Planes de seguro de salud 2015

Transcripción

1 Planes de seguro de salud 2015 ELIJA Aprenda acerca de los planes de 2015 Averigüe si reúne los requisitos para recibir ayuda financiera Compare planes y costos compartidos

2 Contenido Elija el mejor plan de salud para usted... 1 Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio... 2 Infórmese sobre los nuevos planes innovadores y asequibles... 4 Planes HMO Proactive con una red escalonada... 4 Planes PPO Reserve con una HSA... 7 Nuevas maneras de ahorrar en servicios de salud... 8 Aprenda acerca de la cobertura de medicamentos recetados, de la vista y dental Cobertura de medicamentos recetados... 8 Cobertura de la vista Cobertura dental pediátrica Compare planes y obtenga detalles sobre cuánto paga por el cuidado de la salud Planes estándares (eligibles para subsidio de primas) Planes Silver Cost-Share Reduction (eligibles para subsidio de primas y reducción de costos compartidos) Planes American Indian/Alaskan Native Información importante sobre el plan Independence Blue Cross Esta guía fue preparada por Independence Blue Cross para que la utilice como fuente de referencia general. La guía no pretende ofrecer asesoramiento legal ni tributario.

3 Elija el mejor plan de salud para usted Elegir un plan de salud es una decisión importante, pero la buena noticia es que no tiene que tomar esa decisión solo. Estamos aquí para ayudarle, ya sea para explicarle los diferentes tipos de planes, o bien para ayudarle a determinar cuál de ellos es el más conveniente para usted. Independientemente de todo, queremos que se sienta seguro en cuanto a su elección. Aquí encontrará todo lo que necesita para comenzar. Con este folleto, usted podrá: Averiguar si reúne los requisitos para obtener un subsidio o crédito tributario a fin de reducir sus costos Obtener información sobre nuestros planes más innovadores: planes HMO Proactive con una red escalonada y planes PPO Reserve con una cuenta HSA Ver una comparación de planes, uno al lado del otro, para saber cuánto pagará cuando necesite servicios de salud Leer información importante que le ayudará a entender cómo funcionan los planes Encontrará que todos los planes incluidos en este folleto se encuentran organizados según el nivel metálico de cobertura. La tabla siguiente presenta un resumen rápido de los tipos de planes a su disposición: Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda para pagar su seguro de salud. Consulte la página 2 para obtener más detalles. $$$$ Prima mensual $ Platino Oro Plata Bronce Catastrófico PPO PPO con cuenta HSA HMO HMO con red escalonada Consulte la página Hay varias maneras de obtener cobertura con costos más bajos. Este folleto le ayudará a determinar si usted puede ser elegible y le permite comparar las opciones que tiene en cuanto a planes con base en sus ingresos, el tamaño de su familia, su edad y otros factores. Cómo comenzar Las siguientes dos páginas le ayudarán a determinar si usted puede reunir los requisitos para obtener un subsidio a fin de reducir el costo de su plan de salud y le proporciona más información sobre los planes a su disposición. Una vez que determine el rango de sus ingresos en la tabla de la página 2, podrá revisar y comparar los planes disponibles en este folleto: Planes estándares (eligibles para subsidio de primas)* Tiene alguna pregunta? Acuda a su agente independiente para recibir asistencia, o comuníquese con nosotros por teléfono al o por Internet en ibx4you.com/answers. Independientemente de que reúna o no los requisitos para obtener un subsidio, usted puede elegir cualquiera de los planes estándares platino, oro, plata, bronce o catastrófico (páginas 12 a 20). Planes Silver Cost-Share Reduction (eligibles para subsidio de primas y reducción de costos compartidos) Si usted reúne los requisitos para obtener un subsidio que reduzca sus primas mensuales y sus desembolsos y desea aprovechar ambos, debe elegir unos de los planes plata con costos compartidos más bajos (páginas 22 a 27). Planes American Indian/Alaska Natives Si usted es miembro de una tribu reconocida a nivel federal, significa que es elegible para los planes con menores costos compartidos o sin costos compartidos. Consulte la página 28 para obtener más información. * Si va a perder su cobertura de grupo y desea solicitar una cobertura de conversión, debe presentar la solicitud de inscripción en uno de los planes estándares de las páginas 12 a 20. Sin embargo, usted no será elegible para un subsidio que reduzca sus primas mensuales. 1

4 Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio Si reúne los requisitos, es posible que pueda recibir uno de los siguientes beneficios: Seguro de salud a través de Asistencia Médica o Healthy PA Primas mensuales más bajas, además de una reducción en los desembolsos que usted paga cada vez que necesita cuidado médico Primas mensuales más bajas Aunque no reúna los requisitos para obtener un crédito tributario o subsidio, usted puede solicitar la inscripción en cualquiera de nuestros planes estándares de las páginas El gobierno proporcionará créditos tributarios, o subsidios, para ayudar a aquellas personas elegibles que pagan sus propios seguros, incluidas las familias de bajos recursos. Utilice la siguiente tabla para determinar si puede obtener ayuda financiera del gobierno. Ubique el número de personas en su familia Vea si su ingreso familiar se encuentra dentro de uno de los rangos indicados Infórmese más sobre los planes con costos bajos para los cuales podría reunir los requisitos Ingreso familiar % del nivel federal de pobreza <133% % % Individual < $15, $15, $29, $29,175 $46,680 Familia de dos personas Familia de tres personas Familia de cuatro personas Familia de cinco personas Familia de seis personas Familia de siete personas Familia de ocho personas < $20, $20, $39, $39,325 $62,920 < $26, $26, $49, $49,475 $79,160 < $31, $31, $59, $59,625 $95,400 < $37, $37, $69, $69,775 $111,640 < $42, $42, $79, $79,925 $127,880 < $47, $47, $90, $90,075 $144,120 < $53, $53, $100, $100,225 $160,360 Usted podría ser elegible para Asistencia Médica o Healthy PA. Infórmese más en dpw.state.pa.us Es posible que reúna los requisitos para obtener un subsidio que reduzca sus primas mensuales y sus desembolsos. Consulte los planes en la página 22. Es posible que reúna los requisitos para obtener un subsidio que reduzca sus primas mensuales. Estos planes están disponibles para usted, aunque no reúna los requisitos para obtener un crédito tributario o subsidio. Consulte los planes en la página 12. Esta tabla está diseñada para darle una idea de cuáles serían sus costos si usted reuniera los requisitos para recibir ayuda del gobierno para pagar los gastos de su seguro de salud. Para las familias de nueve o más personas, agregue $4,060 por cada familiar adicional. Las determinaciones finales acerca de la elegibilidad y del monto real de su crédito tributario/subsidio serán realizadas por el gobierno federal cuando comience la inscripción abierta el 15 de noviembre de

