ARTICULO ORIGINAL. Drs. Aníbal Espinoza G. (1), Carolina Pastene S. (2), Paulina Troncoso E. (2), Carolina González. L. (2), Paulina Parra.

Transcripción

1 niñas y adolescentes 14 ARTICULO ORIGINAL Correlación de las Curvas Doppler de Arterias Uterinas con el Desarrollo Puberal de los Genitales Internos de Niñas y Adolescentes. Experiencia en un Servicio de Imagenología Pediátrico. Drs. Aníbal Espinoza G. (1), Carolina Pastene S. (2), Paulina Troncoso E. (2), Carolina González L. (2), Paulina Parra. (2) 1 Unidad de Ecografía Clínica Alemana de Santiago. Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo. Chile.. (2) Becadas de Ginecología Infantil y del Adolescente, Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente (CEMERA), Facultad de Medicina Universidad de Chile. Abstract Correlation of Uterine Artery Doppler Patterns and the Development of the Internal Genitalia of Girls and Adolescents. Experience in a Pediatric Imaging Department. Ultrasound allows evaluate in girls, the internal genitals development and their follow up during puberty. Doppler of the uterine arteries (UA) has demonstrated be a complementary parameter to detect the onset of puberty. Objective: To show through our experience, the correlation between the internal genital development and the Doppler of UA morphology in girls and adolescents. We analyzed in 84 ultrasounds (US); uterine morphology and the relation body/cervix, endometrial thickness, ovarian volume and the pattern of Doppler UA. We obtained a relationship between the anatomic changes usually studied and the patterns of the Doppler UA, since childhood to puberty. Conclusion: The diastolic flow changes in the UA can be complementary for the diagnosis of the degree of puberty. Key words: Pediatric pelvis ultrasound, Doppler uterine arteries in girls. Resumen El ultrasonido permite la evaluación del desarrollo de los genitales internos en las niñas y seguimiento a través de la pubertad. La curva del Doppler de arterias uterinas (AU) ha demostrado ser un parámetro complementario en la detección del inicio de la pubertad. Objetivo: mostrar la correlación del desarrollo de los genitales internos, con la morfología de Vol. 20 Año 2013 Núm.1 pág. 14

2 niñas y adolescentes 15 las curvas Doppler de AU en niñas y adolescentes a través de nuestra experiencia. Analizamos en 85 ultrasonidos (US); morfología uterina, relación cuerpo/cervix, grosor endometrial, volumen ovárico y morfología de la curva del Doppler de AU. Constatamos una asociación entre los cambios morfológico estudiados habitualmente con los distintos patrones de las curvas del Doppler desde la niñez a la pubertad. Conclusión: Los cambios en el flujo diastólico de las arterias uterinas permiten progreso de la pubertad. Palabras claves: ultrasonido pélvico pediátrico, Doppler arterias uterinas en niñas. Introducción El ultrasonido es la modalidad de primera elección para la evaluación de los genitales internos en las niñas. 1,2 dado que es un examen no invasivo, no doloroso, no requiere sedación y es libre de radiación ionizante. Permitir objetivar los cambio morfológicos del útero y los ovarios, secundario a la activación del eje hipotálamo - hipofisiario. Así mismo, el estudio con Doppler de las arterias uterinas en niñas sanas ha demostrado cambios en la morfología de la curva espectral Doppler, secundario a una disminución en la resistencia arterial de los vasos uterinos a medida que avanza el desarrollo puberal. Ziereisen propone clasificar las curvas en 3 grupos, según su morfología 3 : Tipo1 de alta resistencia, con curva sistólica presente y curva diastólica ausente. Tipo 2 diástole interrumpida, presenta curva sistólica y curva diastólica interrumpida y Tipo 3 de baja resistencia, con curva sistólica presente y curva diastólica continua. El objetivo de este estudio es mostrar la correlación del desarrollo de los genitales internos, con la morfología de las curvas Doppler uterinas en niñas, púberes y adolescentes, que acuden a una Unidad de Ultrasonido Pediátrico por distintos motivos. complementar el diagnóstico del grado de Pacientes y Método Se realizó un estudio retrospectivo. Se evaluaron los informes e imágenes de los ultrasonidos (US) pelvianos obtenido vía transabdominal en pacientes que tenían la vejiga llena, en los cuales se realizó estudio de Doppler pulsado de las arteria uterinas, a las pacientes que acudieron al Servicio de Ecografía Pediátrica de Clínica Alemana de Santiago, durante los meses de abril y mayo Imágenes obtenidas con un equipo (Philips IU22) dotado con transductores convexos de alta resolución (3-5MHz y 5-12 MHz), realizados por un mismo operador. Se recolectaron los datos de la longitud uterina, la relación cuerpo/ cervix, grosor endometrial y el volumen ovárico calculado con la fórmula del elipsoide (diámetro longitudinal x diámetro transverso x diámetro AP x 0.52), se utilizó el promedio de ambos para el análisis, así como la morfología de la curva del Doppler de las arterias uterinas. Resultados Se obtuvo el resultado de 84 US, los que se clasificaron en 3 grupos según la edad de las pacientes. De recién nacidas (RN) a 3 meses, prepuberal entre 3 meses a 8 años y puberal entre 8 años y 16 años.(tabla 1 y 2 ) Vol. 20 Año 2013 Núm.1 pág. 15

