse alteraciones como son: dolor desencadenado a la palpación o durante la función y relaciones oclusales estáticas y dinámicas alteradas (2). Los TTM son responsables de la mayoría de los dolores orofaciales y se ha estudiado extensamente, las disfunciones son visualmente diagnosticadas utilizando los signos y síntomas característicos. El signo más

18 común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular, limitación y desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas más frecuentes incluyen dolor facial, dolor de cabeza, ruidos y dificultad para la función mandibular. Las manifestaciones principales de la disfunción pueden resumirse de las siguiente manera: dolor de los músculos masticatorios, asociados con dolor de cabeza, dolor facial, cuello y hombros, dolor de las estructuras de la ATM e irregularidades en el movimiento de la mandíbula, cansancio y rigidez de la mandíbula, sonidos en la ATM, alteración de la audición, dolor y/o sensación de ruidos en el oído, desgaste parafuncional de los dientes, tensión y dolor periodontal, resquebrajamiento del esmalte y erosiones cervicales típicos denominadas absfracción dentaria (33,46) DOLOR MUSCULAR EN LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Los trastornos funcionales de los músculos masticatorios son quizá la causa más común por la cual los pacientes demandan tratamiento. Los síntomas más frecuentes son dolor, disfunción e hipertrofia muscular. El dolor es sin duda el síntoma más común (50-95%) y puede ir desde una ligera molestia hasta una intensidad extrema. Si el dolor está localizado en el músculo se denomina mialgia. Este dolor debido a alteraciones funcionales de los músculos masticatorios está englobado dentro de los denominados dolores faciales caracterizados por una sensación subjetiva de incomodidad y

19 desagrado dentro de la zona de inervación correspondiente del V por craneal (4,37). El dolor producido mayormente por un espasmo muscular, está dado por un ciclo consistente en dolor/espasmo/dolor, es decir que ante un dolor la respuesta muscular es una contracción isométrica; es decir, el espasmo, que es debido a la acumulación del ácido láctico, el que a su vez aumenta el dolor y éste recicla el espasmo muscular. (2,37). El aumento de la tensión muscular es la causa más común de los problemas de la ATM. El paciente puede tener distintos problemas a nivel local y sistémico pero hasta que no se produzca un aumento de su tensión psíquica como consecuencia de una hiperactividad no experimentará síntomas de dolor muscular o articular. También se puede asociar con problemas de orden emocional ante el que el organismo responde de una manera natural y constante frente al estímulo impetuoso de una vida agitada, inestable o de frustraciones (2,37). Mayormente la localización es unilateral en el 60 a 90%, los lugares más frecuentes son: alrededor de ambas ATM, oído, región temporal, frontal e infraorbitaria, arco cigomático, región malar y ángulo de la mandíbula. En un músculo con espasmo hay zonas de mayor dolor llamadas zonas gatillo cuya estimulación puede dar dolor referido en zonas alejadas del punto de

20 palpación. Así el espasmo del masetero superficial provoca un dolor referido a nivel de los molares superiores e inferiores y también en las encías, región supraorbitaria y del globo ocular. En tanto que los fascículos profundos ocasionan dolor referido a la ATM, la zona periarticular y al oido (2,4,37). El temporal anterior da un dolor referido en la zona del arco supraorbitario, y a los incisivos superiores, el temporal medio en las zonas de los caninos, premolares superiores y región supraorbitaria y ocasionalmente hacia la ATM, y la fibras posteriores el dolor se percibe en la zona de las molares superiores y región occipital (37). El espasmo del pterigoideo externo, o lateral, tiene repercusión directa entre la ATM y en la región maxilar profunda. Cuando existen puntos gatillo específicos en el pterigoideo interno el dolor es referido hacia la lengua paladar duro y también a la ATM. En los músculos del cuello el trapecio y el esternocleidomastoideo son dos músculos que tienen tendencia a desarrollar trastornos de tensión y dolores referidos a regiones ya afectadas por los músculos ya mencionados sin embargo el tono del dolor es diferente. La zona gatillo de la parte supraescapular del trapecio da dolores referidos en el ángulo de la mandíbula, en la zona lateral del cuello, en la región mastoidea y en la supraorbitaria, en la parte posterior de la órbita y dolor suave en los molares mandibulares y en la región occipital, se puede llegar al extremo de