5 Asistencia Médica Asistencia Médica, también conocida como Medicaid, es un programa gratuito de seguro de salud público administrado por el Departamento de Bienestar Público. Los requisitos de elegibilidad de este programa son complicados. Existen requisitos en cuanto a ingresos, número de personas en la familia y edades. También se toman en cuenta algunas discapacidades específicas para tomar las decisiones de elegibilidad. Para obtener más información y para verificar si usted reúne los requisitos para recibir estos beneficios, visite Healthy PA Healthy PA es un plan específicamente del estado de Pennsylvania que ofrece cobertura de seguro de salud privado a familias de bajos ingresos de Pennsylvania, incluidas muchas personas que por lo general no reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. Los paquetes de beneficios de Healthy PA incluyen beneficios de salud esenciales y cumplen con las normas de uniformidad en la cobertura de problemas de consumo de drogas y alcohol y de salud mental. Las personas inscritas en Healthy PA tendrán la oportunidad de reducir sus pagos de costos compartidos al adoptar ciertos comportamientos saludables. Si usted es elegible, puede inscribirse en Healthy PA en Se espera que las inscripciones comiencen el 1º de diciembre de Primas mensuales y desembolsos Si usted se encuentra dentro de este rango de ingresos, podría recibir asistencia para pagar las primas mensuales de su seguro de salud. Esta asistencia se hará en forma de créditos tributarios/subsidios. El gobierno federal pagará este monto directamente a su compañía de seguro de salud y esta, a su vez, reducirá su prima cada mes. Averigüe si cumple con los requisitos para recibir un subsidio. Acuda a su agente independiente para recibir asistencia, o comuníquese con nosotros por teléfono al o por Internet en ibx4you.com/answers. Además, usted puede ser elegible para recibir asistencia para pagar los desembolsos aplicables, como deducibles, copagos y coseguro, cuando recibe servicios de salud. Si reúne los requisitos y desea recibir esta asistencia, la ley de cuidado de salud exige que usted elija un plan de salud en la categoría plata. Consulte las páginas 21 a 27 para ver los planes plata con desembolsos más bajos. Si no elige un plan de salud de la categoría plata, el gobierno federal le ayudará con la cuota de la prima mensual de su seguro. Sin embargo, no podrá recibir ayuda para pagar los deducibles, copagos y coseguro. Primas mensuales Si usted se encuentra en este rango de ingresos, podría recibir una reducción en las primas mensuales. El dinero se enviará directamente a su compañía de seguro de salud cada mes para que usted pueda empezar a ahorrar de inmediato. Usted puede usar sus créditos tributarios para las primas mensuales de cualquiera de los planes platino, oro, plata o bronce. Consulte las páginas 12 a 20 para ver los planes disponibles. Aunque no reúna los requisitos para obtener un crédito tributario o subsidio, usted puede elegir cualquiera de estos planes. Estos son algunos ejemplos de cómo los créditos tributarios pueden reducir los costos, tanto para las personas solas como para las familias. Individual Joe, 27 años de edad Ingresos: $27,500 Prima: $2,954 Crédito tributario: $843 Costo anual para Joe: $2,111 Familia de cuatro personas Jane, 35 años, su esposo John y sus hijos Katie y Jack Ingresos: $65,000 Prima: $10,468 Crédito tributario: $4,745 Costo anual para Jane: $5,723 Fuente: Calculadora de la Kaiser Family Foundation 3

6 Planes HMO Proactive con una red escalonada Planes que le brindan más control y más ahorros Si está buscando planes de salud que le ofrezcan la mejor relación calidad/precio, los planes Keystone HMO Gold y Silver Proactive son los indicados para usted. Ahorrará en primas mensuales, y además tendrá la oportunidad de ahorrar aún más en sus desembolsos al elegir proveedores del Nivel 1 o Nivel 2. Libertad para ahorrar Primas mensuales más bajas Costos más bajos cuando recibe servicios de proveedores del Nivel 1 Ahorre dinero cuando visite consultorios médicos y hospitales dentro del Nivel 1 (Preferred) Los planes HMO Proactive funcionan de la misma manera que un HMO típico en el sentido de que se puede visitar a cualquier médico u hospital en la red, y usted elije a un médico de cuidado primario que lo remite a especialistas. Sin embargo, ahora usted puede ahorrar en sus desembolsos cuando visita determinados proveedores de servicios de la salud. He aquí cómo funciona: Agrupamos a nuestros proveedores HMO en tres niveles con base en costos y, en muchos casos, en medidas de calidad. Si bien es cierto que todos los médicos y hospitales de nuestra red deben cumplir estrictas normas de calidad, muchos de ellos ofrecen los mismos servicios a un menor costo. Si el costo de estos servicios es menor, usted paga menos. Sus costos cuando recibe atención médica Nivel 1 (Preferred) Nivel 2 (Enhanced) Nivel 3 (Standard) $ $$ $$$ La alta calidad no tiene por qué resultar en un costo alto. Los niveles le permiten determinar qué proveedores pueden ofrecer el mejor valor en el cuidado de la salud. Usted pagará los desembolsos más bajos cuando visite a médicos y hospitales del Nivel 1 (Preferred); pagará desembolsos un poco más altos cuando elija el Nivel 2 (Enhanced), y los más altos desembolsos cuando elija el Nivel 3 (Standard). La buena noticia es que usted tiene muchas opciones en cuanto a dónde recibir servicios de salud ya que casi el 50% de médicos y hospitales se encuentran en el Nivel 1 (Preferred). Sin embargo, lo más importante que debe recordar es que la elección es suya. Usted tiene el control sobre cómo utilizar su dinero para el cuidado de la salud. Puede elegir médicos del Nivel 1 (Preferred) para determinados servicios y médicos de los otros dos niveles para otros servicios. Pague el mismo costo por servicios selectos, vaya adonde vaya. Si bien es cierto que puede ahorrar dinero al elegir a médicos y hospitales del Nivel 1 (Preferred), hay servicios que cuestan lo mismo en todos los niveles, como por ejemplo: Cuidado preventivo Sala de emergencias Ambulancia para emergencias Cuidado urgente Medicamentos recetados Terapia física y ocupacional Servicios dentales y de la vista pediátricos Salud mental Manipulación vertebral Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios 4