3 niñas y adolescentes 16 Tabla 1.- Diagnósticos de referencia según edad de las pacientes. RN >3meses - <8años >8años - <16 años 3 meses N Dgtco de referencia ITU 3 (60%) Evaluación Médula Espinal 2 (40%) US abdominal/renal 3 (16,6%) Telarquia en estudio 7 (38,8%) Control ginecológico, sin diagnóstico 5 (27,7%) Pubertad precoz 1 (5,5%) Pubarquia aislada 1 (5,5%) Flujo vaginal 1 (5,5%) US abdominal/renal 3 (4,9%) Telarquia en estudio 7 (11,5%) Control ginecológico y/o sin diagnóstico 16 (26,2%) Pubertad precoz 19 (31%) Pubarquia aislada 1 (1,6%) Dismenorrea/ metrorragia 3 (4,9%) Tratamiento con análogos GnRH 8 (13,1%) SOP 3 4,9%) Talla baja 2 (3,3%) Tabla 2.- Hallazgos ecográficos y morfología del Doppler arterias uterinas según grupo etario RN 3 m >3meses - <8años >8años - <16 años N o Long uterina (cm) N.E 3,5 4,9 Rel cuerpo/cervix < 1 100% <1 9pac 50% =1 5pac 27% >1 1pac 5,5% <1 15pac 24,5% =1 13pac 21,3% >1 32pac 52,4% Endometrio N.E 1,4mm (0,8-2,4mm) 4,7mm (1-19mm) Volumen ovárico N.E 1,54cc (0,4cc- 2,5cc) 3,06cc (0,8-7,4cc) Doppler arterias uterinas Tipo 1 100% Pac= pacientes. NE= no evaluado Tipo 1 100% Tipo 1 32 pac (52,4%) Tipo 2 17 pac (27,8%) Tipo 3 10 pac (16,4%) Vol. 20 Año 2013 Núm.1 pág. 16