21 crear un verdadero cuadro de tortícolis en un paciente, con limitaciones de los movimientos funcionales de la cabeza y de la mandíbula. En el caso del esternocleidomastoideo, las zonas donde se acentúan más los dolores referidos son: la región frontal, la supraorbitraria; el ángulo interno del ojo, el oído medio, la zona auricular posterior, la región geniana, la faringe, con dolor difuso en la mejilla y frecuentemente en la zona de molares; en el maxilar y la mandíbula. Se deduce de estos cuadros dolorosos miofasciales, la íntima relación que existe entre los procesos disfuncionales del sistema estomatognático y los aspectos morfofuncionales de la unidad cabeza-cuello (2,4,37). El dolor esta vinculado con estructuras anatómicas específicas del sistema nervioso central y el periférico. Cuando tales estructuras se desconectan, la sensación de dolor cesa. Pero la intensidad de la sensación dolorosa depende del nivel de conciencia, de la elaboración racional y emocional, de las experiencias de la primera infancia, y del medio cultural al que pertenece el individuo (37). El comienzo suele ser gradual, aunque también puede presentarse de forma aguda. Puede aparecer por la mañana y desaparecer durante el día, o bien ir empeorando a lo largo del mismo; en general es un dolor sordo, pero puede ser también constrictivo y urente. La duración generalmente es corta, horas o días y su intensidad moderada, aunque se relaciona directamente con

22 el músculo afectado, siendo durante la función cuando el paciente se hace conciente al dolor (4,5). Con respecto a la etiología del dolor, aunque se han barajado múltiples factores implicados como los microtraumatismos localizados en los músculos, o como consecuencia del edema debido a la contracción mantenida, siendo la hiperactividad muscular la más extendida. Aunque no hay conclusiones en relación con los mecanismos fisiológicos responsables del dolor. Para Magdaleno y col, aceptar la hiperactividad muscular como factor etiológico implica la participación de diversos mecanismos neurológicos, tanto neurofisiológicos como neurobioquímicos no bien conocidos (4). Los problemas musculares pueden tener su origen en factores locales o sistémicos : los locales son alteraciones que modifican de forma aguda los estímulos sensitivos o de propiocepción en estructuras masticatorias, traumatismos de estructuras locales, traumatismo por uso excesivo o inusual de las estructuras masticatorias, apertura excesiva de la boca. En los factores sistémicos quizá el factor más importante sea el estrés emocional, aunque también se implican factores constitucionales de cada paciente (edad, sexo, dieta, predisposición genética), trastornos emocionales sobre todo la ansiedad y la depresión o personalidad específica del paciente (ansioso, autocrítico, perfeccionista). Pero no todos los tipos de alteraciones musculares son iguales clínicamente, Okeson (30) distingue varios tipos: (Fig 1).

23 o Co-contracción protectora. Es la primera respuesta del músculo ante la alteración, siendo una respuesta del SNC ante una agresión y es un mecanismo de defensa normal, pero si es prolongada puede dar lugar a síntomas miálgicos. La etiología suele ser alteraciones en los estímulos sensitivos o propioceptivos en estructuras asociadas o por estrés, clínicamente se manifiesta con una debilidad muscular, no existiendo dolor en reposo, aunque puede aparecer durante la función. Dura unos pocos días pero si no resuelve puede dar lugar a un trastorno miálgico como el dolor muscular local. o Dolor muscular local. También se le denomina mialgia no inflamatoria y es un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local del tejido muscular que producen liberación de sustancias algogénicas. La etiología es la co-contracción prolongada, traumatismos locales o un uso excesivo. Clínicamente existe dolor a la palpación que aumenta a la función, la disfunción es frecuente y existe una verdadera debilidad muscular. o Dolor miofascial o mialgia por puntos gatillo. Caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible llamadas puntos gatillo y cuya palpación desencadena dolor. La etiología es compleja y no se conoce con exactitud, aunque se menciona factores locales y sistémicos asociados como: traumatismos, más estado físico, fatiga, infecciones víricas, estrés, etc. La exploración clínica pone de manifiesto áreas de tejido muscular duro, hipersensible y doloroso o la