7 Oro o plata: elija el plan que más le convenga Usted puede elegir uno de los dos planes con red escalonada: Keystone HMO Gold Proactive o Keystone HMO Silver Proactive. Si desea un mayor nivel de cobertura, elija el plan HMO Gold Proactive. Si lo que busca es un equilibrio entre las primas mensuales y los desembolsos, puede que el plan HMO Silver Proactive sea el indicado para usted. El plan HMO Silver Proactive es también una buena opción si es que usted reúne los requisitos para obtener una reducción en los costos compartidos o un subsidio para reducir el pago de primas. Las tablas de los planes Gold y Silver que se muestran a continuación le indican los desembolsos correspondientes a los servicios de cuidado de salud más comunes. Deducible (Individual) Visita a consultorio de cuidado primario Visita a consultorio de especialista Hospitalización 1 HMO Gold Proactive Nivel 1 (Preferred) Nivel 2 (Enhanced) $0 $0 $0 $15 $30 $45 $40 $60 $80 $350/día $1,750 máx. $700/día $3,500 máx. Sala de emergencias 3 $400 $400 $400 Medicamentos recetados genéricos $15 $15 $15 Aspectos importantes del plan Nivel 3 (Standard) $1,100/día $5,500 máx. Averigüe si sus médicos y hospitales se encuentran en el Nivel 1 (Preferred). Acuda a su agente independiente para recibir asistencia, o comuníquese con nosotros por teléfono al o por Internet en ibx4you.com/answers. Primas mensuales más altas, pero costos más bajos cuando recibe servicios de salud Compatible con el subsidio para reducir el pago de primas pero no compatible con la reducción en los costos compartidos No paga deducible; solo copagos y coseguro Deducible (Individual) HMO Silver Proactive Nivel 1 (Preferred) Nivel 2 (Enhanced) Nivel 3 (Standard) $0 $4,500 $4,500 Visita a consultorio de cuidado primario Visita a consultorio de especialista Hospitalización 1 $25 $50 Sala de emergencias 3 $550 Medicamentos recetados genéricos $500/día $2,500 máx. $40 Sin deducible $70 Sin deducible $900/día 2 $4,500 máx. $550 Sin deducible $15 $15 $15 Aspectos importantes del plan $50 Sin deducible $100 Sin deducible $1,300/día 2 $6,500 máx. $550 Sin deducible Prima mensual más baja y costos más altos cuando recibe servicios de salud Compatible con el subsidio para reducir el pago de primas y con la reducción en los costos compartidos No paga deducible cuando elije el Nivel 1 (Preferred) 1 Exento de copago si el paciente es readmitido dentro de los 10 días. Si es admitido en el hospital de la red desde la sala de emergencias, los desembolsos por servicios de hospital como paciente internado se aplicarán según el nivel al que corresponda el hospital de la red. Si es admitido en un hospital fuera de la red después de haber sido admitido a la sala de emergencia, se aplicará el Nivel 3 de beneficios de la red. 2 Sujeto al deducible. 3 No exento de copago si el paciente es admitido. 5

8 Elija hospitales del Nivel 1 (Preferred) para obtener el máximo ahorro La siguiente es una lista de nuestros hospitales de la red HMO organizados por nivel y condado. Para consultar la lista más actualizada o determinar en qué nivel están sus médicos, utilice la herramienta de búsqueda de proveedores en línea Provider Finder en Nivel 1 (Preferred) ($) Pennsylvania Bucks Aria Health Bucks County Campus Barix Clinic Doylestown Hospital Grand View Hospital St. Luke s Quakertown Hospital Chester Brandywine Hospital Chester County Hospital and Health System Jennersville Regional Hospital Phoenixville Hospital Delaware Crozer-Chester Medical Center Crozer-Chester Springfield Campus Delaware County Memorial Hospital Taylor Hospital Lehigh St. Luke s Hospital Allentown Campus The Surgical Specialty Coordinated Health Montgomery Abington Memorial Hospital Albert Einstein Medical Center Montgomery Campus Holy Redeemer Hospital and Medical Center Lansdale Hospital Physician Care Surgical Pottstown Memorial Medical Center Philadelphia Albert Einstein Medical Center Albert Einstein Medical Center Germantown Campus Aria Health Frankford Campus Aria Health Torresdale Campus Chestnut Hill Hospital Hahnemann University Hospital Jeanes Hospital Roxborough Memorial Hospital Wills Eye Hospital New Jersey Burlington Deborah Heart & Lung Center Lourdes Medical Center of Burlington County Camden Cooper Hospital University Medical Center Mercer Robert Wood Johnson University Hospital at Hamilton St. Francis Medical Center Salem Memorial Hospital of Salem County Warren Hackettstown Community Hospital Lista actualizada al 19 de septiembre de Para consultar la información más actualizada, visite Nivel 2 (Enhanced) ($$) Pennsylvania Bucks Lower Bucks Hospital Philadelphia Children s Hospital of Philadelphia Fox Chase Cancer Center North Philadelphia Health System St. Christopher s Hospital for Children Shriner s Hospital for Children New Jersey Camden Our Lady of Lourdes Medical Center Gloucester Inspira Medical Center Woodbury Delaware New Castle A.I. DuPont Hospital for Children Nivel 3 (Standard) ($$$) Pennsylvania Berks St. Joseph Medical Center Bucks St. Mary Medical Center Chester Main Line Health Paoli Hospital Reading Hospital and Medical Center Delaware Main Line Health Riddle Hospital Lancaster Ephrata Community Hospital Heart of Lancaster Regional Medical Center Lancaster General Hospital Lancaster Regional Medical Center Lehigh Lehigh Valley Hospital Lehigh Valley Hospital Muhlenberg Sacred Heart Hospital Montgomery Main Line Health Bryn Mawr Hospital Main Line Health Lankenau Medical Center Libertad para elegir Nivel 3 (Standard) ($$$) (cont.) Northampton Easton Hospital Philadelphia Hospital of the University of Pennsylvania Mercy Fitzgerald Hospital Mercy Philadelphia Hospital Mercy Suburban Hospital Methodist Hospital Thomas Jefferson University Hospital Nazareth Hospital Penn Presbyterian Medical Center Pennsylvania Hospital Temple Northeast Campus Temple University Hospital Thomas Jefferson University Hospital New Jersey Burlington Virtua Memorial Hospital of Burlington Virtua West Jersey Health System Marlton Camden Kennedy University Hospitals Cherry Hill Division Kennedy University Hospitals Stratford Division Kennedy University Hospitals Washington Township Division Virtua West Jersey Health System Berlin Virtua West Jersey Health System Camden Virtua West Jersey Health System Voorhees Hunterdon Hunterdon Medical Center Mercer Capital Health System Fuld Campus Capital Health System Hopewell Campus Salem Inspira Medical Center Elmer Warren Warren Hospital Delaware New Castle Christiana Care Health Services Christiana Hospital Christiana Care Health Services Wilmington Hospital St. Francis Hospital Maryland Cecil Union Hospital No tiene que permanecer en un solo nivel. Puede elegir a un proveedor de un nivel diferente cada vez que reciba servicios de salud. 6