4 niñas y adolescentes 17 En el grupo de las recién nacidas a 3 meses, se obtuvieron 5 US; dos de recién nacidas, uno de 1 mes, uno de 2 meses y uno de 3 meses. La indicaciones de ultrasonido en este grupo fueron, 3 US renal y vesical para estudio de ITU y 2 de médula espinal. En las 5 niñas se encontró una relación cuerpo uterino/cérvix menor a 1, no se contó con la medida del volumen ovárico, ni del endometrio. El Doppler fue tipo 1 en todos los casos. En el grupo prepuberal, se recolectaron 18 US de niñas entre 6 meses a 8 años de edad, con un promedio de 6 años 6 meses. El 38,8% (7 niñas) estaban en estudio por telarquia, 2 por pubertad precoz, otra por pubarquia aislada, flujo vaginal, el resto correspondieron a US renal u abdominal. La longitud uterina promedio en este grupo fue de 3,5 cm, la relación cuerpo/cervix se distribuyó de la siguiente manera; menor a 1 en 9 pacientes, igual a 1 en 5 niñas y mayor a 1 en una niña. El volumen ovárico promedio de este grupo fue 1,54cc (con un rango entre 0,4cc- 2,5cc) y el endometrio promedio midió 1,4mm con un rango entre 0,8 a 2,4mm. Todas presentaron un Doppler tipo 1 o de alta resistencia. Ninguna se encontraba en tratamiento con análogos de GnRH y una paciente tenía antecedentes de anexectomía derecha secundaria a una torsión ovárica. En el grupo puberal, se obtuvo 61 US de pacientes con un rango de edad entre 8 años 3 meses a 15 años 9 meses, con un promedio de 10 años 4 meses de edad. Las indicaciones de examen en este grupo fueron: controles ginecológicos, estudio de telarquia, observación de pubertad precoz así como control del efecto de los análogos de GnRH, dismenorrea, metrorragia, síndrome de ovarios poliquísticos (SOP). En este grupo el 53% presentaba un útero de aspecto puberal (cuerpo/cervix mayor a 1) las que presentaban un volumen ovárico promedio de 4,5cc y una distribución de las curvas del Doppler 21% tipo 1, 31,5% tipo 2 y 42% tipo 3. EL 22% de las pacientes presentó una relación cuerpo cervix de 1:1 y volumen ovárico 2,5 cc, la distribución de las curvas de fue 84,6% tipo 1, 15,3% para tipo 2 y 7,7% tipo 3. Finalmente, un 15,6% de las púberes presentó una morfología uterina con predominio del cervix (cuerpo/ cervix menor a 1) y un volumen ovárico de 1,75cc. La distribución del Doppler en este subgrupo fue 80% tipo1 y 13,3% tipo 2 y ninguna tipo 3. Al analizarlo según las indicaciones del examen. Las pacientes con orden de control ginecológico fueron 16 pacientes, con un promedio de edad de 11 años 2 meses y sin otro diagnóstico explícito. 10 presentaban un útero de aspecto puberal, 2 con una relación cuerpo/cervix igual a 1 y 3 pacientes un cervix prepuberal con predominio del cervix sobre el cuerpo, grosor endometrial promedio de 1,4mm y un volumen ovárico promedio de 3cc. La distribución de las curvas del Doppler fue 50% tipo 1, 43,7% tipo 2 y 6,25% tipo 3. Por estudio de pubertad precoz, se evaluaron 19 US de pacientes con un promedio de edad de 10 años 3 meses, el 52,6% presentaba un útero de aspecto puberal con un volumen ovárico promedio de 2,9cc y una distribución de las curvas del Doppler 50% tipo 1, 36,8% tipo 2 y 21% tipo3. Siete pacientes acudieron con diagnóstico de telarquia, con un promedio de edad de 9 años 5 meses, presentan un tercio de ellas una relación cuerpo cervix aumentada, un tercio igual y el tercio restante un predominio del cervix. Con un volumen ovárico promedio de 1,7cc. La distribución del Doppler fue 2/3 con curva tipo 1, una paciente con curva tipo 2 y otra con curva tipo 3. Las 2 pacientes con diagnóstico de talla baja, presentan una edad promedio de 12 años 3 meses, con morfología uterina puberal y longitud uterina de 6,2cm. El Vol. 20 Año 2013 Núm.1 pág. 17

5 niñas y adolescentes 18 endometrio de 5mm y el volumen ovárico de 2,6cc. Con curvas Doppler AU tipo 2 y 3 respectivamente. De las 3 pacientes con diagnóstico de SOP, todas presentaron una relación del cuerpo uterino mayor que el cervix y un volumen ovárico promedio de 10,7cc y un Doppler de arterias uterinas tipo 2. Ocho pacientes se encontraban en tratamiento de pubertad precoz con análogos de GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) con un promedio de 10 años de edad, las que presentaron una relación cuerpo/cervix aumentada en 2 casos, 1 de igual tamaño y 5 con predominio del cervix sobre el cuerpo uterino. La longitud uterina fue de 4,2cm y el volumen ovárico promedio fue 2,4cc.Todas presentaron un Doppler tipo 1. Al analizar los US según la morfología de las curvas del Doppler de arterias uterinas, (tabla 3) encontramos: Tabla 3.- Patrón de curvas de Doppler de arterias uterinas y relación con la morfología de los genitales internos. A: años, m: meses Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 N Edad Long. uterina Relación cuerpo/ cervix Volumen ovárico 7 a ñ o s 5meses (0m a 13a) 11 años 4meses (9a 7m a 15a 9m) 10 años 1 mes (9a 7 m a 14a) 4,05cm 5,6cm 6,17cm < 1 74% > 1 76,5% > 1 100% 1,9cc 4,8cc 4,4cc La curva tipo 1 ( figura 1) se observó en 54 niñas desde recién nacidas a 13 años de edad, con un promedio de edad de 7 años 5 meses. La longitud uterina promedio fue 4,03cm. La relación cuerpo/cervix se distribuyó de la siguiente manera; 44% presentó un cervix de mayor tamaño que el cuerpo, un 30% del mismo tamaño y el 26% un cuerpo de mayor tamaño que el cervix. Figura 1 Curva Monofásica, sin flujo diastólico indicando lecho vascular distal de alta resistencia. El volumen ovárico promedio 1,9cc. En este g r u p o 1 p a c i e n t e s c o n t a b a n c o n antecedentes de menarquia a los 10 años 1 mes.la curva tipo 2 ( figura 2) se obtuvo en 17 niñas, con un promedio de edad 11años 4 meses (rango entre 9años 7meses a 15años 9 mes), presentan una longitud uterina de 5,7cm, volumen ovárico promedio de 4,8cc y con predominio del cuerpo sobre el cervix en el 76,5%, 2 de ellas con menarquia. Vol. 20 Año 2013 Núm.1 pág. 18