24 palpación. Pero la manifestación clínica más frecuente son los dolores referidos, hiperalgesia secundaria o respuestas del sistema nervioso autónomo. o Mioespasmos. No es un trastorno frecuente y se trata de una contracción tónica inducida por el SNC. Su etiología no es clara, citándose entre otros los traumatismos musculares locales o el estímulo doloroso profundo. Clínicamente es fácil identificar por la disfunción que produce ocasionando cambios en la posición de la mandíbula según los músculos afectados, a la palpación los músculos se encuentran duros. o Mialgia crónica de mediación central (miositis crónica). Este es un trastorno que se debe predominantemente a efectos del SNC que se perciben a nivel periférico en los tejidos musculares. Los síntomas iniciales son similares a los de un trastorno inflamatorio del tejido muscular y debido a ello a veces se emplea el término miositis. Sin embargo esta anomalía no se caracteriza por los signos clínicos clásicos de la inflamación (p. ej., eritema, hinchazón). La mialgia crónica de mediación central se debe a un impulso nociceptivo que se origina en el SNC (inflamación neurógena) y actúa a nivel del tejido muscular. La causa más frecuente de la mialgia crónica de mediación central es el dolor muscular local prolongado o dolor mioaponeurotico. En otras palabras cuanto más dure el dolor miógeno, mayores son las probabilidades de que se

25 trate de una mialgia crónica de mediación central. Esta guarda una mayor relación con la continuidad del dolor muscular que con la duración real de dicho dolor. Muchos trastornos dolorosos musculares son episódicos, con intervalos libres de dolor. Los episodios periódicos de dolor muscular no producen mialgia crónica de mediación central. Sin embargo un dolor constante y prolongado puede llegar a producir mialgia crónica de mediación central la cual tiene como característica clínica, producir un dolor miógeno molesto y constante. El dolor persiste en reposo y se acentúa durante la función. Los músculos son muy sensibles a la palpación y es frecuente una disfunción estructural. El rasgo clínico más corriente es la gran duración de los síntomas (30). Cuando existen factores perpetuantes y el dolor muscular se hace cíclico es posible que el paciente desarrolle un trastorno miálgico sistémico crónico como la fibromialgia. Esta anomalía consiste en un cuadro doloroso músculo esquelético global que a menudo puede confundirse con un trastorno muscular masticatorio agudo (30). El dolor miógeno es un dolor de corta duración y que generalmente con un tratamiento adecuado se resuelve, pero si persiste puede dar lugar a un dolor crónico, el que dura seis meses o más de forma constante (sin periodos de remisión). En este caso la eficacia del tratamiento local es menor, siendo

26 en general el tratamiento mucho más complejo (4). El dolor de origen músculo esquelético es variable y continuo durante un período de semanas a meses. La mialgia aparece por resistencia a la contracción, al mascado, al estiramiento y a la palpación. La exploración debe determinar que el origen del dolor se localiza en el propio músculo, no en una estructura próxima. La presencia de mialgia representa un proceso inflamatorio localizado, que se agrava y exacerba por un traumatismo muscular en desarrollo. La mialgia no remitirá espontáneamente durante horas o días sin dolor entre los episodios (5).