9 Plan PPO Reserve con una cuenta HSA Ahorre para gastos de salud futuros con una cuenta de ahorros de salud Nuestro plan PPO Bronze Reserve funciona de la misma manera que un plan PPO estándar, pero además usted tiene la opción de abrir una cuenta de ahorros de salud (HSA) que le ayudará a ahorrar dinero para gastos de salud. Cómo funciona una cuenta HSA Con una cuenta HSA, usted aparta dinero para cualquier desembolso que pueda tener. Puede usar este dinero para copagos, deducibles y coseguro de varios servicios para el cuidado de la salud según lo estipulado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Incluso puede ser utilizado para pagar por algunos servicios de salud que podrían no estar cubiertos por su plan como, por ejemplo, la cirugía LASIK. Además, no necesita preocuparse de utilizar todo el dinero de su cuenta HSA durante el año plan. El dinero no utilizado ese año estará disponible el año siguiente para pagar futuros gastos médicos elegibles. De qué manera un plan con cuenta HSA puede ahorrarle dinero Con un plan HSA usted ahorra dinero en sus primas mensuales ya que estos planes son más asequibles que muchos otros planes. Además, usted puede ahorrar mucho más al invertir en una cuenta libre de impuestos que produce intereses. Todo impuesto que usted pague por el dinero que aporta a su cuenta HSA le será reembolsado cuando presente su declaración de impuestos. Además, no tiene que pagar impuestos sobre el dinero que retire para gastos médicos calificados ni sobre los intereses que produzca la cuenta. Su HSA El dinero que gana está libre de impuestos El dinero que retira está libre de impuestos Obtenga un reembolso tributario por el dinero que aporta Abra una cuenta HSA con Bank of America Puede utilizar nuestro proveedor preferido, Bank of America, una compañía independiente, para abrir una cuenta HSA, o puede elegir el banco que prefiera. Es fácil crear una cuenta HSA en Bank of America. Simplemente visite después de inscribirse en el plan PPO Bronze Reserve. Una de las características de una cuenta HSA de Bank of America es que las reclamaciones estarán disponibles automáticamente para el pago a través de su cuenta HSA y usted podrá pagar los costos compartidos que deba usando los fondos de su cuenta HSA. Incluso podrá pagar por los gastos médicos calificados que no estén cubiertos por su plan de alto deducible. Con Bank of America, empezará a ganar intereses sobre cualquier aporte de manera inmediata. Una vez que su saldo alcanza la suma de $500, usted puede invertir una porción de su saldo por encima de ese nivel. Sus opciones incluyen una amplia gama de opciones de ahorros e inversión para ayudarle a obtener el máximo de ahorros año tras año.* Lo mejor de todo es que no le aplicarán un cargo mensual a su cuenta mientras que permanezca inscrito en el plan PPO Bronze Reserve. Vea sus ahorros crecer año tras año Digamos que usted aporta $2,000 a su cuenta HSA cada año y retira, en promedio, $1,000 para pagar gastos del cuidado de la salud. Con una tasa de interés del 2%, sus ahorros crecerán cada año. Dependiendo de cómo invierta su dinero, sus ahorros pueden ser mucho mayores. $12,000 $10,000 $8,000 $6,000 $10, Saldo al final del año 10 $3, Ahorros de impuestos al final del año 10 $4,000 $2, Year El cuadro anterior se muestra con fines ilustrativos solamente. El ejemplo supone una categoría impositiva del 15%, impuestos estatales del 3%, y que las opciones de inversión producen una tasa de interés del 2%. Consulte con su asesor de impuestos su situación particular. * Inversiones en fondos mutuales: No está aseguradas por la FDIC. No están emitidas ni garantizadas por un banco. Podrían perder valor. Independence Blue Cross no ofrece servicios bancarios, de inversión ni financieros. Los fondos HSA se mantienen en cuentas bajo custodia de Bank of America, una compañía independiente que no ofrece productos ni servicios de Blue Cross o Blue Shield. Bank of America no está afiliado con Independence Blue Cross. 7