6 niñas y adolescentes 19 Figura 2 : Curva Tipo 2 :Curva bifásica con flujo diastólico incompleto durante el tiempo diastólico, el que muestra interrupción entre los flujos asistólicos y diastólicos. Y la curva tipo 3 (figura 3) se encontró en 10 niñas, de 10 años 1 mes edad promedio (con un rango entre 9años y 7 meses a 14 años de edad), con una relación cuerpo mayor al cervix en el 90%, longitud uterina de 6,2cm, volumen ovárico promedio de 4,4cc. Cuatro de estas niñas con cervix en el 76,5%, 2 de ellas con menarquia la fecha del examen. Figura 3: Curva tipo 3.Curva bifásica continua con flujo en ambas fases,indicando lecho vascular distal de baja resistencia. Discusión El conocimiento de la fisiología del desarrollo y los cambios que ocurren con la edad en los genitales internos femeninos es e s e n c i a l p a r a l o g r a r u n a b u e n a interpretación de los hallazgos al US pelviano y cooperar en el diagnóstico y manejo de pacientes con inicio de la pubertad independiente de su edad cronológica. La pubertad es un periodo de transición entre la infancia y la adultez, que externamente se puede objetivar a través de los estadios de Tanner. Así mismo, en los genitales internos de las niñas se van produciendo cambios progresivos del tamaño y forma del útero como de los ovarios, producto del efecto de las hormonas sexuales. Estas características son muy diferentes y propias entre un estado prepuberal y uno puberal, pero durante esta transición en un grupo de niñas estos cambios se sobreponen en un continuo, donde encontrar un punto de corte para una edad determinada no es posible y es lo que observamos en este estudio en los grupos desde los 3 meses a 8 años y mayores de 8 años a 16 años de edad, donde en el primer grupo a pesar de presentar un mismo tipo de curva Doppler de alta resistencia, la relación cuerpo/cervix inicia su cambio de proporción, cambio que es más acentuado en este segundo grupo de púberes, en los cuales además hay un cambio en los patrones de las curvas del Doppler. El útero de la recién nacida, tiene forma de pera invertida, donde el cervix es la porción más prominente. Su ancho y largo es el doble comparado con el fondo uterino. La línea endometrial es ecogénica en las primeras semanas de vida 2. Los ovarios presentan múltiples folículos y alcanzan un volumen entre 1 a 3,6cc. 1 Morfología uterina que pudimos evidenciar en las recién nacidas de este estudio. Vol. 20 Año 2013 Núm.1 pág. 19