27 FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS (*) AGUDO TIEMPO CRÓNICO Función Normal Alteración Efectos del SNC sobre el valor muscular Resolución Co-contracción protectora Molestias musculares locales Trastornos musculares regionales Dolor miofascial Mialgia de mediación central Mioespasmo Dolor miálgico Sistémico Fibromialgia (*)modelo de músculos masticadores. Se describe las relaciones entre diversos trastornos de dolor muscular identificables, junto con algunas consideraciones eitológicas. Okeson J.P.A., oclusión y afecciones temporomandibulares: 1999.

28 2.2.3 FACTORES OCLUSALES Históricamente el campo de los trastornos temporomandibulares (TTM) se ha concentrado en dos aproximaciones teóricas: la teoría diente músculo (estructura función) y la teoría psicofisiológica. La primera establece que el principal factor etiológico de los TTM se basa en la discrepancia entre la oclusión de los dientes y la posición de la articulación temporomandibular. Esta falta de armonía puede provocar problemas en la capacidad del cerebro para posicionar la mandíbula. Esto establece a su vez un circuito en los ganglios del tronco cerebral-cerebelo-basales que se traduce en una tensión muscular masticatoria mientras el cerebro intenta proteger los dientes cuando la mandíbula esta en posición de intercuspidación o céntrica habitual. Esta teoría no ha sido aceptada en su totalidad (5). Pullinger y Cols. Concluyeron que no existía ningún factor oclusal aislado que permitiera diferenciar a los pacientes disfuncionados de los sujetos sanos. No obstante, encontraron cuatro rasgos oclusales que aparecían frecuentemente en pacientes con TTM y eran muy raro en los sujetos sanos; la presencia de una mordida abierta anterior esquelética, deslizamiento en centrica superior a 2mm., resaltes superiores a 4 mm. y cinco o más dientes posteriores perdidos y no sustituidos. Pullinger y col. concluyeron que muchos de los parámetros oclusales que tradicionalmente eran considerados influyentes, sólo contribuyen escasamente a modificar el riesgo en el análisis multifactorial utilizado en su estudio, además sólo se podían diferenciar

29 claramente los grupos de enfermedad en intervalos extremos selectivos, y sólo en casos contados. Debido a ello concluyeron que no se puede considerar que la oclusión sea el factor más importante en la etiología de los TTM. Conviene señalar que en estos estudios se han analizado las relaciones estáticas de los dientes y el patrón de contacto en diferentes movimientos excéntricos. Puede que estas relaciones estáticas sólo puedan aportar datos limitados sobre el papel de la oclusión en el TTM (30). La mayoría de pacientes no tienen una coincidencia entre la posición de relación céntrica y la de máxima intercuspidación (95%), cuando se lleva al paciente a la posición de relación céntrica mayormente se encuentra un contacto dentario y cuando el paciente trata de juntar los dientes realiza un deslizamiento anterior, el cual puede ser sagital o lateral. El deslizamiento anterior sagital se considera normal cuando no excede a los 0.8 mm. Cuando el deslizamiento tiene un componente lateral es común encontrar condiciones patológicas en los músculos, periodonto, ATM o dientes ante la mínima presencia de tensión psíquica (32). Se concluye que el estado oclusal puede ocasionar TTM de dos maneras distintas. La primera consiste en la introducción de modificaciones agudas del estado oclusal. Aunque los cambios agudos pueden inducir una respuesta de co-contracción muscular que da lugar a un cuadro de dolor muscular, lo más frecuente es que se desarrollan nuevos engramas