10 Nuevas maneras de ahorrar en servicios de salud Muchos de nuestros planes le ayudan a tomar decisiones más rentables cuando necesita gastar en servicios de salud. Pero también puede ahorrar en desembolsos cuando usted visita ciertos proveedores de servicios selectos. Remítase a los resúmenes de beneficios que aparecen al dorso de este folleto para determinar qué planes incluyen estos beneficios. Servicios de laboratorio sin costo como paciente ambulatorio en los laboratorios independientes. Provider Finder Encuentre proveedores de la red en ibx4you.com/providerfinder. Cuando necesite un análisis de sangre u otros servicios de laboratorio, usted no tendrá que pagar ningún costo compartido, siempre y cuando use un laboratorio independiente en nuestra red. Si decide utilizar un laboratorio de hospital, pagará el costo compartido indicado en el resumen de beneficios. Para encontrar un laboratorio independiente de la red, utilice la herramienta de búsqueda de proveedores en línea Provider Finder. Colonoscopias sin costo realizadas por proveedores Preventive Plus designados. El cáncer colorrectal puede ser tratado con grandes probabilidades de éxito cuando se detecta a tiempo. Es por esa razón que cubrimos sin costo las colonoscopias preventivas cuando se utiliza uno de nuestros proveedores Preventive Plus designados. Además de no requerir el pago de un costo compartido, Preventive Plus ofrece mayores comodidades y centros de detección cercanos. Para encontrar un proveedor Preventive Plus, utilice la herramienta de búsqueda de proveedores en línea Provider Finder. Bajo costo compartido para la cirugía ambulatoria Si usted necesita un procedimiento de cirugía ambulatoria, pagará menos si visita un centro de cirugía ambulatoria (ASC) de la red. Al igual que cualquier otro asunto importante relacionado con el cuidado de la salud, las decisiones no deben basarse únicamente en el costo. Usted debe consultar al proveedor de servicios de salud para determinar la mejor instalación para tratar su caso. Puede encontrar tanto ASC de la red como hospitales, usando la herramienta de búsqueda de proveedores en línea Provider Finder. Cobertura de medicamentos recetados Promoviendo una mejor salud Los beneficios de medicamentos recetados le ayudan a obtener de manera fácil y segura sus medicamentos recetados a un precio asequible. Práctica farmacia para pedidos por correo Si su médico le ha recetado medicamentos que necesita tomar de manera continua, el servicio de pedidos por correo postal es una excelente forma de abastecerse de una mayor cantidad que le dure más tiempo y de reducir sus desembolsos. Los pedidos por correo son prácticos y seguros. Si decide usar el servicio de pedidos por correo postal, su médico puede darle recetas para recibir cantidades que le durarán hasta 90 días. Usted puede recibir una cantidad tres veces mayor de su medicamento de una sola vez, directamente en su casa. 8

11 Programa de farmacias especializadas El programa de farmacias especializadas es un práctico sistema de entrega de medicamentos especializados que se utilizan para el tratamiento de enfermedades raras, complejas o crónicas como la esclerosis múltiple, la hepatitis C o la artritis reumatoide. Debido a que los medicamentos especializados requieren un manejo, administración y monitoreo especiales, estos medicamentos complejos y costosos podrían no conseguirse fácilmente en las farmacias locales. Con el programa de farmacias especializadas, los medicamentos se entregan directamente en su casa o en el consultorio de su médico. Además, usted tiene acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a personal clínico que está disponible para responder a cualquier pregunta acerca de los medicamentos especializados. Genéricos obligatorios El beneficio de genéricos obligatorios se incluye en algunos de nuestros planes y es una manera de mantener los costos bajos. Los medicamentos genéricos son tan seguros y eficaces como los medicamentos de marca, pero cuestan mucho menos. Al elegir un medicamento genérico, usted siempre pagará el costo más bajo posible. Pero con el beneficio de genéricos obligatorios, si decide comprar un medicamento de marca que está disponible en forma genérica, usted será responsable de pagar la diferencia entre el precio con descuento negociado para el medicamento genérico y el medicamento de marca, más el costo compartido correspondiente al medicamento de marca. El beneficio de genéricos obligatorios está incluido en: Todos los planes Silver Todos los planes Bronze Planes Keystone HMO Gold y Silver Proactive Plan Personal Choice Catastrophic Servicios en línea Los socios pueden entrar en para: Búsqueda de farmacias de la red Búsqueda de formularios Información de reclamaciones Pedidos por correo para reabastecimiento de medicamentos Farmacias participantes Sus beneficios de medicamentos recetados le dan acceso a la red FutureScripts* que incluye más de 68,000 farmacias minoristas, entre ellas la mayoría de las principales cadenas y muchas farmacias locales. Incluso cuando viaje, usted encontrará que la mayoría de las farmacias en los 50 estados aceptan su tarjeta de identificación y pueden despacharle sus medicamentos recetados al mismo costo compartido que usted pagaría en su localidad, siempre y cuando usted use una farmacia participante. No es necesario que elija una sola farmacia para obtener sus medicamentos recetados. Para localizar una farmacia participante, visite y haga clic en Find a Pharmacy. Red de farmacias preferidas FutureScripts Algunos de nuestros planes usan la red de farmacias preferidas FutureScripts, que le brinda otra manera de mantener sus costos bajos. Esta red es un subconjunto de la red nacional de farmacias minoristas, e incluye más de 50,000 farmacias, entre ellas la mayoría de las principales cadenas y farmacias locales, con excepción de las farmacias Walgreens y Rite Aid. La red de farmacias preferidas FutureScripts es exigida por: Todos los planes Bronze Planes Keystone HMO Gold y Silver Proactive Plan Personal Choice Catastrophic Los beneficios de farmacia son administrados por FutureScripts, una compañía independiente del grupo Catamaran, que proporciona servicios de administración de beneficios de farmacia. 9