7 niñas y adolescentes 20 Durante la infancia el útero presenta una forma tubular con una relación cuerpo cérvix 1:1 con un predominio de los diámetro del cuello sobre el cuerpo, que se mantiene hasta 2 ó 3 años antes de la menarquia. La línea endometrial es hipoecogénica o incluso no visible.los ovarios se encuentran en un estado de reposo en el cual se observan algunos folículos con un volumen ovárico entre 0,5 a 3,5 cc con un promedio no mayor a 2 cn. 5 Lo que es concordante con los hallazgos en los US de nuestras pacientes de este grupo etario. Durante la pubertad hay un crecimiento notorio del fondo uterino adquiriendo la morfología clásica de pera de la adulta. Con una proporción cuerpo/cervix de alrededor de 1,22 y los ovarios aumentan su volumen alcanzando valores entre 2 a 7,2cc según lo descrito en la literatura 3,5 adquiriendo un patrón microquístico como respuesta al comienzo de la pulsatilidad de las gonadotrofinas 8. Nuestros datos para el grupo de las púberes muestra este patrón uterino con predominio del cuerpo en la mitad del grupo y con un volumen ovárico promedio mayor que el de los dos grupos anteriores. La distribución de las curvas del Doppler de las arterias uterinas en nuestra población se asemeja a la reportada por Ziereisen. La curva tipo 1, de alta resistencia se presentó en el 100% de las niñas desde RN a 8 años. Un 74% de estas niñas presentaba una relación cuerpo/cervix menor o igual a 1, ambas morfologías uterinas aceptadas como de carácter prepuberal y con un volumen ovárico menor a 2 cc en un 70%. Podemos concluir que existe una estrecha entre la curva tipo 1 y la morfología uterina considerada infantil, hallazgo que resulta categórico para considerar a la niña en el periodo prepuberal. La curva Doppler de AU tipo 2 y 3, se asoció en un 94,5% a una morfología uterina adulta, así como con un volumen ovárico mayor a 4cc. Al analizar las curvas en el grupo puberal (8-16años) observamos una amplia dispersión de los tipos de curvas Doppler AU, compatible con el inicio (27,8% Tipo2) y consolidación (16,4% Tipo3) de los efectos hormonales sobre los genitales en este grupo. Es interesante ver los resultado del Doppler AU obtenido en las recién nacidas, dado que a pesar de estar bajo el efecto de los estrógenos maternos, la curva Doppler es de alta resistencia como en las prepúberes o mujeres menopáusicas donde los niveles plasmáticos de estrógenos son bajos y no logran inducir vasodilatación. 6 Aunque otro grupo postulan que este cambio en la morfología del Doppler es debido al proceso de angiogénesis a medida que crecen los genitales. 7 Dentro de las imágenes de US examinadas, hubo 10 pacientes que se encontraban en terapia con análogos de GnRH, no tenemos el antecedente del tiempo de evolución de estos dada la limitante de ser un trabajo retrospectivo, pero todas presentaron una curva Doppler tipo 1 independiente de la morfología uterina, acorde con lo señalado por otros investigadores, que el cambio en el flujo uterino sería la primera manifestación del efecto del tratamiento, previo a la reducción del tamaño ovárico y uterino. 3 Vol. 20 Año 2013 Núm.1 pág. 20

8 niñas y adolescentes 21 Conclusión Podemos concluir que existe una estrecha relación entre la curva tipo 1 y la morfología uterina considerada infantil, hallazgo que resulta categórico para considerar a la niña en el periodo prepuberal. Además que la presencia de curvas Doppler uterinas tipo 2 o 3 deben hacernos sospechar estimulación hormonal genital interna secundaria a activación del eje hipotálamo hipófisis. En el tratamiento de la pubertad precoz con de análogos GnRH, muestra una regresión a Bibliografía 1.- Stranzinger E, Strouse PJ. Ultrasound of the the pediatric female pelvis. Semin Ultrasound CT MRI 2008; 29: Ziereissen F, Guissard G, Damry N, et al. Sonographic Imaging of the pediatric female pelvis. Eur Radiol 2005, 15: Ziereisen F, Heinrichs C, Dufour D, Saerens M, Avni E. The role of Doppler evaluation of the uterine artery in girls around puberty. Pediatr Radiology 2001, 31: Haber HP, Mayer EI. Ultrasound evaluation of uterine and ovarian size from birth to puberty. Pediatr Radiol 1994; 24: Caraballo A, Sánchez B, Perera A, Pérez MM, De Abreu L y cols. Ultrasonido una curva tipo 1 o la no progresión, lo que podría reflejar una disminución de la impregnación estrogénica en estas pacientes, favoreciendo el manejo de su terapia. Según los hallazgos descritos, la evaluación de la curva Doppler uterina, n o s p a r e c e n u n a h e r r a m i e n t a complementaria de gran utilidad para el diagnóstico de los casos dudosos de pubertad precoz o retrasada, su manejo y seguimiento. Pélvico Transabdominal En Prepúberes Y Adolescentes Utilidad Práctica. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría 2002; 65: Nº 3, Kurjak A, Kupesic S. Ovarian senescente and its significance on uterine and ovarian perfusion. Fertil Steril 1995; 64: Laursen E, Holm K, Brocks V, Jarden M, Müller J. Doppler assesssment of flow velocity in the uterine artery during pubertal maturation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996;8: Buzi F, Pilotta A, Dordoni D, Lombardi A, Zaglio S, Adlard A. Pelvic ultrasound normal girls and girls with pubertal precocity. 1998; 87: Vol. 20 Año 2013 Núm.1 pág. 21