30 musculares y que el paciente se adapte con pocas consecuencias negativas. La segunda forma en que el estado oclusal puede generar TTM se da en presencia a inestabilidad ortopédica. La inestabilidad ortopédica debe ser importante y debe haber una carga. Esto se puede recordar de la siguiente manera: Los problemas que llevan a los dientes a la posición de intercuspidación tienen su respuesta en los músculos. Una vez que los dientes entran en oclusión, los problemas de la carga en las estructuras de masticación tienen su respuesta en las articulaciones. También es importante indicar que el bruxismo es un factor etiológico a tomar en cuenta en las TTM. Aunque las pruebas existentes parecen confirmar esta hipótesis conviene señalar también que el bruxismo es un fenómeno muy frecuente en la población general, esto quiere decir que la existencia de bruxismo no indica necesariamente que sea factor causante del TTM. El odontólogo debe investigar todos los posibles factores para determinar la causa más probable de la disfunción masticatoria (30) FACTORES PSICOLÓGICOS Ansiedad Para algunas personas (dos tercios de los cuales son mujeres) la ansiedad puede llegar a ser tan inquietante y persistente que puede decirse que padecen un trastorno determinado por la ansiedad. La ansiedad es parte

31 de la experiencia cotidiana felizmente para la mayoría, las sensaciones ocasionales de inquietud no implican el sufrimiento intenso de lo que padecen verdaderos trastornos determinados por la ansiedad. Hay tres tipos importantes: el trastorno de ansiedad generalizado; en que en una persona se siente inexplicablemente tensa e inquieta. El trastorno fóbico, en que una persona se siente irracionalmente temerosa de determinado objeto o cierta situación: y el trastorno obsesivo- compulsivo, en que ciertos pensamientos o actos repetitivos perturban a una persona (26). La ansiedad es un conjunto de sensaciones molestas y de tendencias a la acción que le permiten darse cuenta de que ocurren o puedan ocurrir hechos desagradables y que le avisan de que tendría que hacer algo al respecto. Así pues, la ansiedad surge cuando usted desea algo y ve que es posible que no lo obtenga, o cuando no lo desea y se da cuenta de que corre el peligro de tener que pasar por ello. Hay muchos tipos y niveles de ansiedad y algunos de ellos son muy malsanos y autodestructivos. La ansiedad sana a la que se puede definir como inquietud o precaución que ayuda a tener más de lo que quiere y menos de lo que no quiere, especialmente lo que no se desea podría herir o provocar la muerte (12). En conclusión la ansiedad sana o la inquietud por las cosas preservan la vida y conducen a buenos resultados; la ansiedad malsana en cambio, puede

32 ocasionar daños potenciales. La malsana toma forma de pánico, terror, horror, fobias, temblores, estallos de shock, estremecimiento y todo tipo de reacciones físicas y psicosomáticas que le alertan de alguna manera, contra posibles peligros, pero que muy a menudo no hacen más que interferir en el buen manejo de esas situaciones (10,12). Muy a menudo, los miedos irrealistas y malsanos llevan a fuertes estados de ansiedad cuando, realmente, no hay peligro alguno o es de muy poca magnitud, la ansiedad irrealista es producto de un pensamiento incorrecto y exagerado -común entre los seres humanos- la persona se preocupa excesivamente o entra en estado de pánico. Para más complicación el pánico interfiere entonces en las acciones y provoca, ahora sí, el desastre que la persona preveía (12). Todo esto ocurre muy probablemente porque la ansiedad autoprotectora se vuelve hiperprotectora y, por tanto, autodestructiva. La ansiedad se construyó en nuestras cabezas, corazones y acciones hace decenas de miles de años, cuando la vida en la tierra era extraordinariamente peligrosa. Los hombres son animales de piel fina si los comparamos con otros animales y es fácil herirlos o matarlos. Así que, en los viejos tiempos había que ser muy ansioso para poder sobrevivir. En el mundo de hoy ya no se hace necesario ese grado de ansiedad; sin embargo es posible que siga

33 instaurado en nuestro organismo. Por eso, no solo reaccionamos con precaución e inquietud ante peligros realistas, sino que también llegamos a experimentar pánico y extrema ansiedad ante peligros insignificantes e imaginarios sea como sea, casi todo el mundo es propenso a la ansiedad y al miedo tanto realista como irracional. Es frecuente que reaccionemos con precaución e inquietud ante un riesgo o peligro, pero también es bastante fácil que nos preocupemos en exceso o entremos en estado de pánico por alguna tontería. Algunos síntomas de la ansiedad son los siguientes: (12). Síntomas respiratorios y pectorales: Falta de respiración. Respiración acelerada. Respiración superficial. Presión en el pecho. Nudo en la garganta. Sensaciones de ahogo. Tartamudeo. Reacciones cutáneas Sudor. Picores. Escalofríos. Sonrojos.