12 Cobertura de la vista La solución clara a sus necesidades de cuidado de la vista La vista es un aspecto fundamental de su salud en general. Los exámenes de la vista pueden ayudar a detectar enfermedades graves como diabetes, hipertensión o enfermedades del corazón. Provider Finder Para buscar proveedores de servicios dentales y de la vista en la red, visite ibx4you.com/dentalprovider o ibx4you.com/visionprovider, respectivamente. Cobertura de la vista pediátrica. La cobertura de la vista pediátrica está incluida en todos nuestros planes de salud y cubre a sus familiares dependientes inscritos hasta los 19 años de edad. Los beneficios incluyen visitas anuales para cuidado de la vista y un par de anteojos por cada año calendario. Sus beneficios de la vista pediátricos se pueden utilizar en Visionworks*, que tiene una de las mayores selecciones del mercado en anteojos para niños. Cobertura de la vista para adultos. Si desea cobertura de la vista para adultos, puede elegir los planes PPO Platinum Complete o PPO Silver, que incluyen cobertura de la vista tanto pediátrica como para adultos, para socios de 19 años o mayores. Los beneficios de la vista incluyen una asignación de $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en las tiendas Visionworks, o una asignación de $100 para monturas o lentes de contacto en los demás proveedores participantes. Proveedores convenientemente ubicados y servicios de valor agregado La red de proveedores de servicios de la vista incluye a más de 40,000 oftalmólogos, optometristas y establecimientos minoristas regionales y nacionales, entre los que se encuentran los centros minoristas de optometría Visionworks, convenientemente distribuidos en toda el área de cinco condados de Philadelphia y estados circundantes. La cobertura de la vista tanto pediátrica como para adultos incluye: Opciones adicionales de servicios dentales y de la vista para adultos Usted puede agregar un plan dental o de la vista para adultos independiente a cualquiera de nuestros planes médicos. Para obtener más detalles, remítase al folleto de Servicios Especializados. También puede acudir a su agente independiente para recibir asistencia, o comuníquese con nosotros llamando al o por Internet en ibx4you.com/dentalprovider o ibx4you.com/visionprovider. Amplia gama de monturas para elegir. Usted tiene la libertad para usar su asignación para monturas en cualquier establecimiento de la red para comprar cualquier montura que esté a la venta actualmente en el mercado. Garantía de un año. Todas las monturas o lentes adquiridos a través de un proveedor participante están respaldados por una garantía incondicional de un año contra roturas, que ampara su reparación o reemplazo. Cobertura dental pediátrica La cobertura dental pediátrica se considera un beneficio de salud esencial de acuerdo con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. La cobertura dental pediátrica, disponible para sus familiares dependientes inscritos hasta los 19 años de edad, incluye tratamiento preventivo y de diagnóstico que puede ayudar a reducir la frecuencia y el costo de procedimientos normalmente costosos. Si desea cobertura dental para adultos, puede optar por nuestro plan PPO Platinum Complete o por un plan dental independiente para adultos. Todos los planes incluyen PPO dental pediátrico** El PPO dental pediátrico ofrece cobertura completa de exámenes y limpiezas dentales dentro de la red cada seis meses, a través de un proveedor de servicios dentales que pertenezca a la red nacional Concordia Advantage. Los beneficios dentales pediátricos están cubiertos únicamente dentro de la red y incluyen también servicios básicos y mayores, y ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico. Todos los deducibles, copagos y coseguros pagados por servicios dentales pediátricos serán contados como desembolsos. * Una compañía afiliada a Independence Blue Cross tiene intereses económicos en VisionWorks. ** La cobertura dental pediátrica se incluye con todas las pólizas individuales de seguro médico de Independence Blue Cross, excepto con Personal Choice Bronze Basic. Independence Blue Cross Vision Care está administrada por Davis Vision, una compañía independiente. Los planes dentales de Independence Blue Cross están administrados por United Concordia, una compañía independiente. 10

13 Planes estándares (eligibles para subsidio de primas) Independientemente de que reúna o no los requisitos para obtener un subsidio, usted puede elegir cualquiera de nuestros planes de las categorías platino, oro, plata o bronce que aparecen en las páginas siguientes. Sus desembolsos serán los mismos de cualquier manera, pero usted pagará primas mensuales más bajas si reúne los requisitos para recibir ayuda financiera. Si usted es menor de 30 años de edad o es elegible para una exención porque está atravesando graves dificultades económicas o porque le cancelaron su plan actual por no cumplir con la ACA, podría ser elegible para un plan catastrófico. Remítase a la página 20 para conocer los beneficios del plan. Ingreso familiar % del nivel federal de pobreza % Más del 400% Individual $29,175 $46,680 Más de $46, Familia de dos personas $39,325 $62,920 Más de $62, Familia de tres personas $49,475 $79,160 Más de $79, Familia de cuatro personas $59,625 $95,400 Más de $95, Familia de cinco personas $69,775 $111,640 Más de $111, Familia de seis personas $79,925 $127,880 Más de $127, Familia de siete personas $90,075 $144,120 Más de $144, Familia de ocho personas $100,225 $160,360 Más de $160, Todos los planes estándares son elegibles para un subsidio de las primas. Para determinar si usted es elegible, acuda a su agente independiente para recibir asistencia, o comuníquese con nosotros por teléfono al o por Internet en ibx4you.com/subsidio. Es posible que reúna los requisitos para obtener un subsidio que reduciría sus primas mensuales. Consulte los planes en las páginas Consulte los planes en las páginas

14 Planes de salud platino Personal Choice PPO Platinum Complete 3 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 6 Deducible individual/familiar $0/$0 $2,000/$4,000 Coseguro 0% a menos de que se indique lo contrario 50% Máximo desembolso individual/familiar, incluye: $2,000/$4,000 por copago y coseguro $4,000/$8,000 por deducible y coseguro Servicios preventivos 7 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 50% sin deducible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Proveedores Preventive Plus $0 No disponible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Todos los demás proveedores Servicios médicos $750 50% sin deducible Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista $10 5 Visita a consultorio de especialista $40 5 Cuidado urgente $100 5 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) 8 $50 5 Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) 8 $40 5 Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad) $300 por día 9 5 Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad) $0 5 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) $250 $250 sin deducible Radiología/diagnóstico de rutina $40 5 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) $80 5 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables $80 5 Equipos médicos duraderos/prótesis 50% 5 Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado $40 5 $300 por día 9 5 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria $50 5 En hospital $250 5 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente $0 5 En hospital 50% 5 Medicamentos recetados 14,15,16,17,18 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Ninguno Ninguno Medicamentos genéricos en farmacia minorista $5 70% Medicamentos de marca en farmacia minorista $20 70% Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista $40 70% Beneficios adicionales Servicios de la vista 22 Examen de la vista rutinario pediátrico 23,24 $0 No está cubierto Anteojos pediátricos 23,25 $0 No está cubierto Examen de la vista rutinario para adultos 24 $0 No está cubierto Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto) 26 Servicios dentales pediátricos y para adultos 27,28 Hasta $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks No está cubierto Deducible de servicios dentales pediátricos y para adultos (por persona) $50 No está cubierto Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos y adultos 29 $0 sin deducible No está cubierto Servicios reconstructivos menores para pacientes pediátricos y adultos 3 No está cubierto Servicios reconstructivos mayores para pacientes pediátricos y adultos 4 No está cubierto Ortodoncia pediátrica 30 5 No está cubierto 12

15 Planes de salud platino Personal Choice PPO Platinum 3 Keystone HMO Platinum 3 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 6 Dentro de la red usted paga 5 Deducible individual/familiar $0/$0 $2,000/$4,000 $0/$0 Coseguro 0% a menos de que se indique lo contrario 50% 0% a menos de que se indique lo contrario Máximo desembolso individual/familiar, incluye: $2,500/$5,000 por copago y coseguro $4,000/$8,000 por deducible y coseguro $3,000/$6,000 por copago y coseguro Servicios preventivos 7 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 50% sin deducible $0 Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Proveedores Preventive Plus $0 No disponible $0 Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Todos los demás proveedores Servicios médicos $750 50% sin deducible $750 Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista $10 5 $15 Visita a consultorio de especialista $40 5 $30 Cuidado urgente $100 5 $100 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) 8 $50 5 $50 Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) 8 $40 5 $30 Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad) $300 por día 9 5 $300 por día 9 Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad) $0 5 $0 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) $250 $250 sin deducible $250 Radiología/diagnóstico de rutina $40 5 $30 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) $80 5 $60 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables $80 5 $60 Equipos médicos duraderos/prótesis 50% 5 50% Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado $40 5 $30 $300 por día 9 5 $400 por día 9 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria $50 5 $100 En hospital $250 5 $300 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente 0% 5 $0 En hospital 50% 5 $0 Medicamentos recetados 14,15,16,17,18 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Ninguno Ninguno Ninguno Medicamentos genéricos en farmacia minorista $5 70% $5 Medicamentos de marca en farmacia minorista $30 70% $30 Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista $50 70% $50 Beneficios adicionales Servicios de la vista 22 Examen de la vista rutinario pediátrico 23,24 $0 No está cubierto $0 Anteojos pediátricos 23,25 $0 No está cubierto $0 Examen de la vista rutinario para adultos 24 No está cubierto No está cubierto No está cubierto Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto) 26 No está cubierto No está cubierto No está cubierto Servicios dentales pediátricos 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) $50 No está cubierto $50 Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 $0 sin deducible No está cubierto $0 sin deducible Servicios reconstructivos menores para pacientes pediátricos 5 No está cubierto 5 Servicios reconstructivos mayores para pacientes pediátricos 5 No está cubierto 5 Ortodoncia pediátrica 30 5 No está cubierto 5 Todos los detalles de las notas al pie aparecen en la parte interior de la contracubierta. 13

16 Planes de salud oro Personal Choice PPO Gold 3 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 6 Deducible individual/familiar $0/$0 $4,000/$8,000 Coseguro 0% a menos de que se indique lo contrario 50% Máximo desembolso individual/familiar, incluye: 11 $5,500/$11,000 por copago y coseguro $8,000/$16,000 por deducible y coseguro Servicios preventivos 7 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 50% sin deducible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Proveedores Preventive Plus Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Todos los demás proveedores $0 No disponible $750 50% sin deducible Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista 13 $20 5 Visita a consultorio de especialista $60 5 Cuidado urgente $100 5 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) 8 $50 5 Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) 8 $60 5 Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad) $750 por día 9 5 Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad) $0 5 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) 12 $350 $350 sin deducible Radiología/diagnóstico de rutina $60 5 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) $120 5 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables $120 5 Equipos médicos duraderos/prótesis 50% 5 Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado $60 5 $750 por día 9 5 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria $300 5 En hospital $700 5 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente 0% 5 En hospital 50% 5 Medicamentos recetados 14,15,16,17,18 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Ninguno Ninguno Medicamentos genéricos en farmacia minorista 21 $10 70% Medicamentos de marca en farmacia minorista 30% con copago máximo de $200 70% Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista 40% con copago máximo de $200 70% Beneficios adicionales Servicios de la vista 22 Examen de la vista rutinario pediátrico 23,24 $0 No está cubierto Anteojos pediátricos 23,25 $0 No está cubierto Servicios dentales 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) $50 No está cubierto Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 $0 sin deducible No está cubierto Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores 30 5 No está cubierto 14

17 Keystone HMO Gold 3 Keystone HMO Gold Proactive 3,19,20 Dentro de la red usted paga 5 Dentro de la red usted paga 5 Nivel 1 (Preferred) Dentro de la red usted paga 5 Nivel 2 (Enhanced) Dentro de la red usted paga 5 Nivel 3 (Standard) $0/$0 $0/$0 $0/$0 $0/$0 0% a menos de que se indique lo contrario 0% a menos de que se indique lo contrario 20% a menos de que se indique lo contrario 30% a menos de que se indique lo contrario $6,100/$12,200 por copago y coseguro $6,600/$13,200 por copago y coseguro $6,600/$13,200 por copago y coseguro $6,600/$13,200 por copago y coseguro $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $750 $750 $750 $750 $25 $15 $30 $45 $60 $40 $60 $80 $100 $100 $100 $100 $50 $50 $50 $50 $60 $60 $60 $60 $750 por día 9 $350 por día 9 $700 por día 9 $1,100 por día 9 $0 0% 20% 30% $350 $400 $400 $400 $60 $60 $60 $60 $120 $120 $120 $120 $120 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% $60 $40 $40 $40 $750 por día 9 $350 por día 9 $350 por día 9 $350 por día 9 $300 $150 $550 $1,000 $700 $150 $550 $1,000 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno $10 $15 $15 $15 30% con copago máximo de $200 50% con copago máximo de $200 50% con copago máximo de $200 50% con copago máximo de $200 40% con copago máximo de $200 50% con copago máximo de $300 50% con copago máximo de $300 50% con copago máximo de $300 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $50 $50 $50 $50 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible Todos los detalles de las notas al pie aparecen en la parte interior de la contracubierta. 15