34 Reacciones de la presión: Pulso acelerado. Palpitaciones. Desfallecimientos o desmayos. Aumentos de la presión sanguínea. Descensos de la presión sanguínea. Síntomas intestinales: Pérdida de apetito. Náuseas y vómitos Molestia y dolor intestinal. Síntomas musculares: Temblores. Parpadeo involuntario. Tics nerviosos. Dar vueltas de un lado a otro. Flaqueo en las piernas. Rigidez. Posibles Fuentes de Ansiedad (12) Socializar. Hablar en público. Buscar trabajo. Practicar deportes.

35 Sucesos traumáticos. Trastorno de estrés por traumatismo. Enfermedades físicas. Cuestionario de ansiedad estado rasgo (STAI) La construcción del STAI comenzó en 1964, con el objetivo de desarrollar una única escala que permitiera medidas objetivas de autoevaluación de la ansiedad tanto de estado como de rasgo. Durante el curso de los estudios, los resultados vinieron a introducir cambios en la concepción teórica de la ansiedad y especialmente en lo que se refiere a ansiedad rasgo; en consecuencia, se introdujeron modificaciones en el proceso de la construcción del STAI. El STAI comprende escalas separadas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la ansiedad como estado (E) y como rasgo (R). Aunque originalmente fue ideado como instrumento para investigar los fenómenos de ansiedad en adultos normales (sin alteraciones psiquiátricas). El STAIT ha mostrado ser útil para medir ambos conceptos tanto en escolares de estudios medios como en pacientes de diversos grupos clínicos. La ansiedad estado (A/E) está conceptualizado como un estado o

36 condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión así como por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad. La ansiedad rasgo (A/R) señala una relativamente estable propensión ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar consecuentemente su ansiedad estado (36). Estrés El estrés es el proceso total mediante el cual se juzga y responde a los hechos, denominados estresantes, que amenazan o desafían. Los agentes estresantes pueden tener efectos positivos, porque excitan y motivan para resolver los problemas, el estado resultante producto del estrés es la ansiedad (26). El estrés psicológico forma parte integrante de la vida de las personas. No es un trastorno emocional inusual que tan sólo se dé en determinados pacientes. El estrés no siempre es negativo. A menudo es una fuerza motivadora que nos estimula a llevar a cabo una tarea y a alcanzar el éxito (30).

37 Es importante resaltar que el organismo reacciona ante un factor estresante creando algunas demandas de reajuste o adaptación (la respuesta de lucha/huida), el grado de estas demandas está en relación con la intensidad del factor estresante. El estrés puede ser considerado como una energía creada en el organismo que debe ser liberada de alguna forma. Existen dos tipos de mecanismo de liberación. El primero de ellos es el externo y lo constituyen actividades como gritar, insultar y golpear o tirar objetos. El segundo mecanismo es el interno, mediante el cual el individuo libera el estrés internamente y presenta un trastorno psicofisiológico, como el síndrome del colon irritable, hipertensión, un trastorno cardíaco, asma o aumento de la tonicidad de los músculos de la cabeza y el cuello. Siendo prevalente el aumento de la tensión muscular como mecanismo de liberación del estrés. El aumento del nivel de estrés emocional que experimenta el paciente no sólo puede aumentar la tonicidad de los músculos de la cabeza y el cuello, sino que también puede incrementar la actividad muscular no funcional, como el bruxismo o el rechinar de dientes (4,30). El estado emocional del paciente en gran medida depende del estrés psicológico que experimente. Hans Selye, investigó durante 40 años sobre el estrés y lo describió como una respuesta inespecífica del organismo ante cualquier demanda que se le plantee. Selye formulo su teoría del síndrome de adaptación general (GAS) tras comprobar que muchos tipos de estrés físico y psicológico provocan la secreción de hormona adrenocorticotropina (ACTH)