18 Planes de salud plata Personal Choice PPO Silver 2 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 6 Deducible individual/familiar $2,000/$4,000 $10,000/$20,000 Coseguros 30% a menos de que se indique lo contrario 50% a menos de que se indique lo contrario Máximo desembolso individual/familiar, incluye: 11 $6,450/$12,900 por copago, deducible y coseguro $20,000/$40,000 por deducible y coseguro Servicios preventivos 7 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 sin deducible 50% sin deducible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Proveedores Preventive Plus Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Todos los demás proveedores Servicios médicos $0 sin deducible No disponible $750 sin deducible 50% sin deducible Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista 13 $30 sin deducible 5 Visita a consultorio de especialista $70 sin deducible 5 Cuidado urgente 3 5 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) 8 $70 sin deducible 5 Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospital para pacientes internados 25% tras aplicar el deducible 32 5 Servicios profesionales durante hospitalización 3 5 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) dentro de la red Radiología/diagnóstico de rutina 3 5 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) 3 5 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables 3 5 Equipos médicos duraderos/prótesis 5 5 Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado Cirugía ambulatoria $70 sin deducible 5 25% tras aplicar el deducible 5 Instalación de cirugía ambulatoria 3 5 En hospital 3 5 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente 0% sin deducible 5 En hospital 50% sin deducible 5 Medicamentos recetados 14,15,16,17,18,20 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Ninguno Ninguno Medicamentos genéricos en farmacia minorista 21 $15 70% Medicamentos de marca en farmacia minorista 30% con copago máximo de $200 70% Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista 40% con un copago máximo de $200 70% Beneficios adicionales Servicios de la vista 22 Examen de la vista rutinario pediátrico 23,24 $0 No está cubierto Anteojos pediátricos 23,25 $0 No está cubierto Examen de la vista rutinario para adultos 24 $0 No está cubierto Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto) 26 Servicios dentales 27,28 Hasta $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks No está cubierto Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) $50 No está cubierto Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 $0 sin deducible No está cubierto Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores 30 5 No está cubierto 16

19 Keystone HMO Silver 2 Keystone HMO Silver Proactive 2,19 Dentro de la red usted paga 5 Dentro de la red usted paga 5 Nivel 1 (Preferred) Dentro de la red usted paga 5 Nivel 2 (Enhanced) $2,000/$4,000 $0/$0 $4,500/$9,000 $4,500/$9,000 Dentro de la red usted paga 5 Nivel 3 (Standard) 30% a menos de que se indique lo contrario 0% a menos de que se indique lo contrario 5% a menos de que se indique lo contrario 10% a menos de que se indique lo contrario $6,450/$12,900 por copago, deducible y coseguro $6,600/$13,200 por copago y coseguro $6,600/$13,200 por copago, coseguro y deducible $6,600/$13,200 por copago, coseguro y deducible $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible $750 sin deducible $750 $750 sin deducible $750 sin deducible $35 sin deducible $25 $40 sin deducible $50 sin deducible $70 sin deducible $50 $70 sin deducible $100 sin deducible 3 $100 $100 sin deducible $100 sin deducible 3 $50 $50 sin deducible $50 sin deducible $60 sin deducible $60 $60 sin deducible $60 sin deducible 3 $500 por día 9 Sujeto a deducible y $900 por día 9 Sujeto a deducible y $1,300 por día 9 3 0% 5% tras aplicar el deducible 1 3 $550 $550 sin deducible $550 sin deducible $60 sin deducible $60 $60 sin deducible $60 sin deducible $250 sin deducible $250 $250 sin deducible $250 sin deducible 3 50% 50% sin deducible 50% sin deducible 5 50% 50% sin deducible 50% sin deducible $70 sin deducible $50 $50 sin deducible $50 sin deducible 3 $500 por día 9 $500 por día sin deducible 9 $500 por día sin deducible 9 3 $250 Sujeto a deducible y a un copago de $750 Sujeto a deducible y a un copago de $1,250 3 $250 Sujeto a deducible y a un copago de $750 Sujeto a deducible y a un copago de $1,250 $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno $15 $15 $15 $15 40% con copago máximo de $300 50% con copago máximo de $400 50% con copago máximo de $400 50% con copago máximo de $400 50% con copago máximo de $300 50% con copago máximo de $500 50% con copago máximo de $500 50% con copago máximo de $500 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto $50 $50 $50 $50 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible Todos los detalles de las notas al pie aparecen en la parte interior de la contracubierta. 17

20 Planes de salud bronce Personal Choice PPO Bronze 2 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 6 Deducible individual/familiar $4,000/$8,000 $15,000/$30,000 Coseguro 50% a menos de que se indique lo contrario 50% Máximo desembolso individual/familiar, incluye: $6,600/$13,200 por copago, deducible y coseguro $25,000/$50,000 por deducible y coseguro Servicios preventivos 7 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 sin deducible 50% sin deducible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Proveedores Preventive Plus Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal Todos los demás proveedores $0 sin deducible No disponible $750 sin deducible 50% sin deducible Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista $40 sin deducible 5 Visita a consultorio de especialista 5 5 Cuidado urgente 5 5 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospital para pacientes internados 25% tras aplicar el deducible 33 5 Servicios profesionales durante hospitalización 5 5 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) 5 5 dentro de la red Radiología/diagnóstico de rutina 5 5 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) 5 5 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables 5 5 Equipos médicos duraderos/prótesis 5 5 Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio 5 5 Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado 25% tras aplicar el deducible 5 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria 5 5 En hospital 5 5 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente 5 En hospital 5 5 Medicamentos recetados 14,15,17,18,19,20 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Integrado con el deducible médico Integrado con el deducible médico Medicamentos genéricos en farmacia minorista $15 tras aplicar el deducible Medicamentos de marca en farmacia minorista Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista Beneficios adicionales Servicios de la vista 22 Examen de la vista rutinario pediátrico 23,24 $0 sin deducible No está cubierto Anteojos pediátricos 23,25 $0 sin deducible No está cubierto Servicios dentales 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) $50 No está cubierto Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 $0 sin deducible No está cubierto Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores 30 5 No está cubierto 18