38 de la hipófisis y glucocorticoides de la corteza suprarrenal. Para Selye el GAS tiene tres fases: Fase 1, reacción de alarma; consecuencia de la súbita activación del sistema nervioso simpático. El ritmo cardíaco se eleva, la sangre se dirige a los músculos y se percibe la debilidad del shock. Fase 2, la resistencia; la temperatura, la presión sanguínea y la respiración continúan siendo elevadas y hay un súbito aflujo de hormonas, si persiste el estrés con el tiempo puede agotar las reservas corporales. En la Fase 3, se da el agotamiento; con el cual la persona es más vulnerable o la enfermedad, o incluso, en los casos extremos, al colapso y la muerte (5,26). El estrés es una alteración sistémica frecuente que influye en la función masticatoria. Los centros emocionales del cerebro puedan tener una influencia en la función muscular. El hipotálamo, el sistema reticular y, en especial, el sistema límbico son los principales responsables del estado emocional del individuo. Estos centros influyen en la actividad muscular por medio de las vías gammaeferentes. El estrés puede afectar el organismo mediante una activación del hipotálamo, que a su vez prepara al organismo para la respuesta (sistema nervioso autónomo). El hipotálamo, con unas vías nerviosas complejas, aumenta la actividad de las gammaaferentes, y de esta manera las fibras intrafusales del uso muscular se contraen. Ello sensibiliza el huso muscular de forma que cualquier leve distensión del músculo causará una contracción refleja. El efecto global es el aumento de la tonicidad del músculo (30).

39 El sistema nervioso autónomo vigila y regula constantemente numerosos sistemas subconscientes que mantienen la homeostasis, una sus funciones es la regulación del flujo sanguíneo en el organismo, pero también se sabe que el sistema nervioso simpático está estrechamente relacionado con el reflejo de lucha/huida activado por factores estresantes. En consecuencia, en presencia de estrés, el flujo sanguíneo capilar en los tejidos externos se reduce y la sangre se acumula en los órganos internos más importantes. Una actividad prolongada del sistema nervioso simpático puede afectar tejidos como los músculos, pudiendo aumentar el tono muscular y por lo tanto originar dolor muscular. Se concluye que el estrés emocional interviene como alteración sistémica y cómo factor sistémico en la tolerancia fisiológica (30). 2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Trastornos temporomandibulares: Es el trastorno o desorden en la función del sistema masticatorio al que también se le conoce como disfunción. Esto comprende alteraciones de la morfología y/o función de la mandíbula con respecto a su articulación con el cráneo y la función neuromuscular asociada directamente (30) Dolor muscular temporomandibular:

40 Es el dolor de tipo que se presenta espontáneamente o a la palpación, por efecto de alguna alteración en los músculos de la masticación, los que mayormente producen repercusión en los músculos cervicales. Este dolor se caracteriza por ser mayormente crónico y periódico (30) Puntos Gatillo: Son áreas localizadas de bandas de tejido muscular duro o de sus inserciones tendinosas las cuales son hipersensibles a la palpación, estos puntos producirán un dolor referido (46) Mioespasmo: Contracción de todas las unidades motoras de un músculo, provocando el acortamiento de su longitud y su endurecimiento (30) Interferencias oclusales: Son puntos dentarios desalineados o mal restaurados que forman una pared física que impide realizar movimientos hacia la céntrica y excéntricas (2) Ansiedad: Es el estado exagerado de alerta que implica un comportamiento de